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Revue française de psychosomatique

2003/1 (no 23)



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À partir d’un rappel de quelques références et d’une sélection de quelques travaux de neurobiologie et d’immunologie, publiés aux États-Unis dans des revues de psychanalyse au cours des années 1995-1996, je me propose de présenter un certain nombre d’idées qui sous-tendent la position de psychothérapeutes inspirés par les modèles de régulationdérégulation psychobiologique impliqués dans les échanges du système nerveux central et du système immunitaire. Le système cybernétique d’autorégulation, dont il sera question plus loin, conceptualise les troubles psychopathologiques et les désordres somatiques comme les désordres de la régulation biologique (Schwartz, 1989; Taylor, 1987; Weiner, 1989). Ce modèle de régulation qui est dérivé de la théorie des systèmes offre de travailler sur l’hypothèse d’une psyché à la fois source de représentations et structurant des sous-structures hiérarchiquement organisées. Les données de l’observation directe et les nouvelles conceptions de l’information autant que les données métapsychologiques y sont exploitées.

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Ainsi se trouve annoncée l’occasion un renouvellement du rapport à la psychanalyse avec la maladie somatique (Schore, Taylor). La tendance à répondre somatiquement à ce qui pourrait menacer « l’harmonie » dans des relations considérées comme importantes pour le sujet n’est pas toujours une défense contre des affects inacceptables mais renvoie souvent à une auto-organisation instable et à un arrêt dans le développement affectif (Rodin, 1984; Gedo, 1988; Stolorow, 1991).

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Dans le cas du choix d’un modèle d’un organisme vivant pris comme système s’autorégulant, on part d’ailleurs de l’hypothèse suivante : comment les troubles somatiques peuvent-ils venir de la perturbation de la régulation des affects et de la capacité à maintenir la cohésion du « self » ?

LIMITES ET CONSTATS

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Je pense que les auteurs que nous citerons tels Schore, Taylor, Damasio, Bornstein n’ont pas tort de dire qu’« il faudra bien partager des concepts qui se trouvent au-delà des frontières de chacune des sciences ». Reiser (1967) a parlé d’« explosion de l’information » en biologie. Modell (1993), Gedo (1991), Lichtenberg (1991) disent qu’ils se tournent vers les neurosciences « pour identifier les composants et les propriétés dynamiques des structures psychiques » (Schore, 1997).

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Les questions de l’affect et de la représentation, comme celle du self, semblent pouvoir se traiter en effet autant du côté du biologique que de celui du psychique et c’est ce que la référence aux auteurs de notre choix essaie de montrer. Aujourd’hui, de nombreux travaux (Besedowski, 1983; Solomon, 1981) mettent au jour des corrélations entre émotions et réactions auto-immunes en intégrant des facteurs très précoces négatifs et traumatiques de la petite enfance. Affects et activité motrice entrent précocement aussi dans la régulation des systèmes et sous-systèmes psychiques.

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L’affect, l’émotion et la relation se prêtent à ces « détournements » à la fois épistémologiques et neurologiques. « Les avancées récentes dans les nouveaux champs de la “neuroscience affective” (Panksepp, 1991) et la “social neuroscience” (Cacioppo et Berntson, 1992), en conjonction avec les données de la “neuroscience cognitive” (Gazzaniga, 1995), nous apportent une image plus détaillée des systèmes structuraux du cerveau qui gèrent les phénomènes psychologiques et spécialement émotionnels […] que Freud a décrits dans l’Esquisse» (Schore).

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Et Damasio (1995) d’ajouter : « À la fin du XIXe siècle, Charles Darwin a mené des observations déterminantes sur l’expression des émotions chez l’homme et l’animal, en plaçant l’émotion dans l’évolution biologique. William James a produit une description scientifique du phénomène de l’émotion, ouvrant ainsi la voie à l’expérimentation. Sigmund Freud a écrit sur les moyens que l’émotion utilisait pour agir dans la psychopathologie. Quelqu’un qui arriverait sur la terre à la fin du XXe siècle et intéressé par ce sujet pourrait s’étonner que les défricheurs n’aient pas donné l’assaut à la neurobiologie de l’émotion. Que s’est-il donc passé dans ce siècle ? Répondons simplement […] que certes l’émotion n’est pas passée inaperçue […] mais a été négligée au profit de l’étude de l’attention, de la perception, de la mémoire et du langage. »

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Expérimentalement suivie et démontrée, l’émotion joue un rôle important dans la structuration de l’organisation biologique, dans les systèmes de régulations affectives et émotionnelles comme dans l’intégrité des fonctionnements de leurs substrats cérébraux. La notion de « self » et son fonctionnement en sont la référence. Le modèle de dérégulation psycho-biologique de maladie incorpore le point de vue psychanalytique du self considéré comme complexe ouvert (Sutherland, 1983; Grotstein, 1986).

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Pour ce qui concerne les systèmes immunitaires, la responsabilité de la détresse émotionnelle est depuis longtemps mise en avant. L’hypothèse est que le « stress » et des lésions du système nerveux central affectent, dans la succession des défaillances de la cellule, le taux de lymphocytes, etc. L’émotion touche la cellule macrophage, hormono-sensible, qui elle-même joue un rôle dans les parties afférentes, centrales et efférentes du système immunitaire.

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Immunologistes, neurobiologistes et psychanalystes se prévalent donc, au risque de quelque confusion et abus de terminologie, de ce que l’on appelle le « self » (le soi), qui se définit alors « comme un système ouvert […] qui conserve des expériences affectives précoces avec l’environnement humain sous la forme de représentations interactives, qui entre en relation émotionnelle avec des objets signifiants (Bornstein, 1993) […] C’est un système complexe ouvert dont les relations peuvent fonctionner comme facteurs à la fois des processus biologiques et des processus psychologiques. Le self et les fonctions de régulation des affects semblent avoir un rapport privilégié à travers les circuits limbiques et corticaux (Schore, 1994)».

POINTS DE DÉPART

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Les approches que proposent l’immunologie ou la neurobiologie, sciences du message et de l’information, sont bien différentes de celles déjà répertoriées. Les psychanalystes anglo-saxons se réfèrent depuis dix ans environ, pour ce qui concerne les pathologies limites et les troubles psychosomatiques, à des hypothèses différant nettement de celles des décennies précédentes groupées autour de la théorie du conflit pulsionnel et des stades de l’évolution psychosexuelle à la recherche d’une expression somatique. Ces travaux ont néanmoins pris place dans le corpus de la médecine psychosomatique, après s’être adjoint des repères objectifs à l’aide des marqueurs biologiques.

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Nous semblons en effet nous éloigner d’une époque où les déterminations de l’histoire conflictuelle et psychosexuelle, l’état du moi, les capacités à la régression, ont été les références des psychosomaticiens américains. La dimension pulsionnelle et la dimension temporelle de la pathologie psychique et somatique étaient présentes dans l’origine et les effets des conflits non résolus et leurs expressions typiques. Les anciens modèles psychosomatiques font, en effet, des symptômes somatiques l’expression défensive d’un conflit névrotique d’ordre prégénital. Proches du premier modèle freudien liant inconscient et psychopathologie, ils attribuent les symptômes psychiques et somatiques à l’expression symbolique des fantasmes et affects refoulés.

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Rappelons-nous donc les hypothèses multifactorielles d’Alexander, de Dunbar, qui ont défendu la correspondance quasi directe entre conflits pulsionnels et expressions somatiques, celles de Jelliffe dont la vision largement anthropologique s’inspire à la fois de Jackson et de Freud. Les névroses végétatives d’Alexander sont concomitantes des états émotionnels naissant dans des conflits chroniques et inconscients, auxquels s’ajoute une dimension génétique.

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Attardons-nous sur les hypothèses de Schur (1953) qui postule des altérations complexes des processus psychiques telles que la régression dans la capacité du moi à évaluer et percevoir le danger, la perte des fonctionnements élaborés, le retour à un mode de pensée primaire, le retour de l’énergie non neutralisée et particulièrement agressive dans des réactions de re-somatisation.

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Reiser (1967) a repris ces hypothèses mettant l’accent sur la survenue d’états affectifs primitifs et globaux. Ce sont des fixations psychophysiologiques précoces et génétiques plutôt que les facteurs physiologiques concomitants qui sont en cause, comme ce sont les relations d’objet qui sont impliquées avec les affects qui les accompagnent et non l’angoisse.

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L’approche psychanalytique des malades somatiques a permis de mieux définir le rôle du moi et de ses altérations lors de l’apparition des désordres et des maladies. De façon générale, les patients dits psychosomatiques sont dits ne pas disposer de fonctionnements très maturés du moi et en particulier du moi adaptatif, c’est-à-dire du sens des réalités, mémoire, intelligence. L’usage régressif des processus de pensée relevant du processus primaire et l’altération des niveaux de conscience peuvent fournir des conditions favorables aux mécanismes physiologiques impliqués dans l’exaspération et la précipitation de la maladie psychosomatique. Par exemple, on sait que les accidents médicaux sérieux (cardiaques par exemple) arrivent pendant le sommeil. Ces altérations ne sont pas homogènes ni totales mais partielles, non homogènes et limitées à des zones de fonctionnement régressif. Dans cette perspective, les fonctions défensives du moi sont inégalement défaillantes et la régression à des défenses encore plus primitives est vue avec un état encore plus altéré du moi. On le voit particulièrement quand il s’agit de maîtriser les pressions internes et externes des situations traumatiques qui précèdent la survenue du désordre clinique. Il s’agit d’apprécier l’efficacité des défenses du moi à protéger contre des affects pénibles.

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Instituant une recherche dans une autre causalité des troubles, des quantifications d’ordre biologique se sont adjointes depuis longtemps aux facteurs psychologiques et mentaux. La présence de marqueurs est soit anticipatrice soit accompagnatrice des troubles psychiques. Citons par exemple les recherches qui établissent une relation réciproque entre l’efficacité des défenses du moi (Friedman, Wolff, 1963,1964) et le niveau de l’activité de l’adrénaline, sous certaines conditions de « stress »; celles qui montrent la relation entre des opérations défensives, le niveau d’adrénaline corticale et la production d’hormone médullaire. En 1958, Mirsky a repris les hypothèses d’Alexander en soutenant que la condition physiologique à l’origine (par exemple l’hypersécrétion de pepsinogène) joue un rôle déterminant à travers les relations mère-enfant et plus tard dans les situations conflictuelles qui domineront la vie de l’individu.

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Des corrélations se référant à des modèles multifactoriels comprenant observations cliniques, données des marqueurs biologiques et résultats à certaines épreuves et échelles de personnalité ( MMPI ) concernent en particulier les maladies auto-immunes et le cancer. On a depuis longtemps corrélé la défaillance (incompétence) immunologique et la pathologie de maladies telles l’arthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux systémique, l’anémie hémolytique acquise, l’anémie pernicieuse et probablement la colite ulcéreuse (Solomon, 1973). On a multiplié et augmenté les constats se regroupant in fine sous un thème tel que « l’incapacité du moi aux adaptations réussies » (Moos et Salomon, 1969). Les items entrant dans l’étude de la personnalité des personnes atteintes de maladies autoimmunes traitent du masochisme, du conformisme, des inhibitions, du perfectionnisme, de la dépression, d’un vécu de rejet de la part de la mère, d’un vécu de sévérité de la part du père, de déni et d’inhibition de l’expression de colère en l’occurrence largement positifs et présents, et de « l’intérêt dans les sports ». La rapidité du progrès de la maladie, le niveau élevé d’incapacité fonctionnelle, l’absence de réponses au traitement médical, l’incapacité à utiliser de façon anticipatrice les capacités adaptatives du moi, la perte brutale d’un lien social, la pauvreté des expressions agressives et émotionnelles, la tension vis-à-vis d’une figure parentale, les troubles sexuels, entrent dans la détermination linéaire. La recherche accumule les études contradictoires sur les porteurs sains et la survenue de la maladie. Les arthritiques qui relevaient de ces capacités insuffisantes étaient plus anxieuses, déprimées, isolées, introverties, aliénées, plus démunies de défenses compulsives et de capacités à éviter la colère que les autres qui avaient une atteinte bénigne. On retrouve la même configuration de défaillances des défenses pour le cancer : survie associée au déni réussi de la réalité ou à l’acceptation de la réalité ou bien exactement le contraire quand il y a effondrement défensif (Klopfer). Quatre facteurs sont isolés : la perte par le patient d’un objet affectivement important, l’incapacité à exprimer des sentiments hostiles et des émotions, une tension durable à l’égard d’un parent et des troubles sexuels.

NOUVEAUX MODÈLES

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Ces nouveaux modèles attribuent les désordres somatiques à diverses perturbations des régulations affectives et à un self menacé par les défaillances des transmissions cérébrales, préfrontales orbitales et sub-corticales vers ce que l’on peut appeler une zone de convergence elle-même « chargée de signaler toute activité de notre être » (Damasio, 1994). Sous-jacente aux conceptions mises au travail est la « conception d’une psyché non seulement comme origine de conflits qui peuvent produire des états émotionnels avec des effets pathogéniques sur le corps, mais aussi comme une composante à l’intérieur de l’arrangement hiérarchique des sous-systèmes autorégulés en réciprocité » ou « sub-systèmes » cybernétiques réguliers (Ciompi, 1991; Sander, 1987).

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L’organisme vivant est un système autorégulé. L’unité de la personne et de son système de défenses dépend du fonctionnement de ces structures et sous-structures qui sont à la fois informées des événements internes comme des événements externes, en particulier sociaux. Cette hiérarchie de sous-systèmes est en interface « via le cerveau avec le système social élargi » (Taylor) parce qu’un sous-système affecté s’articule avec d’autres sous-systèmes, plusieurs fonctions physiologiques peuvent se dérégler en même temps et conduire à des symptômes somatiques et parfois, à des changements dans la structure du corps. Les dérégulations se traduisent par divers troubles somatiques et psychopathologiques d’étiologie précoce. Ajoutons que d’après ces données le fonctionnement rythmique d’un ou plus des sous-systèmes peut être altéré (Schwartz, 1983, 1989; Weiner, 1989). Les perturbations peuvent survenir à n’importe quel niveau cellulaire ou sous-cellulaire (dans les infections virales aussi bien que dans l’expression des gènes), au niveau psychologique et social (avec les conflits intrapsychiques, les ruptures d’attachement, le surgissement d’affect et la perte de l’estime de soi) (Taylor, 1992).

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Maladies et désordres somatiques sont considérés comme désordres de la régulation biologique (Schwartz, 1989; Taylor, 1987; Weiner, 1989) et ce modèle de dérégulation permet de dépasser la distinction entre troubles organiques et troubles fonctionnels.

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Pour ces théoriciens de la régulation-dérégulation des systèmes d’échanges neuro-hormonaux et neurobiologiques, on aurait affaire en particulier à des troubles des sentiments « altruistes », à des difficultés de communiquer avec autrui, à la brutalité d’états émotionnels internes. Ces troubles sont à la fois sources de désorganisation et effets de désorganisation (Mega et Cumings, 1994; Povinelli et Preuss, 1995).

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Ces nouvelles conceptions sur les formes de communication insistent sur la transition de la santé à la maladie qui doit, selon toute vraisemblance, advenir dans le système d’autorégulation quand des perturbations ont lieu dans l’un ou plusieurs des composants des circuits en feed-back. Les changements dans l’activité cérébrale se font, on le présume, à partir d’un trauma affectif (negative social input) dont on observe les effets, en référence au modèle de régulation-dérégulation (Weiner, 1989; Ciompi, 1991; Levin, 1991).

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Complétons cette hypothèse par l’idée que chaque système et sous-système est « marqué » d’une façon spécifique, dans ses cellules, au nom du soi « immunologique », qu’il est « xénophobe » et hostile au non-soi.

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Est donc ainsi introduite la responsabilité de défaillances dans les systèmes d’autorégulation des échanges neuro-hormonaux et neurobiologiques empruntant les voies corticales (orbito-frontales) et subcorticales. Solomon, Amkraut et Kasper écrivent : « Nous sommes particulièrement attentifs aux mécanismes physiologiques, nerveux et biochimiques cellulaires et humoraux par lesquels les émotions et le stress peuvent corréler avec les maladies associées avec la dysfonction et l’hypofonction du système immunitaire. Le stress et la détresse émotionnelle influencent le fonctionnement du système immunologique via le système nerveux central et la médiation endocrine. Ainsi, les facteurs environnementaux peuvent dans certaines circonstances être impliqués comme des aspects de la pathogenèse du cancer. […] Des mécanismes neuro-endocriniens sont vraisemblablement désorganisés. De ce fait, nous pouvons affirmer la régulation hypothalamique des réponses du système immunitaire » (1973).

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Un système en feed-back unit en effet le système nerveux central et le système immunitaire dès le stade embryonnaire à partir de la communauté tissulaire. Le système nerveux central contribue à la régulation de la réponse immunitaire. En réponse, des substances sécrétées par les cellules immunes qui traversent la barrière du cerveau (Ader, 1981; Levin, 1998). En 1995, Schore renchérit : « Mes propres recherches indiquent que les zones orbitales préfrontales subissent une période critique de croissance à la fin de la première et le début de la seconde année de la vie, et qu’une longue expérience d’accordage négatif sur le plan affectif avec une personne chargée des soins entraîne une inhibition de la croissance maturative du système cortico-limbique » (1994,1996,1997). « Des événements de dérégulations psychobiologiques générés interactivement, liés à des facteurs génétiques, peuvent aboutir à l’avenir à des troubles psychiatriques et psychosomatiques. Il est évident que la défaillance de fonctionnement du système fronto-limbique s’accompagne d’une symptomatologie affective. […] Les mêmes représentations interactives distribuées dans le cortex orbital et subcortical agissent comme des aiguillages (templates) guidant la conduite interpersonnelle. Elles contiennent des informations et des stratégies de régulation affective qui sont disponibles pour communiquer avec les états internes du corps en réponse aux changements dans l’environnement extérieur significatifs sur le plan émotionnel. »

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Grotstein (1986) peut être cité : « Toute psychopathologie constitue des désordres primaires et secondaires de lien ou d’attachement et se manifeste comme désordre du self et/ou de la régulation interactionnelle. Ceci implique que le système orbital, avec son rôle essentiel dans les processus régulateurs et dans l’attachement, est impliqué dans les désordres psychopathologiques. »

MODES DE RÉGULATION

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Une littérature abondante publiée aux États-Unis annonce que l’activité métabolique de certains patients accuse certains changements positifs au cours de leur psychothérapie (Gabbard, 1994), grâce au travail psychique qu’elle implique. Ces changements peuvent être engagés à tout moment. La capacité de changement du système nerveux cérébral est réputée ouverte tout au long de la vie (Barbas, 1995).

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La production de changements dans « les structures de régulation des affects » est soutenue par certains auteurs (Spezzano, 1993). C’est Gedo qui est de tous le plus disert : « L’élaboration en séance augmente la réorganisation des aspects du fonctionnement cérébral comme la participation du cortex et du cerveau moyen ouvrant à la maîtrise des affects intenses. » Les nouveaux modèles explicatifs de la maladie somatique utilisent largement la psychanalyse ou la psychothérapie comme méthode d’observation directe. Les directions du travail psychothérapique viseront le remaniement des capacités de régulation et de leurs effets en réciprocité sur les autres fonctions.

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Le travail thérapeutique facilite « l’apparition de nouvelles voies de communication intrapsychique » (1995). L’exemple que donne Gedo est qu’un patient incapable jadis de lire les signaux affectifs-somatiques devient capable d’interpréter les significations de l’expérience personnelle. Gedo, bien qu’il ne définisse pas le système de régulation dont il pourrait être question, illustre selon Schore les fonctionnements de la zone orbito-frontale du cortex, dans ses liens avec les zones subcorticales. Les défenseurs de ces nouvelles conceptions acceptent, selon Schore, le concept de relations d’objet, « comme la psychologie cognitive a coopté le concept de représentations internes ». Van Lancker (1991) consent à admettre comme fait neurobiologique « l’interaction entre sujet et objet ». Damasio (1994) accepte la fondamentale fonction de représentation comme fait psychobiologique. « La pensée neurologique considère que le cerveau représente le monde extérieur par rapport au corps propre et des modifications qu’il génère. »

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Tant dans le travail thérapeutique que dans l’élaboration théorique, il s’agit de « clarifier et affiner (teasing out) le rôle des fonctions du moi afin de se saisir une à une (unravel) de quelques-unes des relations quasi indescriptibles entre intégrité physiologique et psychosociale, et des liens entre désordres névrotique, psychotique, caractériel et désordres psychosomatiques ».

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D’autres avaient accepté, un peu plus tôt, l’idée que « les représentations intériorisées de relations agissent comme des régulateurs biologiques » (Kandel, 1983). Ces représentations « interactives » mettraient en forme la conduite humaine. Elles contiennent en effet de l’information sur l’état psychobiologique à venir et les stratégies de régulation des affects, stratégies « programmées » prêtes à déclencher des réponses du corps à ce qui lui vient de l’extérieur et qui suscite une émotion reconnaissable. Les représentations mentales deviennent des « régulateurs biologiques ». Aujourd’hui bien des chercheurs et des psychanalystes partagent sous une forme ou une autre l’hypothèse d’expériences interactives inconscientes quand un trauma psychique très précoce ne peut être transformé en représentation mentale ou en signal d’affect. « Les séquelles psychologiques de ces expériences […] sont perçues comme des objets concrets dans la psyché ou comme des états corporels par le moyen de symptômes somatiques ou d’actions » (J. Mitrani, 1995).

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L’input négatif entre dans la régulation-dérégulation et il peut se produire des changements dans l’activité cérébrale réagissant à l’input négatif et sur le processus de l’information entre l’environnement et le cerveau hiérarchisé et organisé (Ciompi, 1991; Hadley, 1983; Weiner, 1989). Ce fait a d’ailleurs été incorporé dans le modèle de dérégulation (Schwartz, 1979; Weiner, 1989) et a entraîné une reconceptualisation de nombreux désordres neurologiques comme « désordres dynamiques fonctionnels » (Reynold, 1990). L’input négatif peut être constitué par la carence ou l’hyper/stimulation dans les premiers soins maternels.

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Dans ces systèmes régulateurs de relations sociales et affectives, d’événements externes biologiques et de processus psychiques, entre la présence de l’autre humain. Les « autres » peuvent fonctionner comme régulateurs externes des processus biologiques et psychologiques (Hofer, 1984; Taylor, 1992); la transformation par l’action de « l’autre » du niveau sensori-moteur archaïque jusqu’au niveau de représentationssignaux, le changement en activité imageante, d’émotions désorganisées (inchoate) et de pulsions chaotiques sont mis en évidence. « Beaucoup de ces désordres du développement précoce dit Schore, sont maintenant l’objectif des modèles contemporains de traitement psychanalytique. »

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Ce courant propose « une observation directe des défenses du moi qui entrent dans la névrose de transfert et des opérations transitionnelles et […] biologiques au moment des interprétations ». Il sera question d’une « reconceptualisation » de nombreux désordres appelés « désordres dynamiques fonctionnels » (Reynolds, 1990). Plusieurs hypothèses qui touchent la relation précoce avec les parents, la sexualité, la somatisation, par ailleurs assez connues, seront mises à l’épreuve.

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Pour Engel et Schmale, la maladie est une complication conversionnelle sans fonction défensive ou primairement symbolique spécifique. Cette conception prend le contre-pied de la théorie « historique » des conflits somatisés d’Alexander, et se veut traiter les effets de données négatives sociales en termes d’activité cérébrale. Ce que l’on sait des manquements des parents à transformer les émotions des enfants du mode d’expérience sensori-moteur en sentiment subjectif se retrouve dans les perturbations du self (Emde, 1984; Beebe, 1988; Osofsky et Eberhart-Wright, 1988). Engel (1962) étudie les effets de la perte d’objet et la désorganisation des affects en réponse à la détresse et au désespoir comme formes centrales des réactions du moi. Schmale (1967) met en avant le rôle des séparations réelles et symboliques ou des menaces précoces sur les relations d’objet et les affects qui y sont liés. Les premières relations de l’enfant avec la mère avec leur manque de plaisir peuvent aboutir à un cumul de traumatismes. Dans l’illustration clinique que nous présenterons plus bas, les perturbations dans l’organisation du self et sa fragmentation sont liées, semble-t-il, aux propres difficultés de la mère.

LA POSITION DE L’ANALYSTE

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Les textes qui ont été consultés (Krystal, 1982) prônent bien une approche sensibilisée du point de vue contre-transférentiel et interprétatif aux déficits psychologiques perturbant la régulation des affects et du sentiment de stabilité du self. « La conception contemporaine du processus analytique recherche […] l’expression que peut trouver un inconscient en relation avec la psyché de quelqu’un d’autre » (Schwaber, 1995).

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Certaines notions comme celles de self et de « sub-self » et comme celles de régulateurs externe et interne vont être introduites dans le travail analytique. Par exemple, à travers la réponse du patient qui peut être celle d’un « trauma et chagrin » (shock and grief) et non celui du complexe de l’abandonnant/abandonné (giving up/given up) avancé la plupart du temps comme justifiant un état de désorganisation psycho-biologique entre la perte d’objet et l’apparition de la maladie, l’idée de l’absence d’un régulateur extérieur intervenant dans l’équilibre narcissique du patient est privilégiée. La prise de conscience d’un objet régulateur pousse à une terminologie autre, par exemple qui se réfère au terme d’« auto-objet ».

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L’exploration des relations sociales et leurs fonctions régulatrices comme celle des zones archaïques de fonctionnement psychique méritent une attention particulière. Une approche singulière des expériences très précoces, ou survenues à des moments clefs de la vie, sera nécessaire. On interrogera un monde complexe de communications non verbales, d’actions, de postures et de gestes, d’expression somatique de détresse émotionnelle à travers le silence, l’apathie, l’atemporalité, la platitude, la torpeur d’un temps lointain. Les représentations de l’analyste en séance et les données de l’interaction sont utilisées pour comprendre la réalité psychique de l’analysant, au niveau des relations d’objet et du jeu (interplay) entre les mouvements inconscients de l’un et de l’autre. La prise en compte de ces échanges doit ouvrir un chemin menant au monde interne affectif et émotionnel de l’analysant (Jacobs, Schwaber, Mac Laughlin). Comme le remarque Reiser, en 1995, dans un article portant sur des recherches sur le rêve, les souvenirs du patient sont inscrits (encoded) dans la mémoire de l’analyste. Les souvenirs de l’analyste et de sa vie se mêlent (interdigitate) à eux et l’accès aux représentations et aux souvenirs du patient sont accessibles. Les arrêts du développement affectif, qui traduisent les défaillances des premières relations avec les parents, rappelleront qu’il faut viser l’amélioration du fonctionnement du moi et la capacité de symbolisation.

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Taylor montre comment certaines émotions primitives et terreurs non élaborées jouent un rôle important dans l’apparition de la maladie puis dans sa résolution pour peu que les interprétations traditionnelles au niveau de l’angoisse de castration ne soient pas privilégiées. Les tentatives d’identification des conflits pulsionnels et l’interprétation de la signification phallique du torticolis n’auront aucun effet et démontreront l’inutilité de faire intervenir un mécanisme de conversion. Il décide de réduire ses commentaires principalement aux besoins narcissiques et à ses fragilités comme de limiter ses questions pouvant permettre d’identifier et d’associer états affectifs douloureux et expériences spécifiques à l’intérieur de ses relations.

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De la même façon, l’interprétation des rêves devra tenir compte de la dérégulation du self. On sait que, lorsque les thèmes des rêves sont ceux d’une sexualité perverse et brutale, l’interprétation œdipienne de ces souhaits pendant la première phase du traitement n’a pas d’impact. Interpréter les conflits entre pulsions érotiques et agressives n’a aucune efficacité. Pour les rêves et images de ces patients qui suivent des scénarios crus ou pervers, l’interprétation de type traditionnel n’est pas adéquate. « À cause du modèle de dérégulation et la probabilité de l’émergence d’un objet-auto de transfert, les commentaires aux seuls besoins narcissiques et aux fragilités du patient sont suffisants ainsi que la formulation des questions destinées à identifier les états affectifs pénibles et leurs liens avec des expériences spécifiques. » En 1989, Levitan décrit de tels rêves chez les patients atteints de maladies somatiques. Ils sont accompagnés d’angoisses psychotiques, associées avec un trauma précoce et sous-tendent l’alexithymie. En accord avec les théories contemporaines du développement affectif (Ciompi, 1991; Kopp, 1989), le rêve primitif et les images signifient l’émergence d’émotions très profondément perturbées qui se manifestent aussi à travers des symptômes somatiques.

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Taylor rejoint J.McDougall pour dire que chez les patients somatiques cette particularité de rêves effrayants ne correspond pas à un moment du retour du refoulé mais à des émotions indifférenciées, émotions qui signifient l’apparition de représentations premières d’émotions perturbantes et d’expériences qui ne peuvent être figurées à travers une activité fantasmatique. Selon Cohen et Kinston (1984), ces images solitaires et ces émotions indifférenciées signifient la ré-émergence de besoins déliés et d’états traumatiques de l’enfance qui caractérisent le refoulé primaire. La fonction médiatrice de l’analyste est sollicitée pour rendre possible la représentation de besoins et la croissance de la structure psychique. « Le processus de réparation », comme l’indiquent Cohen et Kinston (1986), implique d’avoir certaines expériences pour la première fois.

L’ÉVOLUTION D’UN TRAITEMENT

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Ce traitement rapidement évoqué ci-dessous est bien évidemment problématique. Il est possible néanmoins de reconnaître le fait relationnel à la source du fait biologique.

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Un symptôme de spasmes des muscles du cou apparu chez un patient, depuis presque sept mois, a été d’abord attribué à une blessure légère. La consultation de quatre médecins permet de faire le diagnostic de torticolis spasmodique. Ce type de torticolis spasmodique est une dystonie focale causée par une anomalie dans les ganglions de la base, et selon toute probabilité correspond à une dérégulation dans les conductions vers le cortex moteur et prémoteur (Besson, 1988; Owens, 1990; Naber, 1990). Le pronostic médical est mauvais. Ce torticolis est présenté comme génétiquement transmissible. Un traitement à base de relaxants et de béta-bloquants puis la stimulation électromyographique n’ont aucun effet. On élimine l’idée de l’expression d’une hystérie ou d’une personnalité prémorbide (Owens, 1990). Il n’y a pas de dystonie dans la famille ni de troubles psychiatriques mais une perturbation créée dans l’auto-organisation et le substrat neurologique de celle-ci pouvait déclencher une dérégulation des neurotransmetteurs (dopaminergique et cholinergique) et leur implication dans la dystonie. Selon Meares (1971), il est impossible de distinguer les formes psychogènes et organiques de ce problème. Le patient se déprime gravement. On sait que le torticolis spasmodique peut être aggravé par l’état émotionnel. Un de ses médecins l’adresse à un psychanalyste afin de lui « apprendre à accepter sa maladie » alors qu’il songe au suicide et demande à être aidé psychiatriquement. Il a une légère trémulation des mains, symptôme neurologique plutôt banal qui accompagne généralement le torticolis. Il a aussi une scoliose modérée, ce qui laisse présager une aggravation du torticolis. Le handicap augmentera d’ailleurs rapidement, lui infligeant des difficultés sociales et professionnelles.

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Une psychothérapie hebdomadaire d’une séance lui est proposée. La psychothérapie va durer six ans. Les six premiers mois du traitement sont difficiles bien qu’il y ait remémoration des événements passés. T. reste déprimé et potentiellement suicidaire. Il se plaint beaucoup et engendre chez l’analyste d’intenses sentiments de lassitude qui font penser à de « l’alexithymie », ne serait-ce l’expression d’angoisses primitives et de terreurs non élaborées en rapport avec son torticolis.

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Le patient est assis de côté et tourne la tête dans le sens opposé au torticolis lorsqu’il veut regarder l’analyste en face. Cette position a été suggérée par l’analyste. Le patient T. est âgé de trente et un ans. Aîné d’une fratrie de cinq, il est suivi de deux garçons et de deux filles. Les parents se marient très jeunes : la mère a seize ans, le père en a dix-huit. Lui-même quitte la maison familiale à l’âge de dix-huit ans pour exercer la profession de journaliste d’actualités dans un quotidien avec des aspirations à un travail plus créateur. C’est un garçon timide qui entretient de bonnes relations avec d’autres garçons avec lesquels il boit de la bière. Il a instauré une relation amoureuse stable avec une jeune fille. Avant son accident, il était bon joueur de base-ball et avait eu des succès de compétition. Le patient a découvert l’effet apaisant de l’alcool sur ses spasmes.

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Parmi les événements récents, un mois avant le déclenchement du torticolis, se situe la mort dans un accident de voiture, d’un ami proche. Malgré un style défensif composé de conduites de type passif-régressif et de passages à l’acte (tel qu’un retard systématique au travail), la réponse de T. à la critique négative est au niveau somatique, avec une intensification du spasme des muscles du cou, sans aucune apparition de fantaisies latentes. On fait l’hypothèse d’un arrêt dans ses relations affectives et d’une défaillance dans l’auto-organisation de T. (si l’on se réfère à la terminologie de Kohut). Il est incapable de surmonter la fonction d’automajoration fournie jadis par la présence de son ami. On peut penser que l’équilibre narcissique de T. était ainsi assuré (autorégulateur extérieur) et qu’un répertoire élargi de conduites lui était accessible par la présence de celui-ci : désirer, fantasmer, se réassurer par rétro-action (affirmative interactionnal feed-back), réaliser une fusion avec cette dimension apparemment clivée (split-off). Un auto-objet ou un alter ego assure une fonction d’extension du self qui, lorsqu’il manque, dévoile sa pénurie en capacités d’identification, modulation et contenance affectives. De timide et hésitant, il devenait avec l’alter ego, l’ami « plus consistant et expressif », un personnage doutant moins de lui, plus sûr, capable d’exprimer des sentiments, d’affirmer des opinions.

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Cette approche de la pathologie du self se référera aux premières relations d’objet. Il a été privé par ses parents de chaleur et d’empathie et soumis à leurs attaques permanentes à travers des taquineries humiliantes et des moqueries. « Le père ne lui apprend rien. » Plus grand, T. adoptera défensivement son style dont des beuveries interminables. La mère a eu peu d’attention pour l’état émotionnel de son fils et n’a jamais réfléchi à l’impact de ses propres comportements. Elle ne se fait pas faute de lui dire que l’expérience d’un allaitement au sein a été désagréable. Elle lui répète qu’il a été un enfant pleurnichard qui l’a mise dans l’incapacité de le soulager. Pas de chaleur, pas d’affection, de la dérision pour un intérêt porté à Shakespeare et bien d’autres motifs pendant l’adolescence. Le torticolis qui fait souffrir son fils ne suscite aucun mouvement d’empathie chez elle. Elle se moque de lui quand elle le surprend devant un miroir; ce qu’elle faisait déjà quand il était adolescent. T. souffrait alors d’acné sur le visage, la poitrine et le dos et en était honteux. Par peur du ridicule, il n’apparaissait jamais nu et ne pouvait aller s’acheter le moindre vêtement.

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La froideur et l’inaffectivité de la mère, comme sa position moqueuse, apparaîtront dans des rêves dont les associations mèneront à des photographies de femmes nues sur les murs d’une barraque fréquentée par le père et une tante « au cœur d’or ». Entre une représentation maternelle redoutable et froide et un objet partiel idéalisé qui offre confort et chaleur, un clivage apparaît dans l’un d’eux où il voit « une jeune femme retenue prisonnière dans un camp nazi. Il demande qu’ils soient tous les deux relâchés. Elle seule est délivrée et lui est torturé. Il est désespéré et pleure ».

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L’incapacité de la mère de T. à établir un lien étroit de compréhension et de plaisir avec l’enfant a laissé T. dépourvu d’introject maternel et d’images protectrices intériorisées. Un peu plus tard, c’est l’absence de relation en miroir entre le self et la mère qui apparaît. Le rêve se termine par une étreinte avec un mannequin froid alors qu’il croit embrasser sa mère. Sa rage, le désir de représailles et de retaliation sont encore figurés dans des rêves où il casse une sculpture de femme en verre. Ses choix féminins passés avaient suscité la réactivation de la position sadomasochique de la mère à son endroit. Les relations de T. avec sa petite amie allaient dans le sens d’un évitement de tendresse et de bénéfices autorégulés sur le plan affectif. Toutes les occasions sont bonnes pour projeter et inverser sur cette relation avec cette jeune fille la relation sadomasochique interne éprouvée jadis avec ses parents par des moqueries, une exagération du moindre défaut et ce devant ses copains, mais la vulnérabilité se transforme en honte et le clivage défensif en identification avec l’objet partiel sadique. Il sera à partir de là question d’élaborer ce qui semble apparaître de la définition du monde interne et de l’appréciation des défaillances dans le self et la régulation affective.

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C’est au bout de trois ans, à travers des rêves érotiques à motifs exhibitionnistes, à travers la découverte de quelques-unes de ses pensées et fantaisies secrètes, qu’il comprend sa relation avec son objet « auto », l’ami. Sont associés une organisation en « sous-self », le déni de besoins d’affirmation et de réassurance, la honte de telles pensées. Compte tenu de ce que l’on sait de sa souffrance psychique et des difficultés rencontrées dans les relations familiales, il sera utile de ranimer des expériences positives et gratifiantes, notamment avec une tante qui avait apporté à T. chaleur et affection. « Un cœur d’or » est évoqué. L’objet interne idéalisé apparaît aussi à travers les « femmes » du père, qu’il voyait enfant en photographies épinglées sur les murs.

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Le torticolis disparut presque. Il reprit le base-ball et le squash puis le golf. Il allait s’acheter seul de nouveaux vêtements et pouvait se regarder dans une glace. Moins sensible aux critiques, il tenait mieux le coup au travail. Si quelques attaques de torticolis avaient lieu, elles étaient liées à des situations qui évoquaient des sentiments de honte et d’humiliation. Ces attaques cessèrent au fur et à mesure que se consolidaient les capacités de s’autocontrôler et de s’autoréguler. Les parents attribuèrent l’amélioration du torticolis à un incident ordinaire de scooter !

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Un rêve survient où « il regarde un groupe de gens organisant une parade et il décide de les suivre ». Il se rappelle la chanson Love me tender d’Elvis Presley, quand il écoutait la radio seul la nuit.

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L’analyse de l’expérience intrapsychique des relations objectales conduira progressivement à un sentiment plus stable du self et une amélioration du torticolis. Il parlera de ses fantaisies « égotistes » et des parties de son self (sub-self). Celle de rocker adolescent, de l’incapable au travail, de buveur par identification au père. Le père du patient a un certain charisme et cultive délibérément l’image d’une personne « hors du commun ». Dans le besoin d’un objet idéalisé autant que de réassurance de son existence, T. a appris à aimer les conduites paternelles pathologiques. Une culpabilité considérable suivra la progressive construction de cette organisation, avec un sentiment de déloyauté envers son père d’une part et envers les copains d’autre part. Il essaie de prendre ses distances et réussit à s’agréger à une équipe de travail.

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Une série de rêves apportera des images concrètes et psychotiques annonçant une brèche dans les fonctionnements défensifs du moi de T. et un trouble de la fonction alpha (Bion, 1962). Ces rêves « d’évacuation » (Segal, 1981) sont signes d’un meilleur fonctionnement du moi et de sa capacité de symbolisation. Des images de meurtres, de viols, d’abus sexuels, de vagins saignants, d’hommes pénétrés analement submergeront le patient à des moments de sa thérapie. Lui-même est matraqué. Éveillé, sa tête sera traversée de balles et de couteaux. Il craindra d’être agresseur d’enfant, violeur. Il rêvera de fusils tournés vers lui, de gens le pourchassant, alternant avec des images de femmes superbes et nues.

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Ces rêves de sexualité perverse et violente reflètent, on l’a dit, des émotions primitives et des angoisses psychotiques, associées à des traumas psychiques précoces et qui sous-tendent sous forme de zones encapsulées l’alexithymie.

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À la réceptivité totale de l’analyste, s’ajoutera une approche systématique et quasi éducative du fonctionnement émotionnel pour identifier et moduler ses émotions pénibles par le langage. Progressivement, se fera chez lui la liaison entre pulsions primitives et émotions avec des mots comme à des représentations mentales liées aux relations d’objet ainsi que l’augmentation de la capacité à penser ces images et affects au cours du traitement. On sera témoin à travers l’investissement d’un objet « auto » de transfert, de l’émergence remplaçant une sensibilité extrême à la critique d’un travail de pensée avec une tolérance à l’égard de sa rage et de sa destructivité. Se feront la reprise de l’activité créatrice du patient et la disparition de la maladie. Il se construira un lien de confiance. Cette approche conduira progressivement à une définition des objets du monde interne de l’analysant et à la compréhension de ses difficultés dans la régulation affective du « self » et de ses relations interpersonnelles.

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Les clarifications et interprétations qui lui étaient données permettaient de reconstruire des situations d’enfance dans lesquelles il avait expérimenté déception et humiliation en même temps que honte (plutôt qu’orgueil) quand son père ou sa mère répondait de façon critique ou hostile à ses actes comme à ses tentatives de partager ses intérêts et investissements avec eux. Il comprit aussi à cette époque à quel point les relations si fréquemment chaotiques de son enfance et présentes en lui contribuaient à entretenir chez lui une impression d’incompétence et une préférence pour des états de retrait et de rage narcissiques démesurés. « Il avait de plus en plus la conviction que je l’acceptais et le valorisais en dépit des rêves pornographiques et violents ». Il me poussait à initier des périodes de dialogue qui annonçaient une future et proche symbolisation et aidaient à transformer une partie de la rage associée à son torticolis en une structure psychique basée sur le désir. Je risquais une plaisanterie, par exemple, que peut-être il espérait prendre sa revanche sur ses collègues de travail « en leur tordant le cou pour ressembler à des bretzels » (Taylor).

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La capacité de T. à imaginer l’inimaginable augmentant, une modification de ses relations objectales s’ensuivit, en particulier celles concernant la double image de la mère. Il allait d’attaques de panique sauvages et de spasmes musculaires à la prise de conscience qu’il se sentait en colère contre elle et coupable. Au début de la quatrième année de traitement, deux rêves montrèrent son désir latent d’être fusionné avec une mère idéalisée. Ils reflétaient une capacité grandissante à s’approprier et à contrôler la part négative et destructive de lui-même, qui auparavant avait été identifiée projectivement avec l’image maternelle dangereuse et omnipotente. La tolérance personnelle pour sa rage destructrice augmente en même temps.

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Quelques semaines plus tard, il fait un rêve (« il admire le corps d’une femme splendide et regarde ses parties génitales. Un homme nu entre et une foule de femmes nues et d’homme nus arrivent. Il est le seul homme habillé. Il ne peut se rappeler le nom de l’homme nu »). Les associations l’amènent à évoquer la perception furtive du sexe maternel gonflé et déformé après la naissance d’un puîné et un rêve des premiers temps de l’analyse « d’amputation d’un joueur de hockey qui préférerait mourir que de perdre une jambe ». Ce joueur est un « gros plouc » et l’hypothèse sera faite de son identification aux organes génitaux maternels « horribles, déformés » par les multiples grossesses bien que l’amputation soit une façon d’échapper à l’invasion de l’image maternelle et en même temps la menace d’un lien avec l’image persécutrice et omnipotente de la mère. Ces rêves expriment des angoisses profondes et Taylor pense que c’est une expérience plus menaçante que la castration puisqu’elle ne se tourne pas vers l’enfant (Kohut). Mais si de telles images sont effrayantes, elles montrent au moment où elles se produisent que le rêveur peut aborder sans effondrement ses pulsions archaïques bien qu’un travail de symbolisation soit absent.

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Le même rapport à une fragmentation précoce du self en deçà de la barrière de l’inceste est travaillé. Au cours de la dernière année, il fera un rêve où « le visage d’une femme dans une vidéo soft-porno se change en celui de sa mère. Elle montre ses seins et lui demande de faire l’amour avec elle. Il refuse les avances de cette femme car ce serait l’inceste et un crime ». Plutôt que d’interpréter le conflit en termes de désirs inconscients, Taylor commente au patient qu’il utilise la barrière de l’inceste dans ce rêve pour combattre un plus grand danger contre sa personne, contre la menace de rupture d’un lien à un objet interne répondant de façon appropriée.

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Tandis que l’impression d’abandon de ses parents était évidente dans les premiers temps du traitement, comme Steiner (1982) le fait remarquer, il était important de ne pas faire collusion avec cette partie du patient qui le « voyait » comme une innocente victime attrapée dans le filet d’une organisation interne malveillante. L’approche analytique aidait T. à identifier et accepter sa propre partie destructrice et à faire face aux objets partiels persécuteurs à l’intérieur de lui. Il pouvait s’accepter comme celui qui brutalisait et non comme la victime. L’intense angoisse qu’il avait en voyant ou en téléphonant à ses parents disparaissait. Il a longtemps parlé d’ailleurs du torticolis comme d’un « killer» mais les premières interprétations qui avaient été tentées de cette rage avaient déclenché des symptômes de dépersonnalisation et des plaintes. Progressivement, il y aura un renforcement de la relation interne du patient avec une image maternelle affectueuse comme avec sa tante et la mère de sa petite amie (mère idéale). Un régulateur psychique externe important se trouvera ainsi trouvé.

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L’interprétation et l’élaboration de ses relations d’objet internes pathologiques aboutiront à une régulation de l’estime de lui-même (selfesteem), une plus grande confiance en lui (self-reliance) et une capacité à moduler ses éprouvés douloureux. Ces changements ne le protégeront pas seulement des récurrences du torticolis spasmodique mais le rendront plus résistant à d’autres maladies somatiques.


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Résumé

Français

Quelques références de neurobiologie et d’immunologie sont intégrées par les psychanalystes américains à leur travail clinique et sont présentées comme des modèles de régulation-dérégulation psychobiologiques des échanges du système nerveux central et du système immunitaire. Les troubles somatiques sont considérés comme désordres de la régulation biologique. Ces modèles dérivés de la théorie des systèmes offrent l’occasion de renouveler le rapport à la psychanalyse avec la maladie somatique. Un exemple est donné se référant à la notion de self et sa fragmentation. On suit l’évolution du traitement et les aménagements techniques d’ordre contre-transférentiel et interprétatif.

MOTS CLÉS

  • Système de régulation-dérégulation
  • Système autorégulé
  • Zones orbitales
  • Maladies auto-immunes
  • Capacités adaptatives du moi
  • Self
  • Sub-self
  • Fragmentation du self

English

American psychoanalysts have integrated some references to neurobiology and immunology in their clinical work, presenting them as models of psychobiological regulation-deregulation in the exchanges between the central nervous system and the immune system. Somatic illnesses are seen as disorders of biological regulations. These models, derived from systems theory, provide us with the opportunity of renewing the relationship between psychoanalysis and somatic illness. An example is given which refers to the notion of the self and its fragmentation. The evolution of a treatment is followed with its technical adjustments of a counter-transferential and interpretative nature.

KEY - WORDS

  • Regulation-deregulation system
  • Selfregulated system
  • Orbital zones
  • Autoimmune illnesses
  • Adaptational capacities of the ego
  • Self
  • Sub-self
  • Fragmentation of the self

Deutsch

Einige Referenzen aus der Neurobiologie und der Immunologie werden von amerikanischen Psychoanalytikern in ihre klinische Arbeit integriert und dargestellt als Modelle der psychobiologischen Regulierung-Deregulierung des Austausches zwischen dem zentralen Nervensystem und dem Immunsystem. Die somatischen Störungen werden als Unordnung in der biologischen Regulierung betrachtet. Diese Modelle, die aus der Systemtheorie stammen, bieten die Gelegenheit, das Verhältnis zwischen Psychoanalyse und somatischen Erkrankungen zu erneuern. Ein Beispiel wird gegeben, das sich auf den Begriff des Selbst und dessen Fragmentierung bezieht. Die Entwicklung der Behandlung wird verfolgt und die technischen Umgestaltungen in der Gegenübertragung und der Interpretation.

STICHWÖRTER

  • Regulierungs
  • und Deregulierungssystem
  • Autoregulierungssystem
  • Autoimmunerkrankungen
  • Anpassungsfähikeiten des Ichs
  • Selbst
  • Unter-Selbst
  • Selbstfragmentierung

Español

Psicoanalistas americanos han integrado algunas referencias de neurología y de inmunología a sus trabajos clínicos presentados como modelo de regulación- desregulación psicobiológicas de los cambios del sistema nervioso central y del sistema inmunitario. Los trastornos somáticos son considerados como desordenes de la regulación biológica. Esos modelos derivados de la teoría de los sistemas permiten renovar la relación del psicoanálisis con la enfermedad somática. Ponemos un ejemplo que se refiere a la noción del self y de su fragmentación. Seguimos la evolución del tratamiento y los arreglos técnicos de orden contratransferencial e interpretativo.

PALABRAS CLAVES

  • Sistema de regulación
  • Desregulación
  • Sistema autoregulado
  • Zonas orbitales
  • Enfermedades autoinmunes
  • Capacidades adaptaivas del yo
  • Self
  • Sub-self
  • Fragmentaciones del self

Plan de l'article

  1. LIMITES ET CONSTATS
  2. POINTS DE DÉPART
  3. NOUVEAUX MODÈLES
  4. MODES DE RÉGULATION
  5. LA POSITION DE L’ANALYSTE
  6. L’ÉVOLUTION D’UN TRAITEMENT

Pour citer cet article

Valantin Simone, « Un modèle de régulation », Revue française de psychosomatique 1/ 2003 (no 23), p. 75-96
URL : www.cairn.info/revue-francaise-de-psychosomatique-2003-1-page-75.htm.
DOI : 10.3917/rfps.023.0075


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