Vous consultezQuelques remarques préliminaires à l’étude psychosomatique des maladies auto-immunes

AuteurClaude Smadja du même auteur

INTRODUCTION

La recherche psychosomatique a-t-elle quelque chose à énoncer sur les relations entre fonctionnement mental et maladies auto-immunes ? Cette question doit d’abord être clarifiée du point de vue méthodologique. En effet, elle comprend, en les articulant, deux champs du savoir, hétérogènes en leur fondement : le champ mental et le champ biologique. J’entends par recherche psychosomatique une recherche qualitative psychanalytique qui a pour objet le fonctionnement mental du malade somatique. La définition de cette approche peut être qualifiée de psycho-somatique à la condition que l’on tienne compte du point de vue économique. Selon ce point de vue, les événements somatiques survenant dans la vie d’un malade peuvent être intégrés au mode de pensée psychanalytique au même titre que les événements d’ordre mental ou comportemental. La visée de cette approche telle qu’elle a été formulée par les auteurs de L’investigation psychosomatique (Pierre Marty, Michel de M’Uzan et Christian David), il y a quarante ans, reste à cet égard d’une pertinence méthodologique toujours actuelle. Je les cite : « Évaluer dans le cadre d’une vision synthétique de la personnalité englobant les références dynamique, économique et topique, les niveaux fonctionnels investis et utilisés (mental, comportemental, somatique) avec le rôle des divers éléments en cause en se fondant en premier lieu sur l’estimation du système relationnel du malade puis sur sa biographie. »

2 Dans le champ médical, les maladies auto-immunes se définissent comme une variété de maladies pour lesquelles les lésions observées sont attribuées à des réactions immunitaires contre des « constituants du soi ». La médecine contemporaine distingue au sein des maladies auto-immunes deux sous-variétés cliniques, les unes dites organiques car elles touchent un organe propre, et les autres dites systémiques car elles touchent plusieurs organes ou fonctions disséminés dans l’organisme. Au premier groupe appartiennent certaines thyroïdites et glomérulopathies, au second groupe appartiennent des maladies telles que le lupus érythémateux disséminé ou la polyarthrite chronique évolutive. Le dénominateur commun de ce vaste groupe de maladies évolutives et chroniques est d’ordre biologique et non clinique. Le diagnostic médical repose sur l’identification d’un taux significatif d’auto-anticorps circulants dans l’organisme du malade. L’étiologie médicale retient quant à elle deux sortes de facteurs, les uns internes d’ordre génétique et les autres environnementaux parmi lesquels la recherche actuelle semble s’orienter vers la reconnaissance d’éléments infectieux. Les médecins et les biologistes paraissent s’entendre sur la reconnaissance chez toutes les personnes saines d’un taux minimum d’auto-anticorps circulants. Ce phénomène est appelé autotolérance. Lorsque ce taux dépasse le seuil de normalité ou de tolérance, il devient le témoin d’un processus physiopathologique de distorsion des mécanismes immunitaires. C’est à ce moment-là que nous pouvons parler de phénomènes auto-immuns avec leurs conséquences cliniques, soit au niveau de certains organes, soit au niveau de systèmes d’organes et de fonctions. Le point important, nodal, de cette pathologie de l’immunité repose donc sur la compréhension des mécanismes intimes responsables de la rupture de l’autotolérance à un moment donné dans la vie d’un individu et qui le fait brutalement basculer de la santé vers la maladie. Cette notion de rupture peut être considérée comme une croisée des chemins entre la logique biologique et la logique mentale. Il est d’ailleurs très significatif que sur ce point les médecins et les biologistes n’ont pas ou peu d’hypothèses à formuler quant à sa compréhension. Nous verrons un peu plus loin que c’est autour de cette notion de rupture qu’une recherche psychosomatique a pu se développer.

3 Si nous revenons à la question posée initialement sur la pertinence ou non des relations entre fonctionnement mental et maladies auto-immunes, nous constatons immédiatement que deux problèmes sont emboîtés à la manière de poupées russes. Le premier est d’ordre général et concerne la pertinence ou non des rapports entre fonctionnement mental et maladie somatique. Il constitue l’objet même de la recherche psychosomatique et ne peut être développé ici sous cet angle général. Le second concerne la pertinence ou non de rapports spécifiques entre fonctionnement mental et maladies auto-immunes. C’est de cela que nous nous occuperons dans cette brève étude. J’écarterai d’abord un écueil que nous rencontrons fréquemment dans les questions de cet ordre. Cet écueil consiste à fonder une étude psychosomatique sur des analogies immédiates voire faciles entre mécanismes biologiques et processus mentaux. Un discours métaphorique et imagé peut advenir spontanément à l’esprit lorsqu’on évoque les questions de l’immunité. Il se trouve que les biologistes nous en ont montré le chemin en déclinant les mécanismes immunitaires en termes de soi et de non-soi. Ces notions qui appartiennent au patrimoine langagier de la psychanalyse peuvent être encore rapprochées de celles de familier et d’étranger. De là à rechercher, voire à retrouver dans l’histoire psychique individuelle des conflits « spécifiques » de cet ordre, il n’y a qu’un pas que je pense hasardeux de franchir. La voie que je suivrai est plus modeste et sans doute plus décevante mais elle aura le mérite de s’appuyer sur des éléments d’une réalité clinique et théorique à la fois historique et actuelle.

MODÈLES PSYCHOSOMATIQUES

4 Disons tout de suite que dans le champ de la psychosomatique psychanalytique nous trouvons très peu d’études à partir desquelles se soit organisé un modèle théorique qui lie de manière spécifique le fonctionnement mental d’un malade ou d’une population de malades aux maladies auto-immunes. Cette absence est le produit de la complexité et de l’opacité qui enveloppent la somatisation quand on envisage celle-ci dans ses rapports avec le fonctionnement mental d’un côté et avec les mécanismes biologiques de l’autre. Peut-être même cette zone d’ombre est-elle constitutive des limites d’une certaine approche psychosomatique.

5 Freud a élaboré des outils conceptuels dont se sont servis diversement les psychosomaticiens pour penser le fait somatique. Schématiquement, ses deux grandes théories des pulsions ont offert des cadres théoriques qui permettent d’aborder l’étude de l’ensemble des symptômes somatiques. La première théorie pulsionnelle, fondée sur l’opposition entre les pulsions sexuelles et les pulsions d’autoconservation, a donné accès à la compréhension des symptômes conversionnels de l’hystérie et aux symptômes actuels ou fonctionnels ainsi qu’à leur distinction. La seconde théorie pulsionnelle, fondée sur l’opposition entre les pulsions érotiques et les pulsions de destruction, permet de manière pertinente l’accès aux maladies organiques, c’est-à-dire aux somatisations en tant que telles. Dans ce cadre conceptuel d’après 1920, deux notions en particulier peuvent aider le psychanalyste psychosomaticien dans son travail de pensée : la notion de désintrication pulsionnelle et celle d’autodestruction. Rappelons d’abord que pour Freud « les pulsions ne régissent pas seulement la vie psychique mais aussi la vie végétative » (32e conférence, 1933). C’est dans ce cadre que la notion de désintrication pulsionnelle peut éclairer la compréhension du fait somatique. En effet, la désintrication pulsionnelle peut se concevoir comme un avatar temporaire ou durable du mélange des pulsions qui représente, lui, la règle dans la vie psychique et dans la vie tout court. « Dans cette hypothèse, écrit Freud dans sa 32e conférence, nous avons ouvert la perspective à des investigations qui pourront revêtir un jour une grande importance pour la compréhension de processus pathologiques. Car des mélanges peuvent aussi se désagréger et on peut attendre de telles désunions de pulsions les plus graves conséquences pour la fonction. » Sur la base de cette hypothèse freudienne, je pense qu’on peut considérer la notion de désintrication pulsionnelle comme un premier paradigme psychanalytique qui rend pertinents les rapports entre fonctionnement mental et somatisation. Bien entendu, il s’agit ici d’un rapport d’ordre général qui ne dit rien de spécifique concernant telle ou telle somatisation et en particulier des maladies auto-immunes, mais le paradigme de la désintrication pulsionnelle représente un cadre qui permet de guider des recherches à visée plus spécifique dans le champ de la psychosomatique. La notion d’autodestruction est étroitement associée à celle de désintrication pulsionnelle et en est la conséquence la plus dangereuse. Elle est le fait de la pulsion de destruction quand celle-ci est tournée vers le dedans et cette direction lui confère le nom de pulsion de mort. Cliniquement son mélange aux éléments érotiques internes la fait apparaître sous les traits du masochisme. Pour Freud, c’est bien lorsque la pulsion de mort est en excès qu’elle apparaît sous les traits silencieux de l’autodestruction. Les conséquences sur la vie organique rejoignent alors celles de la désintrication pulsionnelle.

6 Franz Alexander a élaboré un modèle psychosomatique propre, celui de la médecine psychosomatique. Avec lui, nous entrons pour ainsi dire dans le vif du sujet dans la mesure où il a rendu compte dans ses publications d’un grand nombre de recherches concernant des maladies particulières. On peut dire qu’avec la notion de maladie psychosomatique, terme proposé par Halliday et repris par lui, il a cherché à constituer dans le champ médical une nouvelle nosographie. Il se trouve que parmi les maladies psychosomatiques répertoriées Alexander mentionne l’arthrite rhumatismale, ancienne qualification pour l’actuelle polyarthrite chronique évolutive ou maladie rhumatoïde. Il va sans dire que dans les années au cours desquelles l’auteur a effectué ses recherches psychosomatiques la notion d’auto-immunité n’existait pas. Dans le livre qu’il a publié en 1952, la médecine psychosomatique, Franz Alexander fait le point sur les observations recueillies par les psychosomaticiens chez les malades atteints d’arthrite rhumatismale. Bien que le nombre des observations soit faible et en réduise la valeur significative des résultats, Alexander a proposé un schéma théorique qui, selon lui, rend possible la compréhension des rapports spécifiques entre la personnalité des malades et leur maladie. Voici comment il résume son hypothèse : « L’arrière-fond psychodynamique général dans tous ces cas est un état chronique d’inhibition hostile, agressive, une révolte contre toute forme de pression, qu’elle vienne du dehors ou de l’intérieur, contre tout contrôle exercé par une autre personne ou chez certains sujets contre l’influence inhibitrice de leur propre conscience hypersensible. » Nous pouvons faire plusieurs remarques sur ce schéma psychosomatique.

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1. Ce schéma d’Alexander a la valeur d’une description psychologique et non d’un modèle théorique. Il décrit des traits de personnalité et une conflictualité de nature très générale. Il ne fait référence à aucun élément de nature métapsychologique, génétique ou structurale, éléments qui, rassemblés, pourraient proposer une vision organisatrice ou désorganisatrice du fonctionnement mental.
2. Le paradigme théorique d’Alexander en matière de médecine psychosomatique est un paradigme énergétique pivotant autour de la notion d’émotion et de son traitement. L’absence de solution psychique à l’énergie émotionnelle est toujours pour l’auteur, dans les cas pathologiques, transférée dans la sphère somatique. Ainsi, le schéma qu’il a développé au sujet de l’arthrite rhumatismale peut-il se retrouver dans toutes les autres maladies psychosomatiques avec chaque fois des variantes cliniques de nature psychologique.
3. Il est facile de contester la valeur convaincante des arguments d’Alexander au sujet de la spécificité des liens entre la personnalité des malades et leur maladie articulaire inflammatoire. La généralité des traits observés du point de vue psychologique prive en effet la démonstration de l’auteur de toute valeur significative du point de vue scientifique. En effet, la notion d’une répression, d’un refoulement ou d’une inhibition de l’agressivité est une notion qui se retrouve de façon très générale et qui dans les descriptions d’Alexander peut donner accès à d’autres variétés de maladies psychosomatiques.

8 Malgré ces critiques, le mérite d’Alexander réside dans la masse d’observations cliniques qu’il a pu proposer du point de vue psychosomatique et le débat qu’il a vivement suscité sur le plan théorique, en particulier en France.

9 L’École de Paris de psychosomatique s’est engagée comme on le sait dès les années 60 dans une révolution conceptuelle en matière de psychosomatique. Celle-ci s’est affranchie de son lien direct de dépendance à la médecine et l’une des conséquences majeures de ce mouvement théorique a été l’abandon de la notion de maladie psychosomatique au profit de celle d’économie psychosomatique. Dans leur livre commun, L’investigation psychosomatique paru en 1963, les auteurs (Pierre Marty, Michel de M’Uzan et Christian David) décrivent minutieusement leur méthodologie d’analyse du fait somatique. Pour résumer cette approche, nous pouvons dire qu’elle est fondée sur l’évaluation de l’organisation pathologique d’un malade dans une référence permanente à trois niveaux fonctionnels articulés les uns aux autres, le niveau mental, le niveau comportemental et le niveau somatique. Cette approche rompt avec la notion de spécificité des liens entre le fonctionnement mental et telle ou telle variété de somatisation car elle met l’accent désormais sur la notion d’organisation économique du malade. Ce n’est plus la nature du conflit psychique qui va spécifier telle ou telle variété clinique de maladie somatique mais les liens internes au sein de l’économie psychosomatique entre les trois niveaux fonctionnels qui vont déterminer les potentialités de somatisation. La ligne de partage du point de vue méthodologique ne se situe plus entre le psychique et le somatique mais à l’intérieur du fonctionnement mental. Les niveaux comportemental et somatique peuvent alors être interprétés comme des solutions en négatif à partir d’un fonctionnement mental caractérisé par ses manques. Du point de vue nosographique, les conséquences de cette nouvelle approche sont immédiates. Dans L’investigation psychosomatique est ébauchée une nouvelle nosographie de type économique. Elle est fondée principalement sur l’écart par rapport à la qualité du travail mental, ce que l’on appelle le processus de mentalisation. La distance par rapport à la richesse de mentalisation va délimiter au sein de cette nouvelle nosographie de grands ensembles catégoriels de somatisation. Pour illustrer ce point de vue nouveau, les auteurs de L’investigation psychosomatique vont illustrer leurs hypothèses par sept observations. Elle constitue pour eux une sorte de panorama de formes de vie psychosomatique mais ils prennent bien soin de nous montrer ou de nous démontrer que chacune des investigations psychosomatiques est plus ou moins éloignée du niveau de référence mentale et que par rapport à cet écart la somatisation qui y est associée sera plus ou moins grave. Ainsi, sur les sept observations cliniques, deux sont qualifiées de grandes somatoses et l’on constate immédiatement qu’il s’agit des deux investigations pour lesquelles la qualité du travail mental est la plus pauvre et la préséance des niveaux comportemental et surtout somatique est plus évidente. Ces deux observations sont celles d’une patiente atteinte de polyarthrite chronique évolutive et d’un patient atteint de coronarite. On peut maintenant indiquer en quoi réside la nouveauté de cette nouvelle approche nosographique. Il ne s’agit plus pour les psychanalystes psychosomaticiens de lier spécifiquement un type de fonctionnement mental avec une maladie somatique singulière mais de rapprocher un mode d’organisation économique du malade incluant les niveaux mental, comportemental et somatique d’une variété de dysfonctionnements somatiques. C’est désormais dans les profondeurs et l’intimité des mécanismes de dysrégulation biologique que s’opère la rencontre tout autant obscure qu’opaque entre l’ordre du mental conçu d’un point de vue économique et l’ordre du somatique.

10 L’observation de Lucie H. présentée par les auteurs est celle d’une patiente jeune, atteinte d’une polyarthrite chronique évolutive. Elle est présentée comme une patiente typiquement opératoire entièrement pétrie, voire fossilisée, dans le comportement et l’engagement somatiques. La pauvreté de son fonctionnement mental est éclatante. L’investigation psychosomatique sollicite de son auteur une très grande activité pour des résultats analytiques, il faut bien dire, assez minces. Si un certain nombre de situations traumatiques précoces dans l’enfance de la malade ont pu être identifiées, les auteurs constatent que leur dynamisme s’est très tôt figé. Dans leurs commentaires, les auteurs n’émettent aucune idée sur les rapports entre le fonctionnement mental de Lucie H. et la nature aussi bien que la localisation de sa somatisation. Conformes à la logique de leur approche économique et nosographique, ils cherchent simplement à mettre en évidence la pauvreté du processus de mentalisation de leur patiente avec la profondeur et la relative gravité de son engagement somatique.

11 Pierre Marty dans son œuvre personnelle a prolongé l’approche méthodologique de L’investigation psychosomatique en lui donnant une ampleur et une cohérence qui la font accéder à un véritable modèle psychosomatique. Nous allons voir que la question qui nous occupe dans ce texte, les rapports entre le fonctionnement mental et les maladies auto-immunes, va prendre un tout autre tour chez Pierre Marty. Dans un texte publié en 1991 dans le premier numéro de la Revue française de psychosomatique, texte intitulé « Genèse des maladies graves et critères de gravité en psychosomatique », Pierre Marty résume sur un mode didactique et volontairement simplifié sa conception économique. La gravité et l’évolutivité des somatisations dépendent de l’organisation économique du malade et de son centre moteur, le processus de mentalisation. Pierre Marty est ainsi conduit à distinguer deux mouvements de désorganisation somatique, l’un limité et de courte durée qui repose sur des systèmes de fixation-régression et l’autre progressif qui est à la source des maladies évolutives et graves. L’auteur résume ainsi sa position : « Les critères de gravité d’une maladie se déduisent de l’économie psychosomatique du malade. Ils sont liés aux excès d’excitations traumatisantes et désorganisantes, aux obstacles à leur élaboration mentale et à leur expression dans les comportements et à l’insuffisance des capacités régressives chez le patient. » Ces critères de gravité concernent un certain nombre d’événements psychopathologiques, les uns d’ordre clinique, les autres d’ordre anamnestique, les derniers d’ordre métapsychologique, tous témoins pour l’auteur de défauts avérés du travail de la mentalisation. À titre d’exemple, citons les angoisses diffuses, la dépression latente, la prévalence du mécanisme de répression, le refus des régressions, les pertes d’objets significatifs tant passées que récentes, sans élaboration dans un travail de deuil, et la dépression essentielle actuelle.

12 Avec la notion de désorganisation progressive, opposée à celle de régression dans le modèle psychosomatique de Pierre Marty, va faire retour la problématique des maladies auto-immunes. Cette fois-ci, il ne s’agit plus de lier des modalités conflictuelles spécifiques du fonctionnement mental avec une pathologie immunitaire mais d’inscrire les dysrégulations profondes et intimes du système immunitaire dans le cadre général d’une désorganisation de l’organisme. Sur ces bases, Pierre Marty a formulé des hypothèses plus précises sur le déclenchement et l’évolution des maladies auto-immunes. Dans le texte de sa conférence introductive au congrès mondial de psychanalyse en août 1991, texte intitulé : « Le sida : perpective analytique. À propos des patients VIH positifs », il compare l’évolution du sida à celle des maladies auto-immunes. Je le cite : « Nous pouvons d’une certaine manière comparer le déclenchement et l’évolution du sida à partir de ses bases infectieuses au déclenchement et à l’évolution des maladies auto-immunes à partir de leur base génétique. Dans les deux cas, les défenses immunologiques se rompent un jour. Sur les conditions de cette rupture, la médecine classique reste muette. En revanche, les psychanalystes psychosomaticiens apportent quelques lumières qui sont également susceptibles d’intéresser les spécialistes d’autres disciplines. Selon notre expérience, ce sont des épisodes de dépression essentielle qui déclenchent et qui aggravent chaque fois, aussi bien les maladies auto-immunes de leur côté que le sida chez les porteurs du VIH. ». En mettant l’accent sur l’événement fondateur du processus pathologique auto-immun, la rupture de l’équilibre immunitaire de l’organisme, Pierre Marty rejoint par un chemin psychosomatique la préoccupation première des médecins et immunologistes qui cherchent à comprendre les mécanismes intimes d’ordre biologique qui déterminent la rupture de l’autotolérance immunitaire chez un sujet sain. Il met en valeur la dépression essentielle comme événement psychique fondateur de cette rupture dans la mesure où elle initialise le mouvement de désorganisation psychique puis somatique. En somme, on peut résumer l’hypothèse de Pierre Marty en énonçant qu’elle met en parallèle les défaillances de l’organisation mentale avec les défaillances de l’organisation biologique. Ces défaillances en cascades au sein du mouvement général de désorganisation ont pour conséquence d’isoler et d’autonomiser certaines fonctions et en particulier certaines fonctions vitales et en définitive rompent l’unité psychosomatique de l’individu. Pour Pierre Marty, « les maladies auto-immunes, les cancers, certaines formes cancéreuses du sida semblent procéder d’une auto-organisation qui n’est plus soumise à la hiérarchie psychosomatique habituelle ».

13 Ce que nous apprend cette brève revue historique, c’est que l’approfondissement de la connaissance du fonctionnement mental de nos malades somatiques est la seule boussole qui puisse nous guider dans la complexité des rapports psychosomatiques. Mais elle nous apprend aussi que nous ne pouvons écarter de nos préoccupations théoriques une recherche d’ordre nosographique. Il est intéressant de souligner que le paradigme axial de Pierre Marty, la désorganisation, peut être rapproché du paradigme freudien de la désintrication pulsionnelle sous réserve de mettre de côté les différences de conception entre les deux auteurs en matière de théorie des pulsions. De la même manière, peut-on en rapprocher le processus de désobjectalisation chez André Green, ces trois notions manifestant leur pertinence dans le champ de la clinique psychosomatique en raison de l’effacement des formations mentales auxquelles elles conduisent.

ILLUSTRATION CLINIQUE

14 Paule a cinquante-cinq ans. Elle souffre d’une polyarthrite chronique évolutive depuis un an. Le diagnostic a été établi sur le plan clinique et biologique. C’est une artiste sculpteur qui utilise une partie de son temps à l’enseignement pour gagner sa vie. Elle a une allure de vieille adolescente féministe et post-soixante-huitarde. Elle vit avec un homme qui est artiste comme elle et, ensemble, n’ont pas d’enfant. Sa vie est consacrée à son art qu’elle décrit comme une activité absolument vitale pour elle. Elle a fait il y a vingt-cinq ans une analyse en raison d’un état de profond mal-être qui s’était établi depuis son adolescence. Elle était quotidiennement envahie par des angoisses de mort térébrantes. Elle se sentait liquéfiée et disparaître comme une flaque d’eau. Son analyse lui a apporté un certain apaisement mais l’a surtout confortée narcissiquement dans son activité d’artiste. Pendant et après son analyse, s’est développée une activité symptomatique de tics qui consistait en diverses manipulations autodestructrices de son corps. Il s’agit de morsures de ses lèvres et de l’intérieur de ses joues, d’arrachage de ses ongles et de trichotillomanie. Ces activités symptomatiques n’ont jamais disparu. Elle était soignée par ailleurs pour une hypertension artérielle. Depuis trois ans, deux événements significatifs ont émaillé sa vie. La mort de son père, il y a trois ans, à la suite d’un accident vasculaire cérébral et d’une détérioration psychique progressive et sa mise en congé de l’Éducation nationale depuis deux ans, par un choix délibéré de sa part.

15 Elle a vécu son enfance à la campagne, avec une mère qui élevait des animaux et un père qui avait une activité commerciale en ville. Le discours qu’elle tient sur ses parents est très contrasté. Sa mère est décrite en termes très perceptifs. Elle est robuste, chaude, explosive, corporelle et ne parle pas ou peu. Son père est un homme élégant, bien soigné de sa personne, racontant beaucoup d’histoires et aimant parler et en particulier de politique. Elle est la seconde d’une fratrie de trois enfants, elle a une sœur de deux ans son aînée et un jeune frère de quatre ans plus jeune qu’elle. La construction qu’elle s’est faite de son histoire psychique met en avant deux événements de sa vie familiale. Le premier concerne l’histoire de sa mère. Celle-ci a été très tôt orpheline de sa propre mère et élevée dans des familles d’accueil. C’est une femme sans mère. Le second concerne sa place dans la fratrie, le sentiment qu’elle a très tôt eu d’avoir été délaissée par l’investissement de sa mère à la naissance de son frère. Elle se souvient avoir été une enfant sage et prématurément autonome. C’est à l’adolescence que sa pseudo-latence s’est rompue et que sont apparus les premiers signes d’une désorganisation mentale.

16 Paule n’a pas de fonctionnement opératoire. Sa pensée a une tonalité plutôt associative et rarement concrète. Quand elle décrit les événements de sa vie, aussi bien internes qu’externes, elle les associe toujours à des pensées personnelles, voire à des souvenirs. Elle ne manque pas d’un certain insight. Je ne discerne pas non plus chez elle de mouvements dépressifs essentiels évidents. C’est ailleurs que se situent les caractéristiques psychopathologiques de son fonctionnement mental. Tout d’abord, sur le plan relationnel, elle manifeste une difficulté réelle dans l’établissement de la distance avec son interlocuteur. Elle se montre tantôt familière, tantôt excessivement retenue. Elle semble envahie en permanence par une subtile vigilance à l’égard de l’autre, de ses mouvements, à la limite de la projection. Ensuite et surtout, le déroulement de sa pensée en séance apparaît bien plus chaotique et discontinu qu’associatif. Cet aspect relativement morcelé de sa pensée est recouvert par une tentative permanente d’intellectualisation et de recherche de sens. Nous pourrions ici évoquer un processus multiforme de clivage pour qualifier son fonctionnement mental. Elle se dit d’ailleurs elle-même vivre assez souvent dans un état de coupure interne, faisant référence à la difficulté qu’elle a pour assurer une continuité de ses pensées, non seulement dans le temps entre l’avant et l’après, mais aussi au niveau de ses investissements qui restent labiles et qu’il faut chaque fois recréer. Par exemple, très souvent, elle arrive le matin à son atelier et a le sentiment d’avoir tout oublié de son savoir-faire artistique. Elle est saisie alors de panique, d’effroi, il lui faut un certain temps pour retrouver la continuité de son investissement artistique. Sur un autre plan, on ne peut être que frappé par le clivage entre son activité de pensée et son activité sensorio-motrice. Elle me décrit comment émerge comme un moi étranger son activité symptomatique de tics lorsqu’elle est en train de lire, par exemple. Enfant, c’est sa mère qui venait interrompre son activité de lecture en lui demandant à brûle-pourpoint de participer à une activité ménagère. Elle ressentait alors quelque chose d’étrange, sans comprendre ce qui se passait en elle.

17 Depuis le début de son traitement analytique à l’IPSO, elle me montre à quel point son fonctionnement mental est prisonnier de l’emprise maternelle. Je livre ici une séance qui illustre cet état d’inséparabilité d’avec sa mère et ses conséquences en termes de rupture de la continuité psychique.

18 Comme à son habitude, elle se montre d’abord en début de séance défendue et retenue. Puis elle évoque son analyse précédente, il y a de nombreuses années, et les conditions traumatiques dans lesquelles elle a pris fin. Son analyste lui a fait des reproches sur la conduite de la cure et elle s’est sentie très blessée narcissiquement. Avant de se séparer, son analyste lui a dit qu’elle devrait poursuivre un jour son travail analytique car les relations avec sa mère n’ont pas suffisamment été analysées au cours de leur travail. Puis elle revient sur la situation de traitement analytique avec moi. Elle sent bien qu’elle est retenue et qu’elle a du mal à s’accrocher. Elle dit ne pas avoir la passion qu’elle avait avec son analyste femme. Pourtant, précise-t-elle, elle est très contente de venir à l’IPSO et me rencontrer. Là, elle dessine un mouvement de familiarité avec moi. Cependant, elle convient que quelque chose la retient ici. Puis elle évoque spontanément l’image de sa mère. C’est probablement elle qui me retient, dit-elle. Je me retiens de parler avec vous de ma relation à elle. J’ai le sentiment que si je vous parle d’elle je vais la trahir ou violer quelque chose. Je poursuis en lui disant : « De votre intimité à deux ». Elle me répond : « C’est même bizarre d’en parler avec vous. » Elle manifeste ici un certain dérangement, puis elle poursuit : « Je la vois, elle est présente ici, dans cette pièce. » Elle me la décrit dans l’espace au-dessus d’elle et la regardant d’un air accusateur. Après un temps de silence, elle poursuit. Elle est comme revenue à elle-même et cet épisode pseudo-halluci-natoire s’est dissipé. « Ma mère n’était pas une femme rigolote, c’était une femme explosive. » Et elle évoque un événement qui s’est déroulé il y a quelques jours. Elle précise que c’était bien de cela qu’elle voulait me parler et dont elle se retenait. Cela concerne sa mère. Un soir de cette semaine, elle est rentrée plus tôt chez elle et s’est mise à lire de la poésie. Le téléphone a sonné : « Ma mère », dit-elle. Elle me décrit leur communication téléphonique. Il s’agit d’un événement familial autour de la préparation de la fête de Noël. La patiente a fait beaucoup d’efforts pour prendre en charge cette organisation matérielle, de manière à ce que tout le monde se retrouve chez sa mère. Et voilà que celle-ci met tout en échec car rien ne lui convenait. « Je me suis sentie complètement envahie par elle. C’est terrible avec elle, je ne peux jamais la satisfaire, elle n’est jamais contente, que je fasse quelque chose ou son contraire. » Et dans la foulée, elle poursuit : « Mais aussi, ma mère m’émeut beaucoup car elle a toujours été seule dans sa vie, au début de sa vie, comme à la fin de sa vie. Après la mort de mon père, elle pensait que ma sœur ou moi-même allions la prendre chez nous. Quand je vais lui rendre visite chez elle, je calcule le nombre de jours et j’en profite pour voir aussi des amis alentour. Ma mère m’en fait toujours le reproche car il faudrait que je sois complètement avec elle. Je lui dis : « Ainsi, elle vous tient. » Elle me répond, comme avec soulagement : « Oui, c’est bien cela, c’est cela, elle me tient. »

19 Au début de la séance suivante, elle me dira qu’elle était toute tremblante en sortant de sa séance la semaine précédente et qu’elle a vécu des choses très intenses.

20 La structure de cette séance ressemble à celle d’un rêve, le bref épisode pseudo-hallucinatoire précédant la suite des associations qui font, elles, figure de restes diurnes et de pensées latentes. L’émergence subite d’un événement perceptif pseudo-hallucinatoire vient rompre la continuité préconsciente du récit de la patiente sur fond transférentiel dont il m’est difficile de dire s’il est différencié ou non. Le recours à une perception quasi onirique semble être le résultat d’un mouvement brutal de désorganisation (ou de régression ?) en relation avec un vécu d’effroi devant une séparation psychique d’avec sa mère. Cette séparation impliquant des investissements primitifs et violents à l’égard de l’objet maternel menacerait également l’intégrité psychique de la patiente. La perception pseudo-hallucinatoire de la mère dans l’espace constituerait alors un ultime recours pour préserver mentalement cet objet.

21 Cette brève illustration clinique d’une patiente atteinte d’une polyarthrite chronique évolutive, l’une des formes des maladies auto-immunes, peut être discutée en référence au modèle psychosomatique de Pierre Marty qui non seulement a le mérite d’exister, mais aussi et surtout contient une authentique cohérence interne. Nous avons dit que son paradigme axial est la notion de désorganisation mentale. De ce point de vue, le fonctionnement mental de Paule me paraît répondre à cette caractéristique économique. En même temps, je pense utile de souligner que la reconnaissance d’un état de désorganisation mentale chez nos patients repose sur un socle métapsychologique plus ouvert et plus varié. Schématiquement, la désorganisation mentale ne recouvre pas simplement les états de fonctionnement opératoire. L’extension de la notion de clivage à l’ensemble de l’économie psychosomatique m’apparaît comme une voie métapsychologique à approfondir. Le clivage peut concerner aussi bien le niveau de fonctionnement mental pour disjoindre des régimes économiques différents que le niveau sensorio-moteur et somatique par rapport au niveau mental. Quoi qu’il en soit, le clivage ainsi conçu semble aboutir dans tous les cas à une rupture de la continuité du processus psychique. Le recours à la perception m’apparaît également comme assez fréquent dans la clinique de la désorganisation mentale. Elle peut être utilisée sur un mode mental, comme chez Paule, ou sur un mode corporel, comme chez d’autres patients, chaque fois que le travail des représentations est en défaut. En définitive, c’est bien le processus de la symbolisation ou le processus d’objectalisation qui montre ici ses limites. Celui-ci reste le garant de la continuité psychique et du travail de la mentalisation. On peut espérer qu’il assure, comme le modèle de Pierre Marty le prédisait, les meilleures conditions pour l’unité psychosomatique de l’individu.

22 Les modèles psychosomatiques ne disent rien de précis sur les rapports entre fonction mentale et maladies auto-immunes. Le modèle de Pierre Marty propose un cadre général, celui de la désorganisation mentale, pour expliquer les dérégulations du système immunitaire. Il faut souligner la convergence entre la pensée psychosomatique et la pensée médicale qui cherchent à comprendre les conditions de la rupture des défenses immunitaires.

Résumé

Les modèles psychosomatiques ne disent rien de précis sur les rapports entre fonction mentale et maladies auto-immunes. Le modèle de Pierre Marty propose un cadre général, celui de la désorganisation mentale, pour expliquer les dérégulations du système immunitaire. Il faut souligner la convergence entre la pensée psychosomatique et la pensée médicale qui cherchent à comprendre les conditions de la rupture des défenses immunitaires.

MOTS CLÉS

PLAN DE L'ARTICLE

• INTRODUCTION
• MODÈLES PSYCHOSOMATIQUES
• ILLUSTRATION CLINIQUE

Claude Smadja « Quelques remarques préliminaires à l'étude psychosomatique des maladies auto-immunes », Revue française de psychosomatique 1/2003 (n^o 23), p. 11-24.
URL : www.cairn.info/revue-francaise-de-psychosomatique-2003-1-page-11.htm.
DOI : 10.3917/rfps.023.0011.