Dans le cas que je vais évoquer, une perturbation du comportement alimentaire d’une gravité exceptionnelle semble avoir commencé dans les premiers jours qui ont suivi la naissance.

Je vais tenter, ici, de faire part de ma compréhension d’une telle pathologie à l’issue d’une psychothérapie psychanalytique de la triade commencée lorsque l’enfant avait onze mois et qui a duré jusqu’à l’âge de trois ans et trois mois.

C’est une belle petite fille éveillée et souriante, mais la sonde gastrique qui sort par une narine rappelle que ce n’est que grâce à cette prothèse qu’elle peut donner cette apparence, au lieu de celle, difficile à supporter, d’un bébé qui se laisse mourir de faim.

Selon la mère, elle n’a d’emblée pas voulu téter et a montré également peu d’appétence pour le biberon, ingurgitant difficilement de faibles quantités de lait. Elle perd progressivement du poids et on l’hospitalise au cinquième jour de vie.

La mère parle de sa hantise de voir se répéter ce qu’elle a connu avec son fils aîné, déjà hospitalisé très précocement pour une anorexie, bien que son amaigrissement ait alors été attribué à une intolérance aux protéines du lait de vache. Ces antécédents ont dû peser sur la décision d’hospitaliser si tôt la petite Nina.

À l’hôpital, Nina subit de multiples examens dont une fibroscopie au septième jour de vie et une biopsie duodénale au vingt-huitième jour.

Au quinzième jour est instauré un gavage par sonde gastrique qui va échouer, alors que de multiples complications surviennent, avec des diarrhées et vomissements, dues d’abord à une infection virale puis en réaction à une alimentation trop riche.

Au vingt-troisième jour, l’aggravation de l’état de Nina conduit à une renutrition par cathéter veineux central. Le poids augmente, mais lorsqu’à deux mois on arrête la perfusion, il diminue du fait du refus des biberons. On recommence le gavage par sonde. Nouvel échec. On la perfuse à nouveau. À trois mois, des vomissements font supprimer toute alimentation par voie buccale et la renutrition se fait exclusivement par voie veineuse.

Lorsqu’elle sort de cette première hospitalisation, Nina a cinq mois. Elle n’a plus son cathéter mais est nourrie par un gavage gastrique continu. Elle pèse cinq kilos cent. Pour les pédiatres, le diagnostic est resté inconnu.

Elle sera réhospitalisée brièvement trois semaines après pour une éruption cutanée qui va s’avérer tout à fait bénigne, mais huit jours après, alors qu’on diminue un peu le gavage au profit de repas à la cuillère, elle est hospitalisée une troisième fois, cette fois pour une anorexie sévère avec une stagnation pondérale préoccupante. Elle a exactement six mois.

Elle ne reste que huit jours à l’hôpital et va être suivie avec sa mère en hospitalisation à domicile.

Au retour de Nina à la maison, son frère aîné fait un épisode anorexique et refuse d’aller à l’école. La mère est très angoissée et déprimée.

À sept mois, on baisse progressivement le gavage en reprenant une alimentation orale fractionnée, ce qui permet une certaine croissance staturopondérale mais sans aucun rattrapage. Aucun signe d’une supposée allergie au lait de vache n’apparaît. L’appétit est médiocre.

À l’arrêt du gavage se développe une sévère anorexie d’opposition. Le poids chute d’un kilo entre le huitième et le neuvième mois, et on la réhospitalise pour la quatrième fois.

Outre les impératifs médicaux, les pédiatres comptent aussi sur les effets d’une séparation avec la mère, qui lui propose à manger à toute heure.

À l’hôpital, on note que Nina ne joue pas, ne va pas vers les choses et présente les signes d’une sévère dépression du nourrisson. Elle refuse toute alimentation orale et hurle dès qu’elle voit la nourriture, qu’elle soit donnée par sa mère ou autre. L’hospitalisation semble aggraver l’anorexie.

On recommence à la nourrir par gavage gastrique, très mal toléré, donnant lieu à des vomissements et, malgré des apports caloriques importants, ne conduisant qu’à une absence totale de reprise de poids.

À neuf mois et demi, on repose donc un cathéter veineux central qui déclenche une infection immédiate. Un mois plus tard, le cathéter migre et provoque un œdème unilatéral du visage et une nouvelle infection. On doit le retirer.

On recommence le gavage.

On supprime en vain toute relation entre la mère et la nourriture, puis on tente au contraire de lui faire manger des plats préparés par sa mère. Sans succès.

Nina continue de maigrir de façon préoccupante et on procède une fois de plus à la pose d’un cathéter veineux central qui se complique cette fois d’une thrombose de l’oreillette droite. Il faut immédiatement le retirer.

À onze mois, l’hypothèse d’une anorexie mentale va s’imposer à une équipe pédiatrique pourtant peu encline à croire à l’existence même d’une telle pathologie. L’idée que ce bébé s’autodétruit devient insoutenable aux soignants qui y sont confrontés. C’est à ce moment-là que Nina et ses parents me sont adressés.

Dans mon bureau, les interactions de Nina avec ses deux parents sont de bonne qualité. Lorsque la mère pleure, Nina a une attitude consolatrice à son égard, cherchant à aller dans ses bras.

Elle ne montre aucune angoisse vis-à-vis de moi et je joue à lui tendre des jouets qu’elle jette par terre pour que je les lui ramasse. Elle y prend du plaisir. Elle en fait autant avec une tétine que les parents lui remettent constamment en bouche. À ce propos, la mère évoque une période où il fallait impérativement lui remettre la tétine après chaque bouchée.

La mère de Nina est la dernière d’une longue série de filles issues d’un couple qui s’est obstiné à avoir au moins un garçon. Celui-ci est né un an après elle.

Avant d’avoir ses enfants, elle a fait onze fausses couches, ce qu’elle minimise.

Elle a perdu son père lorsqu’elle était adolescente et sa mère est morte d’un cancer il y a trois ans, après qu’elle l’a assistée dans sa longue agonie. Elle a été très marquée par le désintérêt progressif de la nourriture et l’évolution cachectique de cette femme auparavant obèse. Elle déplore que Nina, à qui elle a donné le prénom de sa mère, ne soit pas aussi « forte » que celle-ci, utilisant une expression ou poids et force sont équivalents.

Contrairement au père qui pense que tout se passerait bien mieux si Nina rentrait à la maison, la mère craint une sortie prématurée de l’hôpital.

Le père a participé au traitement pendant les cinq premiers et les cinq derniers mois.

La mère commençait chaque séance par l’annonce du poids et ses variations dans la semaine, parfois à cinq grammes près. Quand le père était présent, il faisait sans cesse jouer Nina, dans le but évident que j’écoute sa femme et le laisse tranquille.

Je réservais un moment dans chaque séance pour jouer moi-même avec elle, en verbalisant et en dialoguant, lorsque l’apparition du langage l’a permis. J’introduisais souvent les parents dans le jeu, leur attribuant, par exemple, une poupée ou une peluche à faire manœuvrer et parler.

Un sujet d’étonnement, pour moi, au début de cette cure, a été le contraste entre l’enfant que je voyais dans mon bureau, jouant avec plaisir, et celle qui m’était décrite, en danger de mort chez elle et à l’hôpital.

De plus, dès la deuxième séance, la mère ayant ôté la sonde, elle grignote un quart de baguette que les parents ont apportée. Elle va le faire pendant un mois.

À l’hôpital, elle est nourrie par gavage et présente un sévère état dépressif, dont je ne vois aucun signe dans mon bureau. On la décrit apathique, atonique, montrant peu d’appétence relationnelle et se réfugiant beaucoup dans le sommeil.

À la maison, elle est, au contraire, très vive et éveillée, mais très insomniaque, ne s’endormant que par épuisement. Elle refuse la cuillère et maigrit pendant les permissions.

Dans les premières séances, Nina continue à jeter des jouets pour qu’on les lui ramasse et le père introduit des variantes qu’elle accepte bien, du style coucou ou cache-cache. En revanche, la mère ne joue pas avec Nina ou se révèle incapable de s’adapter à son jeu et en particulier à celui de cache-cache. Elle demande plutôt avec insistance à sa fille d’embrasser la poupée qu’elle lui tend. Nina supporte très mal son acharnement à lui tendre cet objet comme si c’était une cuillère. On la voit alors s’angoisser, geindre et se détourner, comme si elle faisait une expérience de l’étranger.

À chaque séance, la mère me détaille ses échecs à faire manger Nina, même en changeant plusieurs fois de plat ou en essayant de lui enfourner une cuillère par surprise.

Elle relate aussi une incroyable série de maladies. Grippes, rhinopharyngites, angines, fatigues d’origine variée, gastro-entérites surtout, se succèdent sans fin. Selon la mère, elles provoquent toujours un amaigrissement, soit en lui coupant l’appétit, soit en entraînant des vomissements ou des diarrhées, et pendant les permissions, la mère vit avec l’œil sur l’aiguille de la balance.

Je n’étais pas en position de connaître la réalité de ces maladies. Je pense que, dès que Nina faisait une selle un peu liquide, ou ne dormait pas assez, la mère, paniquée, se précipitait avec elle à l’hôpital, persuadée que l’amaigrissement et l’anorexie de l’âge de cinq mois recommençaient.

Elle s’inquiétait également des multiples complications du gavage, et en particulier des fréquents arrachages de sonde par Nina.

Les séances étaient remplies d’une plainte ininterrompue de la mère concernant le poids et la santé de Nina.

L’insomnie va disparaître à la suite d’une séance où la mère m’en a beaucoup parlé, Nina s’endormant pour la première fois dans ses bras à la sortie de mon bureau.

Le grignotage de pain se faisait avec une dextérité surprenante pour son âge. Il n’a persisté que quelques semaines. Je le comprenais comme une tentative de Nina de s’alimenter activement par elle-même plutôt que d’être nourrie à la cuillère, en cherchant, par cette conduite d’autonomisation précoce, à se passer de l’objet maternel vécu comme source de son excitation.

Malgré ce qu’elle mangeait et le gavage, Nina ne grandissait et ne grossissait toujours pas. Une allergie aux protéines de lait pouvait peut-être expliquer ce problème d’assimilation, mais celle-ci n’a pas été prouvée. Une autre possibilité eût été celle d’un retard staturo-pondéral d’origine psychogène non réductible aux conséquences de l’anorexie, supposant des dysfonctionnements hormonaux indépendants.

Toujours est-il que le comportement anorexique a repris et s’est amplifié au fur et à mesure que la sortie de l’hôpital se rapprochait.

Le projet du service de pédiatrie était de diminuer progressivement le gavage en augmentant l’alimentation orale, d’augmenter aussi la durée des permissions, et de trouver des solutions d’aide à l’extérieur.

À chaque nouveau pas dans cette direction, l’anorexie s’aggravait.

La dimension phobique de celle-ci était maintenant évidente. La cuillère et la nourriture, très anxiogènes, étaient évitées par tous les moyens, de même que certains comportements d’insistance de la mère.

Le gavage gastrique reste efficace à l’hôpital mais, pendant ses permissions, Nina reperd systématiquement le poids gagné, alors que la mère essaie de la bourrer.

Elle va mettre de plus en plus de conditions à la sortie de l’hôpital : que Nina n’ait plus du tout de gavage, qu’elle sache marcher, qu’elle parle, avoir la certitude qu’elle ne restera pas handicapée. La mère refuse tour à tour une nouvelle hospitalisation à domicile, une entrée en pouponnière et la crèche à temps partiel.

L’allongement des permissions est freiné de la même manière. La mère ramène Nina à l’hôpital plus tôt que prévu, dès qu’elle perd quelques grammes, ou lorsqu’elle croit lui avoir fait mal, témoignant ainsi d’une vive phobie d’impulsions agressives.

La mère a maintenant la hantise qu’on arrête le gavage. Sans lui, elle craint de ne pas pouvoir s’empêcher de refaire du forcing alimentaire, révélant, au passage, que c’est ce qu’elle avait fait à l’arrêt du gavage à cinq mois.

Pendant cette même période, Nina me réclame systématiquement le jouet ou le feutre qui semble mis à l’écart. Une fois que je le lui donne, elle m’en réclame un autre pouvant sembler à son tour relégué. Comme je rapprochais ce jeu de l’angoisse des retours à l’hôpital, les parents ont pu retrouver d’autres situations où Nina avait peur d’être abandonnée.

Ils n’en ont pas moins continué à se livrer à chaque fin de séance au jeu cruel de faire semblant de l’abandonner dans mon bureau. « Au revoir Nina, on te laisse ici », la taquinaient-ils. Elle se paniquait et pleurait. Alors que la sortie de l’hôpital est différée plusieurs fois et que Nina souffre beaucoup à chaque retour de permission, le jeu ne fait que s’amplifier.

Les parents ne s’amusent pas seulement de sa crainte de l’abandon. Lorsqu’une phobie d’un animal apparaît, ils s’amusent à la déclencher. Ou encore le père dit à Nina : « va voir maman !» en faisant mine de la mettre dans les bras de celle-ci, mais en la retirant au dernier moment, ce qui la fait pleurer. Les parents jouent aussi à agiter des objets sous son nez avant de les faire disparaître.

Un sommet dans le sadisme du jeu de l’abandon dans mon bureau sera atteint à la séance qui précède son retour à la maison.

Dans nos séances, Nina joue en m’aidant à nourrir un poupon, même lorsque je fais jouer à celui-ci le rôle d’un enfant qui refuse la nourriture. Un jeu où j’incite la mère à jouer avec nous dégénère lorsqu’elle se met à faire le forcing auprès du poupon avec le faux biberon. Nina, angoissée, détourne la tête et se met à pleurnicher, reprenant son comportement anorexique.

Il ne faut pas un mois pour que Nina, très amaigrie, soit de nouveau hospitalisée dans un état très grave. Pour la mère, l’amaigrissement est dû aux maladies. Le diagnostic pédiatrique est celui d’une entéropathie en rapport avec une aggravation de l’intolérance aux protéines de lait de vache. Le refus de nourriture, évident, est minimisé par tous au profit d’autres causes dont je ne conteste pas qu’elles aient pu jouer un rôle.

C’est à la veille du départ en vacances d’été que Nina est réhospitalisée et je pense que cette date a été déterminante. La mère ne pouvait pas se représenter des vacances avec Nina loin de l’hôpital auquel elle attribuait une fonction protectrice fondamentale.

À la première séance où elle revient, elle a peur de moi comme d’un étranger menaçant. Par la suite, elle recommence à jouer avec moi, mais lorsqu’il est question de donner un biberon au bébé, l’angoisse resurgit, semblant ainsi déplacée du visage de l’étranger à la nourriture maternelle.

Le cathéter se bouche à nouveau, il faut le retirer et remettre en œuvre un gavage gastrique. Nina reste très déprimée à l’hôpital mais pas à la maison où elle est de nouveau insomniaque et refuse toute nourriture.

Elle va rester dans un état critique de quinze à dix-sept mois, âge où commence une très lente amélioration.

J’ai pu faire prendre conscience à la mère que l’angoisse transitoire de Nina devant mon visage devenu étranger ou au moment de quitter mon bureau témoignait de sa peur d’être abandonnée.

La mère va se saisir de ce thème pour me parler de sa propre angoisse au moment de l’entrée de son fils à la grande école. Elle-même n’est entrée à l’école qu’à six ans, ce que sa mère a vécu comme un arrachement. Par la suite, elles n’ont jamais cessé de vivre ensemble, même après le mariage.

Parallèlement à ce mouvement, Nina développait dans ses jeux de nouveaux moyens de maîtrise de la menace d’abandon, notamment par le retournement de la passivité en activité : c’est elle qui abandonnait pour tenter de se prémunir contre le risque d’être désinvestie, ce que je fais remarquer à la mère.

À propos de l’abandon, le fil associatif va se poursuivre. Il permettra de faire resurgir un secret concernant un abandon d’enfant dans la famille. Il conduira ensuite à la mort de sa propre mère, mais pour révéler à quel point cette perte est déniée. La seule douleur dont elle parle est celle qui provient du fait que Nina n’a pas la force de sa mère. Va apparaître que ce terme désigne une toute-puissance provenant de l’incorporation de nourriture. Cette femme serait devenue volontairement obèse pour reconquérir son mari qui menaçait de la quitter pour une femme plus grosse qu’elle.

La mère de Nina se souviendra avoir fait un chantage à l’anorexie lorsqu’elle était enfant, sans, toutefois, être passée à l’acte.

L’amaigrissement mais aussi le retard statural de Nina vont devenir considérables : – 4 déviations standard pour le poids, – 3,5 déviations pour la taille.

Elle devient de plus en plus phobique. Elle ne marche qu’à vingt-deux mois, mais est en avance pour la propreté. Des identifications bisexuelles plutôt précoces s’expriment d’abord par un intérêt très vif pour le maquillage, puis pour les revolvers. La mère affirme alors ne faire aucune différence entre ses enfants, au point de leur offrir le même jouet, comme ses parents ne faisaient aucune différence entre son frère et elle. Mais cette dénégation finira par tomber pour révéler l’immense blessure qui s’est constituée chez elle du fait qu’ils privilégiaient ce garçon tant attendu.

Dès lors, il devient plus clair qu’en exprimant sa crainte que le retour de Nina à la maison puisse nuire à son fils, elle cherche, en fait, à protéger celui-ci de la haine qu’elle a pu concevoir pour son propre frère. Elle interpose Nina en lui assignant un rôle de pare-excitations.

Ces moments féconds de la thérapie sont peu nombreux, le discours de la mère étant pour l’essentiel consacré au poids. Elle a une inquiétude spéciale la veille des retours de permission, par exemple que Nina fasse des selles trop abondantes, alors qu’elle va être pesée à son arrivée à l’hôpital.

Dans ses jeux, Nina montre toujours une grande volonté de s’autonomiser et à la maison, au moment de manger, elle dit maintenant « toute seule ». « Elle veut être indépendante à mort », traduit la mère.

Nina prend un grand plaisir à jouer avec moi à nourrir le bébé au biberon. Quand elle me voit jouer le rôle d’une mère refusant de donner à manger à son bébé, elle a un moment de sidération, mais finit par ne plus vouloir quitter ce rôle de mère affamant son bébé.

Au moment de sa sortie de l’hôpital, à vingt-deux mois, ce jeu cesse et elle cherche au contraire à éviter toutes les situations de conflit autour de l’alimentation. Elle est encore très anorexique et on lui laisse son cathéter en place par précaution. Sa phobie des médecins devient très importante.

L’angoisse qu’on la désinvestisse va s’accroître, avec une recrudescence du jeu de réclamer le jouet rangé à part. Je fais le lien entre cette identification et le jeu des parents (« Nina, on te laisse ici !») pour leur montrer qu’ils cherchent à se défendre de leur perception de cette angoisse. Je ne serai pas plus explicite sur le caractère sadique et mortifère de ce jeu.

Dès lors, celui-ci va s’arrêter.

L’anorexie a cessé dans un contexte où les phobies devenaient de plus en plus importantes. Nina ne voulait plus se coucher et elle a commencé à faire diversion en demandant à manger. Le fait que Nina se nourrisse ne va pas calmer l’acharnement de la mère qui la gave jusqu’à la faire vomir. Elle se dit culpabilisée, mais paraît surtout catastrophée de lui avoir fait perdre ainsi quelques grammes.

Nina continuant à manger, une période de transfert positif aussi bien de la mère que de l’enfant va commencer. La mère trouve que le trajet pour venir est une promenade agréable, et je deviens pour elle un personnage paternel étayant, aimant certainement « les grosses » et qui aimerait sans doute que Nina grossisse plus vite.

On enlève le cathéter à vingt-quatre mois, ce qui angoisse beaucoup la mère. Elle recommence probablement le forcing alimentaire mais n’en parle pas. Une nouvelle aggravation s’ensuit mais plus modérée. Nina refuse de manger, ce que la mère attribue à une affection ORL. Elle fait une chute dans le bureau, se console avec une tétine et finira par s’endormir dans les bras de sa mère. Je fais remarquer à celle-ci qu’elle refuse la purée, mais pas la tendresse. Elle me répond que ce n’est pas la tendresse qui la nourrira.

Elle revient à la séance suivante après avoir médité notre échange et dit avoir cessé son forcing. Je m’aperçois que, dès que la tétine tombe, elle la remet d’office dans la bouche de Nina qui ne demande rien. Compulsion qui semble se substituer à celle de l’alimenter à toute heure.

Il va apparaître que les conduites de forcing sont permanentes chez la mère et qu’elles s’expriment dans d’autres domaines.

Elle a le même acharnement lorsque Nina a une période transitoire de cauchemars et d’insomnies. Bien que tous les médecins consultés refusent la prescription de somnifères, la mère ne peut pas renoncer.

Dans ces cas-là, tout se passe comme s’il s’agissait d’une question de survie. Le raisonnement n’a plus prise.

Pour moi, cet automatisme de répétition qui la meut témoigne d’un état traumatique.

Il va être possible de retrouver celui-ci à d’autres moments de sa vie.

L’évocation de son combat pour avoir un enfant révèle un acharnement proche du forcing alimentaire ultérieur. Elle ne pensait plus qu’à cela, de plus en plus envahie au fur et à mesure de ses onze fausses couches. Sa demande de soins à l’hôpital et d’examens médicaux a été en tous points comparable à celle qu’elle aura plus tard pour l’anorexie de ses enfants.

Elle était d’autant plus blessée, malgré le soutien apporté par sa mère, que ses sœurs ne cessaient de procréer.

Lorsque je lui dis que, pour Nina, c’est de l’hôpital qu’elle attend ce rôle pare-excitant joué par sa mère auparavant, lui reviennent plusieurs souvenirs où sa mère tenait le rôle de médecin pour elle.

Plus tard, je rapprocherai son vécu désastreux des fausses couches et plus généralement des attentes déçues en série, de sa place de dernière d’une série de filles alors que ses parents attendaient un garçon.

Il apparaît ensuite que, dans l’esprit de la mère, un manque d’appétit pourrait signifier le premier signe d’une cachexie. Elle lutte contre le dépérissement de Nina en la bourrant, mais à chaque bouchée elle semble poursuivre aussi la lutte contre le dépérissement de sa propre mère. Ce point va s’éclairer quand il apparaîtra qu’il s’agit de ne pas être accusée de ce dépérissement.

A contrario de ces éléments, un fonctionnement plus opératoire se manifeste par la place prise par le quantitatif. C’est ainsi que la mère, obnubilée par le nombre de calories ingurgitées par Nina, tente de substituer aux pâtes qu’elle mange sans problème des repas entièrement constitués de purée, parce que les quantités de calories y seraient plus importantes. Elle passe aussi son temps à se fixer des objectifs à court terme, par exemple que Nina atteigne 9,350 kg tel jour, puis 9,400kg le lendemain.

Selon la mère, qui conduit souvent sa fille aux urgences, elle continue à refuser de manger. Il y a bien de nombreux incidents somatiques et la réintroduction du lait échoue, mais la gaieté de Nina dans les séances et le plaisir qu’elle prend dans ses jeux semblent démentir les propos catastrophistes de la mère.

Tous les moyens sont bons pour que Nina mange. Comme elle semble mieux manger quand elle a peur, la mère lui raconte des histoires de loups au moment des repas et fait téléphoner une amie qui se fait passer pour une sorcière. Régulièrement, elle termine les repas en lui faisant avaler la nourriture de force.

Nina va trouver la solution de se raconter elle-même, à table, ces histoires qui l’effrayaient peu auparavant, ce qui contraint la mère, toujours en quête d’efficacité, à attendre avec sa cuillère, parce que, quand on parle, on ne peut pas manger.

Je relie ces événements à ceux qui se déroulent dans mon bureau où Nina montre le même besoin de maîtriser par une reprise active ce qu’elle a vécu passivement. Cette nouvelle intervention de ma part va permettre que la pression exercée par la mère au moment des repas se relâche. Elle la laisse enfin manger seule de petites quantités.

Nina, qui a maintenant trois ans, va dès lors continuer à manger, mais surtout ce qu’elle ingurgite va lui profiter. Elle grossit, grandit et rattrape son décalage jusqu’à le réduire à un écart-type. La mère, pourtant, me dit qu’elle la voit toujours très maigre.

Nina prend de plus en plus de plaisir, dans ses jeux avec des poupées, à s’identifier à une mère qui s’occupe de ses bébés et qui leur donne à manger. La réintroduction du lait se fait avec succès, ce que la mère attribue à la diminution de son angoisse.

Nina continue à faire de grands progrès, avec la particularité de toujours vouloir tout faire par elle-même.

Cette évolution a coïncidé avec deux changements importants chez la mère.

C’est maintenant à elle-même et non plus à sa mère qu’elle compare Nina, et sa déception porte sur le fait qu’elle ne lui ressemble pas plus. Je pense, à ce propos, que la thérapie, en révélant le rôle que sa mère a pu jouer dans leur incapacité commune à se séparer, a eu pour effet une désidéalisation de celle-ci et moins d’entraves au travail de deuil.

Le deuxième changement : si la mère va toujours aux urgences des hôpitaux, ou voir de nombreux médecins, c’est maintenant pour elle-même. C’est elle, maintenant, qui subit quantité d’examens, persuadée d’avoir un cancer. L’inquiétude permanente pour le corps de Nina s’est mutée en une inquiétude pour le sien, une vive angoisse hypocondriaque. Tel était le prix du relâchement de la pression qu’elle exerçait sur l’alimentation de Nina.

L’anorexie prend ensuite un caractère de refus et d’opposition et devient plus radicalement anxio-phobique, virage qui est patent au 5^e mois, et qu’il faut mettre en rapport avec les avatars de la différenciation du moi et de l’objet.

Habituellement, l’apparition de l’angoisse de l’étranger fournit un contre-investissement nécessaire au maintien du refoulement d’un fantasme très global mais déjà triangulé concernant la disparition de la mère, au moment où se constitue un objet séparé et un moi capable de penser la perte de celui-ci. Ce processus aboutit à une séparation entre familier et étranger, structurante pour l’enfant.

Le fait que chez un nourrisson anorexique l’angoisse ne porte pas sur le « non-mère », mais s’arrête en quelque sorte en chemin, sur la nourriture, témoigne d’un ratage de ce mouvement organisateur. La mère elle-même, via sa nourriture, reste anxiogène et vécue comme destructrice. Le nourrisson ne réussit pas à détacher d’elle la projection de ses manifestations destructrices primaires, et le processus de clivage décrit par Melanie Klein entre bon et mauvais objet ne se fait pas.

Je conçois le refus de nourriture à la fois comme une tentative de l’enfant d’expulser vers l’extérieur sa propre pulsion de mort, et comme une tentative pour supprimer l’investissement placé en cette mère trop anxiogène, et ce, d’une façon partielle, à travers sa nourriture.

La conduite déviante se substitue à l’activité psychique, au refoulement qu’elle court-circuite. Elle s’oppose aussi bien à l’incorporation de la nourriture maternelle qu’à l’introjection de représentations concernant la mère. Ce en quoi ce comportement anorexique s’oppose à la pensée, à la mentalisation. S’il s’accompagne de troubles somatiques dont il fait sans doute le lit, c’est parce qu’il est en lui-même une entrave à la mentalisation.

La machinerie médicale, qui tend à répéter le mode de nutrition du fœtus par le cordon, supprime cet instinct de conservation essentiel qu’est la faim, et on peut se demander ce qui va tenir lieu d’expérience de satisfaction d’un besoin chez Nina, alors que ce temps constitue un préalable indispensable à la représentation par l’hallucination. La recherche de cette satisfaction étant d’emblée perturbée, c’est la recherche d’une décharge qui va s’y substituer.

L’ensemble mère-machinerie empêche l’élaboration fantasmatique, et je pense que les fantasmes décrits par les kleiniens en termes de sadisme oral, d’introjection de l’objet et de réintrojection de ce qui a été projeté ne se mettent pas en place du fait des circonstances.

Toute l’évolution psychique de Nina est marquée par un refus massif de la passivité en tant que position pulsionnelle. C’est, pour moi, un point essentiel : être nourrie passivement par l’objet maternel actif ou par la machinerie qui en tient lieu semble ne pouvoir apporter qu’un nouveau trauma provoqué par la nature de l’investissement maternel, et c’est ce trauma permanent qui devient persécutant. Le désinvestissement de l’objet maternel actif devient pour Nina un impératif, la conduisant notamment au développement prématuré de conduites d’autonomie, comme c’est déjà évident à onzemois lorsque je fais sa connaissance.

Quant aux processus somatiques en cause dans la mauvaise assimilation des aliments, ils résultaient soit d’une allergie aux protéines de lait de vache, soit d’un trouble de l’hormone de croissance. Dans l’un ou l’autre cas, je pense, en accord avec la théorie psychosomatique de Pierre Marty, qu’ils ont été favorisés par un débordement des capacités de mentalisation dont la dépression précoce est sans doute le révélateur.

La mère se révèle incapable de s’adapter aux jeux qui préfigurent le jeu de la bobine. Elle est plus en relation avec l’enfant imaginaire auquel elle n’a pas renoncé qu’avec la petite fille bien réelle.

L’enfant idéale, pour elle, doit être grosse, et tous les messages qu’elle adresse à Nina, dans quelque registre qu’ils soient, véhiculent cette injonction : « mange !». L’atteinte de son narcissisme se chiffre en kilos manquants chez sa fille.

Le combat contre l’amaigrissement de son enfant est confondu avec le combat contre la cachexie de sa propre mère. Pour assurer le déni de la perte de celle-ci, elle se lance dans la fabrication mégalomaniaque d’un substitut fétiche. « Mange pour qu’elle ne meure pas !» Le prix aurait pu en être la mort de Nina en tant que sujet.

Mais lorsque toute l’énergie, tous les efforts de la mère sont tendus vers la prise d’une cuillère supplémentaire, je ne pense pas que le mécanisme en cause puisse être réduit à une défense maniaque contre un processus mélancolique.

Ce que je trouve le plus saisissant dans cette injonction maternelle perpétuelle c’est moins le registre du sens ou des significations qu’elle véhicule, que sa nécessité économique. La mère est bien une « esclave de la quantité ». Son psychisme est rempli de cette pensée unique : « toujours plus », sans que ce soit jamais suffisant. La répétition n’est, chez elle, qu’une forme de sidération de la pensée. Elle ne parle que de chiffres de pesée, de grammes perdus ou retrouvés, du nombre de cuillerées avalées, de quantités de fèces perdues. Son fonctionnement psychique, quasi opératoire, est entièrement tourné vers des objectifs à court terme.

L’enveloppe corporelle, la corpulence, doivent servir de pareexcitations, et à défaut, il faut que ce soit l’hôpital qui en tienne lieu. Tout comme il doit pallier la défaillance de son propre pare-excitations et remplacer sa propre mère.

La crainte de ne pas pouvoir tenir un rôle maternel a été décuplée par onze fausses couches. Comment arriver à garder un enfant vivant quand tant de projets d’enfants ont avorté ou sont mort-nés ?

L’état traumatique généré par ces fausses couches, si minimisées au début, ne s’est vraiment révélé dans toute sa pathogénicité qu’à la fin de la thérapie.

Nina au faible appétit, si peu « forte », a suscité l’équivalent d’une menace imminente de douzième fausse couche. Il fallait la sauver en la suralimentant. En nourrissant Nina, c’est la perception cauchemardesque du dépérissement de ses fœtus insuffisamment « forts » que la mère a tenté de mettre à l’écart, condensée au dépérissement de sa propre mère dans sa cachexie terminale.

Les problèmes posés par ces interventions pédiatriques sont qu’elles ne prennent en compte que des besoins physiologiques théoriques, qu’elles s’attaquent directement au symptôme par des moyens physiques en niant toute participation psychologique, et ce au détriment de la mise en œuvre d’une aide psychothérapique urgente.

Le gavage permanent et la nutrition par voie veineuse ont supprimé la faim en tant que besoin physiologique, en déréglant cet instinct de conservation fondamental.

Cependant, l’échec des soins médicaux n’a peut-être pas été total, dans la mesure où le caractère d’intrusion des fibroscopies et des poses de sondes gastriques a sans doute finit par conduire aussi à leur hypersexualisation en devenant équivalents à l’exercice d’une violence et de viols contre lesquels la petite Nina a dû se défendre par le refus d’ingurgiter. L’activité fantasmatique qui a pu se développer à propos de ces actes a peut-être favorisé une issue plus psychique.

L’hypothèse d’une action combinée de la mère et des soins médicaux conduit à discuter d’un syndrome de Münchhausen par procuration. Je le fais avec réserve, parce que la notion de pathologie factice qui en est l’une des caractéristiques me semble inappropriée pour parler d’une anorexie, S’il y a un intérêt au rapprochement avec cette entité clinique, il se trouve, à mon avis, dans la notion que certains « demandeurs d’aide » qui cherchent souvent à faire hospitaliser leur enfants pratiquent ainsi une forme de maltraitance.

Le corps de Nina a été, pour la mère, comme l’un des organes de son propre corps générateurs d’angoisse hypocondriaque sur lesquels elle a porté une attention excessive, les ressentant comme douloureux et abîmés. Elle a fait le siège de l’hôpital dans l’attente d’interventions susceptibles d’extirper la cause de son mal, localisé d’abord dans le corps de son enfant, avant de l’être dans le sien.

On doit rapprocher, ici, cette position hypocondriaque de la mère qui cherche à excorporer un mal en elle, comme s’il s’agissait d’une introjection menaçante ayant été avalée, et le refus de sa fille d’ingérer et d’incorporer quelque aliment que ce soit.

Nina semble prise dans une régression maternelle à un fonctionnement qui tend à restaurer l’unité mère-fœtus.

Mais cette régression conduit inexorablement la mère au vide laissé par toutes ses grossesses inabouties.

Elle n’a perçu, en Nina, qu’un nouveau fœtus fatalement en train de mourir de faiblesse, et cette perception a activé la névrose traumatique en relation avec les raisons restées mystérieuses pour lesquelles elle n’a pas pu supporter tant de fœtus.

C’est cette névrose traumatique que je pense à l’œuvre dans la compulsion irrésistible et démesurée de la mère à remplir un vide au niveau de la bouche de Nina. Chaque répétition du comportement maternel a certainement fait subir une répétition traumatique à l’enfant. De son côté, Nina vomissant et excorporant jusqu’aux sondes et cathéters est devenue une sorte d’avortement permanent répétant et entretenant l’état traumatique de sa mère.

Une évolution va avoir lieu chez la mère que je résumerais schématiquement par cette formule : « il vaut mieux une hypocondrie qu’une névrose traumatique ». Car, pour la mère, tenter de traiter sur un mode hypocondriaque le trauma si insoutenable pour elle, c’est tenter de remplir le vide représentatif résultant de ce trauma en se redonnant par projection sur le corps un objet interne.

Cette démarche, qui s’accompagne d’un repli narcissique de la libido objectale, aurait pu conduire à un désinvestissement général des relations objectales, mais l’investissement de la relation psychothérapique a pu entraver ce mouvement.

Le changement, chez la mère, s’est produit parce qu’elle a pu, au fil des séances, parler à un analyste à l’écoute, chez qui elle a fait naître des affects, des représentations et des mouvements identificatoires.

Niée dans son individualité psychique par sa propre mère, elle a pu devenir le sujet de son histoire, et laisser ainsi à sa fille la possibilité de devenir sujet de la sienne.