Vous consultezLa conduite du changement

AuteursÉtienne Minvielle du même auteur

André-pierre Contandriopoulos du même auteur

I. – LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIÈRES : UN CHANGEMENT SUR ORDONNANCE

5 Les ordonnances de 1996 traduisent la volonté de restructurer l’offre hospitalière pour mieux répondre aux besoins de santé identifiés, pour réduire les inégalités dans l’accès aux soins, pour promouvoir la qualité, la sécurité et l’intégration des soins, et pour maîtriser les dépenses du secteur. Cette volonté s’exprime par un renforcement de la déconcentration de l’État (les agences régionales d’hospitalisation), et le recours à des outils, nouveaux (accréditation, contrats d’objectifs et de moyens), rénovés (schémas régionaux d’organisation sanitaire), ou en voie de généralisation (programme de médicalisation du système d’information). Elle résulte de la conjonction de plusieurs tendances lourdes (ministère et de l’Emploi et de la Solidarité, 2000):

• une croissance jugée problématique par les pouvoirs publics des dépenses hospitalières (elles ont été supérieures à celle du PIB durant les vingt dernières années
• OCDE, 1999)) ;
• le maintien, voire l’accroissement des inégalités, inter et infra-régionales, dans le niveau et l’accès aux soins, milite en faveur de l’introduction de mécanismes d’allocation de ressources plus équitables;
• la nécessité en France, comme dans la plupart des pays développés, de réduire le déficit public pour maintenir sa position concurrentielle sur les marchés internationaux. Or, l’assainissement des finances publiques réduit la capacité d’investir dans les programmes sociaux, en particulier dans le domaine de la santé, ce qui met en péril les fondements même de la légitimité de l’action publique. Face aux risques de cette alternative, perte d’une position par le maintien d’un statu quo ou perte de légitimité en cas de réduction drastique des dépenses de santé, l’État ne peut que promouvoir une restructuration en profondeur du système de soins, en général, et du secteur hospitalier, en particulier (Contandriopoulos, 1999);
• la transition épidémiologique (le vieillissement de la population et l’apparition de nouvelles maladies) et la formalisation des risques sanitaires;
• le développement des connaissances et des techniques qui nécessitent de repenser le rôle et les fonctions de l’hôpital[3] [3] Les alternatives à l’hospitalisation se développent,...
  suite.
  Pour l’ensemble de ces raisons, le système d’offre de soins hospitaliers est en mouvement. Les chiffres officiels en attestent, les restructurations dans le domaine hospitalier sont nombreuses (fusion, mise en réseau, syndicat interhospitalier, fermeture d’établissements): 330 opérations recensées en 1998,24000 lits susceptibles d’être supprimés ou reconvertis en MCO sur la période 1999-2004 par le biais de cette recomposition (ministère de l’Emploi et de la Solidarité, 1999). L’Île-de-France se particularise par l’importance de la contrainte budgétaire qui s’y exerce, et le nombre des opérations engagées, plus de 60 en 1998.

6 En même temps, ce mouvement de grande ampleur intéresse des organisations peu habituées à de tels changements. Jusqu’à présent, l’hôpital public avait l’habitude de penser seul sa stratégie en se plaçant plutôt dans une perspective de concurrence que de complémentarité avec les autres services de soins (Contadriopoulos et Souteyrand, 1996). Il n’existait pas également de véritable sanction portée sur la qualité des pratiques professionnelles ou sur la gestion de l’établissement. Le volume d’emploi était jalousement protégé par les élus locaux. Enfin, les équipes de direction s’efforçaient de négocier avec les tutelles les ressources compatibles avec les différents projets des équipes médicales sur la base du constat d’un service rendu, donc a fortiori utile ! On conçoit qu’un tel contexte soit peu propice au changement en général, et aux opérations de restructuration en particulier. Comment alors se vivent concrètement de telles opérations de recomposition ? Et quelle est la nature du changement entrepris ?

II. – TROIS EXPÉRIENCES DE RESTRUCTURATION HOSPITALIÈRE

7 Notre recherche est une étude de cas multiple avec des niveaux d’analyses imbriqués (Yin, 1989). Trois opérations contrastées de recomposition de l’offre hospitalière ont été sélectionnées (cf. tableau 1) : une fusion de complémentarité entre deux hôpitaux publics – nommée BAR –; une « absorption » d’un hôpital par un autre dans le secteur du privé participant au service public hospitalier – nommée ASP – ; et enfin une recomposition de secteurs psychiatriques entraînant la fermeture d’un établissement – nommée OSS. Ces trois opérations ont en commun de présenter un recul de plus de 5ans depuis leur démarrage, de 1991 à 1995, ce qui leur confère un caractère « pionnier », et de se situer dans la même région, l’Île-de-France. Dans chacun de ces cas nous avons considéré les différents acteurs (premier niveau d’analyse) et l’ensemble de l’organisation en recomposition (deuxième niveau d’analyse). La validité de cette approche réside dans la tension que nous avons maintenue entre les faits que nous observions et les connaissances théoriques. Ce sont les faits qui ont orienté les théories mobilisées, le substrat matériel étant en quelque sorte réactif aux nombreux cadres théoriques existants et à l’expérience des chercheurs.

8 L’analyse de ces expériences s’appuie sur les entretiens faits par les chercheurs avec les principaux protagonistes du projet[4] [4] Entre 10 et 15 entretiens semi-directifs ont été réalisés...
suite, selon une grille préalablement conçue visant à retracer les différentes étapes du changement dans chacun des cas. Ces entretiens ont été complétés par l’analyse de documents (projets d’établissements, contrat d’objectif, plan social, PV des commission médicales d’établissement (CME), des conseils d’administration et des comités techniques d’établissement (CTE), journal interne, etc.). Nous avons aussi, notamment dans le cas de l’expérience OSS, étudié les doctrines en vigueur sur l’évolution des activités médicales et leurs répercussions sur l’organisation des soins.

9 À l’aide des données recueillies, nous nous sommes efforcés de reconstituer l’histoire des trois processus de changement retenus. Cet exercice de reconstitution n’est pas aisé. Le chercheur s’y retrouve en effet confronté à des discours rationalisant a posteriori certains événements passés. Or, certains de ces événements peuvent être délicats à interpréter. Il nous a ainsi été évoqué le caractère confus de certaines situations, ou la difficulté à rapporter l’incertitude qui pouvait entourer la connaissance de certaines informations. Pour ailleurs, l’interlocuteur peut introduire des jugements de valeur.

10 Pour prévenir ces risques relatifs aux sens donnés par les acteurs (Dumez, 1988), nous avons croisé les points de vue, puis les avons confrontés à l’analyse de documents. La présentation de chacune de ces opérations lors d’un séminaire de l’ARHIF (séminaire ARHIF-Groupe Image/Ensp, 1999) devant un auditoire composé de personnes averties et sensibilisées à ces trois opérations a également permis d’évaluer la pertinence des faits avancés. Ajoutons que si ces risques sont liés au caractère rétrospectif du mode de recueil, une approche prospective apparaît toute aussi délicate dans le cas d’opérations dont la durée moyenne est de six ans. Elles peuvent en effet difficilement être le résultat d’une entreprise délibérée de recherche. Quand elles sont faites, il s’agit plutôt d’une interprétation longitudinale d’un exercice de conseil et d’accompagnement du changement que de recherche en sens strict du terme (Claveau, Martinez et Tannery, 1998). Le recul sur certains événements a par ailleurs l’avantage de rendre les données recueillies plus « froides » (Girin, 1986), permettant ainsi de les dédramatiser, ou de leur attribuer une signification plus exacte au regard de l’histoire du changement.

III. – TROIS PROCESSUS DE CHANGEMENT

11 Un premier mode de description du changement consiste à l’envisager comme un processus temporel à dater. Les trois opérations peuvent ainsi y être présentées en distinguant une période de préparation au changement et une phase de mise en œuvre.

1. Le cas OSS

12 La première expérience, nommée OSS, concerne le redéploiement de l’activité psychiatrique dans l’Est parisien, entraînant la fermeture d’un hôpital spécialisé de 480 lits à l’extérieur de Paris. Cette opération constitue un exemple de restructuration justifiée au nom d’un impératif de santé publique – une offre de soins mieux adaptée aux besoins de la population grâce au développement d’alternatives à l’hospitalisation. Elle s’inscrit dans une tendance lourde de « désinstitutionnalisation » de la psychiatrie, symbolisée en l’occurrence par l’initiation de différents projets dans les années 1980. C’est l’arrivée d’un nouveau directeur en 1994 qui déclenche le processus de changement étudié. De 1995 à 1997, un projet de fermeture de la moitié de l’établissement psychiatrique est envisagé avec en parallèle l’ouverture de petites cliniques dans les quartiers Nord et Est de Paris. En 1997, la fermeture du site dans sa totalité apparaît pourtant comme l’hypothèse la plus viable économiquement, et marque le début de ce que nous considérons la phase de mise en œuvre du changement. L’annonce de cette fermeture à un horizon de cinq ans déclenche de nombreuses réactions d’opposition, non seulement de la part des syndicats, mais aussi de la part d’élus locaux qui arguent des conséquences négatives sur l’emploi local. Parallèlement, les modalités du financement de l’investissement pluri-annuel se heurtent aux contraintes calendaires appliquées aux budgets hospitaliers. L’ensemble de ces facteurs déclenche une « crise » grave durant le premier semestre de l’année 1997, impliquant notamment la séquestration du directeur de l’établissement 48 heures durant. La sortie de cette crise est marquée par la constitution de différents espaces de concertation entre les groupes d’acteurs (commission multipartite, de commission d’actualisation du projet d’établissement, et de groupes de travail sur le projet). Des montages financiers pour assurer l’investissement sont imaginés au sein d’un business plan et font appel au fonds d’accompagnement social pour la modernisation des établissements (FASMO). Actuellement, des projets initiaux de redéploiement des services dans Paris, certains ont vu le jour, d’autres sont programmés pour naître durant les deux prochaines années. La fermeture de l’établissement psychiatrique est prévue pour fin 2002. Les groupes qui s’opposent au projet de fermeture restent actifs.

2. Le cas BAR

13 La seconde expérience, engagée en 1993, constitue une « fusion de complémentarité » entre deux établissements du secteur public – un centre hospitalier général et une structure spécialisée en psychiatrie. Cette complémentarité s’exprime au niveau :

• des activités, la psychiatrie et la gériatrie aiguë d’un côté, une activité de médecine chirurgie obstétrique (MCO), de l’autre;
• des situations financières; l’un présentait une situation saine malgré une dotation budgétaire considérée comme sous-évaluée par rapport à son activité, alors que l’autre était en proie à un endettement chronique dont la gravité a alerté les pouvoirs publics en 1992, entraînant une quasi « mise sous tutelle » de l’établissement;
• des attentes dans l’opération de restructuration; l’un cherchait à développer ses moyens de fonctionnement, sa « surface », selon l’expression du président de la CME, l’autre à éviter une fermeture.

14 Ce sont ainsi deux univers « culturels », avec des pratiques de travail et des statuts différents, qui ont été impliqués dans ce rapprochement : d’une part, essentiellement des psychiatres et des personnels bénéficiant dans leur statut d’avantages acquis obtenus au fil des années, d’autre part, des médecins pratiquant les activités classiques de MCO.

15 L’histoire de ce rapprochement débute en février 1993, lorsque le directeur de l’hôpital général est nommé à la tête de l’hôpital psychiatrique avec comme mission d’assainir la situation financière et le climat social. Rapidement, ce directeur envisage l’hypothèse d’une fusion entre les deux établissements, l’assainissement précédent devenant un prérequis. Jusqu’en décembre 1995, période correspondant à la phase de préparation au changement de deux ans, ce directeur cherche à convaincre de l’intérêt mutuel du projet de fusion. Les corps médicaux de chaque hôpital organisent des réunions afin de considérer le bien-fondé du projet. Le président de la future CME y joue un rôle actif. L’absence de redondance majeure entre les deux établissements facilite ce travail de coopération. L’année 1996 est marquée, par la création d’instances communes, d’une part, et le principe d’une tournante dans la présidence du conseil d’administration entre les deux maires concernés, d’autre part. Le directeur de l’établissement s’engage à ne pas amputer les moyens de l’hôpital psychiatrique jusqu’à l’approbation du projet d’établissement commun. En juillet 1996 est émis l’arrêté de fusion, celle-ci étant effective à partir de janvier 1997. Outre les instances précitées, une réunion de direction élargie composée de membres de l’administration et de représentants médicaux est officialisée. De février 1997 à mai 1999 est mis en œuvre le projet d’établissement 1999-2004. Un comité de pilotage, composé de représentants du corps médical, du corps paramédical, du personnel et de l’administration, coordonne les travaux de 20 groupes de travail. Aujourd’hui sont engagées les premières actions effectives de ce projet d’établissement.

3. Le cas ASP

16 La troisième expérience, la fusion de deux établissements privés à but non lucratif (PSPH), est la plus ancienne. Débutée en 1991, cette opération constitue une réponse à un contexte de crise sociale et financière dans un hôpital général devenu PSPH. Considérée comme le compromis le plus acceptable, la fusion s’est apparentée à l’« absorption » de cet hôpital par un autre établissement PSPH situé à proximité. En 1993, un projet médical et un programme directeur sont établis et arrêtés par les instances représentatives des deux établissements. L’année 1993 marque aussi la signature avec le ministère de la Santé d’un contrat d’objectif qui entérine le regroupement. Dix pôles médicaux sont identifiés, des activités disparaissent (la rééducation, la pédiatrie, la rhumatologie, la permanence des urgences, la néo-natalo-gie). La réduction d’un sureffectif de 230 emplois équivalent temps-complet dont 20 médecins constituent un fait majeur qui nécessitera de multiples plans sociaux. De 1994 à 1999 ont lieu la conception (incluant les accords juridiques) et la mise en œuvre des différents travaux d’aménagement du nouvel hôpital ainsi que l’obtention d’autorisation d’équipements lourds et d’activités réglementées comme la dialyse. L’investissement est de 775 MF. L’ouverture d’une structure de 420 lits sur un site unique a finalement lieu en septembre 1999.

17 La présentation, même succincte, de ces trois expériences montre que les processus sont longs, et cela même si l’intentionnalité du changement est ramenée à l’horizon le plus proche. Il peut être considéré au minimum de 8 ans pour ASP, de 4 ans pour BAR et de 7 ans pour OSS. Elle traduit aussi des stades d’avancement différents. Dans l’expérience BAR, le changement s’est concrétisé depuis maintenant deux ans avec la création du nouvel hôpital, mais la majorité des transformations sont à venir; dans l’expérience ASP, l’ouverture du nouvel hôpital vient juste d’intervenir alors que dans l’expérience OSS, la fin du processus interviendra en 2002 avec la fermeture de l’ancien hôpital et le redéploiement complet des services psychiatriques dans Paris.

Tableau 1  - CHIFFRES-CLÉS SUR LES TROIS OPÉRATIONS

18 À cette diversité d’avancement des projets s’associe une différence des efforts consentis. Comme en témoignent les chiffres-clés rassemblés dans le tableau 1 ci-dessus, ces efforts ne sont équivalents ni dans leur ampleur, ni dans leur nature.

19 La diversité et la durée des actions engagées constituent ainsi les premiers enseignements observables. En même temps, il est nécessaire de compléter cette description par une autre donnant plus d’indications sur les situations de gestion qui sont affrontées. Comment se nouent par exemple les alliances en faveur ou contre le projet ? Quel est également le rôle exact tenu par les directeurs d’hôpitaux ? Sont-ils d’ailleurs les réels promoteurs du changement ? Autant de questions qui appellent une approche complémentaire où le changement se comprend comme un système social d’action qu’il s’agit d’analyser en tant que tel.

4. Les caractéristiques du changement vu comme un processus social

20 Pour analyser de façon comparative les trois processus de changement étudiés nous avons, à partir de la littérature, choisi des « descripteurs généraux » du changement qui nous servent « d’opérateurs de sens » (Claveau, Martinet et Tannery, 1998). Partant de l’idée que le changement est un processus social complexe qui se déploie dans un contexte particulier, nous pensons qu’il est possible de le décrire et de l’analyser en considérant les relations récursives qui se tissent au cours du temps entre, d’une part, les caractéristiques du contexte dans lequel le changement émerge et se diffuse et, d’autre part, la forme et les effets du processus de changement (Crozier et Friedberg, 1977; Berry, 1983; Mintzberg et Wesley, 1992; Friedberg, 1993; Lascoumes, 1996; Greenwood et al. 1996; Hatchuel, 2000; Denis et al., 2001; Uhalde, 2001; Champagne, 2002).

21 Le contexte dans lequel prend naissance et se diffuse le processus de changement peut se décrire en considérant :

1. les grands enjeux du changement. Il s’agit de la vision (utopie) du changement qui est proposée ou construite. Elle permet aux acteurs de se situer par rapport aux modifications organisationnelles et structurelles qui sont provoquées par le changement ;
2. l’identité des promoteurs. On peut distinguer les initiateurs (ceux qui permettent aux idées de changement d’émerger), des acteurs porteurs (ceux qui diffusent le changement) et,
3. l’environnement. C’est le descripteur qui permet d’observer le degré de contingence existant entre le processus de changement et l’environnement dans lequel il s’inscrit. Il peut favoriser le changement ou le freiner; il peut être imprévisible ou stable, il se manifeste à plusieurs niveaux (environnement organisationnel, environnement physique, environnement culturel).
   La forme et les effets du processus de changement peuvent se décrire à partir des indicateurs suivants :
4. la nature et le contenu du changement afin de rendre compte des objets concernés dans l’organisation ;
5. les effets majeurs du changement ;
6. la forme de changement. Afin de noter le point de départ et le sens de diffusion du changement, on peut distinguer les démarches « déductives » qui visent à intégrer de nouveaux comportements, ou des processus « inductifs » qui perturbent les comportements et les représentations passés ;
7. les modes de diffusion du changement. Mintzberg et Westley (1992) en proposent trois types : « enclaving », préparation du changement par un petit groupe au sein de l’organisation que nous appelons « encerclement stratégique »; « cloning », diffusion du changement porté par des groupes différents et distincts que nous appelons « émergence simultanée » de porteurs du projet de changement; et « uprooting », déstabilisation par perturbation des schémas cognitifs traditionnels, que nous proposons d’appeler « déstabilisation violente ». On peut aussi repérer les modalités opératoires (outils et techniques de gestion) qui sont mobilisées, dans chacun de ces trois modes de diffusion, pour amener les acteurs à adopter le projet de changement ;
8. la durée du processus de changement et son rythme permettent d’intégrer les données issues de la description précédente.

22 Ces huit descripteurs qui reprennent ceux proposés par Mintzberg et Wesley (1992), permettent de comparer les processus de changement présentés dans le tableau 2.

23 Certaines des informations contenues dans ce tableau méritent une explication complémentaire.

Les caractéristiques de l’environnement

24 Les trois expériences ont comme caractéristique de s’inscrire dans un environnement qui ne renvoie pas à un concept homogène mais à une configuration d’éléments susceptibles d’influencer le changement : les structures institutionnelle et politique, mais aussi les entreprises qui développent des marchés avec l’hôpital, la technologie, les associations, et d’autres organismes sociaux. Son caractère déterministe se retrouve à travers des lignes de force communes et contraignantes : la préoccupation d’un contrôle des coûts, la sécurité des soins, le développement technologique, etc. En même temps, ces trois opérations, antérieures à la création des agences régionales d’hospitalisation, apparaissent surtout le fait d’initiatives locales. Enfin, cet environnement fluctue : le changement d’interlocuteurs au niveau des tutelles ou des élus locaux, ou d’autres éléments extérieurs au contexte institutionnel comme le dépôt de bilan d’un fournisseur ou l’évolution du prix de l’immobilier, créent des imprévus dans le déroulement du changement entrepris. Ces aspects affirment un déterminisme tempéré et une imprévisibilité dans l’influence exercée par cet environnement.

L’identité des promoteurs du changement

25 Dans les trois expériences, les directeurs d’établissements apparaissent comme les promoteurs principaux du changement. Ce sont eux qui l’initient et en assurent la conduite. Ils constituent ainsi des « preneurs de risque » (Chandler, 1988), au sens où ils engagent un projet inhabituel car sans balisage réel de l’action à entreprendre, sans référence à des actions similaires[5] [5] Il faut rappeler que les trois expériences se situent à...
suite, et sans garantie professionnelle en cas d’échec.

26 La reconnaissance du rôle des directeurs d’établissement dans le pilotage du changement ne signifie pas pour autant l’absence d’autres promoteurs, « initiateurs » ou « porteurs » du projet. Dans le cas d’ASP, cinq médecins[6] [6] Leur groupe est surnommé le « Club des cinq ». ...
suite sont très proches du directeur et systématiquement impliqués dans les prises de décision depuis le début du projet. De même, l’organisme actionnaire de la structure PSPH constitue un initiateur du projet, tant par son soutien financier et politique, que par les lignes directrices qu’il affirme. Dans le cas de BAR, et dans une moindre mesure d’OSS, le président de CME tient un rôle similaire auprès du corps médical. À côté, enfin, différentes personnes portent le projet : des élus locaux, des représentants syndicaux, des médecins référents, et des représentants des tutelles. Si l’identification de tous ces acteurs rend à la notion de promoteur un caractère collectif (Denis et al., 1998), les « initiateurs », les directeurs d’hôpitaux et les quelques personnes qui les accompagnent depuis le début du projet constituent le « noyau dur » : ce sont les responsables de la réussite ou de l’échec du projet; c’est aussi à eux que se rapporte l’analyse d’une conduite managériale du changement[7] [7] Nous nous retrouvons ainsi dans une démarche où la gestion...
suite.

Tableau 2  - UNE TYPOLOGIE DES PROCESSUS DE CHANGEMENT

Les modes de diffusion du changement

27 Dans les trois expériences, les modes de diffusion du changement différent :

• dans le cas de BAR, on peut observer une diffusion portée par différents groupes distincts, les médecins, les para-médicaux, les syndicalistes. L’« émergence simultanée » de plusieurs porteurs du projet de changement contribue à développer très rapidement de nouvelles pratiques dans les deux établissements en présence;
• dans le cas d’OSS apparaît un mode de management qui consiste à remettre en cause les schémas cognitifs traditionnels, en l’occurrence une vision de l’activité psychiatrique prônant l’isolement dans des structures asilaires. La « déstabilisation violente » qui en découle était dans le cas présent déjà largement dans l’esprit des médecins, dans une moindre mesure dans celui des soignants, mais peu dans celui des agents des services techniques. Les transformations proposées de l’activité psychiatrique – travailler dans une nouvelle structure, dans un autre lieu, ce qui suppose un plus grand degré de mobilité dans son travail, selon des modes d’organisation différents – ont entraîné une perte de repères dans la représentation que ces personnes pouvaient avoir de l’activité psychiatrique[8] [8] Par exemple, les infirmières sont généralement issues...
  suite. Ainsi, il nous a été plusieurs fois rapporté le ressenti « mortifère » de la fermeture de l’établissement même si elle apparaissait inéluctable, et en corollaire l’importance du moment de son annonce. Une telle déstabilisation n’a pas seulement eu un retentissement psychologique, elle a aussi eu comme conséquence d’entraîner les membres de services techniques à s’opposer en 1997 de façon violente au projet de changement;
• dans le cas d’ASP, la démarche de préparation au changement s’est effectuée essentiellement au sein d’un petit groupe constitué du directeur et de cinq référents médicaux provenant de l’hôpital « dominant ». Cette démarche d’« encerclement stratégique » ne signifie pas l’absence d’ouverture à de nouveaux projets, ni à d’autres acteurs, comme l’a d’ailleurs démontré la suite de l’expérience. Elle affirme seulement un mode d’élaboration d’une stratégie antérieure au changement. La diffusion de ce changement semble aussi définie d’une manière plus précise et centralisée que dans les deux autres démarches.

28 En parallèle, le recours aux modes opératoires constitue un autre facteur de diffusion du changement. Ils prennent ainsi des traits divers dans les trois expériences : recours à des outils de gestion d’un nouveau type – business plan, reengineering, méthode Pert dans le cas d’OSS; constitution d’un nouvel organigramme lors de séminaires collectifs; mise en place d’un numéro vert consultable anonymement par tous les membres du personnel informant sur les possibilités d’accompagnement en cas de reconversions d’emploi dans le cas d’ASP; création de groupes de suivi du projet d’établissement dans le cas de BAR.

29 L’ensemble de ces caractéristiques, ainsi classées, permet d’appréhender les événements qui se jouent lors du changement. Comme nous allons le voir, un tel descriptif aide à identifier des pratiques de gestion développées par les promoteurs des projets.

IV. – QUELQUES ENSEIGNEMENTS SUR LAGESTION DU CHANGEMENT

30 Parler de pratiques de gestion suppose des acteurs auxquels les référer. Nous l’avons évoqué, dans le cas présent, ces acteurs sont en premier lieu les directeurs d’hôpitaux, mais aussi tout ceux qui ont un rôle actif dans le changement et en particulier les médecins. Du fait de leur rôle lors de la conception et la mise en œuvre des opérations, ce sont les directeurs qui conduisent le changement et ce sont eux qui sont à la recherche de repères rationnels pour guider leurs pratiques d’acteurs de changement. Une autre précision touche au contenu de ces pratiques. Certaines d’entre elles renvoient à des compétences que l’on peut qualifier de techniques. Elles concernent un ensemble de savoir-faire qui s’exprime notamment dans le domaine des ressources humaines lors de la réalisation des plans sociaux, lors des montages juridiques, ou au cours de l’analyse financière nécessaire à la construction d’un plan pluriannuel d’investissement. À côté, d’autres pratiques concernent les dimensions sociales et humaines du changement. Elles touchent aux capacités de négociation, à la gestion des conflits, ou à l’opportunité de nouer des alliances, etc. Ceux sont ces dernières auxquelles nous nous intéressons ici.

31 La comparaison des trois expériences rapporte, selon les cas, l’adoption de pratiques similaires ou au contraire opposées. Pour tenter de dépasser ces contradictions, nous avons cherché à regrouper l’ensemble de ces pratiques au sein de ce qui peut constituer leur plus petit dénominateur commun. Six principes de gestion du changement sont ainsi apparus communs aux trois opérations observées. Ces principes accompagnent une ou plusieurs étapes du processus de changement; ils sont autonomes, sans être indépendants les uns par rapport aux autres; enfin, les différences éventuellement constatées renvoient à autant de déclinaisons d’un même principe.

1. Transformer les événements environnementaux en conditions favorables au changement

32 La relation entretenue entre le processus de changement et l’environnement dans lequel il évolue constitue une composante majeure de la gestion de ce même changement (Chandler, 1988; Rojot et Bergmann, 1989; Mintzberg, 1992; Coriat et Weinstein, 1995). Dans les trois opérations étudiées, l’environnement apparaît exercer tout au long du déroulement du processus une influence fluctuante. Cette influence correspond, par analogie avec Zarifian (1996), à une logique « événementielle », c’est-à-dire à une succession d’événements qui surgissent au cours du processus de changement d’une manière plus ou moins impromptue et selon un rythme variable. La prise en compte de ces événements renvoie à un premier principe : la capacité de la part des promoteurs à transformer ces événements en conditions favorables au projet. Ce principe se décline différemment selon le degré de déterminisme de l’événement :

• dans certains cas, les événements générés par l’environnement servent de catalyseur pour des étapes du processus s’ils sont saisis à temps par les promoteurs. Ainsi dans ASP la crise sociale qui survient dans l’un des deux établissements pousse les politiques à faire des choix. Et la reprise de cet hôpital dans le cadre d’une fusion avec un autre établissement situé à proximité, susceptible d’apporter les fonds financiers nécessaires, solution proposée par le futur directeur du projet, apparaît vite comme le compromis le plus acceptable par rapport à d’autres hypothèses de reprise ou de fermeture. Dans le cas de BAR, l’événement fondateur est similaire. C’est la mauvaise image de l’hôpital psychiatrique et son endettement chronique qui entraînent la fusion avec l’hôpital public situé à proximité, en « manque de surface ». Dans les deux cas, les situations de crise et les risques de fermeture d’établissement constituent des événements menaçants qui sont saisis comme des opportunités pour initier le changement par les directeurs d’établissement. L’environnement fait alors office de contexte générant des événements qui n’échappent pas à la vision stratégique du promoteur;
• mais tous les événements ne peuvent évidemment être aussi facilement saisis… ou évités par les promoteurs du changement. Certains peuvent s’imposer au projet et donner ainsi à l’environnement un caractère plus déterministe. Dans ces cas, une utilisation opportune de l’environnement correspond à la capacité du promoteur de se servir de la contrainte externe pour initier ou justifier des décisions de gestion difficiles (Lauffer et Paradeise, 1982). Dans les trois expériences, à un moment crucial de leur avancée, en 1997, il s’est ainsi agi de tenir compte de contraintes budgétaires dont l’ampleur était inattendue au regard des engagements précédents. Dans le cas ASP, par exemple, cette contrainte s’est manifestée par un taux d’évolution budgétaire négatif (– 0,8 %), une taxation (0,55 %) décidée au titre d’une réduction des inégalités de dotation budgétaire interétablissements, et la non reconduction des crédits annuels prévus pour permettre la diminution des effectifs sur 5 ans. Cette contrainte a entraîné le report partiel en 1998 des mesures de remise à niveau de certains salaires médicaux, la fermeture partielle de certains services, l’accroissement des suppressions de postes, et la réduction (8 %) des remplacements sur congés. Dans le cas d’OSS, l’évolution négative du taux directeur est apparue alors que le projet de changement était déjà sérieusement avancé. Elle a précipité l’annonce de la fermeture de la structure psychiatrique, au lieu de son maintien partiel. Le caractère implacable de l’évolution budgétaire a ainsi donné aux promoteurs un argument décisif pour déclarer la fermeture. Cette annonce ne pouvait, en effet, être communiquée aisément alors qu’elle était dans l’air depuis le début du projet, tant du côté gestionnaire que médical.

33 Quel que soit le degré de contrainte exercé par l’environnement, les expériences se rejoignent aussi pour montrer une autre facette de ce principe : la promotion du projet s’opère d’autant mieux que la crainte de ne pas survivre, de ne pas s’adapter, d’être out est ressentie (Courpasson, 1997). Cette menace s’exerce dans les trois opérations de deux manières : pour les hôpitaux en difficulté, la fusion représente, nous l’avons évoqué, une opportunité de sauvetage; pour les autres, c’est un moyen d’éviter un immobilisme peu recommandable dans le contexte actuel. Dans le cas d’OSS, la menace s’exprime sous la forme d’un risque de dérive dû à l’inertie qui a régné par le passé dans la mise en œuvre des projets de changement, faute d’équipes de direction entrepreneuriales. Au total, ces menaces ont en commun de capter l’attention de nombreux acteurs. Selon la capacité du promoteur à en faire état, elles permettent de mobiliser plus facilement autour du projet de changement et de rassembler autour de ce même promoteur.

2. Gérer des temporalités

34 La gestion de temporalités apparaît un autre aspect essentiel du pilotage du changement opéré. Il revêt deux significations principales :

• En premier lieu, le déroulement temporel du processus, notamment par rapport à des délais prévisionnels, constitue un facteurclé dans l’esprit des promoteurs des trois opérations. Le respect de l’échéancier global et des échéances propres à chaque étape représente à leurs yeux un indicateur de bonne tenue d’un processus vu comme un projet (Midler, 1993). Dans le plan d’investissement, ou la réalisation des travaux, ces échéances sont le plus souvent imposées. Mais d’autres échéances s’avèrent aussi construites par les promoteurs du projet afin d’« avancer ». Ainsi, certains vont jusqu’à affirmer qu’« il faut aller trop vite pour changer », sous peine de ne jamais voir le projet démarré. D’autres, comme les promoteurs de BAR, soulignent que « le moment venu, il ne faut plus attendre, le projet est mûr ». Lorsque l’on interroge ces mêmes personnes pour préciser ce qu’elles considèrent un projet mûr, leur réponse met en avant l’existence de réunions préparatoires qui ressassent les mêmes arguments, et la nécessité d’une annonce à un plus grand nombre qui ne dépend plus que du courage à présenter ses arguments. Cette association d’échéances, construite et imposée, donne au déroulement du projet un rythme alterné de compression – atteindre des échéances avec une connaissance relativement précise de l’objectif poursuivi et des moyens pour y parvenir – et de décompression – développer de nouveaux horizons, apprendre, fixer de nouvelles échéances. Comme il est noté ailleurs (Claveau, Martinet et Tannery, 1999), l’importance du rythme alterné dans le changement, invite à ne pas privilégier un mode unique de gestion du temps : dans certains cas, il faut temporiser, dans d’autres d’accélérer. L’habilité managériale du promoteur se situe dans sa capacité à ce que le changement épouse un rythme approprié aux circonstances, mélangeant à bon escient ces phases de compression et de décompression.
• Parallèlement, le temps du projet s’articule avec d’autres temporalités. Les promoteurs se retrouvent alors à gérer les temporalités que les différents acteurs concernés par les opérations de changement peuvent avoir à l’esprit, cela afin d’y dégager la plus grande cohérence possible. Le temps présente en effet une valeur qui varie selon le type d’acteurs (médecins, soignants, décideurs des tutelles, gestionnaires, élus locaux): chacun a ses propres échéances qui peuvent plus ou moins coïncider avec l’état d’avancement du projet. Un exemple particulièrement saisissant concerne les échéances électorales. Ainsi, dans le cas de BAR, les élections municipales de 1995 ont rythmé l’avancée du projet. Elles se situaient en effet au moment de la concrétisation du projet de fusion. Et les perspectives d’une alternance à la présidence du conseil d’administration entre deux maires appartenant à des tendances politiques opposées ont durant cette période joué en défaveur de la fusion. La gestion des temporalités suppose ainsi tout un travail d’agencement négocié de ces temporalités et d’anticipation de leur impact sur le déroulement de l’opération.

3. Développer l’apprentissage de la « connaissance d’une nouvelle réalité »[9] [9] Notion qui n’est pas très éloignée de celle de « stratégisation...
suite

35 Dans les trois expériences émergent une variété de dispositifs de gestion, qualifiés par les acteurs eux-mêmes, d’utiles à la « connaissance d’une nouvelle réalité ». Ces dispositifs renvoient à des instances ou des groupes de travail d’un nouveau genre – les groupes constitués dans le cadre du comité d’actualisation du projet d’établissement à OSS, les comités de suivi dans le cas de BAR, les réunions de responsables de département dans le cas d’ASP –, ou à des outils – projet d’établissement, points ISA, contrats d’objectifs et de moyens. Au-delà de leur énumération, deux traits majeurs ressortent quand à leur signification en termes d’apprentissage :

• D’abord, dans un contexte connu pour être peu ouvert aux nouvelles idées, il souligne que le processus de changement engage une dynamique de connaissance seulement si les acteurs acceptent d’apprendre (Bernoux, 1995). Dans l’optique de ce constat, les trois expériences témoignent du rôle tenu par les nouvelles instances : les groupes de travail et les commissions tripartites dans le cas d’OSS, les comités de suivi et les groupes de travail du projet médical dans le cas de BAR, les séminaires de formation dans le cas d’ASP. En marge de structures plus traditionnelles (conseil d’administration, CME, CTE), la nouveauté de ces instances semble offrir aux yeux des acteurs une opportunité d’échapper à un positionnement institutionnel propice à la dynamique d’apprentissage.
• Ensuite, dans chacune des opérations apparaissent de nouveaux savoirs effectifs, expression tangible d’un apprentissage (Hatchuel et Weil, 1992). Ils concernent des thèmes différents : nouveaux métiers, nouvelles pratiques de fonctionnement, ou nouveaux systèmes d’information. En même temps, les trois expériences se rejoignent pour mettre en évidence l’importance d’une forme de savoirs particuliers : ceux relatifs à la stratégie institutionnelle mise en œuvre, et d’une population-cible de l’apprentissage, le corps médical. En participant au changement, les médecins se mettent en effet en position d’intégrer une vision institutionnelle et politique de l’établissement dans leurs raisonnements cliniques ou organisationnels : la contrainte budgétaire exprimée à travers le point ISA, la diversification de filières de soins, le développement de réseau, etc. deviennent des notions qui prennent une autre valeur dans un contexte de remise à plat du fonctionnement. Cet apprentissage s’opère lors de la mise en place des outils et des groupes de travail précités, et parfois d’une manière plus originale. Ainsi, dans le cas d’ASP les médecins référents ont suivi des séminaires de formation au management stratégique; à BAR, la culture d’une activité ouverte aux alternatives à l’hospitalisation, développée au sein de l’hôpital psychiatrique, a imprégné l’esprit des membres de l’autre hôpital centré sur des activités de MCO Toutes ces démarches ont en commun de sensibiliser le corps médical au pilotage du changement : de cette assimilation dépend, comme le rappelle un membre d’une équipe de direction, « la faculté de décliner au niveau opérationnel les principes stratégiques du nouvel hôpital », c’est-à-dire de développer de nouveaux savoirs collectifs qui permettent aux différents acteurs de se parler, de se comprendre et d’interagir les uns avec les autres, d’une part, en appréhendant mieux l’évolution du contexte institutionnel, d’autre part, en s’attachant à de nouveaux modes d’organisation de la prise en charge des malades. Dans ce contexte, les modalités de gestion favorisant cette dynamique d’apprentissage auprès des médecins, et d’une manière plus générale des professionnels de soins, constituent un facteur-clé dans la conduite du changement menée par ses promoteurs. Car à terme, c’est l’existence de ces nouvelles capacités cognitives qui doit permettre aux hôpitaux de s’adapter à un environnement en transformation rapide afin de répondre aux attentes de la population (ministère de l’Emploi et de la Solidarité, 2000).

4. Arbitrer entre des approches volontaristes et négociées

36 Les conduites adoptées par les trois promoteurs lors de leur prise de décision quotidienne influent aussi dans l’adhésion du plus grand nombre au changement. Selon le style plus ou moins volontariste adopté, se dessinent des résistances, ou des sentiments d’approbation. Il est difficile de comprendre comment les promoteurs en viennent à adopter tel ou tel style tant la démarche est peu explicite et empreinte d’intuitions – ce que Mintzberg rapporte à la mobilisation des « facultés de l’hémisphère droit » dans le comportement managérial (Mintzberg, 1984). Mais, il est possible de dégager des profils types de conduite et d’essayer de les justifier par rapport à la situation à laquelle ils sont confrontés. À cet égard, les conduites tenues par les promoteurs des trois expériences apparaissent très contrastées, oscillant entre deux extrêmes : ou bien, la contrainte de l’urgence et la crainte de l’immobilisme sont avancées pour expliquer la nécessité d’avancer au risque de limiter les temps d’« appropriation »; ou bien, cette « appropriation » apparaît comme un élément nécessaire à une vision partagée du projet sans laquelle les résistances risquent d’être nombreuses. Il est donc sur ce plan impossible de tirer une ligne de conduite homogène, une partie de l’explication résidant probablement dans la nature même du changement à affronter. Selon l’atmosphère sociale ou les contraintes budgétaires, la résistance au changement peut s’avérer plus ou moins importante, se traduisant soit par des mouvements sociaux, soit par des extensions coûteuses dans les phases de conception et de mise en œuvre du projet.

37 Cette divergence d’approche se traduit par le recours à des démarches imposées ou négociées ainsi qu’à une orientation vers une approche déductive ou inductive selon les formes du changement en cause. Imposer une proposition lorsque l’on est promoteur équivaut, en effet, à privilégier le mode déductif dans l’adhésion au changement : un cadre est fixé, une orientation est donnée, les actions à développer s’en déduisent. Négocier un sujet, c’est au contraire laisser une marge de liberté pour fixer ce même cadre et permettre que le changement soit essentiellement induit par le résultat d’une concertation. Chacune de ces démarches renvoie également à un profil de promoteur : l’approche volontariste du promoteur dans les démarches imposées est relativisée au profit d’un rôle d’arbitre lorsque le processus est négocié (Godelier, 1998).

38 Chacun de ces profils présente potentiellement des avantages : si ce dernier permet de durer, le premier permet de légitimer son action. D’ailleurs, la vision globale des projets montre que la force des promoteurs réside surtout dans leur capacité à alterner les deux registres, selon les caractéristiques du dossier à traiter ou le contexte de tension sociale. Car si la première démarche paraît évidemment inadaptée aux temps de crise, la seconde présente toujours le risque de complexifier la situation, en autorisant la prise en compte de jeux d’acteurs multiples, et souvent divergents. Recourir à l’une de ces démarches d’une manière circonstanciée constitue en soi un savoir-faire comme l’illustre le cas étudié ici.

39 La démarche initialement engagée par la direction de BAR afin d’harmoniser les statuts entre les personnels des deux établissements fut mal vécue. Concrètement, cette démarche consistait à présenter, au sein d’un même tableau, sur les deux premières colonnes les statuts des catégories de personnel des deux établissements concernés par la fusion, puis dans une troisième d’établir une liste de propositions visant à initier l’harmonisation nécessaire au projet de fusion. Comme le reconnaît bien volontiers le directeur en charge du projet, le fait que la direction présente les propositions d’harmonisation de statuts constituait une démarche trop imposée qui a créé un blocage temporaire dans l’avancement du projet. Ce n’est que quelques mois après que la concertation a pu reprendre, selon une approche cette fois négociée : demande de propositions de la part de la direction aux organismes syndicaux et aux catégories de personnel, réflexion empruntant des circuits classiques – des réunions hebdomadaires de la part de ces acteurs, une phase de concertation, puis un passage au CTE.

5. Nouer des alliances pour créer un leadership collectif

40 Le changement est par nature porteur de rapprochement entre des univers culturels différents, et il s’accompagne forcément d’un questionnement sur le partage du leadership (Pettigrew, 1987; Denis, 1998). La recherche d’alliance de la part des promoteurs est dans ces conditions une autre dimension fondamentale de la gestion du changement qui est retrouvée dans notre observation. De ces alliances dépend l’adhésion du plus grand nombre au changement, adhésion dont dépend à son tour l’implication des individus à travailler dans des directions qui sont productives et personnellement motivantes (Van de Ven, 1999). Certains des principes précédents y ont déjà implicitement fait référence : l’apprentissage d’une « nouvelle réalité » dépend du caractère volontaire des acteurs à s’impliquer; en même temps, il facilite la convergence vers une vision commune du changement. Le recours à des démarches négociées ou imposées dépend aussi largement du contexte de résistance au changement; si le promoteur bénéficie d’alliés importants, il lui est plus facile de faire accepter son projet qui a déjà été négocié par les acteurs qui l’appuient (Pettigrew, 1987). Si ce même promoteur fait aussi preuve de maîtrise dans la gestion des aspects techniques du projet – les travaux de construction du nouvel hôpital, la négociation de la contrainte budgétaire avec la tutelle, la mise en place d’un système d’information –, il peut retourner les résistances en sa faveur. La recherche d’alliance, comme l’ont montré Akrich, Callon et Latour (1988), est un art. C’est de lui que dépend la capacité d’obtenir une coalition d’intérêts, de réunir un nombre croissant d’alliés qui rendent les promoteurs de plus en plus légitimes et qui, de façon récursive, permet aux mentalités des acteurs de changer à mesure que changent les structures.

41 Dans nos trois expériences, cette alliance concerne d’une part, les relations médicoadministratives et d’autre part, les relations établies entre les promoteurs et les acteurs institutionnels, politiques, et syndicaux. Chaque expérience contribue ainsi à la construction d’un réseau complexe de relations, différentes tant par leur nature que par l’intensité des alliances qui s’y nouent. Cette construction dépend des modes de diffusion du changement évoqués dans la partie descriptive :

• dans le cas de BAR, « l’émergence simultanée » d’un appui au projet de changement par plusieurs groupes d’acteurs – médecins, para-médicaux, syndicalistes –, contribue à développer rapidement les nouvelles orientations dans les deux établissements. Il apparaît particulièrement adapté à des fusions de complémentarité où l’osmose entre deux univers culturels différents est avantageuse pour tous ;
• dans le cas d’OSS, la « déstabilisation violente », en introduisant une nouvelle vision de l’activité psychiatrique, cherche à perturber les schémas cognitifs traditionnels. Dans une telle démarche, le réseau d’alliance se construit principalement autour de l’effet de déstabilisation induit. Les alliés sont les partisans des principes qui sous-tendent la nouvelle version : diversification des prises en charge, structures plus légères, évitement d’une médecine à deux vitesses où les « beaux cas » seraient pris en charge dans les nouvelles structures, les autres dans l’ancienne ;
• dans le cas d’ASP, « l’encerclement stratégique » permet à un petit groupe d’acteurs de l’hôpital « dominant » de définir les paramètres du changement auxquels se rallient ensuite les autres acteurs : ainsi, des médecins issus de l’autre établissement, ou des membres du personnel soignant, sont devenus au fil du temps des soutiens inconditionnels du projet. Cette recherche d’alliance se fait à partir du projet préparé par le groupe initial et en fonction de sa conception du changement.

42 Les modes de diffusion du changement constituent ainsi des procédés de construction du réseau d’alliance différents mais qui tous, comme nous l’avons déjà vu, ont d’autant plus de chance de réussir qu’ils se réalisent sous la menace d’un environnement violent.

6. La présentation du projet : entre explicitation et incomplétude

43 Tout au long du processus, les promoteurs s’avèrent aussi pris entre deux exigences dans leurs efforts de communication : à la fois, être suffisamment explicites pour que les différents groupes d’acteurs puissent y adhérer, et en même temps être suffisamment ouverts pour ne pas contraindre a priori le changement. Figer d’emblée l’objectif, c’est prendre le risque de créer une irréversibilité trop importante pour la suite de l’histoire, et conduire par la suite à des écarts injustifiables avec le déroulement réel. Rester imprécis, c’est au contraire introduire le danger de la suspicion et des désillusions à l’origine de résistances au changement. En pointant les efforts de communication entrepris par les promoteurs, nous nous plaçons d’emblée dans leur perspective, négligeant de ce fait la participation des autres acteurs à cette communication sur le changement (Giordano, 1997). Mais cette posture nous aide à préciser comment ces mêmes promoteurs, plus qu’un effort de communication, rendent des comptes dans un contexte d’incertitude plus ou moins entretenu.

44 Dans certains cas, l’imprécision à gérer est en effet intrinsèque au projet. Globalement, celui-ci ne peut être arrêté dans les détails, il peut aussi évoluer. Le lien entre les enjeux du changement et leur déclinaison opérationnelle peut aussi générer du flou : d’un côté, les changements « macro » tels que la « désinstitutionnalisation » de la psychiatrie, l’optimisation de l’offre de soins ou la promotion de la qualité des soins guident le sens du changement souhaité. Ils jettent les principes généraux d’un projet. De l’autre, les transformations structurelles, les nouveaux modes opératoires et l’évolution des métiers constituent la concrétisation des orientations précédentes. Pour que le changement réussisse, il faut qu’il y ait cohérence entre les principes, les transformations structurelles et les pratiques émergentes. Or, entre les grandes orientations et la déclinaison opérationnelle se situe un mouvement d’aller-retour dans lequel peuvent se glisser des zones d’ombre.

45 Par exemple, dans le cas d’OSS, le développement d’un projet de maintien de la moitié de l’ancienne structure, puis la décision de sa fermeture en totalité constituent un revirement important. Lors des deux années qui ont précédés la fermeture, nombre de protagonistes dans l’équipe de direction et au sein du corps médical n’étaient pas dupes de cette issue finale et des contradictions que pouvaient engendrer cette situation. Néanmoins, au nom d’un même principe, deux transformations structurelles, et les modes opératoires qui s’ensuivent – notamment, le contrat d’objectif et le projet d’établissement – ont été envisagées successivement. Si ce revirement était motivé par l’obligation d’intégrer les évolutions du contexte budgétaire, il a nécessité une reformulation en termes opératoires à l’origine de certaines incompréhensions.

46 Mais le maintien d’une certaine imprécision peut aussi correspondre à une démarche volontaire de la part des promoteurs. Face à un tel contexte évolutif, selon une expression reprise par l’un des directeurs d’hôpitaux, la communication établie autour du projet évolue dans un « clairobscur » de l’allusif. Et pour cause : une présentation réaliste impliquerait en plus de reconnaître que le changement est un projet plein d’incertitudes, susceptible de se transformer en cours de route. Or, le promoteur peut craindre les effets de tels messages. Plus qu’une ambiguïté, c’est, comme le montre aussi le cas d’OSS, une réelle ambivalence à gérer, au sens de devoir porter des positions contradictoires, qu’implique alors ce dosage (Perret, 1996).

7. La gestion du changement « sur mesure »

47 Les six principes que nous venons de décrire sont des faits stylisés. Ils permettent de regrouper des pratiques observées sous une même catégorie autonome et d’assimiler la gestion du changement de chaque expérience à une combinatoire de ces principes.

48 Il s’agit d’une combinatoire propre à chacune des opérations car les pratiques de gestion développées sont souvent différentes d’un cas à l’autre. Ainsi, les promoteurs d’OSS se situent dans une démarche plus prescriptive (une démarche volontariste du promoteur, le recours à des processus imposés, une approche déductive dans l’adhésion au changement), que ceux de BAR dont l’approche semble plus interactive (une volonté de la part des promoteurs de faire émerger inductivement les actions à entreprendre par des processus négociés, une démarche incrémentale laissant une part d’appropriation par les acteurs importante), ceux d’ASP se situant dans une position intermédiaire. De même, les promoteurs d’OSS jouent sur des formes de discours plus ambivalentes – « le clair-obscur » – qu’ailleurs; ceux de BAR jouent sur des modes d’apprentissage plus importants car plus diffus à l’ensemble des personnels. Ces différences ne sont pas toujours présentes. Ainsi, les trois expériences témoignent de l’adresse des promoteurs pour gérer les conditions environnementales afin d’initier les projets (ASP et BAR) ou de le poursuivre dans la direction souhaitée (OSS). Nous pourrions poursuivre encore longtemps l’énumération des similitudes et des distinctions dans les pratiques de management développées par chaque promoteur : ils contribuent à marquer des distinctions dans les profils de management dont aucun ne semble pouvoir se justifier dans l’absolu.

49 Car ces profils apparaissent circonstanciés à la nature du changement en cause. Ainsi, si la gestion d’un discours ambivalent apparaît aussi marquée dans le cas d’OSS, elle provient de la succession de deux projets entraînant la fermeture de la moitié puis de la totalité de l’hôpital. Et cette succession est elle-même issue de caractéristiques du processus de changement : des contraintes budgétaires supplémentaires exprimées par l’environnement institutionnel, un mode de diffusion du changement fondé sur une déstabilisation des schémas de représentation traditionnels de la prise en charge psychiatrique au risque de générer des ruptures brutales dans l’esprit de certains. On peut parallèlement souligner que le processus en cause dans le cas de BAR présente des caractéristiques favorables à une gestion plus interactive du changement : l’absence de réduction d’emplois et de lits, le désir de se rapprocher afin de ne pas fermer ou de subir un manque d’espace. De même, l’histoire du changement dans ASP est particulièrement marquée par la démarche stratégique développée par les promoteurs. La finalité de ces exemples est de considérer des modes de gestion, non pas universels, mais adaptés aux caractéristiques du changement à entreprendre. Autrement dit, la conduite du changement suppose dans le cas des opérations de restructuration hospitalière une gestion « sur mesure ».

V. – UNE GESTION « SUR MESURE » S’APPREND-ELLE ?

50 À l’issue de notre analyse, nous pensons avoir apporté un premier niveau de réponse à notre question initiale : il est possible d’identifier une forme de gestion du changement dans le cas des opérations de recomposition hospitalière. Elle se caractérise par une référence à six principes généraux, par une singularité d’expression due à la spécificité des processus en cause, et par l’identification de promoteurs en charge de son application. Ce constat d’une gestion du changement « sur mesure » s’inscrit dans une tendance générale qui reconnaît une place de plus en plus importante aux normes gestionnaires contingentes et procédurales (Veltz, 2000). Il donne également une interprétation plus précise de la place occupée par les mythes managériaux dans la conduite du changement que nous évoquions en introduction.

51 March évoque quatre mythes (1998): le mythe de la rationalité – la croyance en une rationalité pure et parfaite dans la prise de décision –; le mythe de la hiérarchie – la capacité à décomposer l’histoire en de multiples situations de gestion qui peuvent être appréhendées puis intégrées au sein de différents échelons hiérarchiques – ; le mythe du leader individuel et enfin, le mythe d’une efficience historique – un optimum qui s’explique par les conditions antérieures et le contexte de compétition dans lequel s’inscrit l’environnement. Ici, il nous semble que l’importance prêtée aux décisions des promoteurs et aux outils de gestion afin d’éclairer ces décisions relève des deux premiers mythes. Il nous a notamment semblé que le sens donné à certaines pratiques – les séminaires de management, le recours au reingeneering –, intégrait autant de croyances partagées que de réalités étayées. Mais ces cas ne rejettent pas une certaine utilité rationnelle de ces mythes. Ils sont des éléments qui donnent du sens. Ils peuvent également être porteurs de prophéties auto-réalisatrices. Par ailleurs, la rationalisation a posteriori des histoires dont nous faisions part dans la partie méthodologie participe, à sa manière, à la construction du mythe de la hiérarchie. Ces constats confirment que toutes sortes d’influence non rationnelles interviennent, et font partie intégrante de la gestion du changement.

52 Parallèlement, la reconnaissance d’une gestion « sur mesure » introduit d’autres mythes : d’abord celui de la croyance en des règles universelles, bien évidemment; ensuite celui d’une efficacité garantie par un comportement mimétique. La spécificité des cas nécessite au contraire que les promoteurs fassent preuve d’initiative et de créativité afin de porter un diagnostic sur le changement qu’ils affrontent et en déduire les conduites les plus adaptées.

53 En même temps, une telle philosophie de la gestion du changement introduit de nombreuses questions. Comment, par exemple, évaluer précisément l’efficacité de ces pratiques ? Pour répondre à cette question souvent éludée, il faudrait, dans l’absolu, pouvoir suivre en parallèle différentes expériences de changement de façon à situer dans leur complexité l’impact d’un mode de gestion par rapport à un autre. Si nous voulons que ce travail soit effectivement utile à l’action, la question de l’apprentissage permettant d’assurer le développement des pratiques adéquates au cas rencontré mérite aussi d’être abordée. Comment apprendre une telle gestion « sur mesure » ? Comment capitaliser les savoir-faire acquis lors des expériences ? Est-il nécessaire qu’apparaissent des acteurs spécialisés de la conduite des opérations de restructuration ?

54 Dans les trois expériences, nous avons souligné que les directeurs d’établissement incarnaient en priorité le rôle de gestionnaire du changement. Mais après tout, si les compétences requises sont bien définies, tant les membres des instances représentatives du corps médical que les autres acteurs peuvent les acquérir et participer à une gestion collective du changement. Il nous semble cependant qu’un argument plaide en faveur d’une fonction spécialisée : le temps requis pour coordonner un ensemble d’informations de nature hétérogène. Par contre, la question de la répétition des expériences par ces mêmes acteurs nous paraît entière. Une opération de restructuration est longue, usante par l’investissement psychologique qu’elle requiert – comme nous l’ont rapporté les trois directeurs d’établissement, « il existe une forme de don de sa personne qui dépasse le cadre professionnel » –, et difficilement reproductible d’un cas à l’autre. De plus, dans les trois expériences, les promoteurs parviennent à développer des pratiques managériales alors qu’ils ne disposent pas à l’avance de procédures ou de techniques sur lesquelles s’appuyer, et qu’ils n’ont pas la possibilité de sélectionner des séquences ou des personnes qui seront les vecteurs du changement stratégique : ils apprennent à gérer au cours du processus.

55 Ces arguments plaident en faveur de dispositifs d’apprentissage au cas par cas; des dispositifs qui correspondraient à une analyse du processus de changement en cause afin d’aider au choix des pratiques de gestion appropriées. À quoi peuvent-ils correspondre concrètement ? Citons à titre indicatif trois exemples susceptibles d’être combinés :

• des démarches diagnostiques mieux formalisées sur les processus en cause à l’aide de typologies descripteurs analogues à celle présentée dans la partie III.4. Ainsi, les conditions initiales du changement pourraient être mieux formalisées comme les pratiques de gestion requises ;
• des « retours d’expérience » comme le séminaire organisé par l’agence régionale d’hospitalisation Île-de-France en 1998 : les trois expériences y ont été présentées et analysées par d’autres acteurs impliqués également dans des restructurations ou qui s’y préparent. En créant ce dispositif, l’agence régionale d’hospitalisation a ainsi tenu un rôle de coordination dans la préparation d’un changement dont elle porte les principes ;
• enfin, les promoteurs d’expérience pourraient inculquer leur savoir par le biais de
• parrainage » d’autres opérations sans en être les leaders.

56 Ces trois cas convergent vers une même approche de l’apprentissage : si le changement est un phénomène émergent, conduisant à un processus dont le résultat final est largement imprévisible, toute compréhension de ce dernier peut être utile, car susceptible de développer des modes de gestion appropriés aidant à le rendre le moins traumatisant possible. Mais comment s’assure-t-on alors que la transmission de ce savoir intuitif peut effectivement avoir lieu ? Quelle légitimité peut-on espérer à acquérir de tels savoirs ? Et quelle capitalisation peut-on espérer de ces apprentissages ponctuels ? Répondre à ces questions nécessite d’appliquer nos analyses à d’autres expériences de restructurations.

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Notes

[ 1] Nous tenons à remercier les membres des différents établissements de santé qui ont accepté de nous ouvrir leurs portes, ainsi que l’Agence régionale d’hospitalisation de l’Île-de-France et G. de Pouvourville qui ont organisé un séminaire dont les conclusions ont servi de point de départ à cet article. Le contenu de ce dernier n’engage néanmoins que la responsabilité de leurs auteurs.

[ 2] Le terme de recomposition est souvent préféré à celui de restructuration dans le débat actuel, ce dernier étant sans doute plus connoté à une démarche industrielle, synonyme de contraintes budgétaires et de réductions d’emploi massives. Pour des raisons de commodité de style, nous emploierons ici indifféremment les deux termes.

[ 3] Les alternatives à l’hospitalisation se développent, l’hôpital s’ouvre à des pratiques plus coopératives avec la médecine de ville, les durées de séjour à l’hôpital se raccourcissent, les formules de recours à des modes d’hospitalisation plus légers se multiplient (hôpital de jour, consultation externe, chirurgie ambulatoire). Le concept de « système intégré de soins » dans lequel plusieurs établissements interagissent de façon coordonnée gagne du terrain (Contandriopoulos et al., 2001).

[ 4] Entre 10 et 15 entretiens semi-directifs ont été réalisés auprès de personnes de statuts différents (essentiellement des directeurs d’hôpitaux, médecins, représentants syndicalistes) dans chaque opération.

[ 5] Il faut rappeler que les trois expériences se situent à une période « pionnière », entre 1990 et 1994, où peu de restructurations étaient réellement engagées.

[ 6] Leur groupe est surnommé le « Club des cinq ».

[ 7] Nous nous retrouvons ainsi dans une démarche où la gestion du changement se rattache à un pilotage assuré par des promoteurs identifiables.

[ 8] Par exemple, les infirmières sont généralement issues de parents dont la mère déjà travaillait sur le site, et le père dans un établissement psychiatrique situé à proximité.

[ 9] Notion qui n’est pas très éloignée de celle de « stratégisation de l’organisation » proposée par Claveau, Martinet, Tannery (1998), auteurs qui, le lecteur l’aura remarqué, ont beaucoup inspiré cet article. Si nous retenons cette notion, c’est par souci de caractériser la spécificité de cet apprentissage dans le cas des opérations de restructuration.

Résumé

Cet article présente les enseignements en matière de conduite du changement tirés de l’étude de trois opérations de recomposition de l’offre hospitalière intervenues ces dernières années en France. Après avoir rappelé brièvement le contexte institutionnel et politique dans lequel elles s’inscrivent, les grandes étapes de leur déroulement sont décrites. À travers huit descripteurs, la singularité des changements entrepris est mise en évidence. Les auteurs montrent ainsi que la conduite du changement, mélange de mythes et de pratiques rationnelles, requiert une gestion « sur mesure » dont l’apprentissage reste encore à construire.

PLAN DE L'ARTICLE

• I. – LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIÈRES : UN CHANGEMENT SUR ORDONNANCE
• II. – TROIS EXPÉRIENCES DE RESTRUCTURATION HOSPITALIÈRE
• III. – TROIS PROCESSUS DE CHANGEMENT
  • 1. Le cas OSS
  • 2. Le cas BAR
  • 3. Le cas ASP
  • 4. Les caractéristiques du changement vu comme un processus social
• IV. – QUELQUES ENSEIGNEMENTS SUR LAGESTION DU CHANGEMENT
  • 1. Transformer les événements environnementaux en conditions favorables au changement
  • 2. Gérer des temporalités
  • 3. Développer l’apprentissage de la « connaissance d’une nouvelle réalité »9
  • 4. Arbitrer entre des approches volontaristes et négociées
  • 5. Nouer des alliances pour créer un leadership collectif
  • 6. La présentation du projet : entre explicitation et incomplétude
  • 7. La gestion du changement « sur mesure »
• V. – UNE GESTION « SUR MESURE » S’APPREND-ELLE ?

Étienne Minvielle et André-Pierre Contandriopoulos « La conduite du changement », Revue française de gestion 3/2004 (n^o 150), p. 29-53.
URL : www.cairn.info/revue-francaise-de-gestion-2004-3-page-29.htm.
DOI : 10.3166/rfg.150.29-53.