L’hypocondriaque typique est invivable pour son entourage qu’il tyrannise. Il est redouté par les médecins qu’il met en échec sans cesser d’y recourir. La réaction négative qu’il suscite tend à l’enfermer dans un destin. La psychanalyse de l’hypocondriaque comme la théorie de l’hypocondrie se heurtent à de grandes difficultés. Mais, si elle est si facilement confondue avec d’autres formes de la psychopathologie de l’expérience du corps, c’est en raison de son pouvoir de mettre en cause les classifications nosographiques, de défier le savoir des thérapeutes et de provoquer des contre-attitudes négatives. Le DSM IV ne retient pas la notion de personnalité hypocondriaque mais celle de « trouble somatomorphe » caractérisé par l’interprétation erronée par le sujet de signes physiques, sans « intensité délirante », mais à l’origine de souffrance et d’invalidité relative durable. Que l’hypocondrie soit de diagnostic difficile par des critères d’exclusion clairs n’empêche pas l’existence de sa relative spécificité. Les analystes sont rarement confrontés aux grands hypocondriaques qui assiègent et persécutent les médecins, mettent les spécialités médicales en conflit et refusent toute interrogation d’ordre psychologique, mais l’hypocondrie peut n’être que partielle et temporaire, associée à d’autres modes d’organisation psychique. La logique de la compulsion hypocondriaque est l’immobilisation psychique et la constitution, par la chronicité de la maladie, d’une néo-identité, mais sa coexistence avec la névrose et l’organisation œdipienne est un élément positif qui rend possibles l’abord psychanalytique et l’évolution favorable, de sorte que, depuis Freud et Ferenczi, elle a été privilégiée dans les publications, au risque de réduire la théorie de l’hypocondrie à celle de l’hystérie. La confusion avec les nosophobies permet, comme avec l’hystérie, d’utiliser le modèle du symptôme névrotique, c’est-à-dire d’une formation de compromis supposant le jeu des représentations conscientes et inconscientes. Or, tout le problème est justement de savoir quels sont les rapports entre les perceptions ou les sensations hypocondriaques et les représentations inconscientes. D’où l’intérêt de la comparaison avec la somatisation et avec la douleur qui appellent cependant d’autres modèles théoriques. Quant aux manifestations somatiques de l’angoisse et de la dépression et aux rationalisations de celles-ci en termes de maladie, elles montrent bien la nécessité de distinguer d’une part la thématique hypocondriaque, d’autre part le processus et l’organisation hypocondriaques comme dimension spécifique associée ou non à certaines dépressions et certaines névroses.

L’hypocondrie n’est jamais aussi évidente que dans le cadre de l’hôpital général et elle y a mauvaise réputation. Or, dans les cas où un abord psychothérapique a été possible, mon expérience personnelle et de super-vision à La Salpêtrière m’a montré que, dans certaines limites, un travail authentiquement psychanalytique était possible : ce que Balint avait établi au sujet des « malades à gros dossiers ». Dans des cas, sans doute favorables, où le patient accepte les entretiens psychothérapiques, comme ceux dont il est question dans les articles publiés en 1995 (Vichard et Cadier, A. de Billy), l’écoute psychanalytique, attentive à la problématique narcissique hypersensible, vient rompre le cercle et ouvre au transfert une autre dimension. Celle-ci détermine le passage au mode de fonctionnement psychique qui tend à faire du symptôme hypocondriaque un symptôme névrotique hystérique. Cette transformation fait apparaître l’hypocondrie, notamment quand elle fait retour, comme une forme majeure de résistance et de transformation du transfert qui s’avère clivé.

Dans certaines formes d’anorexie mentale, tel le cas de Delphine que j’ai rapporté et commenté en détail (Brusset, 1998), les sensations corporelles prennent le statut de symptôme hypocondriaque. Il n’est plus question de l’apparence physique comme expression de soi (ce qu’on a pu appeler « l’hypocondrie de l’apparence »), mais du corps vécu dans la seule logique de l’alimentation et de la digestion, de la diététique et de la nutrition, le corps tube devient un corps machine. Une machine toujours suspecte de s’emballer et de détruire l’esprit, de prendre le contrôle de soi. Le souci quotidien du bilan énergétique au moindre coût est aussi une mesure de protection vis-à-vis des toxines, c’est-à-dire des projections persécutrices sur certains aliments. Rares sont ceux qui restent innocents et auxquels il est possible de faire confiance.

Il s’agit de la description par sa patiente Natalia, trente et unans, de la figuration projective d’une forme humaine, d’un corps entier sans tête, agissant par la production en elle d’images, de pensées, de sensations et de mouvements (ce qui correspond assez exactement à ce que, à la même époque, G.G. de Clérambault décrivait comme le triple automatisme mental : idéique, sensoriel et moteur). Cette formation délirante évolue vers la désanimation pour n’être plus qu’une machine, un instrument au moyen duquel les persécuteurs, et d’abord un « prétendant éconduit », agissent sur elle et sur son corps. D’autres persécuteurs agissent aussi sur les personnes de son entourage, et sur elle-même. Se sentant menacée par Tausk, elle refuse de le revoir au terme de leur troisième entretien. Tausk écrit : « Cette observation apporte un argument décisif en faveur de la thèse que l’appareil est un stade évolutif d’un symptôme, le délire d’influence, qui peut exister aussi bien sans la formation délirante de la machine. »

Dans le cadre des relations d’objet fantasmatiques de l’archaïque kleinien, le danger qui menace de destruction l’objet total et, corrélativement, la représentation unifiée de soi vient des objets partiels de la position paranoïde-schizoïde, donc des relations d’objet partielles, notamment des fantasmes prégénitaux d’appropriation destructrice de l’objet. L’organe hypocondriaque donnerait figuration au mauvais objet, non pas agissant, personnifié, mais immobilisé, en quelque sorte mis sous séquestre médical. Par cette défense, il serait persécuteur dans le registre de la santé et de la maladie, et non pas destructeur des liens intégrateurs de l’ambivalence pulsionnelle sur le plan narcissique et sur le plan objectal.

Le regain d’intérêt actuel pour l’hypocondrie, entité clinique longtemps négligée, tient en partie aux recherches contemporaines sur le statut de la représentation inconsciente dans ses rapports avec le pulsionnel archaïque d’une part, avec la perception et la conscience d’autre part.

Freud en est venu à l’idée d’un retrait d’investissement des représentations inconscientes susceptibles d’entraîner l’investissement du langage sur un mode primaire tel que le mot vaille pour la chose. Le « langage d’organe » est alors une forme inconsciente de symbolisation primaire substitutive. Peut-on supposer le même mode d’investissement primaire non plus du langage mais de la perception de certaines sensations corporelles ? Ainsi pourrait s’expliquer qu’à leur propos le symbolisme des organes sexuels s’impose à l’analyste dans l’écoute du discours tenu par le patient sur ses sensations telles celles du jeune homme hypocondriaque publié par F. Perrier (1976). Plus que d’angoisse de castration, il s’agit de l’horreur de la castration invoquée par Freud à propos du fétichisme. D’où l’idée que le symptôme hypocondriaque aurait la même fonction narcissique que le fétiche dont Freud pensait qu’il nie l’absence de pénis chez la femme mais aussi la perte d’un être cher. Mais, loin de rendre possible l’orgasme sous couvert du clivage, il l’exclurait en inversant les valeurs du plaisir en déplaisir et douleur, et par déplacement des sensations des organes génitaux à d’autres parties du corps. Il est alors « le garant de l’impossibilité de l’accès à la jouissance sexuelle, sorte de fétiche négativé ayant fonction de négativation du désir sexuel » (Brusset, 1998). Il en est de même de la fétichisation du corps mince de l’anorexique.

Si la machine à influencer a la place des rayons divins de Schreber, la question se trouve posée des rapports qu’elle pourrait avoir avec des traumatismes infantiles précoces, soit le « noyau de vérité du délire ». Ainsi les formations hypocondriaques ne sont pas le seul produit des opérations défensives vis-à-vis de l’attaque contre les liens, mais elles pourraient donner actualité à ce qui a déjà eu lieu dans un passé irreprésentable et d’autant plus solidement inscrit. Cette perspective peut constituer une bonne théorie d’attente dans l’abord psychanalytique de l’hypocondriaque.

Pour garder une signification à la notion d’hypocondrie, il importe de bien distinguer la thématique hypocondriaque qui peut se manifester dans un très grand nombre d’organisations psychopathologiques et l’organisation spécifiquement hypocondriaque. Le travail psychanalytique, quand il est possible, requiert la prise en compte de cette spécificité.