Ce présupposé sur le pouvoir incantatoire de certains concepts non définis est porté à l’hôpital par un puissant relais institutionnel, la procédure dite d’accréditation. L’accréditation consiste en une visite sur site et une appréciation formulée par une agence publique, l’ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en Santé) [1] sur la base d’un référentiel d’accréditation.

L’accréditation est ainsi présentée comme un outil de changement dans les établissements de santé, par la « qualité totale ». En fixant à chacun, quelle que soit sa place dans l’établissement, l’objectif inattaquable de l’amélioration de la qualité, l’accréditation est censée produire de l’action collective allant dans le sens d’une plus grande « rationalisation » des comportements (homogénéisation des pratiques soignantes, développement des actions transversales et amélioration de la coordination entre les différents services, etc.) et d’une plus grande participation de tous (élaboration collective des solutions aux « dysfonctionnements » rencontrés dans le travail quotidien). Autrement dit, l’accréditation pose une équivalence entre « parler de qualité » (sous forme d’une autoévaluation permanente dans les situations de travail) et améliorer la qualité.

Or, plusieurs facteurs peuvent faire douter de l’atteinte des résultats attendus. Tout d’abord, d’un point de vue cognitif, le vocabulaire du management de la qualité peut entraîner des contresens (Minvielle, 1999). De plus, l’accent mis par l’accréditation sur le développement d’une organisation transversale vient perturber les équilibres de pouvoir établis depuis des années dans les établissements de santé, de sorte que des phénomènes classiques de résistance au changement peuvent être attendus (Lozeau, 1999), sans être cependant spécifiquement expliqués. Enfin, l’accréditation fait irruption dans un contexte où la qualité est associée à d’autres représentations, d’autres outils et d’autres acteurs que ceux mis en avant par la qualité totale : les médecins et soignants ont ainsi coutume de rappeler que la qualité des soins n’a pas attendu l’accréditation pour être effective et qu’ils ont longtemps « fait de la qualité » sans le savoir.

Quel est le modèle implicite porté par la démarche d’accréditation ? De quelle qualité parle-t-on ? Avec quels présupposés ? Quel est l’impact des actions collectives générées par le dispositif ? Dans quelle mesure la « mise en mot » des actions collectives ne les modifient-elles pas à son tour, dépassant les acteurs, et faisant irruption dans des espaces inattendus ?

Après avoir présenté un cadre d’analyse du changement à l’hôpital par le concept de pratiques discursives, nous confronterons les discours incantatoires du management à leurs effets émergents sur l’organisation de l’hôpital.

Les chercheurs en sciences de gestion (par exemple, Knights et Morgan, 1991; Giroux, 1997) ont ainsi retenu de Michel Foucault sa démarche de déconstruction des systèmes de pensée (sans pour autant adopter sa visée de « dénonciation »), en reprenant spécifiquement l’analyse des « pratiques discursives » en tant qu’elles « prennent corps dans des ensembles techniques, dans des institutions, dans des schémas de comportement, dans des types de transmission et de diffusion, dans des formes pédagogiques qui à la fois les imposent et les maintiennent » [2]. C’est précisément parce qu’elles portent en elles des normes de comportement que les pratiques discursives peuvent intéresser les chercheurs en gestion, afin de comprendre les dynamiques de changement dans les organisations.

Le développement d’un courant d’analyse des pratiques discursives est par ailleurs à mettre en rapport avec le fait que les nouveaux outils de gestion (comme la qualité ou le projet) en appellent à la discussion collective et à la délibération comme mode privilégié de changement (Habermas, 1987). Dès lors, les analyses sont centrées sur la confrontation des activités discursives issues du management et des réponses données par les opérateurs aux injonctions à parler (Giroux, 1996; Detchessahar, 2003).

Pour le chercheur en gestion, les pratiques discursives deviennent ainsi un levier de changement sur lequel le manager peut agir, à condition d’en saisir les multiples dimensions.

On peut d’abord limiter le « discours » à une simple transmission d’information, immédiatement décodable et compréhensible par les récepteurs de l’information. Les acteurs ne sont alors que les réceptacles passifs de certains ordres donnés d’en haut. Si un changement n’est pas efficace, c’est que l’information fournie n’était pas assez précise ou que les récepteurs ne l’ont pas comprise. Ce premier modèle ne prend pas en considération d’autres fonctions du discours. Le discours managérial peut en effet être vu comme un ensemble d’arguments visant à convaincre des acteurs de s’impliquer dans un changement. Le discours est conçu comme étant destiné à un public spécifique (des « acteurs » cibles), leur démontrant les avantages du changement, en termes de gains de pouvoir.

Une conception plus complète du discours peut associer le discours managérial d’une part, à un ensemble de représentations portant sur le fonctionnement idéal de l’organisation, sur le rôle de chaque acteur dans le changement (modèle d’action collective) et d’autre part, à un ensemble d’outils de changement (Vinot, 1999,2001). Acteurs, outils et représentations s’articulent à travers des pratiques discursives variées, qui peuvent s’appuyer sur des règles écrites (ici par exemple celles inscrites dans le « référentiel » d’accréditation) ou sur des échanges verbaux plus ou moins encadré (échanges informels ou échanges formalisés dans le cadre de « groupes de travail » autour de la qualité). L’implication des acteurs dans une mobilisation collective en faveur de la qualité des soins se joue alors dans les phénomènes de « traduction » (au sens de Callon [3] ) qui s’opèrent entre ces différentes pratiques discursives. Dans le cas de la mobilisation collective autour de la qualité des soins à l’hôpital, la traduction peut s’appuyer sur une mobilisation du langage de la qualité qui ne correspond pas nécessairement « mot pour mot » à celui des textes écrits mais intègre les représentations et les aspirations parfois divergentes des opérateurs. La traduction est conduite par des acteurs particuliers que sont les « traducteurs ». Dans cette perspective, l’analyse des « façons de parler de la qualité » dans les établissements de santé peut nous permettre de cerner la façon dont les mobilisations collectives se développent autour de la qualité dans les établissements de santé.

L’une des visées de l’enquête était de dégager les cohérences entre pratiques discursives (cohérences que l’on supposait liées à l’appartenance professionnelle des acteurs) et de tester la façon dont celles-ci sont plus ou moins déstabilisées par le développement des démarches qualité. Les cohérences dans les pratiques discursives ont été analysées à partir de la corrélation entre trois dimensions des « représentations » associées à la qualité :

Enfin, nous avons utilisé le traceur « accréditation » pour mettre en évidence un éventuel effet propre du discours managérial sur les représentations et les mobilisations collectives autour de la qualité.

L’exigence de coordination se décline sur deux dimensions : la première est la coordination entre plusieurs « services » de l’établissement. Le terme choisi pour désigner le lieu de production des soins (les « secteurs d’activité » et non les « services ») met en avant les dimensions « transversales » de l’organisation (par exemple, l’information ou la lutte contre les infections nosocomiales) contre le cloisonnement traditionnel des services hospitaliers. La seconde touche aux rapports entre les différents groupes professionnels participant à la prise en charge du patient.

À la coordination entre professionnels s’ajoute une exigence de formalisation [6] des comportements. L’établissement, au cours de la visite d’accréditation, doit apporter les preuves de sa situation au regard du référentiel de l’ANAES. La « traçabilité » est censée régler désormais les rapports entre professionnels de santé, secteurs d’activité et directions d’établissements.

Finalement, la traçabilité des actions, en rendant l’organisation plus « transparente » peut fournir à la direction de l’établissement de nouveaux moyens de contrôle sur les différentes activités. En ce sens, les exigences du référentiel de l’ANAES sont potentiellement sources d’un rééquilibrage des pouvoirs au sein de l’hôpital entre les soignants et les médecins (dont les comportements deviennent « visibles » pour les soignants) d’une part, et entre médecins et gestionnaires d’autre part, mais sur la base d’un modèle « participatif ».

Toutefois, les directeurs interviewés délèguent le plus souvent la préparation de l’accréditation à des structures ad hoc (« département qualité », « cellules qualité », « directions qualité » ont émergé dans les établissements de santé avec l’accréditation) qui ont davantage pour mission de présenter les « preuves » de la mise en place de dispositifs de traçabilité que de développer un management participatif.

Le vocabulaire qu’ils mobilisent est technique, issu de la certification et des normes ISO, employant des formules qui sont des traductions mot à mot du vocabulaire anglo-saxon comme « démarche qualité », « cellule qualité », « référentiel qualité », « contrôle qualité ». Ils inscrivent d’emblée la question de la qualité dans le cadre de l’organisation générale de l’hôpital, mais sans spécifier l’objet de la qualité (par des précisions de type « la qualité de… »). Les termes qui reviennent le plus souvent dans leur définition de la qualité sont « fonctionnement », « fonctionner », « prise en charge », « risque » (par exemple « Je pense que c’est veiller à ce que l’ensemble des fonctionnements de l’établissement puissent être perçus, codifiés et compris par l’ensemble des acteurs » (directeur)). Les patients et usagers sont par ailleurs assez présents dans ces définitions, toujours dans des formules générales de type : « La qualité c’est atteindre un niveau de satisfaction des usagers. » (responsable qualité), sans jamais offrir une lisibilité ou des indicateurs précis définissant des résultats à atteindre.

La définition de la qualité que fournissent les managers est proche de celle du référentiel de l’ANAES. Elle consiste en un « habillage » – plus qu’une traduction – des concepts du management de la qualité d’origine industrielle pour les établissements de santé. L’accréditation ou l’autoévaluation remplacent la certification, visite et experts-visiteurs sont employés en lieu et place de « certification », « audit » et « auditeurs », référentiel ou référence en lieu et place de norme.

Sans une véritable opération de « traduction », l’usage de ce vocabulaire à la fois neutre et universel contribue soit à faire perdre le sens des actions menées en faveur de la qualité, soit à investir d’autres sens que celui des managers.

Il apparaît finalement que la qualité est perçue et exprimée dans le langage à travers deux principales « logiques professionnelles » : la logique des soignants et la logique médicale.

Des travaux menés dans d’autres secteurs d’activité ont montré que la mise en œuvre des démarches qualité fait l’objet d’intenses négociations entre les cadres et les directions (Lozeau, 1999) et que loin de servir systématiquement les fins poursuivies par les managers, l’action des cadres peut parfois même aller à leur encontre (Villette, 1989).

Dans la façon dont les cadres définissent la qualité, on retrouve des expressions et un vocabulaire (mobilisation des termes « besoins », « prise en charge », « service », « satisfaction ») proche de celui des logiques soignantes et médicales, tandis que le vocabulaire du management y est moins fréquent que chez les managers, ce qui peut témoigner d’un travail de traduction opéré par les cadres.

De fait, notre enquête confirme les observations déjà faites sur les cadres (Rousseau et Warnotte,1994), qui interprètent les injonctions du management comme un encouragement à développer la rédaction de normes, de standards et de protocoles de soins. Ces outils de standardisation des pratiques professionnelles permettent alors aux cadres d’élaborer des outils de contrôle de l’action des agents : « On est obligé de rendre compte et c’est vrai qu’on mesure mieux (maintenant) la qualité du travail » (cadre infirmier); « On a une fonction de contrôle, donc en fait en mettant en place des référents, des outils ou même en écrivant, ça nous permet de contrôler et de mieux évaluer » (cadre infirmier).

Les cadres opèrent bien une traduction en direction des professionnels, mais qui n’est pas nécessairement celle attendue par les directions. Comment se manifeste-t-elle ?

On retrouve le même type de conclusion en s’intéressant aux indicateurs d’implication collective dans les discours sur la qualité. De manière générale, l’emploi du pronom indéfini « on » domine dans les discours des professionnels, ce qui témoigne d’une certaine distanciation par rapport à l’objet du discours (la qualité). L’emploi de formules de type « nous », « notre », « pour nous » se retrouve davantage parmi les professionnels des établissements accrédités. On peut y voir un traceur d’une mobilisation collective en marche dans les établissement accrédités autour de la question de la qualité.

Ils adoptent en revanche un mode d’expression de la qualité plus « normalisé », reproduisant les définitions et discours promus par l’État, l’ANAES ou par les directions d’établissement. En d’autres termes, ils spécifient moins la qualité dont ils parlent et se contentent d’évoquer « la qualité » en général. Leur discours est plus homogène, mais il est en même temps moins spécifié et opérationnalisable.

Par ailleurs, si l’accréditation « fait parler » de la qualité, cela ne signifie pas que cette façon de parler soit constructive et conduise à aménager l’organisation du travail. En effet, comment « discuter » de la qualité pour faire émerger de nouveaux modes d’organisation du travail si la définition de la qualité reste soit très générale, soit cantonnée à un univers professionnel particulier ?

Comment expliquer la primauté accordée à la réalisation de « protocoles » et « procédures » techniques propres à chaque unité de soins sur l’engagement de nouvelles façons de travailler plus « transversales » ? Les services de soins infirmiers des différents établissements ont souvent été les plus actifs et les plus innovants dans l’engagement des démarches qualité (ce dont témoigne à la fois l’histoire de la qualité dans chaque établissement et la composition des groupes de travail dans lesquels les soignants sont largement majoritaires). La formalisation d’une partie des processus de soins (les plus techniques) sous forme de protocoles de soins est inscrite dans la culture infirmière depuis une vingtaine d’années (la profession infirmière peut afficher ainsi la scientificité de sa démarche face à la domination de la culture médicale). Par ailleurs, comme nous l’avons mentionné plus haut, les cadres ont fortement encouragé cette rationalisation du travail par les standards techniques, qui leur permet de développer leur contrôle sur le travail réalisé par les équipes de soins.

Toutefois, cette formalisation par les standards techniques s’attache aux pratiques de soins individuelles et ne touche pas à l’organisation des soins (qui nécessite une redéfinition des processus de soins dans le service ou entre plusieurs services). Loin de déstabiliser les rapports de pouvoir établis au cœur de l’organisation (par exemple entre les services ou entre les médecins et les infirmières), elle contribue plutôt à entretenir l’existant, qui devient alors encore plus difficile à changer : « Il est difficile de respecter les protocoles, par manque de temps » (infirmière); « cela est parfois difficile de respecter les protocoles surtout en période de sous-effectif » (cadre infirmier); « il y a 200 pages de protocoles et personne ne les lit » (médecin); « Cela n’améliore pas vraiment les pratiques, car les protocoles reprennent la pratique actuelle » (infirmière).

Autrement dit, le dispositif a permis la constitution d’une rhétorique homogène autour de la qualité, sans pour autant avoir permis l’initiation d’un changement des pratiques organisationnelles.

La diversité des perceptions de la qualité par les professionnels des établissements de santé, loin d’être un obstacle à l’amélioration de la qualité, représente au contraire une source où puiser pour mobiliser les personnels et les engager dans des actions innovantes en matière d’amélioration de la qualité. En effet cette diversité reflète des situations de travail vécues et des savoirfaire professionnels qui peuvent être mobilisés dans le cadre d’actions d’amélioration de la qualité. En d’autres termes, s’appuyer sur les perceptions des différents professionnels de terrain permet de faire émerger un sens à la qualité, en la sortant du moule étroit dans lequel pourrait l’enfermer le vocable du management de la qualité.

Toutefois, on peut s’interroger sur la façon de faire naître cette créativité autour de la définition plurielle de la qualité. En effet, comment permettre aux acteurs de reconfigurer des processus de soins selon leur modèle professionnel, qui plus est idéalisé, sans se questionner sur l’organisation du travail à l’hôpital ?

Notre enquête montre que, bien au contraire, en privilégiant la formalisation des pratiques de soins existantes selon une description des modes opératoires, la réponse à l’injonction de qualité se traduit par un maintien voire un renforcement d’une structure cloisonnée. Tout se passe ainsi, pour faire vivre aux acteurs une situation schizophrénique, au sein de laquelle ils sont appelés à améliorer leurs coordinations et leurs pratiques de soins mais surtout sans modifier les formes d’organisation du travail.

Il est alors légitime de se questionner sur le devenir d’une véritable « familiarisation » (au sens de appropriation) du concept qualité à l’hôpital par les professionnels. La qualité ne risque-t-elle pas dans ces conditions, à l’instar de bien d’autres outils de gestion importés à l’hôpital, de péricliter ?