La déroute vers un corporel, plus ou moins psychisé, a aussi une fonction : l’hypocondrie, fixant le mal à un endroit précis du corps, peut faire « assumer à l’organe la fonction mélancolique d’un deuil » (Fédida, 1995) ou celle de prendre le corps comme lieu de projection, c’est-à-dire de la diriger vers un objet intérieur; l’hypocondrie protégerait alors d’une mélancolie et d’une psychose paranoïaque, deux formes d’affections qui lui sont proches [2]. Et, selon M. Aisenstein et A. Gibeault, la solution hypocondriaque pourrait être un point d’arrêt d’une désorganisation somatique. Ces auteurs soulignent aussi que, « contrairement à l’hypocondrie, la douleur organique semble dans certaines somatisations n’être pas suffisamment investie masochiquement, ce qui suppose une rupture entre le corps et ses représentations dans le psychisme » [3].

Dans ses textes sur la « névrose d’angoisse » [4], Freud indique, dans des termes qu’on reconnaît chez nos contemporains, que « tous les facteurs qui empêchent l’élaboration psychique de l’excitation sexuelle somatique » conduisent au « divorce entre le somatique et le psychique ». Il avait remarqué de fréquentes concomitances, ou des alternances, entre des symptômes psychonévrotiques et des symptômes actuels, comme entre des symptômes psychiques de différentes psychonévroses. Il a appelé ces nouvelles formes « névroses mixtes ». Une organisation névrotique ou psychotique peut être remise en cause par l’accumulation d’une excitation non élaborable psychiquement, qui « dévie dans le somatique ». La coexistence de ces symptomatologies est aussi observée et Freud notait que des symptômes identiques (céphalées par exemple) peuvent appartenir tantôt à l’un, tantôt à l’autre de ces registres. Ce n’est donc pas la seule présence d’un symptôme en tant que tel, que spécifie le registre – hypocondriaque, conversionnel ou somatique –, mais leur relation individuelle avec la problématique du désir, de la sexualité et l’évaluation clinique de leur qualité économique.

La question de l’angoisse est importante : absente quand la conversion est réussie, toujours présente et narcissique chez l’hypocondriaque, ne dit-on pas qu’elle manque trop souvent, chez le malade atteint d’une maladie somatique grave ? Chez celui-ci, l’angoisse peut être présente, mais reste diffuse. Quant au repli du moi, commun aux deux affections même si différemment exprimé, aussi bien le malade somatique que l’hypocondriaque « cesse d’aimer aussi longtemps qu’il souffre » (Freud 1915). Par contre, on ne retrouve pas ce repli du moi chez l’hystérique.

Le symptôme de conversion hystérique est un langage du corps qui exprime symboliquement un conflit pulsionnel inconscient. Chez l’hystérique, point besoin de convaincre son interlocuteur de la véracité de sa maladie. L’hystérique a des mots, des représentations, cependant l’affect qui devrait leur être approprié est souvent discordant. D’où l’apparente « belle indifférence » vis-à-vis de symptôme conversionnel. Tout autrement est l’hypocondriaque dont la plainte constante de ne pas être entendu est grande. « Il pense, écrit Freud [5], que la langue est trop pauvre pour lui permettre de dépeindre ses sensations; ses sensations sont quelque chose d’unique, que l’on ne saurait parvenir à décrire parfaitement. » Plus tard, Freud (1915) [6] dira que le langage hypocondriaque est un langage d’organe, dans lequel il remarque la prédominance des représentations de mots sur les représentations de choses. L’hypocondriaque ne parle que de son corps, il est désespéré, envahi par les affects mais sans représentations.

Le malade atteint d’une affection somatique n’a pas à convaincre de la réalité de ses plaintes, le médecin en trouve l’origine; en revanche il est souvent aussi déçu des capacités médicales à le soigner, à le guérir.

La théorie et la clinique psychosomatiques nous enseignent les liens entre la difficulté, même momentanée, à élaborer les conflits psychiques et la survenue d’une maladie somatique. L’économie du corps érotique est alors troublée, l’étayage de la pulsion n’est plus assuré et la bascule dans le somatique est fréquente. Le symptôme de conversion concerne un corps érogène qui a tendance à s’effacer lors d’une affection organique. Chez l’hypocondriaque, le trouble du corps érogène se traduit par la difficulté à éprouver du plaisir avec un autre. Notons une distinction : dans l’hypocondrie et la conversion, on parle de corps tandis que dans la maladie somatique il s’agit du soma; le corps étant le corps libidinal avec ses zones érogènes tandis que le soma est le corps réel plus ou moins coupé du corps libidinal.

Y aurait-il pour certains d’entre nous une hiérarchie entre les diverses modalités de réponse de l’appareil psychique face aux souffrances de la vie ? Pourtant nous savons tous qu’un fonctionnement psychique convenable ne met pas à l’abri des maladies somatiques. (Il ne faut pas négliger dans l’apparition d’une affection somatique les facteurs héréditaires, génétiques, l’âge, etc.) La tentative d’une solution hypocondriaque, ou celle d’une conversion n’est ni moins bonne ni meilleure qu’une voie purement psychique; rappelons-nous aussi la valeur économique d’une bénigne affection somatique.

L’hypocondrie revêt plusieurs formes : du délire hypocondriaque, aux formes les plus mixtes, où les composantes paranoïaque ou mélancolique sont importantes, jusqu’à la nécessaire préoccupation hypocondriaque chez chacun, parfois annonciatrice d’une affection somatique. Freud a parlé en 1917 de l’agrandissement de souffrances corporelles du rêve lui donnant des capacités diagnostiques. « Cet agrandissement est de nature hypocondriaque, il a présupposé que tout investissement psychique a été retiré du monde extérieur sur le moi propre, et il rend alors possible la reconnaissance précoce de modifications corporelles qui pendant la veille serait encore quelque temps passées inaperçues. » [8]

La forme d’hypocondrie dont il sera question ici n’est ni un délire, ni une simple préoccupation. Je ne saurais toutefois la classer dans une nosologie. Elle est une modalité de fonctionnement comme l’est, de façon différente, celle des patients atteints d’affections somatiques.

Je me suis demandé, à partir d’histoires cliniques, si certaines formes d’hypocondrie pouvaient protéger d’une désorganisation somatique tandis que d’autres n’en pourraient faire l’économie. Je reviens à mon hypothèse de départ, quant à l’importance plus ou moins grande de la « psychisation » de l’hypocondrie, de la possibilité d’établir une relation transférentielle et enfin de l’érogénéité de l’organe concerné permettant de parler de sexualité. Évidemment, je me garderais bien de toute généralisation, mon expérience étant trop limitée. Deux patients hypocondriaques, suivis à l’IPSO, me serviront de guide. Ils avaient en commun des angoisses et des plaintes hypocondriaques, une grande souffrance, un repli sur eux. Absorbés par leurs douleurs corporelles, aucune activité ne les intéressait ou ne leur procurait de plaisir, ils n’avaient pas de relations sexuelles, pas d’amis. L’un, Xavier, était tout absorbé par ses douleurs, sans véritable relation à l’autre, son langage n’était pas infiltré de sexuel. Il redoutait un ulcère à l’estomac, qui a finalement été diagnostiqué. Chez Arthur, la souffrance hypocondriaque prenait l’allure d’une véritable passion. La relation transférentielle fut possible bien que limitée car il gardait certains traits hystériques. Un travail psychothérapique fut donc possible, la régression somatique fut peu importante, les liens entre représentation de mots et représentations de choses purent être rétablis.

Bientôt, Xavier perd son travail et sa femme menace de le quitter. Il raconte ces événements importants sans manifester d’angoisse et semble rester uniquement concerné par ses douleurs qui cependant augmentent considérablement. Lier les deux lui semble sans intérêt, déplacé, non pertinent. Je ne parvenais pas à entendre ni richesse ni complexité dans ses angoisses hypocondriaques, ni à l’intéresser à son fonctionnement.

Un jour Xavier arrive à sa séance l’air détendu, souriant. C’est un autre homme. Un nouveau médecin consulté lui a appris, la veille, qu’il avait bien un ulcère à l’estomac. La récente radiographie le montrait. Il me décrit la localisation précise de l’ulcère, sa taille, le traitement médicamenteux prescrit et le régime strict qu’il devra suivre. Je l’écoute, perplexe, me disant que sa vie a enfin un sens. Il touche son estomac, le câline, en parle comme s’il s’agissait d’un être vivant en lui. J’imagine une femme enceinte, une mère prenant soin de son bébé. Il reste complètement indifférent quand je lui fais, prudemment, une proposition dans ce sens.

Se sentant guéri, toujours souriant, il ne reviendra que quelques fois me voir. Durant ces séances, il ne parle que de son ulcère et de son soulagement. Seule ombre au tableau : il souhaiterait consulter un grand spécialiste; son médecin l’en dissuade fermement et refuse même de lui donner les radiographies. Il me passe alors par la tête que Xavier n’a pas d’ulcère et que son médecin aurait inventé ce médicament miracle. Cette pensée, témoin de mon contre-transfert difficile, non dénué de sadisme, m’a semblé étrange.

Je n’ai pas su ce que Xavier était devenu. Mais j’ai pensé souvent à lui. Quelle était la valeur de l’érotisation de son estomac ? Aurait-il pu reconnaître ce fantasme de grossesse si nous avions poursuivi notre travail ? Et peut-être l’élaborer, parler de sa rivalité avec sa femme ? Qu’en est-il de sa passivité homosexuelle ? Son soulagement a-t-il persisté ? A-t-il cru longtemps en un diagnostic d’ulcère ou s’est-il imaginé porteur d’un cancer ?

Même s’il est hasardeux de vouloir donner une hypothèse sur un symptôme, surtout sans avoir beaucoup d’éléments pour le faire, il me semble que le fait de voir sur une radio une figuration de sa douleur a pu donner à Xavier une représentation dont le creux était une source d’excitation permanente, rappel d’une sensation de vide du corps qu’aucun auto-érotisme n’avait pu combler de façon satisfaisante. Ceci attire l’attention sur le trouble de l’auto-érotisme (carence ou enclavement [10] ?) chez l’hypocondriaque. Cette douleur, non nommable, répétait sans doute les expériences de manque de la petite enfance. On peut souhaiter que l’affection somatique, celle-là même qui était attendue et redoutée, aura permis que les représentations redeviennent assez fluides pour permettre une réorganisation sur un mode plus névrotique ou peut-être une réapparition des manifestations hypocondriaques.

J’ai observé un certain soulagement des angoisses hypocondriaques de Xavier quand l’affection somatique qu’il attendait et redoutait sera enfin diagnostiquée. Soulagement, peut-être temporaire, d’autant plus que le pronostic vital n’était pas en cause. Dans ce cas, l’angoisse aurait pu jouer un rôle d’angoisse signal, bien que rien ne confirme ou n’infirme la prédictibilité de la douleur somatique.

J’ai imaginé un fantasme de grossesse, où était impliquée la chaîne d’équivalence bouche-anus-utérus, sans que celle-ci soit symbolisée. La possibilité de représentation et la constitution d’un fantasme inconscient de grossesse, d’où le tiers-père pourrait être réintégré, pouvaient-elles se faire sans l’aide d’un analyste ? Je rappelle que, chez Xavier, l’hypocondrie ne me semblait pas assez psychisée, la possibilité de relation transférentielle difficile, le peu d’érotisation et partant de sexualité inquiétante.

Sa vie s’est rétrécie à ses souffrances somatiques. Elles occupent le champ de sa pensée, de ses relations. Il parle de son foie, de son cœur, de ses douleurs articulaires comme on parle d’une personne. Avec passion. En fait, je me rends compte que ce sont des compagnons fiables, ayant valeur, me semble-t-il, d’êtres sexués. Les seuls qui ne l’abandonneront jamais et auxquels il ne renoncera pas.

Ici, la souffrance hypocondriaque touche des organes, poumons et cœur et des fonctions : hypertension, diabète, arthroses, fonction respiratoire, etc. Si la vie était sans problème, dit-il, il pourrait dormir, cesser de fumer, faire de l’exercice et ainsi guérir. Malheureusement, il n’a que des inquiétudes. En fait, Arthur semble avoir projeté sur ses fonctions somatiques le mauvais objet qu’inconsciemment il pense être.

Arthur a gardé un certain humour, qui m’évoque l’humour noir des chansonniers ou celui de certains auteurs de polars américains. Malgré (ou à cause de) son intérêt exclusif pour la catastrophe ambiante, et sa façon de l’exprimer, je le trouve sympathique.

Un médecin a trouvé grâce à ses yeux et depuis il a cessé de multiplier les consultations médicales. Il apprécie qu’il lui prescrive tous les examens qu’il souhaite. Arthur ne reconnaît pas son plaisir à le maintenir en échec. Ce médecin refuse aussi de lui donner les antidépresseurs que les nombreux spécialistes consultés lui ont suggérés. Tous lui ont parlé d’une importante dépression sous-jacente, pour laquelle ses médicaments n’ont eu aucun effet. Arthur maintient qu’il n’est pas déprimé, qu’il est simplement très malade physiquement. Cependant, il reconnaît l’importance de la perte de sa sœur aînée, celle de son idéal de vie conjugale et en dernière analyse du deuil de ses parents. Arthur est en deuil d’une enfance qu’il aurait voulu aimante. Arthur peut lier ses douleurs aux deuils. Mais il ajoute aussitôt ses confidences faites : « vous, les psychanalystes, vous voyez les choses à l’envers, ce n’est pas la dépression qu’il faut guérir, c’est la maladie physique. Pour moi, quand je serai guéri de mes maux physiques, je ne serai plus triste ». En effet, dit-il, la réalité d’une atteinte somatique que la médecine ne peut trouver ne saurait être guérie ou améliorée par un traitement psychique.

Quand notre travail sera suffisamment engagé, j’en apprendrai davantage sur la déception concernant son idéal de vie conjugale. Arthur me fait une confidence. Il y a une dizaine d’années, il a trompé sa femme avec une collègue de travail. Il rompt rapidement sa relation de peur que sa femme ne l’apprenne et aussi parce qu’il avait perdu le désir sexuel. Pure coïncidence, dit-il, c’est à ce moment qu’apparaissent les craintes de maladies et la perception de troubles organiques. Maintenant, il craint que Claire ne le trompe à son tour. Arthur projette sur sa femme des envies « d’aller voir ailleurs ». Il a une peur terrible d’être abandonné, de se décomposer, dit-il. Il ne se sent pas jaloux, ajoute-t-il, mais croit que sa femme peut se lasser de lui. Au lieu de développer un délire de jalousie, une projection réussie, c’est sur son corps qu’Arthur a projeté sa crainte de décomposition. S’agit-il pour lui de fixer, quelque part dans son corps, le mal, la souffrance, l’angoisse éprouvés par un moi inconsistant, incapable de se représenter à lui-même ?

Arthur dit n’avoir aucun souvenir d’enfance, ne rien imaginer, ne pas rêver. « La vie est assez pénible comme cela sans la rêver en plus ! »

Arthur s’intéresse de plus en plus à notre travail. Il continue cependant à se plaindre de sa santé. Malgré de très nombreux examens, on ne lui a rien découvert de gravement pathologique. Cependant certains systèmes sont affectés : un léger diabète, une hypertension labile, une hyperthyroïdie. Après chaque analyse sanguine, Xavier dessine ses courbes, fait ses déductions qu’il lie maintenant, un peu amusé, à sa formation de mathématicien. Les affections diagnostiquées ne semblent pas lui suffire, leur banalité ne le rassure pas et son angoisse hypocondriaque persistante le protège, dit-il, contre une confiance injustifiée en la médecine. En tout cas, il demeure vigilant. Ses malaises le gardent vivant.

Arthur a engagé un véritable travail de psychothérapie psychanalytique. Je pense que son hypocondrie est actuellement la solution la plus économique pour le protéger contre une désorganisation somatique plus grave, mais aussi contre une mélancolie ou une paranoïa délirante.

L’hypocondrie suffisamment mentalisée pourrait constituer un point de fixation psychique assez solide pour constituer une défense psychique et éviter une désorganisation somatique. L’angoisse hypocondriaque pourra alors être comprise et accéder à un sens en train de se construire.

Lorsque la relation transférentielle est par contre impossible, les composantes névrotiques ayant été abrasées, il y aurait plus facilement « court-circuit » du travail psychique avec bascule dans le somatique. Quand l’hypocondrie ne constitue pas un point d’arrêt contre une désorganisation somatique, nous avons vu que le symptôme corporel peut prendre valeur de véritable objet psychique.

L’analyste psychosomaticien est attentif à l’évolution possible de l’hypocondrie vers un délire paranoïaque bien organisé, une mélancolie ou une affection somatique grave. Plus heureusement il y a aussi des passages d’un processus hypocondriaque en un processus névrotique où la sexualité infantile, la culpabilité œdipienne, l’angoisse de castration reprennent toute leur place.

La plainte somatique organique ou hypocondriaque, toutes deux bien réelles, est à entendre comme un appel désespéré pour demander de l’aide. L’aide de l’analyste, passerait par une circulation libidinale avec son patient et un fonctionnement de son préconscient pour mettre des mots, susciter des liaisons, rétablir le lien entre les représentations de mots et de choses.

Le psychanalyste a beaucoup à apprendre de l’écrivain. Qui pourrait décrire mieux que Kafka la complexité des liens et passages entre l’angoisse hypocondriaque et la maladie somatique. Ses fiançailles malheureuses avec Félice Bauer le plongeaient dans le désespoir. Dans une lettre, déjà citée dans l’argument, il lui parle de sa tuberculose pulmonaire qui « a décidé de venir en aide à ma tête (…) La tuberculose réelle, ou plutôt bien avant elle la tuberculose prétendue me saute aux yeux (…) Je ne recouvrerai plus la santé, précisément parce qu’il ne s’agit pas d’une tuberculose qu’on couche et qu’on soigne (…) mais d’une arme dont la nécessité extrême demeure tant que je suis en vie. » [11] On sait que Kafka mourut de cette tuberculose, non sans avoir connu un grand amour qui lui avait donné l’espoir d’une guérison.