Personnellement, je crois que cela est non seulement possible mais nécessaire, sauf à retomber dans une vision réductrice et linéaire de la psychopathologie précoce.

Il est certes possible que le travail avec les très jeunes enfants nous amène à approfondir et à aménager le point de vue topique pour tenir compte des fonctionnements dyadiques et triadiques, mais il ne s’agit en rien d’un renoncement à nos repères psychanalytiques classiques.

Récemment, à la Société française de pédiatrie, j’ai eu l’occasion de soutenir l’idée qu’il nous fallait désormais parler des dépressions du bébé et non plus de la dépression du nourrisson, afin de tenir compte d’une part de l’hétérogénéité probable des organisations dépressives précoces et, d’autre part, du changement de paradigme récent qui nous a fait passer du concept de nourrisson à celui de bébé.

En tout état de cause, une question va courir, en filigrane de l’ensemble de mon propos, qui peut se formuler ainsi : à partir de quand le bébé est-il capable de se déprimer en son nom propre ?

Cela suppose évidemment que se soit joué pour lui l’accès à l’intersubjectivité. Puis, à partir du moment où le bébé en devient capable, est-ce en termes d’affect, d’état ou de structure ?

Après quelques rappels cliniques de base, j’évoquerai les différents concepts d’émotion, d’état et de structure à la lumière des données psychopathologiques actuelles, avant de conclure sur la place du contre-transfert dans la clinique des dépressions du bébé.

Le terme de dépression renvoie chez l’adulte à la notion de perte d’objet mais le schéma du deuil tel qu’il a été établi par S. Freud et K. Abraham ne peut évidemment pas convenir pour les très jeunes enfants dont la double différenciation, intra et extra-psychique, est parfois loin d’être achevée.

Malgré tout, le terme de dépression est désormais consacré par l’usage et ceci même chez les plus jeunes patients, d’où l’idée de LéonKreisler d’accepter de continuer à l’employer, mais en ayant en tête un certain nombre de réserves.

On saura par exemple que ce terme a été retenu pour le très jeune enfant comme pour l’adulte, beaucoup moins en fonction d’analogies structurales qu’en fonction d’analogies cliniques notamment liées au fait qu’il existe une grande continuité quant à l’expression des émotions (de la tristesse, ici) au travers des différents âges de la vie, et qu’on peut l’entendre, chez le bébé, dans son sens quasi étymologique, soit la dépression comme chute de pression et tout spécialement chute de pression des pulsions ou des instincts de vie.

À partir de là, il importe de décrire les choses en fonction de l’âge de l’enfant et en distinguant deux périodes différentes, de six à dix-huit mois d’abord, de zéro à six mois ensuite.

Chacun de ces quatre grands groupes de signes peut bien sûr être discuté et affiné, en particulier dans la perspective de la prise en compte du vécu contre-transférentiel du praticien, qui seul permet par exemple de distinguer un ralentissement dépressif d’un ralentissement asthénique, un retrait dépressif d’un retrait autistique ou douloureux, et de percevoir si les troubles psychosomatiques sont encore du côté de la vie (fonction d’appel) ou déjà du côté de la mort, par lâchage, épuisement et débordement des diverses défenses recrutées.

Mais ce qu’il importe aujourd’hui de rappeler, me semble-t-il, ce sont les conditions étiologiques qui président à l’instauration de tels tableaux symptomatiques.

Depuis les travaux de M. Ainsworth, il est devenu classique de distinguer les carences qualitatives, les carences quantitatives et, plus récemment, les discontinuités interactives.

Il s’agit là de trois axes de repérage qui, bien entendu, ne s’excluent pas mutuellement de manière radicale mais qui, au contraire, peuvent se combiner de manière plus ou moins complexe.

Les carences quantitatives, liées à l’absence concrète et matérielle de l’objet primaire (caregiver des auteurs anglo-saxons), renvoient aux descriptions historiques de René Spitz (« dépression anaclitique » et « hospitalisme ») ou de J. Bowlby chez les enfants confrontés à des séparations soudaines et plus ou moins durables (dépression par perte brutale des liens d’attachement).

Le modèle de Spitz se réfère à la genèse de l’objet dans le cadre de la théorie de l’étayage et dans le champ du désir, tandis que celui de J. Bowlby se réfère à la théorie de l’attachement et se situe donc davantage dans le champ du besoin, mais dans les deux cas – même si ce n’est pas le lieu d’en discuter ici – il y a place pour la prise en compte du jeu des représentations mentales, sauf à caricaturer beaucoup la théorie de l’attachement et à ignorer tous les travaux de M. Main et de I. Bretherton sur le concept d’internal working models (modèles internes opérants).

Les carences quantitatives, quant à elles, se jouent en présence physique de l’objet primaire, mais d’un objet primaire psychiquement absent ou, à tout le moins, peu disponible et difficilement accessible sur un plan interactif.

Selon que l’objet primaire a toujours été tel (« relation désertique habituelle ») ou qu’il l’est devenu brutalement, L. Kreisler distingue utilement les tableaux de « syndrome du comportement vide » dans le premier cas ou de « dépression blanche » dans le second, mais, en tout état de cause, il s’agit de situations symptomatiques moins spectaculaires que celles décrites dans le cadre des carences quantitatives précédentes.

Dès sa publication princeps de 1951, J. Bowlby cherchait en effet à cerner l’essence en quelque sorte du noyau dépressif des très jeunes enfants, et les signes repérés se placent, ici, sous le sceau du manque, du défaut et du creux.

Rappelons que l’évolution naturelle des dépressions blanches, en l’absence de soins suffisants ou efficaces, se ferait vers la structuration progressive de personnalités dites psychosomatiques (relation blanche et mécanismes opératoires), alors que celle des syndromes de comportement vide se ferait vers l’organisation de fonctionnements autrefois appelés « névroses de comportement » dont l’élément remarquable est l’expression purement comportementale des divers conflits intrapsychiques habituels.

Dans le cadre des carences qualitatives, on assiste à l’heure actuelle à une véritable fascination pour la question des dépressions maternelles, et tout spécialement des dépressions maternelles postnatales.

Il y a là, à l’évidence, un champ de réflexion fécond mais qui appelle, à mon sens, quelques commentaires.

Tout d’abord, si ces dépressions maternelles peuvent effectivement avoir un rôle dépressogène pour l’enfant (par le biais, notamment, de mécanismes bien décrits par André Green dans son travail sur le complexe de « la mère morte »: désinvestissement de l’imago maternelle, identification au fonctionnement dépressif de la mère, identification à l’objet du deuil de la mère et pseudo-œdipification de surface enfin), il importe cependant de toujours resituer cet impact dans l’optique d’un modèle polyfactoriel.

Il n’y a pas d’effet direct et linéaire de la psychopathologie maternelle sur l’enfant, ne serait-ce que parce que celui-ci suppose toujours la faillite du ou des tiers qui auraient pu, ou qui auraient dû, s’interposer pour le protéger.

Régresser à un modèle étio-pathogénique linéaire est non seulement réducteur et fallacieux, mais aussi dangereux car susceptible d’empêcher toute alliance thérapeutique avec les parents et d’accentuer la dépression des enfants de n’avoir pas su, ou de n’avoir pas pu, rendre leur mère suffisamment bonne (H. Searles).

Veillons donc à ce que cet engouement pour les dépressions maternelles ne joue pas comme une occasion de revenir subrepticement à un modèle psychopathologique de type médical, fondé sur des liens par trop directs de cause à effet.

Par ailleurs, si Freud a renoncé à sa « Neurotica », en passant de la théorie du traumatisme réel à la théorie du traumatisme imaginaire, en matière de traumatismes par excès ou par surcroît d’excitation, ce mouvement demeure aujourd’hui entièrement à opérer à propos des traumatismes en creux, par défaut de holding ou faillite du système pare-excitation initial.

Or, fantasmer dans l’après-coup une dépression maternelle qui n’a pas eu lieu dans la réalité peut s’avérer pour le sujet un mécanisme extrêmement économique dans la mesure où il peut permettre une déculpabilisation du processus de différenciation extrapsychique, et ceci rend peut-être compte, en partie, de l’engouement actuel des chercheurs et des cliniciens évoqué ci-dessus.

Tels sont les principaux éléments de réflexion qu’il paraissait utile de rappeler à propos des carences qualitatives, de description plus récente que les carences quantitatives.

Quant aux discontinuités interactives, elles sont d’individualisation encore plus récente, et peuvent se situer sur un versant plutôt quantitatif, ou plutôt qualitatif, bien qu’en réalité elles soient le plus souvent de type mixte.

Sur le pôle quantitatif, ces discontinuités se rencontrent dans le cadre des biographies des « enfants paquets » qui se voient placés, déplacés et replacés sans ménagement dans des milieux d’accueil successifs de qualité parfois médiocre. On sait que ce type d’histoire précoce a pu être invoqué dans la genèse d’organisations psychopathiques, à côté de ce qu’un auteur déjà ancien comme G. Guex avait pu décrire sous le terme de « névrose d’abandon », ou, plus tard, de « syndrome d’abandon ».

Sur le pôle qualitatif, c’est toute la question des enfants confrontés à des styles interactifs chaotiques et en particulier face à des mères borderline ou limites qui, à certains moments, se trouvent en interaction vivante, chaleureuse et dynamique avec leur enfant, mais qui, à d’autres moments, sont soudainement happées par leur problématique intérieure, dépressive ou subdélirante. D’où, pour les enfants, un environnement interactif extrêmement peu sécurisant, une désorganisation de leurs schémas d’attachement précoces et l’instauration progressive d’un fonctionnement dépressif.

Plusieurs modes d’approche de ces phénomènes ont été proposés.

La réponse dépressive a été bien décrite par J. Sandler et W.G. Joffe, comme une aptitude humaine appartenant à tout individu.

Dans cette perspective, la réaction du bébé au célèbre paradigme expérimental du still-face (E. Tronick et coll.), où la mère offre un visage impassible aux avances de son bébé, pourrait ainsi être une expression hyperprécoce de la réponse dépressive et cette réponse dépressive primaire pourrait être lue, selon L. Kreisler, comme « une préforme de la dépression essentielle, significative d’une faillite des instincts de vie ».

Mais cette réponse dépressive peut aussi être lue comme une réaction précoce de désattachement (J. Bowlby).

Et enfin, certaines solutions théoriques, qui, en fait, n’en sont pas, ont été avancées dans le cadre de la classification dite du « zero to three » qui parle de « troubles de la régulation des affects », catégorie qui renvoie en réalité à la notion anglo-saxonne de tempérament.

Quelles sont alors les conditions étiologiques de ces manifestations « dépressives » précoces ? Elles peuvent s’observer chez des bébés malades, fatigués ou douloureux ou chez des bébés carencés (en référence, ici aussi, à la catégorisation de M. Ainsworth) mais, dans un certain nombre de cas, on est amené à parler de dépressions idiopathiques, essentielles ou endogènes. Dans le premier cas, la tentation est de penser les choses en termes d’affect dépressif, dans le second en termes d’état dépressif et dans le troisième, en termes de structure dépressive mais, en réalité, les choses ne sont pas si simples car, d’une part, elles ne peuvent pas être aussi cloisonnées et, d’autre part, qu’on parle en termes d’affect, d’état ou de structure, la question est surtout de savoir si les manifestations dépressives observées ont un statut d’indice ou de signe, c’est-à-dire, finalement, de savoir quels sont le rôle et la place de l’objet et quel est le niveau d’intention communicative (consciente ou inconsciente) de la part du bébé.

Il est important de retenir la proximité relative des concepts d’affect et d’émotion, à ceci près que le terme d’affect renvoie sans doute davantage à la théorie des pulsions, tandis que celui d’émotion renvoie peut-être davantage à la théorie des relations d’objet.

Il semble par ailleurs que le terme d’émotion comporte une valence plus dynamique que celui d’affect dont la fonction principale, dans le champ de la métapsychologie de base, correspond surtout à une fonction de coloration du représentant-représentation de la pulsion (Vorstellung-Repräsentanz).

G. Haag, lorsqu’elle parle des émotions, insiste souvent sur leur dynamique intense qui lance quelque chose de soi vers l’autre, comme l’indique d’ailleurs l’étymologie même du terme (émotion) qui implique l’idée d’un mouvement qui nous fait sortir en quelque sorte de nousmêmes.

Ceci est évidemment très sensible chez les bébés qui, à défaut de langage (in-fans), passent par l’image motrice pour penser leurs impulsions et leurs attractions relationnelles et pour nous montrer ou nous démontrer, à leur manière, quelque chose de leurs élans interactifs ainsi figurés au travers de certaines de leurs émotions. Ce lancer-vers-l’autre a donc valeur simultanée de constat et de tentative d’annulation de l’écart intersubjectif (ce que l’on retrouvera d’ailleurs, mutatis mutandis, au niveau du langage verbal).

Ajoutons encore que si l’émotion partagée peut se jouer à deux, il n’en va pas de même, on le sait, des processus d’attention conjointe qui impliquent toujours un objet tiers (chose, activité ou personne).

En tout état de cause, une question est de savoir s’il n’est pas quelque peu paradoxal de parler d’émotion dépressive puisque la dépression vient précisément inhiber, nous l’avons vu, l’ouverture vers autrui et donc la recherche de contact (notion de retrait interactif).

On peut retenir globalement que l’affect serait plutôt du côté de l’indice (sans intention communicative consciente ou inconsciente), tandis que l’émotion serait plutôt du côté de la relation et du signe (avec une certaine dimension d’intention communicative) mais, en réalité, la ligne de démarcation n’est sans doute pas aussi tranchée.

Il est clair par exemple que les processus d’accordage affectif ou d’harmonisation des affects décrits par D. N. Stern ont, sans conteste, une fonction de communication analogique.

Il est certain également que le choix du représentant-affect (Affekt-Repräsentanz), parmi le stock de traces mnésiques inactivées de l’enfant, se trouve bel et bien guidé par l’interaction avec la mère (ancrage relationnel des processus précoces de symbolisation) selon les mêmes mécanismes précisés par A. Green quant au choix du Vorstellung-Repräsentanz impliqué dans la figuration du représentant psychique de la pulsion.

Il est indéniable enfin qu’il existe un véritable travail de l’affect qui fait que celui-ci a partie liée avec l’objet puisqu’il participe étroitement à sa représentation.

L’affect, en effet, ne peut plus aujourd’hui être considéré comme un simple élément de coloration de la représentation de chose qui aurait seule une fonction de représentance.

Si l’objet peut être investi avant même d’être perçu (S. Lebovici), c’est bien parce que, avant d’être inscrit dans la psyché de l’enfant sous la forme d’une représentation statique et stable, il l’est de manière dynamique sous la forme de if représentations d’interactions « dites généralisées » (D. N. Stern), à travers la prise en compte de contours rythmiques et d’inflexions émotionnelles (feeling shapes) qui montrent bien que l’affect est un authentique aspect de représentation mentale, qu’il permet la reconnaissance mutuelle de l’adulte et de l’enfant et que, de ce fait, il s’inscrit au cœur même de la relation.

Les travaux d’André Green sur Le discours vivant et ceux de I. Fonagy sur La vive voix avaient déjà frayé, en leur temps, cette vision de l’affect qui est donc une vision interactive et représentative fort différente de la vision darwinienne en la matière (notion de six ou sept affects innés de base) et plus dynamique encore que celle de Freud fondée sur les processus d’excitation et de décharge (principe de plaisir/déplaisir).

Finalement, on peut dire aujourd’hui qu’affects et émotions sont à la fois des phénomènes à représenter et des moyens de la représentation, et que le jeu dépressif vient évidemment gauchir cet aspect du fonctionnement psychique du bébé.

Dans la perspective de la notion d’état, il reste cependant à prendre en compte la distinction entre la fonction et le sens de l’état considéré, distinction qui pose bien sûr la question de l’impact de l’interprétation.

Les dépressions du bébé peuvent avoir pour fonction de réanimer psychiquement la mère déprimée (notions d’enfant-thérapeute ou de « sollicitude thérapeutique » de l’enfant à l’égard de sa mère bien décrite par un auteur comme J. Lanouzière), ce n’est pas pour autant que tel en sera le sens qui leur sera conféré dans l’après-coup, plus ou moins lointain, par l’enfant spontanément ou dans le cadre d’un travail thérapeutique rétrospectif.

Mais surtout elle peut être appréhendée, là encore, plutôt sous le sceau de l’indice, ou plutôt sous le sceau du signe.

Je ne donnerai ici qu’une proposition de classification.

Du côté de l’indice, on peut ainsi ranger :

Du côté du signe, en revanche, on peut ranger :

En dépit de toutes ses limitations, la classification « zero to three » cherche, en quelque sorte, à tenir compte et du pôle indiciel et du pôle sémiotique, en conjoignant dans le même regard la part personnelle du bébé, les caractéristiques de ses objets et les spécificités de leurs interactions réciproques.

Je le cite : « La tendance générale actuelle de la psychanalyse est résolument ontogénétique; son tort est peut-être de ne l’être pas assez. Freud l’était davantage en ne se laissant pas paralyser par une conception linéaire du temps. Mais il était sans cesse renvoyé d’une théorie des états qui n’éliminait pas d’elle la part descriptive de formes cliniques à une théorie des structures qui créait des modèles, sinon comme des conventions pures, du moins comme des développements de ces états jusqu’aux limites où ils révèlent leur fonction et leur sens dans les termes les plus abstraits. » Et plus loin :

« À bien y réfléchir, on s’aperçoit que la théorie des états qui a engendré le monstre hybride de la phénoménologie psychanalytique est, en dernier ressort, théorie des manifestations du sujet mais non théorie du sujet. »

Et enfin :

« Il ne faut pas croire que nous récusions entièrement tout ce qui dans la psychanalyse relève de la théorie des états. Elle représente un premier niveau de l’épistémologie psychanalytique et les psychanalystes ne peuvent éviter dans leur communication silencieuse avec leurs analysants ou avec d’autres analystes de s’exprimer ainsi : il désire en fait ceci ou cela, il dit au fond telle ou telle chose, il revit à nouveau…

Mais ce palier inévitable ne peut être tenu pour le degré d’organisation qui rend compte du procès de l’analyse. »

Autrement dit, le psychanalyste ne peut probablement pas se contenter de la notion d’état, mais dans le champ des dépressions du bébé nous rencontrons alors un triple questionnement :

Comment éviter que le fonctionnement projectif préverbal et prévalent de l’enfant, qui implique inévitablement un certain niveau d’écoute phénoménologique, ne nous entraîne vers une certaine dérive extrapsychanalytique ?

Comment inférer l’éventuelle structure dépressive sous-jacente à partir de la rencontre empathique avec l’état dépressif du bébé ?

Comment, enfin, penser les structures dépressives précoces alors même que la différenciation intrapsychique est encore en cours, que la différenciation extra-psychique n’est pas encore achevée (dépression avec ou sans objet ?), que la prise en compte d’une topique dyadique, voire triadique, s’avère sans nul doute nécessaire et que le processus même de structuration suppose une mouvance interdisant le repérage d’organisations trop fixées ?

Sur le plan sémiologique tout d’abord, seul le contre-transfert peut indiquer, par exemple, si les troubles psychosomatiques du bébé ont encore une fonction d’appel ou s’ils sont déjà l’indice d’une désorganisation de l’équilibre psychosomatique de l’enfant ou de la dyade.

Ce point est très important car il montre la nécessité pour la psycho-pathologie précoce d’une mise en histoire des troubles observés à tel ou tel moment, dans la mesure où plus l’enfant est jeune, plus c’est son corps qui lui sert de vecteur relationnel.

Dès lors, en effet, le répertoire de ses manifestations de mal-être est relativement limité et, en tout cas, un même désordre (trouble du sommeil, difficulté alimentaire, irritabilité, excitabilité, agitation…) peut venir témoigner de conditions instinctuelles ou pulsionnelles variées, voire littéralement inverses.

Ceci incite à la prudence quant au recours trop exclusif à des instruments de type grilles d’évaluation dont la fonction est essentiellement descriptive d’un point de vue synchronique et qui ne peuvent donc utilement prendre en compte ni l’histoire clinique d’un point de vue diachronique, ni le vécu contre-transférentiel du passateur.

Des efforts doivent manifestement être faits ici pour améliorer, dans ces deux directions, la qualité de ces outils standardisés si l’on veut pouvoir y recourir de manière plus fructueuse qu’aujourd’hui.

À titre d’exemple, rappelons que le retrait de l’enfant dont l’extériorisation comportementale est relativement univoque peut fort bien être de nature diverse (dépressive, autistique, asthénique, douloureuse) et que, à elle seule, une échelle comme l’échelle ADBB (A. Guedeney) ne peut en rien donner la clé de cette question de diagnostic différentiel dont la résolution doit impérativement faire appel à d’autres éléments, et notamment à des données contre-transféren-tielles.

Les travaux d’A. Carel apparaissent alors comme très heuristiques de ce point de vue.

Certains auteurs, pour esquiver la discussion entre affect, état ou structure dépressive, utilisent volontiers le terme d’organisation dépressive.

La tactique est élégante mais elle est au mieux un pis-aller, au pire un cache-misère, car elle laisse entière la question de savoir si les symptômes dépressifs observés ont seulement valeur de mécanismes ou, au contraire, celle de reflets structuraux.

Cette problématique rejoint celle, analogue, qui se pose depuis longtemps déjà en matière de troubles autistiques dont la nature défensive (mécanismes autistiques) ou structurale se voit, encore aujourd’hui, intensément débattue (J. Hochmann).

Il s’agit d’un débat théorico-clinique sans solution claire à l’heure actuelle.

Finalement, que ce soit sur un plan sémiologique ou sur un plan conceptuel, le dernier mot revient, on le sent bien, au contre-transfert. Son élaboration attentive par le clinicien demeure, aujourd’hui encore, notre guide essentiel et il y a là un véritable enjeu pour la formation qui doit permettre aux futurs intervenants d’accepter et de supporter la mise en résonance, par les troubles dépressifs des bébés, de leur propre position dépressive primaire.

C’est tout l’aspect interactif, contre-transférentiel et historicisant de cette clinique qui, au cas par cas, va nous aider à ressentir les choses en termes d’affects, d’émotions, d’états ou de structures et ceci va profondément influencer nos stratégies thérapeutiques.

Il ne s’agit donc en rien d’une réflexion seulement intellectuelle puisqu’elle engage des enjeux cliniques, théorico-techniques, thérapeutiques et même éthiques.

Au terme de ces quelques pages, il y a sans doute plus de questions qui se posent que de réponses qui se trouvent apportées.

Une problématique émerge malgré tout dans ce champ des dépressions du bébé :

Comment faire la part entre les dépressions avec objet et les dépressions sans objet ?

D’où deux questions corollaires :

Beaucoup de travail nous attend encore, on le voit, pour approfondir et clarifier nos réponses.