C’est autour du symbolisme organique que pivote l’ensemble des modes de pensée psychosomatique. Tel praticien, devant un patient se plaignant de dorsalgies, pensera : « Il en a plein le dos. » Tel autre praticien exclura toute signification psychique et n’envisagera que des déterminations physiopathologiques. Lorsque l’on étend le champ des somatisations vers des maladies constituées, telles des cancers ou des affections des fonctions vitales de l’organisme, la question du symbolisme organique devient plus restrictive. Tous les courants de pensée psychosomatique depuis la naissance de la psychanalyse ont cherché à dépasser le dualisme soma-psyché en élaborant des théories qui visaient à rendre compte de l’unité fondamentale de l’être humain. Au cours de ces élaborations, dire que l’attribution de sens au symptôme somatique s’est révélé comme le critère différentiel principal des différentes théories proposées.

Les bases psychanalytiques de la psychosomatique sont présentes à mon sens en totalité dans l’œuvre freudienne. Cela signifie que tous les outils conceptuels dont nous avons besoin pour décrire d’un point de vue psychanalytique les différentes figures du fonctionnement psychique d’un patient somatique et leurs liens avec les processus de somatisation se trouvent dans les textes freudiens, les uns à l’état d’ébauche, les autres à un degré d’élaboration avancé. Le développement et l’enrichissement de ces concepts et conceptions freudiens ont représenté au fil de l’histoire la matière principale de la recherche psychanalytique dans le champ de la psychosomatique.

« Le 7 juin était férié. Le matin, je commençai à analyser mon rêve et le symptôme des difficultés de déglutition et je parvins au résultat que mon inconscient, mon ça, se refusait à avaler une reconnaissance qui lui était désagréable. Cette reconnaissance avait trait au fait que certaines découvertes concernant les relations entre l’inconscient de l’homme et sa vie n’étaient pas comme je me l’étais assuré pendant des années ma propriété intellectuelle, mais celle de Sigmund Freud. » Ces quelques lignes sont tirées d’un texte de Groddeck de 1917 intitulé « Détermination psychique et traitement psychanalytique des affections organiques ». Il donne le ton de la manière dont Groddeck travaillait avec le symptôme somatique, en l’occurrence le sien, un trouble de la déglutition. Ici, l’interprétation symbolique du symptôme est immédiate, directe, comme évidente. Dans son œuvre, Groddeck montre de très nombreux exemples de son activité interprétative, identique à celle citée ici. La position de Groddeck sur la question du symbolisme organique est à la fois originale et unique. Elle ne s’inscrit ni dans la filiation de la position freudienne, ni dans un statut de paternité vis-à-vis de conceptions psychanalytiques à venir. Elle est à l’écart de l’une et des autres. Son extra-territorialité tient à une position théorique assez simple à résumer.

Les travaux de Frantz Alexander et le développement de la psycho-somatique à grande échelle aux États-Unis, sous son impulsion, ont renouvelé le débat sur les phénomènes de conversion. La locution freudienne du « saut du psychique au somatique » que sous-tend le phénomène de conversion hystérique a été reprise et critiquée par de nombreux auteurs. La question était de savoir s’il existait un saut du psychique au somatique ou au contraire une continuité entre les deux registres. Rappelons que pour Freud et depuis ses travaux sur les psychonévroses de défense en 1894 la conversion est le mécanisme spécifique de la névrose hystérique. Elle concerne la transformation du quantum d’affects psychiques en énergie d’innervation corporelle. Pour Alexander, la position qu’il a défendue est celle d’une stricte limitation de la conversion au champ de la névrose hystérique. Par opposition, il a développé l’idée que dans les névroses d’organe les phénomènes somatiques représentaient de simples accompagnements viscéraux à la répression des états émotionnels. Ainsi, pour cet auteur, les troubles fonctionnels d’ordre somatique n’ont pas de signification symbolique.

Les auteurs du courant conversionnel se sont trouvés engagés au début des années 50 dans un vif débat théorique avec des psychanalystes français regroupés au sein de l’École de Paris de psychosomatique. L’une des questions majeures auxquelles répondait la conversion généralisée était celle du « saut mystérieux du psychique au somatique ». Pour les auteurs de l’École de Paris, cette question était assujettie à une autre, celle de l’évaluation du fonctionnement psychique du patient somatique. On comprend immédiatement que des auteurs comme Georges Parcheminé ou Jean-Paul Valabrega ont eu une autre approche du symbolisme organique que des auteurs comme Pierre Marty, Michel Fain et de Michel de M’Uzan. Pour les premiers, l’accent mis sur la conversion les branchait en quelque sorte tout naturellement sur la fonction symbolisante des organes. Pour les seconds, l’attribution de sens au symptôme somatique était soumise aux impératifs du travail psychique et à sa qualité. Il est intéressant de donner comme exemple de cette nouvelle approche psychosomatique la contribution de Pierre Marty datant de 1950, intitulée « Aspect psychodynamique de l’étude clinique de quelques cas de céphalalgies ». Pierre Marty s’appuie ici sur l’analyse d’une jeune femme céphalalgique de trente-neuf ans, Marie, pour exposer sa conception psychosomatique des céphalées fonctionnelles non migraineuses. Marie est une femme d’origine rurale qui souffre d’une céphalalgie permanente et résistant à tous les traitements médicaux au moment où elle rencontre Pierre Marty. Son symptôme s’est développé peu de temps après son divorce forcé avec son mari, alors qu’elle apprenait qu’il était atteint d’une maladie syphilitique. L’analyse est interrompue avant sa fin naturelle, au terme d’une courte année. Ce qui va dominer l’analyse de Marie est la prégnance de son mutisme qui va alterner avec une pauvreté de discours. Malgré ces difficultés, le symptôme céphalalgique va se résoudre progressivement et disparaître avant le terme de l’analyse. Dans l’introduction à son texte, Pierre Marty précise d’emblée sa perspective conceptuelle : « Nous réduisons ici volontairement notre sujet à l’aspect névrotique des céphalalgies de nos malades, c’est-à-dire à la reconnaissance de la place occupée par la céphalalgie dans la dynamique névrotique des malades que nous étudions. Pendant nos examens, nous essayons d’aborder nos patients en appréciant la place des éléments qui se présentent, qu’ils soient d’ordre somatique ou d’ordre psychique ». Ces quelques lignes de l’auteur montrent très précisément sa manière d’aborder le symptôme somatique. C’est une approche fondamentalement nouvelle qui est annoncée ici. Le rôle dévolu à la place du symptôme somatique à l’intérieur du fonctionnement psychique du malade signe la révolution conceptuelle qu’introduit Pierre Marty dans le champ de la psychosomatique. C’est à une véritable présentation taxinomique des faits psychosomatiques que l’auteur nous convie. Chaque élément, nous dit Pierre Marty, qu’il soit somatique ou psychique, dès lors qu’il se présente à l’analyse, fait l’objet d’un placement, d’un classement peut-on dire, à l’intérieur de la carte organisée et mouvante du fonctionnement psychique. Il s’agit bien ici d’un ordre qui deviendra plus tard ordre psychosomatique.

Parmi les psychanalystes contemporains qui se sont intéressés aux patients somatiques en France, Joyce McDougall est de ceux qui ont la plus riche expérience clinique. Elle a développé tout au long de son œuvre une conceptualisation théorique à la fois complexe, nuancée et tout entière pétrie dans sa pratique psychanalytique. Bien qu’elle ne s’inscrive pas dans le courant de pensée de l’École de Paris de psycho-somatique, ses observations cliniques y font maintes fois référence et présentent d’indéniables convergences avec celles de Pierre Marty en particulier, du point de vue de la clinique des névroses de comportement ou des états opératoires. Ainsi, dans Théâtres du Je, écrit-elle en 1982 : « Les éclosions psychosomatiques – toute analyse le montre aisément –, qu’elles soient gravissimes ou minimes, se font en général sans crier gare ! Comme si la potentialité psychosomatique était favorisée par un manque de construction protectrice, névrotique ou psychotique. Si défense il y a, elle n’est pas suffisamment audible pour être facilement saisie, d’où l’impossibilité d’y toucher par le travail analytique interprétatif qui ne peut s’accomplir en l’absence apparente de signes de conflits inconscients. » Cependant, c’est au sujet de la compréhension de ce manque de moyens d’élaboration psychique que réside entre les deux auteurs les divergences les plus fondamentales. Pour Pierre Marty, nous le savons, ce manque n’est pas compensé psychiquement, il est une pure négativité. Pour Joyce McDougall, ce manque recouvre un capital psychique primitif fait d’affects et de représentations intolérables pour le sujet. Longtemps, voire toujours, ce capital primitif est comme gelé dans un lieu hors psyché. L’organisation psychosomatique qui s’est édifiée acquiert alors pour l’auteur un statut de défense et de protection vis-à-vis de ces angoisses et fantasmes archaïques. Joyce McDougall a proposé la notion d’actesymptôme pour qualifier aussi bien les agirs comportementaux que les symptômes somatiques. Ces actes-symptômes sont la conséquence de la décharge d’une tension psychique issue de ces affects primitifs chassés de la psyché par le mécanisme de la forclusion. Par cette conceptualisation métapsychologique, Joyce McDougall rapproche ainsi les états psycho-somatiques des états psychotiques. À partir de leur configuration fantasmatique originaire, nous retrouvons ici une convergence avec l’hypothèse qu’a formulée Michel de M’Uzan à propos de la pensée opératoire. Rappelons que, pour lui, la pensée opératoire est le résultat d’une double défense psychique. Par le surinvestissement du factuel, elle vise à protéger le sujet des conséquences d’une défense psychotique. À l’origine de ce mouvement, Michel de M’Uzan postule l’existence de la forclusion d’un ensemble d’éléments psychiques d’ordre traumatique. La parenté entre état psychosomatique et état psychotique recouvre pour Joyce McDougall une structure primitive commune. Ainsi, écrit-elle : « Mon but est ici de démontrer également que cette pensée et cette personnalité dites opératoires, et cette pathologie de l’affect nommée alexythimique, ne nous renvoie pas à une structure caractérisée par le manque, mais au contraire à une défense massive inébranlable contre les angoisses narcissiques et psychotiques. » Pour l’auteur, cette structure psychique originaire implique de facto les relations précoces, voire précocissimes entre mère et enfant. Ces relations aboutissent à ce qu’elle a métaphorisé comme un corps pour deux. Cette notion, classique dans l’œuvre de Joyce McDougall, recouvre l’idée qu’une partie des affects comme des fonctions du corps de l’enfant sont inféodés à sa mère, en deviennent sa propriété vitale. L’étrangeté du couple ainsi défini contrarie gravement le processus d’individualisation chez l’enfant et le prive de sa subjectivité propre. Nous pourrions là encore rapprocher cette conceptualisation de l’auteur des idées développées par Michel Fain dans son « Prélude à la vie fantasmatique » et dans de multiples autres travaux au cours desquels il montre comment le corps de l’enfant et son psychisme naissant peuvent être aliénés au psychisme de sa mère.