Une première question se fait immédiatement jour. Ces situations ne sont-elles pas précisément caractérisées par un défaut de transfert au sens classique du terme ? Mais peut-être vaut-il la peine de considérer que ce non-transfert et ses variations sont justement ce qui fait sens. Elles nous interrogent sur ce que masque en nous notre défaut de mobilisation contre-transférentielle, parfois notre ennui, presque toujours notre perplexité, de nous trouver face à un individu apparemment aussi imperméable et peu intéressé à ce que nous, analystes, privilégions de manière aussi intense pour de bonnes et de moins bonnes raisons : le fonctionnement mental. De ce point de vue, plusieurs questions se posent.

D’abord, cette non-communication, cette « relation blanche », n’a-t-elle pas une « valeur » pour la personne qui l’utilise avec tant de constance ? Je mets le mot « valeur » entre guillemets, tant elle paraît peu éprouvée comme telle par le sujet qui y recourt. Il serait sans doute plus exact d’écrire qu’elle renvoie à une non-communication dans l’histoire du sujet, qu’elle constitue un mode d’adaptation à celle-ci, érigé ensuite en mode relationnel.

Par ailleurs, comment comprendre la sidération du fonctionnement de l’analyste, sidération sans doute à l’origine de l’extraordinaire travail de pensée d’auteurs tels que Pierre Marty et Michel Fain ? Le mouvement théorisant face à une telle extinction ne comporte-t-il pas nécessairement chez l’analyste un élément d’affirmation de ce que cette extinction nie et ébranle dans notre fondement identitaire, à savoir, comme je viens de le dire, notre passion pour le fonctionnement mental ?

Enfin, chacun aura remarqué dans son expérience personnelle que l’appauvrissement du fonctionnement mental, qui connote la démentalisation, varie au cours du temps de la psychothérapie et à l’intérieur d’une même séance. Comment comprendre ces variations ? Peut-on les envisager aussi comme reliées à des variations dans le fonctionnement de l’analyste en séance ? Correspondraient-elles à des mouvements de mentalisation et de démentalisation a minima chez celui-ci et ne serait-il alors pas justifié de les considérer comme faisant partie intégrante du jeu transfert-contre-transfert dans ces cas ?

On est ainsi amené à envisager la démentalisation sous deux aspects plus complémentaires que contradictoires.

Le premier est celui d’un effacement des défenses mentales.

Cette approche a fait la preuve de sa valeur heuristique tant sur le plan clinique que sur le plan théorique. Sur le plan clinique, elle a permis de mettre en place une véritable nosologie psychosomatique. Sur le plan théorique, elle a entraîné une pléiade de travaux importants centrés autour de la question du fonctionnement mental, de la naissance et des aléas du fonctionnement représentatif et de pensée. Elle va également de pair avec un approfondissement des notions de traumatisme et de désexualisation telles que Freud les a développées, en particulier dans « Au-delà du principe de plaisir », ainsi qu’avec une reprise de la réflexion sur les névroses actuelles et sur la question de l’analysabilité.

Par ailleurs, la notion de démentalisation concerne des patients ne pouvant entrer pour différentes raisons dans le cadre analytique classique. Les formulations théoriques rendant compte de la possibilité d’installer un cadre analytique viennent de plusieurs côtés. On pense en particulier aux travaux fondamentaux de Michel Fain, ainsi qu’à ceux d’André Green sur le négatif.

Quoi qu’il en soit, on a ainsi été amené à définir la démentalisation en fonction du cadre analytique et de la négativité qu’il implique. Les patients somatisants, on le sait, éprouvent de grandes difficultés à s’intégrer dans un tel cadre. C’est en conséquence de ce que révèle cette difficulté qui parfois confine à l’impossibilité que Pierre Marty est amené à les considérer comme relevant d’un défaut structurel fondamental de leur organisation psychosomatique, défaut touchant leur narcissisme primaire (Smadja, 1998). C’est cette difficulté qui les définit par la négative : ils n’entrent pas dans le cadre analytique, il leur manque quelque chose qui leur permette de s’y intégrer.

Dans des travaux récents, René Roussillon met l’accent sur le fait que le dispositif en face-à-face active d’autres éléments que le dispositif divanfauteuil, liés à des carences précoces et dont il s’agit de rendre compte sur le plan métapsychologique. Se fondant sur les travaux de Winnicott, il postule que « l’hallucination est produite en réponse à la montée de tension et non en réponse au constat de l’absence de l’objet, elle est indépendante de la réalité de l’objet » [1]. Dans cette perspective, c’est la qualité de la réponse de l’objet qui déterminera l’issue de la mise en place du fonctionnement hallucinatoire. Cette qualité, pour être « suffisamment bonne », doit permettre la conjonction du « trouvé » et du « créé ». Mais cela ne suffit pas : il faut aussi que l’objet se laisse détruire et survive à la destruction. La séquence « trouvé – créé – détruit – résistant à la destruction » revêt dès lors une importance fondamentale. C’est une position intéressante parce qu’elle conduit à une mise en question du cadre et de ses déterminants – on devrait plutôt écrire des cadres et de leurs déterminants.

Procès du cadre, alors ? Oui si l’on envisage ce terme au sens de l’examen critique des processus en jeu dans un cadre donné. Les auteurs qui se sont intéressés explicitement ou implicitement à ce problème – Ferenczi, Winnicott et plus près de nous Roussillon – ont aussi beaucoup apporté à la compréhension des patients non névrotiques, ce qui, à l’évidence, ne relève pas du hasard. La liste que je viens d’évoquer serait bien sûr incomplète si elle n’incluait pas Pierre Marty, qui a institué très tôt une variation spécifique du cadre pour le traitement des patients somatisants gravement touchés dans leur fonctionnement mental. Marty l’envisage dans la perspective évoquée plus haut : celle d’un déficit.

La question est cependant latente dans son œuvre et peut parfois être lue entre les lignes, par exemple lorsqu’il parle de la fonction maternelle. « La mère participe à un nombre considérable des fonctions du nourrisson qu’elle investit. Cet investissement (du sommeil, de la respiration par exemple) déborde largement le cadre des fonctions en rapport avec les zones orificielles ou avec certaines zones sensorio-motrices… La fonction maternelle, en ce qu’elle exprime ainsi directement, sans intermédiaire mental, l’appréciation affective inconsciente des désirs et des besoins du nourrisson, s’apparente aux sublimations. » [2] Se pose alors la question des modalités actives dans ces tout premiers temps, modalités peu ou prou réactivées dans le contact avec ce type de patients, lorsque sont mises en jeu des défaillances touchant aux fondements du narcissisme et de l’investissement de l’individu dans sa globalité psychosomatique.

Ferenczi, quant à lui, pose dans son Journal clinique [3] les bases d’une nouvelle métapsychologie du clivage qui, perçue d’un point de vue psychosomatique, apporte un éclairage intéressant à notre réflexion.

Il envisage premièrement l’importance du « processus d’identification comme étape préalable à la relation d’objet… il s’agit pourtant peut-être de la force opératoire d’un principe de réaction d’une tout autre sorte, auquel la désignation de réaction ne convient peut-être plus du tout; donc un état dans lequel tout acte d’autoprotection et de défense est exclu, et où toute l’influence extérieure reste à l’état d’impression, sans contre-investissement de l’intérieur » [4]. Ajoutons que pour Ferenczi, à ce stade précoce, la différenciation moi-non-moi est loin d’être assurée [5]. Ce serait la qualité de l’impression, de l’imprégnation, par l’objet – donc la qualité de sa présence réelle – qui serait garante de l’intégrité psychique – et j’ajouterais psychosomatique – de l’enfant.

Ferenczi développe par ailleurs une théorie originale du trauma [6] : « Qu’est-ce que le trauma ? “Commotion”, réaction à une excitation extérieure ou intérieure sur un mode autoplastique (qui modifie le soi) plutôt qu’alloplastique (qui modifie l’excitation). Cette néoformation du soi est impossible sans une destruction préalable partielle ou totale, ou sans dissolution du soi précédent. Un nouveau moi ne peut être formé directement à partir du moi précédent, mais à partir de fragments, produits plus ou moins élémentaires de la décomposition de celui-ci (éclatement, atomisation). La force relative de l’excitation “ insupportable” décide du degré et de la profondeur de la décomposition du moi. » [7]

Un point sur lequel Ferenczi revient à plusieurs reprises est l’impossibilité de recourir, dans ces états précoces, à quelque mécanisme de contre-investissement que ce soit. Sous cet angle, c’est une situation qui se rapproche de ce que Freud décrit dans « Au-delà du principe de plaisir ». Souvenons-nous que Freud distingue trois situations : l’effroi (Schreck), faisant suite à une effraction étendue du pare-excitations et associé à la survenue d’une névrose traumatique; l’angoisse (Angst) annonçant un danger de nature inconnue et représentant la « dernière ligne de défense du pare-excitations »; et finalement la peur (Furcht), qui est la crainte de voir survenir un danger connu (Freud, 1920, chap. IV). La différence est évidemment qu’au stade décrit par Ferenczi, il ne peut se produire de névrose traumatique constituée vu les conditions d’immaturité de l’appareil perceptif et psychique. Il s’agirait donc ici d’un « en-deçà » de la névrose traumatique et c’est cette exposition totalement passive, cette impossibilité radicale de contre-investissement, qui entraîne le clivage.

Ferenczi en décrit plusieurs formes cliniques. Le clivage coïncide généralement avec une expulsion d’une partie du moi, le vide étant comblé par une identification à l’agresseur. La part expulsée peut prendre l’aspect du nourrisson savant, regardant le monde de façon « omnisciente »; elle peut aussi être occupée par des rêveries à caractère généralement grandiose. Elle peut enfin revêtir un aspect désaffectivé, dépourvu de toute capacité associative, qui évoque pour nous le fonctionnement opératoire et anticipe la notion de développement prématuré du moi [8].

Le trauma ferenczien, survenant dans ces stades précoces, entraîne donc une fragmentation du moi et diffère en cela des modalités de clivage décrites ultérieurement par Freud. Qu’advient-il de l’excitation engendrée par le clivage ? Une ébauche de réponse à cette question apparaît dans certains passages du Journal. Ainsi : « En vérité, des doses gigantesques de quantités d’excitation sensibles, dépourvues de représentations, coupées de la décharge motrice et de la pensée, sont accumulées chez le névrosé et le psychotique. » [9]

De telles formulations, appliquées au champ psychosomatique, revêtent une grande pertinence clinique et théorique. Elles permettent de rendre compte du tableau de morcellement psychique et psychosomatique que nous rencontrons souvent dans notre pratique, libérant une excitation non représentée qu’on peut postuler être la source de processus de somatisation. Elles évoquent le moi en archipel (de M’Uzan), en en enrichissant la description. On voit bien que les fragments résultant d’un tel processus peuvent présenter toutes sortes de modalités de fonctionnement, allant du trait de caractère aux éléments pervers en passant par le narcissisme grandiose, ces « îlots » étant en quelque sorte séparés par des zones de fonctionnement opératoire.

La description de Ferenczi suggère toutefois que cette fragmentation ne s’est pas faite au hasard et qu’il serait possible d’en reconstruire la genèse et les conditions d’apparition à travers la cure de ces patients. Il faudrait ajouter qu’on pourrait avoir affaire à des modalités de clivage psychosomatique touchant une part du psyché-soma de l’individu.

Elles entraînent aussi des conséquences sur l’attitude thérapeutique : « le narcissisme ne peut s’acquérir que si l’intérêt positif du monde environnant – disons sa libido – cautionne en quelque sorte par une pression externe la consistance de cette forme de personnalité. Sans une telle pression en retour, disons d’amour en retour, l’individu tend à exploser, à se dissoudre dans l’univers, peut-être à mourir » [10]. Et encore : « les sentiments positifs du transfert fournissent, en quelque sorte après coup, le contre-investissement qui n’a pu se constituer au moment du trauma » [11]. C’est à nouveau dans cette théorie la présence active du thérapeute qui va permettre une réduction des modalités de clivage et l’émergence d’une activité de pensée. Ferenczi apparaît à nouveau comme un précurseur, développant toute une série d’intuitions fondamentales, quitte à se laisser entraîner dans des impasses.

La question qu’il soulève nous ramène à celle de l’activité du thérapeute, de la qualité de sa présence réelle et des raisons qui la motivent. Ferenczi souligne combien l’attitude silencieuse et sur-interprétative de l’analyste est ici inadéquate, associant un excès de séduction – tant narcissique que sexuelle – et pouvant revêtir vis-à-vis de ses patients un aspect de « délire érotomaniaque » [12]. Si cette formulation n’était pas anachronique, on pourrait dire qu’il opère, par l’accent mis sur la responsabilité de l’analyste dans la perversion, les ratés ou le défaut apparent du jeu transfert-contre-transfert, un renversement par rapport au point de vue psychosomatique classique : anticipant la position winnicottienne, il se place, pour ainsi dire, du point de vue du patient.

Ce n’est donc pas « par défaut » qu’il se veut actif : c’est bien au contraire qu’il considère, dans les limites théoriques qui sont celles de son époque, que c’est seulement par cette activité que l’analyste pourra avoir accès aux conditions ayant présidé au clivage originel et, dans son optique, y remédier. Cela implique en particulier que l’analyste parvienne avec son patient à retrouver un état qui soit l’écho de ce stade « préalable à la relation d’objet », dans lequel s’est produit le traumatisme initial. Cet écho doit toutefois être crédible, présenter une relation d’homologie suffisamment forte avec la situation de carence première pour que, dans le meilleur des cas, quelque chose se mobilise qui implique les fondements de l’activité non pas tant d’abord de pensée [13] que d’autoperception de soi-même et du corps propre comme une totalité psychosomatique. Ces éléments seraient sous la dépendance de ces modalités précoces d’imprégnation par un objet dont, paradoxalement, l’enfant n’est pas encore différencié.

Winnicott reprendra certains de ces points de vue. Il soulignera l’importance que revêt la qualité de la présence réelle de l’analyste dans une théorisation qui n’est pas, comme c’était le cas de Ferenczi, troublée par le degré de l’implication contre-transférentielle. Son article « Les aspects métapsychologiques et cliniques de la régression au sein de la situation analytique » est ici fondamental [14].

Winnicott y développe la notion d’une régression à la dépendance, qu’il importe de distinguer de la régression à des stades instinctuels. « Nous avons affaire non seulement à la régression jusqu’à des bons et des mauvais stades dans les expériences instinctuelles de l’individu, mais aussi jusqu’à des bons et des mauvais stades dans l’adaptation de l’environnement aux besoins du moi et aux besoins du ça dans l’histoire de l’individu (…) Dans le narcissisme primaire, l’environnement maintient l’individu et en même temps l’individu ignore l’environnement et ne fait qu’un avec lui. » Et encore : « L’organisation qui donne son utilité à la régression possède une qualité distincte des autres organisations défensives : on y trouve l’espoir d’une occasion de dégel de la situation gelée. » [15]

On le sait, pour Winnicott, ce sera le rôle de l’analyste de donner corps à cet espoir, même si ce sera nécessairement à travers et pour ses carences que le patient l’utilisera. Là encore il s’agira, écrit-il en sub-stance, de prendre en compte les besoins du patient, il ne s’agit pas de désirs : « avec la patient régressé, le terme de désir n’est pas exact; il faut utiliser celui de besoin. Si un patient a besoin de quiétude, on ne peut rien faire hormis la lui donner » [16]. Là encore, c’est la présence réelle de l’analyste et sa qualité qui compteront. Cette qualité se marquera en particulier dans sa capacité à transformer une situation de repli (voir infra) en situation de régression – entendue comme régression à la dépendance.

Il vaut la peine de relever que si la constellation décrite par Winnicott et que je viens d’esquisser très rapidement s’applique aux patientslimites, elle ne peut souvent être transposée telle quelle aux patients que nous rencontrons dans le domaine psychosomatique. En quoi résident les différences essentielles ? L’intensité du mouvement progrédient et celle de l’extinction pulsionnelle chez les patients somatisants en contraste avec la situation des patients limites constituent sans doute les traits distinctifs les plus frappants. À cela s’ajoute, même si c’est une généralisation un peu hâtive, alors que la sexualisation est souvent massivement manifeste chez les patients limites, l’aspect de faille narcissique domine fréquemment chez les somatisants. Il est toutefois bon de rappeler que, dans un cas comme dans l’autre, c’est régulièrement l’irruption du sexuel qui désorganise le fonctionnement mental.

C’est encore une remarque de Winnicott dans le même article qui va nous ouvrir une voie de réflexion. « Il faut beaucoup de courage pour avoir un effondrement, mais il se peut que l’autre terme de l’alternative soit la fuite dans la santé, condition qui est comparable à la défense maniaque devant la dépression. » [17] Cette remarque est extrêmement profonde. Mouvement progrédient, fuite dans la santé, ce que j’ai appelé dans un autre article « manie essentielle » [18] recouvrent le même état de choses et renvoient à des tableaux bien connus des psychosomaticiens. Comment pouvons-nous les comprendre dans la perspective qui est ici la nôtre ? La différence entre les patients-limites et les patients somatisants réside peut-être à deux niveaux.

Le premier est celui de l’espoir. Comme l’écrit Winnicott et même si sa vision est quelque peu optimiste : si le patient gèle la situation de carence, c’est qu’il espère pouvoir la dégeler. C’est au fond une logique du désespoir. Chez les patients où domine le mouvement progrédient, il n’y a plus d’espoir : c’est une logique du non-espoir. En d’autres termes, pour désespérer, il faut d’abord avoir pu espérer, ce qui ne me paraît pas être le cas dans cette deuxième catégorie.

Le second tient à l’alternative repli-régression. On sait que Winnicott distingue ces deux états. Le retrait est un état où le patient est seul. « Si l’analyste se montre capable de maintenir (hold) le patient dès que cet état (le repli) apparaît, il y a régression [19], là où autrement il n’y aurait eu que le repli. Une régression a l’avantage d’offrir l’occasion de corriger une adaptation aux besoins qui a été inadéquate dans le passé… Par contre, l’état de repli n’est pas profitable, et lorsque le malade sort de l’état de repli, il n’est pas changé. » [20] J’ai souvent eu le sentiment que les patients somatisants les plus fortement pris dans un mouvement progrédient n’avaient même pas pu constituer de zone de repli, ce qui rend leur accès d’autant plus difficile.

D’autres fois, ces zones existent bien, mais la logique du non-espoir est tellement dominante que la situation n’est guère plus facile à gérer. A nouveau, c’est la qualité de la présence de l’analyste qui m’a paru déterminante dans ces cas et qui permet éventuellement d’ouvrir un espace de pensée. Qualité qui implique en l’occurrence de la part de l’analyste qu’il soit à même de construire quelque chose du défaut de holding et de handling tel que l’a vécu le patient et d’en fournir une représentation verbalisée dans le transfert – fût-ce à certains moments clés une verbalisation de ses propres défaillances.

On a fréquemment le sentiment que la maladie somatique vient oblitérer un effondrement, qu’elle surgit en quelque sorte à la place de cet effondrement qui ne peut prendre place. Il s’agit donc à chaque fois d’évaluer « la force des bataillons en présence », pour reprendre la métaphore guerrière de Freud dans « Analyse sans fin et analyse avec fin », cette évaluation déterminant l’attitude thérapeutique. Celle-ci résultera, soulignons-le à nouveau, d’une part de la nature et de la qualité de la rencontre entre un patient et son analyste à un moment donné de leur évolution respective, de l’autre de l’attention portée aux modalités particulières du jeu transfert-contre-transfert dans ces cas.

Elle dépendra aussi de la capacité de celui-ci à tolérer et à intégrer dans son fonctionnement analytique une certaine souplesse du cadre, celle-ci ne pouvant être porteuse de sens que dans la mesure où elle est au service de, et où elle est sous-tendue par, la visée analytique élargie que représente la visée psychosomatique. La souplesse du cadre n’est ainsi pas simple facilité empathique qui ouvrirait la porte à toutes les dérives. Bien au contraire, elle implique que l’analyste ait un cadre interne particulièrement solide qui seul lui permettra d’être actif dans la réalité de sa présence. À partir de là, certaines variations sont possibles, tant au cours des séances que dans le projet thérapeutique, celui-ci pouvant aller de la surveillance psychothérapeutique de durée indéterminée au passage, dans le même temps ou dans un temps ultérieur, à une cure analytique dans un dispositif divan-fauteuil.

C’est aussi à partir de là que j’aborde brièvement quelques réflexions concernant les relations entre sens et force en psychosomatique, réflexions dont le contenu s’articule avec les points de vue évoqués ci-dessus.

Cette notion évoque par exemple la notion d’ombilic du rêve dans la théorie freudienne, ce fond de pensées latentes qui jamais n’apparaissent dans le contenu même du rêve et pourtant sont indispensables à sa constitution. Dans un autre ordre d’idées, elle renvoie à la remarque de Freud concernant le ça, « chaos pulsionnel », et aux phénomènes qui s’y déroulent « sous une forme inconnue de nous » et « deviendront conscients sous forme de plaisir-déplaisir » (Freud, 1939). De façon apparemment contradictoire, Freud écrit dans le même essai que « le ça est sous la domination despotique du principe de plaisir-déplaisir ». La contradiction n’est évidemment qu’apparente. Une chose est en effet le principe qui gouverne le ça, une autre est la façon dont les effets de ce principe se font sentir au niveau de l’instance concernée. Il s’agit de deux niveaux de raisonnement différents, l’un concernant les principes fondamentaux de fonctionnement, l’autre les modalités de leur réalisation.

Ce thème nous ramène aussi à Ferenczi. Son essai métabiologique Thalassa [21], sous-titré Psychanalyse des origines de la vie sexuelle, se fonde sur une réflexion psychanalytique de la fonction sexuelle. Cet essai a, on le sait, grandement intéressé Freud par l’audace de sa pensée et la profondeur de ses réflexions. Je ne veux pas ici me livrer à une analyse critique de cette œuvre, ni me prononcer sur ses hypothèses de base [22]. Je voudrais seulement souligner qu’elle contient un certain nombre d’hypothèses intéressantes touchant au sujet qui nous occupe ici. J’en mentionnerai deux :

Ces points de vue ont des implications importantes sur notre manière de traiter le matériel clinique.

Prenons une maladie à caractère critique, une crise d’asthme par exemple. Celle-ci n’a pas besoin d’avoir une valeur symbolique et ce serait une erreur de l’interpréter à la manière d’un symptôme hystérique ayant valeur de compromis. En revanche, il est parfaitement justifié de traiter cette même crise comme résultant de la dégradation de la qualité de l’excitation pulsionnelle lorsque le sujet se trouve confronté à une quantité d’excitations qui le débordent à ce moment. Le terme de dégradation ne fait toutefois pas pleinement justice à l’ensemble du processus dans la mesure où il ne met en évidence que le côté négatif d’une telle situation. Le côté positif en est le rétablissement de fonctionnement à un niveau pulsionnel inférieur, ce qui nous fait retrouver dans ce cas la notion de régression-fixation somatique de Pierre Marty, avec deux éléments complémentaires.

Le premier réside dans la compréhension que nous pouvons retirer des effets du travail psychanalytique dans ce type de situations. Le point important est le suivant : il ne s’agit pas bien évidemment de procéder à une reconstruction hystérique secondaire simplificatrice et sans doute inefficace autour dudit symptôme, mais il ne s’agit pas non plus simplement d’une relance du fonctionnement mental qui permettra au patient de revenir à son meilleur niveau antérieur possible. Ce qui est en jeu, c’est bien plus notre capacité à permettre que se déploie une motion pulsionnelle ou un pan du fonctionnement mental précédemment bloqués à cause de la surcondensation et de la dégradation de la motion pulsionnelle impliquée.

Pour le dire autrement : la manifestation somatique – ici à caractère critique – ne symbolise pas le conflit. Elle le manifeste (plutôt qu’elle l’exprime), dans une forme dégradée de la pulsion où prédomine le versant somatique. La construction fantasmatique qui se fait jour permet alors réellement et pour la première fois que se déploie le conflit sous-jacent qui, jusqu’alors, n’avait pu trouver d’expression fantasmatique.

Cette façon d’envisager certaines manifestations somatiques a des conséquences sur la théorie et la clinique de la formation de la pensée. Le symptôme physique ainsi considéré contient l’entièreté de la motion pulsionnelle en devenir – et à venir –, mais en quelque sorte non déployée. Il n’a pas de valeur symbolique en tant que telle, mais contient potentiellement toutes les significations que nous pourrons ensuite faire advenir. La construction fantasmatique à laquelle nous aboutirons dans le meilleur des cas constituera un déploiement et une mise en forme et en sens d’un conflit sous-jacent, non exprimé et non pensable au moment où le patient vient nous consulter.

Par ailleurs, la clinique montre que les modalités de fonctionnement impliquées dans de telles constellations diffèrent des modalités névrotiques sur plusieurs points essentiels, que je ne ferai que mentionner : leur caractère brut de motion pulsionnelle; leur visée narcissique; des modes de pensée qui sont plus proches de la psychose ou qui, en tout cas, impliquent un suspens du principe de réalité – ou plus exactement une non-décision quant à sa place, ce qui renvoie aux modalités de clivage que je rappelais plus haut; et finalement la prédominance d’une intensité économique dans laquelle acte et pensée ne sont pas différenciés. L’ensemble du tableau a pour effet que la seule issue paraît résider alors dans le rétablissement du calme, la satisfaction étant barrée pour ces mêmes raisons économiques [25].

Qu’en est-il maintenant des maladies graves ? Selon le point de vue martyien, la désorganisation psychique, puis somatique, s’installe par suite d’une fragilité du fonctionnement préconscient réactivée à l’occasion d’événements traumatiques, le symptôme somatique lui-même étant « bête », pour reprendre l’expression bien connue de M. de M’Uzan.

C’est ici sans doute que l’attention portée à l’aspect biface de la trace mnésique prend toute son importance. Si toute nouvelle inscription comporte une part d’effraction, c’est la façon dont l’individu gère celle-ci qui va être déterminante pour son avenir psychosomatique. Alors que dans la maladie critique le degré de pulsionnalisation serait suffisant pour former les bases d’une reprise somatique d’abord, psychique ensuite, dans les cas de maladie grave, cette base pulsionnelle, sans être nécessairement absente, serait sapée par les effets négatifs des conditions dans lesquelles la trace (entendue au sens le plus large [26] ) s’est inscrite.

C’est alors selon les cas un pan plus ou moins étendu du fonctionnement psychosomatique de l’individu qui est mis hors jeu, clivé du reste de celui-ci au sens que j’ai développé plus haut, avec la précision supplémentaire qu’il s’agit véritablement ici d’un clivage somatopsychique, allant de la source de l’excitation corporelle à ce que met en jeu sa représentation – ou sa négativation – nécessaire à un bon fonctionnement psychosomatique.

Qu’en est-il maintenant du sens de la manifestation somatique dans une telle constellation ? On voit bien de ce qui précède que ce qui fait sens – du point de vue de l’observateur en tout cas – ce sont les conditions dans lesquelles quelque chose ne s’est pas produit dans l’histoire de l’individu au moment où cela aurait dû être le cas. C’est le trou dans la signification qui est significatif, et significatif de quelque chose d’extérieur au sujet et hors de ses possibilités d’appréhension subjective. On pourrait aller plus loin et soutenir que ce trou est non seulement significatif, mais qu’il est aussi, dans sa négativité, signifiant.

C’est alors une signification en creux, de ce qui n’a pas été là, de ce qui ne s’est pas passé entre le sujet et ses premiers objets à certains moments de son développement, et ce sont les modalités de ce creux qui vont se réactiver dans l’interaction transféro-contre-transférentielle. Celle-ci n’obéira du coup plus du tout aux mêmes règles que celles régissant la rencontre avec un patient plus névrotique. Il serait cependant inexact de dire que ces modalités sont dépourvues de sens : elles doivent bien plutôt être lues selon une autre grille. Il faudrait aussi tenir compte d’un autre élément : ce que nous considérons comme négativité doit être entendu sur le plan psychique, mais les corrélats somatiques de cette négativité nous sont largement inconnus et l’expression somatique à laquelle elle donne lieu n’est ni neutre ni indifférente.

On ne peut cependant plus à ce niveau parler de sens potentiel. Ce serait bien plutôt les voies de dégradation de sens qui seraient elles-mêmes dotées de signification dans la mesure où seraient significatives des modalités précoces de constitution de la pulsion et d’interaction précoce de l’enfant avec ses tout premiers objets et de leur ratage éventuel. La difficulté est ici que les mots sont trompeurs puisque ces interactions renvoient pour une part à une période où c’est l’unité mère-enfant qu’il faudrait considérer dans son ensemble. Sans doute aussi les modalités de structuration et de déstructuration somatopsychiques n’obéissent-elles pas non plus au hasard et suivent-elles des voies définies à la fois par des données biologiques et constitutionnelles et par l’histoire et les modalités de rencontre du sujet avec ses premiers objets.

On serait tenté de postuler qu’à l’intérieur de cette unité se mettent en place des modalités précoces de marquage corporel venant s’ajouter aux marquages génétiques et constitutionnels. Dans la perspective ferenczienne que je développais tout à l’heure, on pourrait considérer que ces premières traces seraient elles aussi bifaces : formant d’un côté les traces premières sur lesquelles se structurera ultérieurement l’organisation psychosomatique de l’individu; mais aussi traumatiques au sens économique, portant par les conditions économiques dans lesquelles elles se sont inscrites les germes d’une fragilisation ultérieure [27].

Avec ces dernières remarques, la boucle est bouclée qui nous ramène aux développements de la première partie de cet article : en effet, dans ces situations seront à nouveau déterminantes les modalités et la qualité de l’interaction transféro-contre-transférentielle : ce seront elles qui détermineront l’attitude thérapeutique, elles qui permettront de passer éventuellement d’une logique du non-espoir à une vectorisation allant vers le sens, qui permettront aussi que s’instaure, peut-être, un lieu psychique d’où l’individu pourra se penser.