Revue française de gestion
Lavoisier
I.S.B.N.sans
274 pages
p. 219 à 231
doi: 10.3166/rfg.147.219-231
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Santé
no 147 2003/6
L’accréditation hospitalière : contrôle externe ou levier de changement
Nathalie Halgand [*]
L’accréditation des
établissements sanitaires
a été introduite en France
par l’ordonnance d’avril
1996. Au-delà de son
caractère obligatoire,
cette évaluation externe
du fonctionnement
d’une organisation de santé
peut-elle servir de levier
de changement
organisationnel,
en introduisant une
politique de qualité dans
les établissements ? Une
analyse de la logique ayant
conduit à l’introduction de
l’accréditation, amène à
examiner l’efficacité d’une
telle forme de contrôle
et les mécanismes sur
lesquels elle repose. Enfin,
on s’interrogera sur les
potentialités de
l’accréditation à initier
une dynamique de
changement débouchant
sur une amélioration
de la qualité.
L’annonce, le 15 décembre 2003, de la mise en
morale, mais également de six de ses soignants suite à
examen de l’AP-HP (Assistance publique –
Hôpitaux de Paris), en tant que personne
deux décès de patients liés à des infections nosocomiales
(Benkimoum et Saubaber, 2003), fait remonter sur la
scène médiatique les questions relatives à la qualité de la
prise en charge des patients par notre système sanitaire.
Au-delà des questions juridiques de responsabilité que
soulève cette première, ainsi que des conséquences
financières de l’éventuelle généralisation d’une telle pratique, se trouve posé le problème fondamental de la qualité des soins et de son contrôle, à la fois dans ses dimensions de diagnostic et dans sa capacité à induire des
actions visant à l’améliorer, au sein même des organisations de santé.
Une solution consiste à procéder à une évaluation externe
de la qualité du fonctionnement des établissements,
débouchant sur une appréciation indépendante et rendue
publique conférant confiance à l’usager. C’est l’objet de
l’accréditation, qui a été introduite en France
par l’ordonnance du 24 avril 1996, confiant à
l’ANAES (Agence nationale d’accréditation
et d’évaluation en santé) la conduite de la
procédure dont la deuxième version devrait
être disponible fin 2004, après une phase
d’expérimentation au premier semestre de la
même année. L’évaluation de la qualité s’effectue « à l’aide d’indicateurs, de critères ou
de référentiels portant sur les procédures, les
bonnes pratiques cliniques et les résultats des
différents services et activités de l’établissement » (article L. 710-5 du Code de la santé
publique). L’accréditation procède en deux
temps. La phase préparatoire consiste en
une auto-évaluation de l’établissement à partir du manuel d’accréditation participant
d’une lecture transversale des processus, et
regroupant, dans sa première version,
10référentiels, classés en trois chapitres :
1) le patient et sa prise en charge,2) le management et la gestion au service du patient,
3) la qualité et la prévention. Cette phase
débouche sur la production d’un rapport
qui est transmis aux experts visiteurs. La
deuxième étape consiste en un audit effectué
par ces derniers dans l’établissement. Les
experts visiteurs rédigent à leur tour un rapport transmis à l’établissement et complété,
le cas échéant, par les commentaires de ce
dernier. Ces documents sont enfin transmis
au Collège de l’accréditation organe distinct
des équipes d’auditeurs qui statue sur le cas
de l’établissement, en validant ou non les
conclusions des auteurs du rapport. Rendu
public, le résultat de cette procédure caractérise le fonctionnement de l’établissement qui
peut être accrédité « sans recommandation »,
« avec recommandations »,« avec réserves »
ou « avec réserves majeures »
[1].
La pratique est actuellement dans une phase
de montée en puissance. L’année 2002 correspond à la troisième année de fonctionnement du Collège de l’accréditation. Quant
au nombre de dossiers traités, il est passé de
31 en 2000 à 225 en 2002. Fin 2003, on
estime à un millier le nombre d’établissements ayant été accrédités sur une population globale dépassant les 3000, les deux
tiers restants devant être audités d’ici
décembre 2006. S’il est donc trop tôt pour
tirer des enseignements sur cette pratique,
force est de constater que celle-ci est désormais intégrée dans la vie des organisations
de santé déjà auditées : volontaire mais
obligatoire, la procédure est réitérée tous les
5 ans – durée réduite à 4 ans, dans la
deuxième version expérimentale du manuel –,
ceci, dans le meilleur des cas, c’est-à-dire
en l’absence de réserve.
Quelles sont les logiques sous-tendant l’introduction de cette pratique de contrôle
externe, dans le contexte français, plus de
cinquante ans après les États-Unis ? Ce type
de pratique n’est pas spécifique au secteur
sanitaire et peut être comparé aux dispositifs mobilisés dans le cadre global des
réformes des services publics. Quelle est
alors l’efficacité d’un tel contrôle externe,
sa capacité à induire une réelle amélioration
de la qualité des soins ? Un tel résultat suppose d’agir sur l’organisation, d’impulser
un changement organisationnel, dans un
secteur réputé rétif à toute forme de
contrôle, les CHU représentant à cet égard
une caricature. L’accréditation est-elle une
nième réforme dont il ne faut pas attendre de
conséquences majeures ou, au contraire,
sommes-nous en présence d’un élément
d’un dispositif plus large susceptible de
faire évoluer sensiblement et durablement
le système de santé, vers plus de qualité ?
Après avoir introduit l’accréditation comme
une forme nouvelle d’un contrôle externe
inspiré par les thèses du nouveau management public (NMP), nous examinerons les
mécanismes grâce auxquels cette pratique
permet d’exercer un contrôle sur le fonctionnement des établissements. Ceci nous amènera ensuite à nous interroger sur les potentialités offertes par l’accréditation à initier le
changement au sein même de l’organisation.
I. – L’ACCRÉDITATION, EXPRESSION NOUVELLE D’UN CONTRÔLE EXTERNE INSPIRÉ DU NMP
L’examen des différents idéaux types du
NMP (nouveau management public), assortis des types de contrôle qui leur sont associés, nous permettra de resituer l’accréditation dans le cadre du nouveau système de
santé français.
1. Les idéaux types du NMP et leur mix
d’outils de contrôle
Le nouveau management public recouvre
des réalités multiples relatives aux réformes
des services publics, qu’il est possible de
structurer à partir d’une typologie. Ferlie,
Pettigrew, Ashburner et Fitzgerald (1996),
reprenant la démarche de Weber, ont identifié quatre idéaux types, sur lesquels nous
nous appuierons pour étudier les mix d’outils de contrôle (Burlaud 2000) associés à
chacun d’entre eux. Le tableau 1 propose
une synthèse des principales caractéristiques des quatre modèles.
Le premier modèle s’inspire largement des
thèses initialement développées par le gouvernement Thatcher dans les années quatrevingts. Il met fortement l’accent sur les dispositifs visant à contrôler l’efficience, afin
de rationaliser le fonctionnement des organisations de services publics et participe
d’une vision mécaniste du contrôle.
Le deuxième modèle s’inscrit en contrepoint
du premier en s’appuyant sur la critique du
fordisme et prône une décentralisation des
décisions. Il marque un tournant dans l’évolution des modes de gestion du secteur
public en articulant le contrôle des organisations de service public autour de quasi-mar-chés. Ces configurations sont issues de la
séparation entre les activités de financement
et de fourniture de services. Il en résulte que
les mécanismes d’allocation des ressources,
jusqu’alors opérés par la puissance publique
sous la forme d’une planification, sont
désormais gérés par une entité institutionnelle ad hoc en charge d’acheter les services
en question pour le compte de l’usager et
conformément à l’intérêt général.
Le troisième modèle s’inspire fortement de
l’École des relations humaines et insiste sur
l’importance des dimensions culturelles et
comportementales dans la gestion du changement organisationnel. Il transpose au
management public la recherche de l’excellence prônée par Peters et Waterman dans le
secteur marchand. Sa déclinaison « Top-Down » met l’accent sur les formes charismatiques de leadership associées à l’existence d’une vision stratégique fédérant les
énergies autour d’une mission. À l’évaluation des performances fondée sur les résultats s’ajoute un contrôle par la culture.
Tableau 1
LES IDÉAUX TYPES DU NMP ET LEURS MIX D’OUTILS DE CONTRÔLE
Ferlie et alii (1996).
Au contraire des trois précédents modèles,
qui prônent la transposition au public des
outils de gestion du secteur marchand, le
quatrième met en avant les spécificités
liées à une mission de service public.
D’inspiration politiste, ce dernier type
prend ses distances avec les mécanismes de
régulation inspirés du marché. Il se penche
moins sur les problèmes organisationnels,
en prônant cependant le développement
d’un management par la qualité totale
(MQT), afin d’accomplir la mission
d’excellence. En termes de contrôle, le mix
recourt à la culture doublée d’une obligation à rendre des comptes très présente et
déclinée vis-à-vis de l’usager.
Même si, de par leur nature, ces idéaux
types ne sont que des artéfacts réducteurs
destinés à clarifier des réalités complexes,
ils permettent d’éclairer l’émergence de
l’accréditation, dans le nouveau cadre de
régulation du système de santé français.
2. La place de l’accréditation dans
le nouveau système de santé français
Empruntant largement aux deux premiers
modèles du NMP, le nouveau dispositif se
structure en quasi-marchés et recourt largement à la gestion par les contrats.
L’ordonnance hospitalière du 24 avril 1996
amène un changement radical de mode opératoire en mettant en place une régulation
articulée autour d’un quasi-marché. Les
Agences régionales de l’hospitalisation
(ARH) sont alors créées et jouent le rôle
d’acheteur face aux établissements de
soins, désormais considérés comme des
offreurs de soins, quel que soit leur statut :
public ou privé – à but lucratif ou non. L’allocation de ressources est désormais décentralisée au niveau régional, cette compétence étant explicitement du ressort de
l’ARH. Même si le discours officiel se
garde bien de parler de concurrence, cette
nouvelle donne permet de reformuler le
problème du contrôle des établissements en
le posant de manière externe et transparente. Les services échangés correspondent
au traitement de pathologies identifiées. Au
plan théorique, le modèle des quasi-mar-chés a été développé dans le domaine de la
santé par Enthoven en 1985 avec, comme
objectif, de créer des conditions incitatives
plus favorables que celles caractérisant les
organisations de service public, en réintroduisant l’aiguillon du marché. Certes, celui-ci ne prendrait qu’une forme imparfaite,
fort éloignée de la concurrence pure et parfaite chère aux néo-classiques, mais qui
organise cependant un régime de compétition périodique dans le cadre d’un marché
contestable (Baumol, 1982).
En matière d’outils et de pratiques de
contrôle, le contrat s’affirme comme étant
un élément-clé du nouveau schéma de
régulation. Chaque offreur de soins s’engage ainsi vis-à-vis de l’ARH par un
contrat d’objectifs et de moyens (COM),
d’une durée de trois à cinq ans, en cohérence avec les priorités plus globales définies dans le cadre du SROS, schéma régional d’organisation sanitaire. Cet horizon
temporel impose aux organisations de
construire une réflexion stratégique explicitée dans un projet d’établissement.
Même s’ils concernent actuellement
encore moins de la moitié des établissements, les COM constituent pour la tutelle
un outil de restructuration du système
d’offre et « s’apparentent plus à un acte
unilatéral qu’à un exercice librement
négocié » (Budet et Blondel, 1998) avec
apparitions – réseaux de santé, notamment
– et disparitions – fusions d’établissements, notamment – d’organisations. Il
s’agit donc bel un bien d’une nouvelle
forme de contrôle externe des établissements, et ce, même si les ARH n’ont pas le
pouvoir juridique d’imposer aux établissements les restructurations souhaitées.
L’accréditation apparaît étroitement liée à
la contractualisation dans l’esprit du législateur (Abbad, 2001), tout au moins,
puisque les objectifs définis dans le COM
ont pour objet l’organisation et la qualité
des soins. En ce sens, elle semble participer
du changement de mode de coordination
caractéristique du deuxième idéal type du
NMP, délaissant la supervision au profit
d’une régulation contractuelle. Cependant,
en tant que forme d’audit, l’accréditation
fait partie des outils de contrôle privilégiés
par le premier modèle appréhendant l’organisation de façon mécaniste. Se pose donc
la question de l’efficacité d’une telle pratique, qui nous amène à examiner ses mécanismes opératoires.
II. – LES MÉCANISMES DU CONTRÔLE EXTERNE : DU BON USAGE DE LA TRANSPARENCE
L’accréditation peut être analysée comme
une pratique imposée, consistant à rendre
plus transparent le fonctionnement de l’organisation vis-à-vis d’un auditeur dans le cadre
d’un contrôle externe accru et institutionnalisé, au point que l’on peut s’interroger sur sa
capacité à contrôler la qualité des soins.
1. L’accréditation, exercice formel
de l’obligation à rendre des comptes…
Dans le cadre du quasi-marché, l’accréditation contribue à améliorer la situation d’information de l’acheteur, qui ne peut trouver
dans le prix la synthèse des caractéristiques
essentielles relatives au service échangé
dans un contexte de concurrence pure et
parfaite. La même obligation, qui s’impose
à tous les établissements de santé, contribue
à produire un cadre d’information homogène sur l’ensemble des offreurs de soins.
Ce mécanisme de production de transparence renvoie à la notion anglo-saxonne
d’accountability, que l’on peut traduire par
« obligation à rendre des comptes ». Ainsi,
le contrôle de l’utilisation de fonds publics
constitue depuis toujours un des éléments
centraux de la régulation des services
publics. Il reflète l’expression du pouvoir de
décision du parlement et contribue à l’exercice de son contrôle démocratique. Si ceci
n’est pas nouveau, les spécialistes du NMP
s’accordent pour considérer que les
récentes évolutions des services publics
vont de pair avec un renforcement des pratiques relatives à ce mécanisme (Hood,
1995). L’accréditation constitue une illustration de ce phénomène.
En opérationnalisant une approche par l’efficacité, l’accréditation complète le dispositif mis en place dans le cadre du programme
de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) qui s’appuie sur le développement des systèmes d’information comptables et de contrôle budgétaire. Cette
démarche répond ainsi aux attaques nourries émanant du corps médical quant à la
« gestion comptable » du système de santé.
Ces critiques faisaient écho aux dérives
inhérentes au premier modèle de NMP,
observées dans d’autres pays, et qui ont été
qualifiées par Laughlin et Power sous le
terme accountigization, que l’on peut traduire par « comptacratisation ».
De fait, l’accréditation contient les ingrédients de l’institutionalisation d’une pratique de contrôle qui devient de plus en plus
présente. Jusqu’alors étranger à de telles
contraintes, l’offreur de soins voit ces exercices d’audit rythmer sa vie organisationnelle, par une structuration du temps. Tout
établissement est audité, au minimum, une
fois tous les cinq ans, lorsque le rapport
d’accréditation ne contient pas de réserve.
Dans le cas contraire, un bilan de suivi est
établi par le site audité ou des visites ciblées
sont organisées dans l’intervalle. De plus, la
visite des experts est précédée d’une phase
préparatoire d’une durée conséquente pour
les gros établissements – supérieure à l’année pour les CHU.
Par ailleurs, une disposition réglementaire
prévoit un droit de réponse que l’établissement peut exercer à partir du rapport d’audit, sous la forme d’un commentaire méthodique des différents éléments récusés, qui
débouche sur une nouvelle délibération du
Collège de l’accréditation. Cette pratique
contribue à structurer la relation entre
contrôlé et contrôleur, d’autant que la
contestation peut déboucher sur une modification des conclusions. Plus de 30% des
établissements audités en 2000 et 2001 ont
contesté, le chiffre tombant à 18,1% en
2002. Sur les trois réserves majeures
contestées une seule a été maintenue, les
deux autres étant requalifiées en réserve
simple et recommandation. Près de 27%
des réserves contestées en 2002 ont été
transformées en recommandation, amélioration ou bien supprimées (Collège de l’accréditation, 2003).
L’accréditation serait-elle uniquement un
exercice de style, illustrant l’analyse de
Power dans le cadre d’une société d’audit
qui engloberait désormais la santé ? Partici-perait-elle simplement, et au même titre que
la comptabilité, à la fonction de légitimation du contrôle dans les organisations
de services publics (Burlaud et Simon,
2000) ?
2. … ou forme efficace de contrôle
par la transparence ?
Ce questionnement amène à examiner la
contribution que l’accréditation apporte
dans la détection des dysfonctionnements,
au travers de la démarche d’assurance qualité de laquelle elle procède, puis à étudier
sa capacité à impulser leur réduction au sein
des établissements, au travers de l’enjeu
qu’elle représente.
L’accréditation peut s’analyser comme relevant d’une démarche d’assurance qualité,
au sens où elle comporte une phase de diagnostic suivie de propositions de solutions.
En tant que telle, sa capacité à repérer les
dysfonctionnements semble bien réelle,
notamment sur les trois référentiels relatifs
au patient et à sa prise en charge, points
sensibles en matière de politique d’image.
Près de la moitié des recommandations
et/ou réserves concernent les trois référentiels relatifs à la prise en charge du patient,
avec une concentration sur le dossier
patient et l’organisation de la prise en
charge, qui totalisent à eux deux, plus de
38 % en 2002. Quant au référentiel
concerné par les infections nosocomiales,
« sécurité et prévention du risque infectieux », il affiche près de 10 % des recommandations et réserves. Si les performances
du système sont moindres en matière de
management et logistique, une évolution
prochaine des critères de ces référentiels est
annoncée dans une nouvelle version du
manuel d’accréditation (Collège de l’accréditation, 2003).
Qu’en est-il de la capacité de l’accréditation
à induire la réduction des problèmes identifiés ? Cette interrogation renvoie aux incitations associées à la procédure d’accréditation et donc aux enjeux qui lui sont associés. À première vue, ceux-ci peuvent
paraître limités : à deux exceptions près, la
totalité des 227 établissements instruits en
2002 ont satisfait à la procédure et ont donc
été accrédités. Cependant, si l’on adopte
une lunette plus qualitative, force est de
constater que l’audit ne se limite pas à ce
résultat. Ainsi une version synthétique de
l’ensemble des rapports d’accréditation est
elle disponible sur le site internet de
l’ANAES, incluant la mention explicite des
réserves et recommandations pour chaque
établissement audité. Même si le Collège de
l’accréditation rappelle en introduction de
son dernier rapport annuel que ses décisions ne visent pas à classer les établissements, les conditions pour que se développe
une comparaison entre organisations de
soins se trouvent désormais réunies : la
même démarche d’évaluation formalisée,
appliquée à tous et des résultats accessibles
rendent possible « un certain étalonnage des
établissements » (Claveranne et Vinot,
2003), fondé sur des logiques de benchmarking, suivant l’exemple des services de
santé britanniques (Raspin, 2002), et illustrant le recours courant à cette forme de
contrôle dans le secteur des services (Gervais, 2000). Le financement par le ministère
de la Santé de recherches exploratoires sur
le potentiel de cette pratique dans le cadre
de l’amélioration des performances
[2], lorsqu’elle est développée sur un mode volontaire entre équipes hospitalières, démontre
l’intérêt porté à cet outil.
En définitive, l’efficacité de l’accréditation
comme mécanisme de contrôle externe
repose sur la nécessité accrue de maîtriser
le risque de réputation et ouvre la voie à des
formes stratégiques de contrôle, s’appuyant
sur une approche volontariste visant à
mettre en œuvre et maintenir un processus
de production-reproduction de cet actif
stratégique (Besson, 1997). En filigrane se
profile le spectre d’une sélection des établissements qui, dans un futur plus ou
moins proche, seront financés en fonction
des résultats de l’accréditation, comme le
soulignaient déjà Leteurtre et alii (1997).
Il reste à examiner comment cette dynamique induite par l’extérieur peut se traduire en interne en une voie privilégiée
vers le changement organisationnel, situé
au cœur du troisième idéal type du
NMP ?
III. – L’ACCRÉDITATION, VOIE PRIVILÉGIÉE VERS LE CHANGEMENT ORGANISATIONNEL ?
Husser (2002) présente l’accréditation
comme un processus ambigü : d’un côté,
l’acteur est soumis à un ensemble de références de type bureaucratique (Crozier-Friedberg) ; de l’autre, il est au centre du
processus de management participatif institué par l’accréditation. Après avoir examiné
comment l’accréditation traduit l’intelligence des dimensions organisationnelles du
contrôle des établissements de santé, nous
nous pencherons sur les chances d’initier
un management par la qualité totale au travers de l’auto-évaluation, qui préfigurerait
d’une évolution vers le troisième modèle du
NMP.
1. L’accréditation ou l’intelligence
des dimensions organisationnelles
du contrôle
Au plan organisationnel, les grands établissements de santé (CHU, notamment) s’ap-parentent à des bureaucraties professionnelles, telles que définies par Mintzberg, et
présentent une configuration peu favorable
au contrôle. Leur forte politisation, l’esprit
corporatiste qui caractérise leurs acteurs (de
Kervasdoué, 2003) – au premier rang desquels figurent les médecins – et qui s’enracine dans une standardisation des qualifications entretenue, se traduisent par un
contrôle clanique, tel que défini par Ouchi,
c’est-à-dire ne tolérant aucune modalité de
commande venant de l’extérieur du clan. La
stabilité de cette situation amène à la considérer comme constituant le cœur du problème, qui peut alors se reformuler de la
façon suivante : comment modifier l’équilibre des pouvoirs afin d’ouvrir les voies
d’un infléchissement des comportements ?
Il n’est alors pas étonnant de voir un dispositif de contrôle dont l’introduction dans
l’organisation s’appuie sur une contrainte
externe l’imposant. À ce titre, l’accréditation s’inscrit dans la continuité des systèmes de contrôle budgétaires « suggérés »
par la tutelle à partir des points ISA (indice
synthétique d’activité) et induisant le développement en interne de pratiques associées. En termes de pouvoirs, ces
démarches contribuent à affirmer, vis-à-vis
du corps médical, le rôle du contrôleur de
gestion, rôle qui n’existait pas il y a seulement 10 ans
[3]. Ainsi, l’accréditation s’accompagne de l’obligation de structurer
l’organisation en centres de responsabilité,
de l’émergence du contrat comme outil
majeur de management, ou encore de la
nécessité de construire un projet d’établissement ; autant de pratiques nouvelles dont
le recours imposé au fil des réformes renforce le pouvoir gestionnaire au sein de
l’organisation.
Confrontés aux résistances médicales qui
demeurent fortes face à cette forme d’audit,
et plus généralement vis-à-vis de l’évaluation, « le ministre de la santé, les tutelles et
l’ANAES se proposent de renforcer l’appréciation de la qualité du service médical
rendu au patient au travers de la procédure
d’accréditation » (Collège de l’accréditation, 2003). L’une des priorités de cette dernière, récemment réaffirmée suite aux
conclusions d’un audit de l’ANAES, et
confirmée dans la deuxième version expérimentale du manuel, consiste ainsi à favoriser le développement de standards de
bonnes pratiques. Il s’agit de se doter d’une
couverture exhaustive de l’activité expertale par des normes construites par les professionnels, donc perçues comme légitimes
par ces derniers, pour rendre visible et
déchiffrable ce qui jusqu’alors n’était pas
accessible aux gestionnaires. En d’autres
termes, la démarche d’autocontrôle ayant
conduit les médecins à se doter d’un cadre
standardisé, permettant de justifier leurs
actions en les comparant à une norme
rationnelle et scientifiquement reconnue,
sert de socle à un système de contrôle par
les procédures, piloté de l’extérieur du clan,
par la technostructure.
D’autre part, et de façon plus surprenante,
l’accréditation peut contribuer à réduire la
nature conflictuelle de la relation entre professionnels et gestionnaires. En s’imposant
comme force extérieure, elle favorise la
prise de conscience de l’existence d’intérêts communs aux deux sphères, susceptibles de constituer les fondations d’un
consensus médico-gestionnaire. Cette lecture alternative, déjà proposée dans le
cadre du contrôle par les coûts (Halgand,
1997), s’appuie sur la nécessité de faire
ensemble, en réponse à un stimulus
externe. L’accréditation s’inscrit ainsi en
cohérence avec le PMSI en structurant le
cadre d’une action collective qu’il s’agit de
tisser à partir du langage commun proposé.
Quelles sont les conditions de réalisation
d’un tel consensus ?
2. Entre bureaucratisation et qualité
totale : les chances de l’auto-évaluation
Même si, sous certains aspects, elle s’apparente à une démarche d’assurance qualité,
l’accréditation reprend les principes fondamentaux du management par la qualité
totale (MQT) (Husser, 2002) : la participation du personnel ; l’écoute des clients
ou usagers ; l’amélioration de la qualité
conçue comme une dynamique. L’un des
critères essentiels qui peuvent interdire à un
établissement d’obtenir son accréditation
réside dans l’absence de démarche participative pour procéder à l’auto-évaluation.
En tant que telle, cette phase préparatoire à
l’audit représente une chance de changer
l’organisation en faisant mieux communiquer des acteurs appartenant à des corps
professionnels différents. De nombreux
problèmes de qualité peuvent en effet être
analysés à la lumière du principe de synchronisation des acteurs dans les processus
(Savall, 2003). La mise en évidence des
défauts de coordination, qui permettra de
réduire les coûts cachés inhérents à la non
qualité, passe alors par une modélisation de
l’organisation articulée autour des « processus transverses par rapport aux fonctions
classiques » (Kolb, 1997), préconisée par le
MQT. Quant à l’écoute des clients ou usagers, les trois premiers référentiels y sont
consacrés. Enfin, l’accréditation se définit
comme visant à promouvoir une politique
de développement continu de la qualité au
sein des établissements.
L’auto-évaluation présente donc les caractéristiques pour prétendre constituer ce que
Sainsaulieu (1991) désigne comme la phase
d’émergence, identifiée comme la première
des fonctions d’une organisation en transition. Reste à surmonter certains obstacles
pour que le changement soit effectif. Besson (1997,2000) identifie trois risques de
légitimation, d’opportunisme et de routinisation, qu’il s’agit alors de contrôler et que
nous reprendrons dans le contexte particulier des organisations de santé.
La dynamique processuelle à laquelle participe l’accréditation nécessite une farouche
volonté de changement, qui suppose une
forte implication du personnel, notamment
dans ses échelons intermédiaires – soignants
notamment. Or, cette démarche d’audit
apparaît comme la dernière venue d’une
série de réformes, introduisant des outils de
management – comptabilité de gestion, projet d’établissement, centres de responsabilité – auxquels s’ajoute la mise en place des
35 heures, qui ne débouche pas systématiquement sur la création des postes supplémentaires promis, faute de moyens. Une
telle situation se traduit par une pression
accrue sur les personnels, des exigences
supérieures en termes de temps et d’énergie
dans un secteur qui connaît, plus que
d’autres, les problèmes d’usure au travail.
Dans ce cadre, l’accréditation présente ce
que Besson (2000) analyse comme le risque
de légitimation : comment justifier l’accroissement du niveau d’effort demandé ?
D’autre part, obtenir les degrés d’implication requis par un MQT suppose d’avoir
défini une politique incitative cohérente. Or,
une telle démarche se heurte, en secteur
public, aux contraintes réglementaires
interdisant toute forme d’évaluation et de
promotion au mérite. L’absence de contractualisation liant rétribution financière et
performance dans la gestion des carrières
ne permet pas d’entrevoir un contrôle du
risque d’opportunité (Besson, 1997) par ce
biais. Cette situation justifie alors la main
mise de la technostructure sur ce point,
ainsi que les voies bureaucratiques que
revêt sa maîtrise. Une évolution du système
pourrait venir de l’extérieur, tel que le préfigure le rapprochement actuel des secteurs
publics et privés, sous la houlette des ARH.
Ceci amène naturellement à aborder un
troisième risque, celui de la routinisation
(Besson, 1997), qui trouve écho dans les
tentations centralisatrices induites par l’accréditation et développées par les directions
d’établissement, conformément aux observations de Lozeau (1999) dans le contexte
québécois – pour justifier des décisions, par
exemple, comme l’évoque Tonneau (2000).
Le renforcement du pouvoir gestionnaire
auquel participe l’accréditation, porte en lui
la possibilité de voir évoluer la bureaucratie
professionnelle que constituent les CHU
vers une bureaucratie mécaniste. Sachant
que les risques de routinisation « sont proportionnels à l’aversion au dialogue critique » (Besson, 1997), leur maîtrise passe
par un dispositif suscitant la critique
constructive, la créativité et la prise de
risque. Force est de constater que ce type de
contrôle devrait pleinement trouver sa
place, au moins dans le secteur public, tant
sont prégnantes les logiques élitistes développées par le corps des directeurs d’hôpitaux formés par la prestigieuse École nationale de la santé publique. L’ouverture du
recrutement des dirigeants à des personnes
extérieures au corps, issues du secteur
privé, par exemple, pourrait ici encore
constituer une solution, conformément à ce
que préconisent les thèses du NMP.
CONCLUSION
En définitive, si l’accréditation, en tant
qu’audit imposé par la tutelle, fait clairement partie des dispositifs de contrôle associés aux deux premiers modèles du NMP,
l’examen des mécanismes sur lesquels
repose cet outil montre comment, en s’appuyant sur la transparence, il peut constituer une forme efficace de diagnostic des
dysfonctionnements des établissements sur
certains points essentiels relatifs au patient
et à la sécurité. En mobilisant le risque de
réputation, l’affichage de tels dysfonctionnements représente un enjeu suffisant pour
susciter, auprès de l’organisation concernée, la volonté de les réduire. Enfin, nous
nous sommes interrogée sur la capacité de
cette pratique à favoriser le changement
organisationnel. En effet, la contrainte
externe, de laquelle procède l’accréditation,
témoigne d’une bonne intelligence des
dimensions organisationnelles du contrôle
dans le secteur. En renforçant le pouvoir
gestionnaire au sein des établissements, elle
contribue à créer les conditions d’une évolution des comportements professionnels.
Subsistent certains risques, incluant notamment les dérives centralisatrices, qu’il
conviendra de maîtriser si l’on veut que
l’accréditation contribue à initier une dynamique de management par la qualité totale,
et oriente les structures de soins vers le troisième idéal type de Ferlie et alii (1996).
En somme, si l’accréditation constitue une
pratique de contrôle externe, elle accompagne une réforme majeure de la régulation
du système de santé, qui reste inachevée et
porte en elle des capacités de pilotage d’un
changement organisationnel visant à améliorer la qualité des soins. L’intégration
dans le processus de réforme d’un lien
explicite entre qualité et ressources allouées
permettrait d’augmenter la force du dispositif d’accréditation, mais ceci suppose
d’avoir résolu le problème de la modélisation du lien entre qualité et coûts. Il appartiendra aux chercheurs intéressés par les
organisations de ce secteur, d’étudier empiriquement dans les années à venir les conditions institutionnelles et organisationnelles
de succès de l’accréditation, ainsi que ses
impacts réels sur les comportements.
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NOTES
[*]
Nous tenons à remercier Pascal Bonafini, Secrétaire général du Centre
de lutte contre le cancer Henri Becquerel de Rouen, ainsi que Pierre
Lombrail, professeur en santé publique à l’université de Nantes et
Directeur du PIMESP au CHU de Nantes, pour leurs commentaires et
remarques.
Nous tenons à remercier Pascal Bonafini, Secrétaire général du Centre
de lutte contre le cancer Henri Becquerel de Rouen, ainsi que Pierre
Lombrail, professeur en santé publique à l’université de Nantes et
Directeur du PIMESP au CHU de Nantes, pour leurs commentaires et
remarques.
[1]Ces quatre modalités se transforment respectivement en « accréditation », « accréditation avec suivi »,
« accréditation conditionnelle » et « non-accréditation » dans la deuxième version expérimentale de l’accréditation
(Anaes, 2003).
Ces quatre modalités se transforment respectivement en « accréditation », « accréditation avec suivi »,
« accréditation conditionnelle » et « non-accréditation » dans la deuxième version expérimentale de l’accréditation
(Anaes, 2003).
[2]Programme INPEC(H), indicateurs de performances expérimentaux pour la comparaison (hospitalière),
financée par la DREES (Direction de la recherche, études, évaluation et statistique).
Programme INPEC(H), indicateurs de performances expérimentaux pour la comparaison (hospitalière),
financée par la DREES (Direction de la recherche, études, évaluation et statistique).
[3]La section d’analyse « contrôle de gestion » apparaît dans le guide méthodologique de comptabilité hospitalière
de 1997.
La section d’analyse « contrôle de gestion » apparaît dans le guide méthodologique de comptabilité hospitalière
de 1997.
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