Cependant, la sous-reconnaissance des maladies professionnelles tient également aux difficultés que pose leur codification. En France, une commission consultative, la Commission spécialisée des maladies professionnelles, est chargée d’améliorer la prise en charge des maladies d’origine professionnelle, notamment par la création ou la révision de « tableaux » dits de maladie professionnelle, qui définissent les pathologies à indemniser et énoncent les conditions auxquelles elles peuvent l’être. Cette assemblée, instituée par un arrêté ministériel en 1984, est l’une des six commissions spécialisées du Conseil supérieur de prévention des risques professionnels, instance consultative dépendant du ministère chargé du Travail [8]. La composition de la Commission des maladies professionnelles est à l’image de celle du Conseil supérieur, elle-même analogue à celle des instances consultatives que l’on trouve dans tous les ministères : elle comprend treize membres représentant des départements ministériels et des organismes publics [9], cinq représentants des salariés, nommés sur proposition des confédérations syndicales bénéficiant d’une présomption de représentativité au niveau national [10], cinq du patronat, désignés de la même manière (à l’exception d’un représentant des entreprises publiques nommé sur proposition du ministre chargé de l’Économie) [11] et enfin un certain nombre de personnes dites « qualifiées » choisies parmi les experts qui siègent au Conseil supérieur [12].

La Commission des maladies professionnelles est structurée par un clivage très marqué entre les représentants des organisations patronales et ceux des centrales syndicales, au point que la codification des maladies professionnelles dépend plus des compromis sur lesquels les deux parties parviennent à s’accorder que de considérations scientifiques. On pourrait supposer que la présence majoritaire des médecins à la Commission des maladies professionnelles et, donc, que l’importation, au sein de cette instance, de logiques spécifiques au champ médical seraient propices à l’émergence d’une discussion raisonnée, c’est-à-dire d’une discussion où l’on chercherait à apprécier, suivant des règles communes, la valeur des arguments des uns et des autres. Cependant, nous verrons que l’opposition des délégués patronaux et des représentants syndicaux est redoublée au sein même du corps médical. La Commission des maladies professionnelles voit ainsi s’affronter deux régimes d’argumentation médicale, l’un fondé sur l’expertise clinique, l’autre sur la connaissance pratique des conditions de travail, qui sont loin de bénéficier de la même légitimité à l’intérieur et à l’extérieur du champ médical. La présence de nombreux médecins et la nécessité d’argumenter scientifiquement ne modifient pas fondamentalement le rapport de force, mais tendent plutôt à le conforter.

Afin de circonscrire notre enquête, nous nous sommes plus particulièrement intéressés aux travaux que la Commission des maladies professionnelles a mené entre 1988 et 1998 sur un projet de tableau portant sur les lombalgies, c’est-à-dire sur certaines douleurs provenant du bas de la colonne vertébrale et pouvant se propager à d’autres parties du corps. L’intérêt de ce projet de tableau est qu’il a suscité une forte résistance de la part des représentants patronaux. En effet, non seulement les lombalgies affectent une grande partie de la population [13], mais elles font également l’objet d’une importante prise en charge médicale [14]. Or, si les lumbagos, c’est-à-dire les lombalgies aiguës et ponctuelles, étaient assez bien pris en charge par le régime des accidents du travail, il n’en allait pas de même pour les lombalgies chroniques. En général, les médecins-conseil de la Sécurité sociale refusaient d’admettre que la chronicisation des douleurs lombaires, et donc les rechutes, pouvait être due à l’activité professionnelle. Ce que réclament les représentants des syndicats de salariés à partir de la fin des années 1980, c’est la reconnaissance comme maladie professionnelle des lombalgies chroniques, c’est-à-dire des lombalgies les plus handicapantes et les plus coûteuses. Cependant, cette codification, demandée pour la première fois à la commission en 1988, a été longue à obtenir. Elle n’est devenue envisageable qu’après la formation de deux groupes de travail en 1990-1991 et en 1994-1995. Il a fallu attendre 1999 pour que deux tableaux de maladie professionnelle relatifs aux « affections chroniques du rachis lombaire » soient promulgués ; mais ces deux tableaux, extrêmement restrictifs, ne permettent la prise en charge que d’un nombre très faible de cas [15]. Ce sont donc les raisons de cette codification limitée que nous allons chercher à comprendre [16].

Dans la mesure où les tableaux de maladies professionnelles demeurent le dispositif central de la réparation des maladies professionnelles et où leur élaboration et leur révision constituent l’objet propre de la Commission des maladies professionnelles, nous allons focaliser notre analyse sur ceux-ci et donc laisser de côté le système complémentaire de réparation que nous avons évoqué. C’est d’ailleurs à partir des tableaux que s’est historiquement constituée la catégorie des maladies professionnelles. En effet, la loi votée le 27 octobre 1919, « étendant aux maladies d’origine professionnelle la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail » [20], définit les maladies professionnelles comme « les affections aiguës ou chroniques, mentionnées aux tableaux annexés à la présente loi, lorsqu’elles atteignent des ouvriers habituellement occupés aux travaux industriels correspondants ». La formulation actuelle de la loi est différente, mais la référence aux tableaux demeure : d’après l’article L. 461-1 du Code de la Sécurité sociale, « est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladie professionnelle et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau ». Chacun de ces tableaux comporte un titre, qui désigne la catégorie de pathologies dont il traite, et trois colonnes :

Tableau n ° 97
Régime général
Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier

Date de création : 16 février 1999 (décret du 15 février 1999)	Dernière mise à jour : –
Désignation de la maladie	Délai de prise en charge	Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies
Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante. Radiculalgie crurale par hernie discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5, avec atteinte radiculaire de topographie concordante.	6 mois (sous réserve d’une durée d’exposition de 5 ans)	Travaux exposant habituellement aux vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier : –par l’utilisation ou la conduite des engins et véhicules tout terrain : chargeuse, pelleteuse, chargeuse-pelleteuse, niveleuse, rouleau vibrant, camion tombereau, décapeuse, chariot élévateur, chargeuse sur pneus ou chenilleuse, bouteur, tracteur agricole ou forestier ; – par l’utilisation ou la conduite des engins et matériels industriels : chariot automoteur à conducteur porté, portique, pont roulant, grue de chantier, crible, concasseur, broyeur ; – par la conduite de tracteur routier et de camion monobloc.

Tableau n ° 98
Régime général
Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes

Date de création : 16 février 1999 (décret du 15 février 1999)	Dernière mise à jour : –
Désignation de la maladie	Délai de prise en charge	Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies
Sciatique par hernie discale L4-L5ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante. Radiculalgie crurale par hernie discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5, avec atteinte radiculaire de topographie concordante.	6 mois (sous réserve d’une durée d’exposition de 5 ans)	Travaux de manutention manuelle habituelle de charges lourdes effectués : – dans le fret routier, maritime, ferroviaire, aérien ; – dans le bâtiment, le gros œuvre, les travaux publics ; – dans les mines et carrières ; – dans le ramassage d’ordures ménagères et de déchets industriels ; – dans le déménagement, les garde-meubles ; – dans les abattoirs et les entreprises d’équarrissage; – dans le chargement et le déchargement en cours de fabrication, dans la livraison, y compris pour le compte d’autrui, le stockage et la répartition des produits industriels et alimentaires, agricoles et forestiers ; – dans le cadre des soins médicaux et paramédicaux incluant la manutention de personnes ; – dans le cadre du brancard age et du transport des malades ; – dans les travaux funéraires

Est donc une maladie professionnelle toute maladie qui satisfait les conditions figurant dans un tableau. Il n’appartient pas au médecin généraliste ou spécialiste que va consulter le patient de dire si la pathologie dont il souffre est d’origine professionnelle ou non. Il a simplement à vérifier que celle-ci présente bien les caractéristiques cliniques figurant dans le tableau, puis à remplir le certificat médical que le salarié doit inclure dans la « déclaration de maladie professionnelle » qu’il adresse à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Il appartient ensuite au médecin-conseil de la CPAM de contrôler si les deux autres conditions (délai de prise en charge, liste des travaux) sont respectées. Si tel est le cas, la pathologie dont souffre le salarié est alors présumée d’origine professionnelle. Ce dispositif prévoit donc une prise en charge automatique des victimes, à moins que leur déclaration de maladie professionnelle ne soit contestée par la caisse d’assurance maladie ou par l’employeur [21].

Or, cette prise en charge, à caractère forfaitaire, est assurée par la branche Accidents du travail-maladies professionnelles (dite branche ATMP) de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). À la différence du régime général de la CNAMTS, alimenté à la fois par les cotisations des salariés et celles des employeurs, la branche ATMP est financée par les seules cotisations patronales. Toute création d’un tableau de maladie professionnelle se traduit donc par un transfert de charges des salariés vers les employeurs [22]. Dès lors, les représentants des organisations patronales et ceux des confédérations syndicales à la Commission des maladies professionnelles s’opposent suivant un schéma assez simple : les premiers sont conduits à résister à la création ou à l’élargissement de tout tableau de maladie professionnelle, dans la mesure où ils se traduisent inévitablement par une augmentation des cotisations et par des contraintes légales supplémentaires pour leurs mandants, tandis que les seconds défendent une ligne d’action exactement contraire, puisque les tableaux de maladies professionnelles permettent de faire indemniser les maladies professionnelles par les entreprises et protègent mieux les victimes face à leur employeur. Les représentants des syndicats comme ceux des organisations patronales forment donc des « équipes » bien soudées, caractérisées par une forme rudimentaire de division du travail ainsi qu’une certaine hiérarchisation des rôles. Jusqu’à ce jour, la Commission des maladies professionnelles n’a jamais été le théâtre d’un rapprochement ou encore d’une alliance entre des représentants syndicaux et patronaux, comme cela a pu se produire dans les conseils d’administration paritaires des caisses de sécurité sociale. La Commission se caractérise donc bien par une opposition entre « deux blocs d’intérêt » [23] d’autant plus forte que les enjeux débattus sont importants, comme l’a illustré le cas des lombalgies :

Si la codification des lombalgies d’origine professionnelle a suscité une forte résistance de la part des représentants patronaux, c’est d’abord parce que ceux-ci avaient des raisons de craindre qu’elle ne leur coûte très cher, pour les motifs que nous avons précisés plus haut. Mais si elle a suscité autant de difficultés, c’est aussi parce qu’elle s’inscrit dans le contexte d’une intensification des luttes entre représentants syndicaux et patronaux, qui tendent à se focaliser autour du problème de la codification des maladies « multifactorielles ».

C’est en 1991 que se produit un « précédent » qui aggrave les dissensions entre les délégations patronale et syndicale. Le tableau n° 57, relatif aux affections péri-articulaires (appelées également « troubles musculo-squelettiques ») est considérablement élargi [28] : le nombre de cas reconnus grâce à ce tableau passe de 2 602 en 1992 à 6 183 en 1996, et à 10 874 en 2000 [29]. Ce tableau est, pratiquement à lui seul, à l’origine de la très forte augmentation du nombre total de maladies professionnelles reconnues qui, après n’avoir pratiquement jamais dépassé les 5 000 cas annuels pendant des décennies, atteint le chiffre de 9 644 en 1996 et de 16 665 en 1999 [30]. Dès lors, les représentants patronaux de la Commission des maladies professionnelles durcissent nettement leur position au début des années 1990 et s’appuient sur le « précédent » constitué par le tableau n° 57 pour s’opposer à l’élargissement d’autres tableaux de maladies professionnelles, comme l’atteste, par exemple, cette intervention du représentant de la Confédération générale des petites et moyennes entreprises (CGPME) à une réunion du groupe de travail « lombalgies » en janvier 1995 :

Ce durcissement atteint son paroxysme en 1996, après que le Conseil d’État, statuant au contentieux, a annulé, en juin 1994, le tableau n° 16 portant sur certains types de cancers et, surtout, une disposition du tableau n° 30 relatif à l’amiante. Ce dernier est remis à l’ordre du jour de la Commission des maladies professionnelles. Étant donné l’importance de l’enjeu, l’administration du Travail veut agir vite. Le nouveau chef du bureau Hygiène en milieu de travail décide, en 1995, de consulter de lui-même des experts et de faire une proposition de tableau à la commission ; la réaction de la délégation patronale est immédiate et très violente :

Les pathologies qui font l’objet des controverses les plus vives depuis le début des années 1980 ont toutes un point commun : ce sont des maladies dont l’étiologie est connue pour être particulièrement complexe. Par exemple, si l’apparition d’un cancer du poumon peut être favorisée par l’amiante, elle peut l’être également par la consommation de tabac. De même, la surdité ou les troubles musculo-squelettiques peuvent être liés à des facteurs de risques professionnels, mais aussi non-professionnels (par exemple, le vieillissement). En réalité, il semble qu’en raison de l’épuisement progressif du stock des pathologies dues au travail de manière univoque, mais aussi des progrès réalisés dans l’étiologie des maladies, les pathologies dont il est débattu à la Commission des maladies professionnelles sont, à partir des années 1980, de plus en plus fréquemment des maladies dont l’étiologie multiple peut être mise en évidence, ce que les épidémiologistes appellent des pathologies « multifactorielles ». Dès lors, les représentants patronaux arguent de ce fait pour refuser que ces maladies fassent l’objet d’un tableau de maladie professionnelle : en effet, ils ne veulent plus prendre en charge la totalité de la maladie, comme le système des tableaux les y oblige, mais seulement la « part » due au travail :

Autrement dit, si les discussions qui se déroulent à la Commission des maladies professionnelles deviennent particulièrement tendues à partir de la fin des années 1980, c’est parce que ce qui est en jeu, ce n’est pas seulement la question de savoir si telle ou telle pathologie peut être reconnue comme maladie professionnelle, c’est aussi le degré d’extension, et donc la définition, de cette catégorie. Plus elle est définie de manière large, plus elle risque de coûter cher aux employeurs. Or, historiquement, cette définition a fait l’objet d’une acception assez restrictive. Lorsque l’on étudie la liste actuelle des tableaux de maladies professionnelles [34], on peut faire trois constatations :

Ainsi, au fil du temps, la catégorie des maladies professionnelles a pu se ramener en grande partie aux pathologies possédant ces trois propriétés, de sorte qu’elles ont pu constituer les « exemples paradigmatiques » [37], selon l’expression de Luc Boltanski, de leur catégorie. À ces cas exemplaires s’opposent précisément les maladies dites ubiquitaires, c’est-à-dire susceptibles de toucher tous les groupes sociaux (quoique de manière souvent inégale), et multifactorielles, dont le cancer constitue un archétype. Si les débats à la Commission des maladies professionnelles deviennent donc si vifs à partir des années 1980 – comme l’a montré le cas des lombalgies, dénoncées précisément comme la pathologie multifactorielle par excellence par la délégation patronale –, c’est donc parce que les nouvelles maladies qui sont alors débattues remettent en cause, en même temps qu’elles l’explicitent, la définition assez restrictive dont la catégorie des maladies professionnelles a fait l’objet jusque-là. Or, il est particulièrement difficile aux organisations syndicales de faire élargir cette définition, tout d’abord en raison de la faiblesse de leurs ressources face aux organisations patronales.

Étant, et de loin, l’organisation patronale la plus importante en France (il revendique plus d’un million d’entreprises affiliées [39]), le Medef est une confédération de fédérations sectorielles et de groupements intersectoriels locaux (les chambres syndicales régionales). Mais, bien que le siège confédéral du Medef dispose d’un service « Protection sociale », l’essentiel de ses ressources dans ce domaine est concentré dans l’une de ses fédérations les plus anciennes et les plus importantes : l’Union des industries et des métiers de la métallurgie (UIMM) [40]. Cette fédération regroupe au total 18 000 entreprises [41], qui emploieraient environ deux millions de salariés [42]. Elle s’est donc constituée, au cours du temps, une très forte expertise en matière de protection sociale, ce qui fait que l’actuelle directrice du service « Sécurité sociale » de l’UIMM, qui représente le Medef à la Commission des maladies professionnelles, défend également ses intérêts dans de nombreux organismes de sécurité sociale. Cette directrice peut donc mobiliser pour son mandat à la commission toutes les ressources de son service : ce sont, tout d’abord, des ressources en personnel, dans la mesure où son équipe peut la seconder dans son travail. Il s’agit ensuite de ressources financières, puisqu’elle dispose de moyens assez substantiels pour s’adjoindre les services d’experts extérieurs quand le besoin s’en fait sentir.

C’est ainsi que le Medef a pu rémunérer, durant les deux groupes de travail « lombalgies professionnelles » de 1991 et de 1994-1995, un puis deux professeurs de rhumatologie renommés [43]. À l’inverse, les représentants des confédérations syndicales n’ont aucun moyen de rémunérer des experts :

Les représentants syndicaux bénéficient du soutien constant du représentant de la Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés (FNATH), qui est membre de la commission en tant que personne qualifiée. Créée en 1921, cette association revendique actuellement 250 000 adhérents. Elle s’appuie sur un réseau de 87 groupements départementaux et interdépartementaux et de 1 650 sections locales. Ayant surtout vocation à conseiller et à assister des victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles, elle a acquis une très importante expertise juridique en matière de réparation liée aux risques professionnels. Cependant, comme les représentants syndicaux, elle ne dispose pas des ressources suffisantes pour rémunérer des experts.

Cette inégalité de ressources en expertise médicale est d’autant plus critique pour les représentants syndicaux que la Sous-direction des conditions de travail – et, plus particulièrement, le bureau Hygiène en milieu de travail (dit aussi bureau CT4), chargé d’organiser les travaux de la commission – ne dispose que de moyens très faibles. En effet, ce bureau, qui doit s’acquitter de bien d’autres missions que le suivi des travaux de la commission, ne dispose que d’un personnel très limité : en 1995, il ne comprenait, en dehors du chef de bureau, que deux juristes, un ingénieur spécialisé sur l’amiante, un titulaire d’un Diplôme d’études approfondies de biochimie, un attaché d’administration centrale et deux secrétaires. Contraints de travailler en « flux tendu » [45], ces agents ne peuvent pas toujours faire face à la charge de travail qu’on leur impose, de sorte que les dossiers jugés non prioritaires peuvent attendre des années avant d’être traités, voire être purement et simplement oubliés.

À ce manque de personnel s’ajoutent les faibles moyens dont dispose le bureau CT4 en matière d’expertise médicale. En effet, l’élaboration de chaque tableau de maladie professionnelle requiert une expertise spécifique (par exemple, la rhumatologie pour les lombalgies, la pneumologie pour les cancers des voies pulmonaires, etc.) et les agents du ministère, si diplômés soient-ils, ne possèdent pas eux-mêmes toutes les compétences requises. Dès lors, si le bureau CT4 veut se doter d’une expertise propre sur une maladie, il a besoin des services d’un expert extérieur. Mais il ne dispose d’aucune ligne budgétaire pour le rémunérer. Or, la participation aux travaux de la Commission des maladies professionnelles implique généralement un lourd travail :

Certes, le bureau CT4 pourrait s’appuyer sur l’expertise dont sont dotés certains organismes publics représentés à la Commission des maladies professionnelles, comme l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) [47]. Constamment représenté par un médecin à la commission, l’INRS peut, à la demande du rapporteur d’un groupe de travail, faire des recherches bibliographiques ou inviter certains de ses chercheurs. Cependant, son statut d’organisme géré de manière paritaire ne permet pas aux agents du ministère de lui demander, loin s’en faut, toutes les études dont il aurait besoin :

Les difficultés du ministère à se doter d’une expertise indépendante, ajoutées au manque de moyens en matière de secrétariat, ont plusieurs conséquences importantes sur le fonctionnement de la Commission des maladies professionnelles. Tout d’abord, le bureau CT4 est contraint d’espacer les réunions en séance plénière (il y en a rarement plus de quatre par an, parfois moins) et de limiter le nombre de groupes de travail (il ne peut pas y en avoir plus de trois à la fois, selon une règle édictée par l’administration). Cela « introduit une lenteur inéluctable sur des sujets très épineux » [49], ce qui va dans le sens des intérêts patronaux, comme le dénonce un syndicaliste de la CFDT :

Ainsi, quand bien même les agents du bureau CT4 ne le voudraient pas, les faibles moyens administratifs dont ils disposent tendent, objectivement, à favoriser les intérêts des représentants patronaux. Mais, surtout, dans la mesure où elle ne dispose pas d’expertise en propre, l’administration du Travail doit, pour une grande part, s’en remettre aux seuls « partenaires sociaux » pour rassembler les connaissances nécessaires à l’élaboration ou à la révision d’un tableau de maladie professionnelle. Cela favorise inévitablement les organisations patronales, qui disposent de ressources en expertise plus importantes que les confédérations syndicales et la FNATH.

Ces inégalités de ressources en expertise médicale contribuent à expliquer que les représentants des syndicaux rencontrent souvent de grandes difficultés à faire créer ou élargir des tableaux de maladie professionnelle, surtout s’ils concernent des pathologies potentiellement coûteuses. Dès lors, il peut paraître étonnant que les représentants syndicaux n’envisagent pas de remettre en cause le fonctionnement d’un jeu largement inégal. En réalité, la domination qu’exercent les organisations patronales sur la branche Accidents du travail et maladies professionnelles de la CNAMTS [51] conduit les délégués syndicaux à percevoir l’existence d’une arène telle que la Commission des maladies professionnelles comme une chance :

Conscients que le rapport de force est durablement en leur défaveur, d’autant plus qu’ils ne bénéficient guère de l’appui de leurs organisations respectives [53], les représentants syndicaux défendent donc une approche pragmatique où il s’agit « d’enfoncer un coin dans le système » [54] en obtenant un minimum de concessions de la part des représentants patronaux. Or, ces derniers sont d’autant plus prêts à faire ces concessions qu’elles confortent la stabilité d’un jeu qu’ils ont intérêt à voir se poursuivre dans sa structure existante. C’est ainsi que leur stratégie consiste généralement à rejeter toute création ou tout élargissement d’un tableau de maladie professionnelle, puis à faire des concessions minimales [55]. La codification des maladies professionnelles est donc d’abord et avant tout fondée sur des compromis qui sont, la plupart du temps, très défavorables aux intérêts des salariés.

Cependant, on pourrait penser que la présence de nombreux médecins aux réunions de la Commission des maladies professionnelles, qui sont, pour la plupart d’entre eux, des médecins du travail et des spécialistes en pathologie professionnelle, pourrait rééquilibrer le rapport de forces entre organisations patronales et syndicales, et favoriser des compromis moins désavantageux aux salariés. En réalité, l’importation de logiques spécifiques au corps médical, loin de modifier le rapport de force, tend plutôt à le conforter.

Salariés pour la plupart, les médecins du travail se situent à l’exact opposé du pôle économique dominant, caractérisé par un exercice libéral, du champ médical. Par ailleurs, alors que des disciplines peu valorisées sur le plan économique, comme la biologie et la santé publique, peuvent bénéficier d’un certain prestige intellectuel lié à l’exercice d’une activité de recherche scientifique à plein temps dans des centres hospitalo-universitaires ou dans des organismes de recherche publique, comme l’INSERM, il n’en va pas de même pour les médecins du travail qui, lorsqu’ils mènent des enquêtes et, dans certains cas apparemment assez rares, publient des études dans des revues médicales, ne peuvent y consacrer qu’une faible partie de leur temps. Et, même lorsque certains acquièrent un statut hospitalo-universitaire et deviennent maîtres de conférences ou professeurs en médecine du travail et en pathologie professionnelle, ils continuent à être fortement dominés au sein du secteur hospitalier – et ils sont nettement conscient que leur discipline a toujours « du mal à s’imposer » [57] – en raison de l’indignité relative de leur pratique [58].

Cette domination s’exprime dans la faible légitimité de l’objet de la médecine du travail. Quand les médecins du travail défendent la spécificité de leur discipline, ils mettent avant tout l’accent sur leur ouverture « sur le monde réel » [59], sur leur connaissance du « terrain » :

Cette revendication de la connaissance du « terrain » n’est pas des plus légitimes dans un champ médical où le prestige d’une spécialité est souvent lié à son degré de spécialisation et de technicité [61]. Cela explique qu’à la Commission des maladies professionnelles, les deux experts rémunérés par le CNPF dominent une grande partie des discussions, alors qu’ils ne sont pas des spécialistes des pathologies professionnelles. Ayant derrière eux une longue carrière hospitalo-universitaire, ils occupent une position éminente dans le champ médical. En effet, le premier de ces experts, né en 1928, a été chef du service de rhumatologie à l’hôpital Ambroise Paré, à Boulogne. Président d’honneur de la Société française de rhumatologie et membre de l’American College of Rheumatology, il est reconnu comme l’un des plus éminents spécialistes français en matière de lombalgies, auxquelles il a consacré de nombreux articles dans des revues médicales françaises et anglo-saxonnes. Le second, né en 1918, fils et petit-fils de médecins, a été chef de service en rhumatologie dans un hôpital parisien, puis à l’hôpital Ambroise Paré de 1960 à 1981. De 1981 à 1989, il a été président de l’Université Paris-V. Élu membre de l’Académie de médecine en 1990, il en est devenu le secrétaire adjoint en 1993. Ayant exercé leur métier dans des centres hospitalo-universitaires et publié de nombreux articles dans des revues médicales, ces professeurs sont avant tout soucieux de rigueur et de clarté scientifique. Face à eux, les médecins du travail ne peuvent, parfois, que leur opposer leur « expérience » :

Cependant, cette invocation de la connaissance des conditions de travail et de la souffrance des victimes apparaît relativement illégitime dans un univers social dominé par la référence à la connaissance scientifique. C’est ainsi que les discussions qui se déroulent à la commission se caractérisent surtout par une confrontation des preuves scientifiques – c’est-à-dire, pour l’essentiel, de travaux publiés dans des revues médicales. Les représentants patronaux, dont l’une des stratégies les plus courantes consiste à soumettre les revendications des délégués syndicaux à différentes sortes « d’épreuves » [64] justifiées par des considérations scientifiques, se montrent particulièrement exigeants :

Les travaux qui n’ont pas été sélectionnés par des revues réputées pour la sévérité de leur comité de lecture – les revues anglo-saxonnes étant, de ce point de vue, jugées plus sérieuses que les revues francophones – sont donc rejetés comme non pertinents. C’est ainsi que la vaste enquête qu’a menée, en 1991-1992, le syndicat des mineurs de la CFDT sur les souffrances lombaires des salariés des Houillères du Bassin de Lorraine est jugée sans valeur, comme l’atteste la condescendance avec laquelle les représentants patronaux et leurs experts traitent l’un des représentants de la CFDT, titulaire d’un BEP d’électromécanicien, qui avait participé au lancement de cette enquête et qui en a présenté les résultats aux membres de la commission :

Ces exigences ont ainsi pour résultat de rendre nettement plus difficile l’administration de la preuve pour les représentants des salariés, d’autant plus que, pour la délégation patronale, un « fait » ne peut être attesté que par un très grand nombre d’études. Et, quand bien même les représentants syndicaux auraient réussi à satisfaire ces exigences, il faut que ces travaux présentent tous des risques relatifs élevés et qu’ils ne se contredisent pas. Or, en épidémiologie, la diversité des méthodes employées et des populations étudiées, ajoutée aux biais qui peuvent s’introduire dans les enquêtes, fait qu’il est presque toujours possible de trouver des études qui se contredisent ou qui présentent des risques relatifs proches de 1, donc jugés non significatifs. Enfin, si les représentants syndicaux parviennent à surmonter cette dernière épreuve, il peut leur être reproché d’avoir mobilisé des études qui ne prennent pas en compte les spécificités françaises :

La posture des représentants patronaux à la Commission des maladies professionnelles est donc celle d’agents soucieux avant tout de la « vérité » et de la « vertu » scientifiques. Ainsi, il ne saurait être question de bâtir un tableau de maladie professionnelle en se fondant sur un savoir incertain :

En se montrant très exigeants sur l’administration de la preuve et en requérant des « certitudes » scientifiques, les représentants patronaux justifient la multiplication des épreuves auxquelles ils soumettent leurs opposants. Or, en demandant constamment des « études complémentaires », ils peuvent non seulement parvenir à réduire l’extension du projet de tableau de maladie professionnelle, mais aussi provoquer l’enlisement des discussions :

Si l’obligation d’argumenter en s’appuyant sur des études scientifiques est si contraignante au sein de la Commission des maladies professionnelles, c’est donc bien parce que certains de ces agents rappellent constamment la nécessité de se soumettre à cette norme. Bien que certains médecins et certains représentants des syndicats plaident parfois pour une interprétation moins rigoureuse de celle-ci, ils ne peuvent pas non plus la rejeter en tant que telle. L’existence de personnes « neutres », qui sont censées trancher en fonction de la qualité de l’argumentation scientifique de chaque partie – c’est-à-dire le président de la commission, mais aussi les « personnes qualifiées », qui sont toutes des médecins –, contraint également les membres de la commission à respecter les règles de la discussion scientifique [71]. Ainsi, depuis sa création, la Commission des maladies professionnelles a toujours été présidée par un homme de science : tout d’abord, de 1984 à 1996, par un toxicologue réputé, ancien élève de l’École normale supérieure de la rue d’Ulm (section sciences) et ancien interne des hôpitaux de Paris, qui a fait une brillante carrière hospitalo-universitaire ; puis, après la suspension des travaux de la commission en raison du « scandale » de l’amiante, par un ancien directeur de laboratoire du Commissariat à l’énergie atomique. Le président de la commission s’efforce d’obliger les participants aux réunions à se soumettre aux contraintes d’une discussion raisonnée, d’où toute polémique ou encore toute « provocation » doivent être écartées. Cela explique que les décisions du président de la commission, qui sont, généralement, l’expression d’un compromis entre chacune des parties, ne fassent pas l’objet d’un vote : un dispositif propre à la « cité civique », d’après la formule de Luc Boltanski et Laurent Thévenot [72], ne saurait s’employer sans risque dans le cadre d’une discussion à prétention scientifique.

Les discussions qui se déroulent à la Commission spécialisée des maladies professionnelles se caractérisent donc bien par l’importation de règles de discussion issues du champ médical. Cependant, la contrainte de l’argumentation scientifique ne modifie pas fondamentalement le rapport de forces existant : en effet, les représentants patronaux ne l’acceptent que dans la mesure où elle ne les oblige qu’à faire des concessions minimales aux représentants syndicaux. Mieux, la prégnance de cette contrainte amène progressivement les représentants syndicaux à ajuster leurs revendications à ce que « la science » leur permet de dire, ce qui favorise la formation de compromis favorables aux représentants patronaux.

Or, la construction de la première colonne des tableaux de maladie professionnelle ne fait pas appel aux mêmes compétences médicales que la troisième, l’une requérant celles d’un clinicien spécialisé, l’autre faisant plutôt appel à celles des médecins du travail. La structure même des tableaux de maladie professionnelle tend donc à donner un rôle décisif aux cliniciens spécialisés, alors que la division du travail médical fait qu’ils n’ont, en général, qu’une faible connaissance des risques professionnels. L’importance stratégique que revêt la construction de la première colonne des tableaux consacre donc la position prééminente des cliniciens, c’est-à-dire des professeurs de rhumatologie lors des discussions sur les lombalgies, au sein de la Commission des maladies professionnelles.

Le médecin ne pouvant pas fonder son diagnostic sur des lésions corporelles « objectives », il est contraint de s’en remettre aux déclarations du patient et à la manière dont il manifeste « subjectivement » sa douleur. Dès lors, des salariés pourraient être tentés de la simuler pour obtenir une réparation au titre du régime des maladies professionnelles :

Dès lors, les représentants syndicaux vont s’efforcer d’amener les experts patronaux à distinguer entre les pathologies qui peuvent être définies de manière « objective » et celles qui ne le peuvent pas, entre « ce qui existe », cliniquement parlant, et « ce qui n’existe pas » :

Contraints de tenir leur rang de professeurs de médecine réputés, les experts du CNPF ne peuvent pas, dans une commission composée majoritairement de médecins, contester des « faits » tenus pour acquis dans leur discipline, à moins de prendre le risque de paraître de mauvaise foi ou, pire, de perdre leur crédibilité scientifique. De plus, ces professeurs sont nettement moins investis dans les travaux de la commission que les représentants patronaux : rémunérés pour intervenir sur une pathologie précise – les lombalgies –, ils ne sont pas des experts réguliers des organisations patronales. Le coût d’une perte de crédibilité auprès des pairs ne serait donc que faiblement compensé par les bénéfices qu’ils retirent de leur statut ponctuel d’expert patronal [79]. C’est ainsi qu’à une réunion du deuxième groupe de travail, en janvier 1995, l’un d’entre eux reconnaît que, si les lombalgies ne peuvent pas faire l’objet d’un tableau de maladie professionnelle, dans la mesure où elles ne constituent pas une entité nosologique, ce pourrait être le cas des sciatiques :

Les représentants patronaux demandent alors à leurs experts de produire une étude, dont ils reprennent les conclusions dans un courrier qu’ils adressent au ministère du Travail et au rapporteur du groupe de travail, quinze jours avant la tenue de la troisième réunion. Ils proposent de retenir deux types de pathologies qui pourraient faire l’objet d’un tableau de maladie professionnelle, à condition que leur lien avec certaines activités professionnelles soit établi : les sciatiques et névralgies crurales accompagnées d’une hernie discale. Il s’agit donc de douleurs lombaires caractérisables par une lésion organique : la hernie discale est une déformation de la colonne vertébrale qui peut, dans certains cas, provoquer des atteintes radiculaires, c’est-à-dire une compression des racines des nerfs qui passent entre les vertèbres. Suivant qu’elle atteint le nerf sciatique ou le nerf crural, la hernie peut provoquer soit une sciatique, soit une névralgie crurale. Ce sont donc des « affections bien caractérisées » [81], ce qui conduit le représentant de la CGPME à admettre, au début de la troisième réunion du groupe de travail, en mai 1995, que « ces deux pathologies, si elles présentent des formes avec hernies discales, pourraient être reconnues » [82].

À en croire les représentants syndicaux, l’autonomie relative dont bénéficient les professeurs de rhumatologie par rapport aux délégués patronaux leur a permis de débloquer les discussions. Néanmoins, force est d’abord de remarquer que, si les représentants patronaux s’en tiennent aux propositions de leurs experts, c’est notamment parce que les sciatiques et les névralgies crurales accompagnées d’une hernie discale ne représentent qu’une toute petite partie des lombalgies chroniques. Autrement dit, les représentants syndicaux n’ont obtenu qu’une concession minimale : ils ont dû se contenter « d’enfoncer un coin dans le système », suivant leur stratégie habituelle. Par ailleurs, pour obtenir que les experts patronaux fassent une proposition, ils ont dû se conformer à leurs exigences : ils ont dû accepter que seule une pathologie qui « existe » sur le plan clinique, c’est-à-dire une pathologie qui est toujours accompagnée de lésions anatomiques, pouvait faire l’objet d’un tableau de maladie professionnelle, ce qui, du coup, a restreint considérablement le champ des pathologies indemnisables. La construction de la première colonne du tableau consacre donc une acceptation étroite de la notion de maladie, qui exclue toute prise en compte de la douleur exprimée subjectivement par le malade. Cette définition convient à la fois aux représentants patronaux et aux professeurs de rhumatologie, bien que pour des raisons différentes [83] : pour les premiers, elle est censée éviter des abus de la part des salariés, des « tricheurs » ; pour les seconds, elle correspond à une conception traditionnelle – et, au fond, relativement conservatrice – de la maladie [84], selon laquelle n’existe que ce qui est visible ou ce qui peut être rendu visible par des instruments appropriés [85]. Le tableau est donc « verrouillé » : les discussions qui suivent sur les facteurs de risque, qui privilégient les compétences des médecins du travail, ne porteront que sur un nombre restreint de pathologies.

Seuls les risques liés à la manutention de charges lourdes et aux vibrations ont été maintenus dans les deux tableaux qui ont été créés. Le premier de ces risques pouvait difficilement être contesté par les représentants patronaux, non seulement parce qu’il était attesté par de nombreuses études scientifiques, mais aussi et surtout parce qu’il passait pour une évidence du sens commun. Il en est allé très différemment pour les risques liés aux vibrations, qui ont été à l’origine d’une vive controverse, au point que les deux parties n’ont pas réussi à s’accorder.

Sur ce sujet, les représentants syndicaux étaient nettement moins dépourvus que lors des discussions qui ont porté sur la définition clinique des pathologies. En effet, le représentant de la CGT, un praticien hospitalier et maître de conférence en médecine du travail, qui est souvent le porte-parole de la délégation syndicale, était particulièrement bien informé sur les effets des vibrations sur le corps humain : il a consacré sa thèse de science au comportement de la colonne vertébrale quand elle est soumise à des vibrations à basses et moyennes fréquences. Il a également été responsable d’un laboratoire spécialisé sur l’anatomie de la colonne vertébrale dans un hôpital de la banlieue parisienne. Ainsi, ce représentant a pu rassembler une grande quantité d’études, dont de nombreux travaux anglo-saxons, consacrées aux vibrations. Par ailleurs, les politiques de prévention qui se sont développées en matière de vibrations pouvaient témoigner de la réalité de ce risque [88], comme certains membres de la commission n’ont pas manqué de le remarquer :

Enfin, les représentants des salariés bénéficient d’un appui décisif, celui des médecins de l’INRS. Celui-ci, qui dispose de spécialistes reconnus sur les effets des vibrations sur le corps humain, mène des recherches importantes sur ce sujet depuis plus de vingt ans. En 1987, il a lancé, sur une commande de la CNAMTS, une importante étude sur l’incidence des contraintes professionnelles sur les capacités fonctionnelles lombaires. L’enquête, menée entre octobre 1987 et décembre 1989, a porté sur 2 000 salariés. Dans une première synthèse qu’ils font de ce travail en 1993, les enquêteurs concluent que « les lombalgies graves, caractérisées par l’existence d’une sciatique avec irradiation en dessous du genou, sont plus fréquentes dans les populations exposées aux manutentions manuelles et aux vibrations que dans leurs [populations de] référence respectives ». Avisé des résultats de cette enquête, le représentant de l’INRS à la Commission des maladies professionnelles a décidé de convier aux réunions du groupe de travail le médecin du travail qui l’a dirigée. Présent dès la première réunion en juin 1994, ce médecin affirme que « le rôle des vibrations et du travail physique important [pour les lombalgies graves] est démontré » par son étude. À la deuxième réunion, en janvier 1995, un article qui résume les résultats de son travail est distribué à l’ensemble des membres de la Commission des maladies professionnelles. Cependant, ce n’est qu’à la réunion suivante, en mai 1995, que la question des risques liés aux vibrations est abordée de front. D’emblée, les experts patronaux contestent que les vibrations ont une incidence sur les lombalgies. Dans l’étude qu’ils ont écrite pour cette réunion, ils concluent qu’« aucun argument d’ordre physiopathologique ne permet de retenir le rôle des vibrations ni dans la détérioration discale ni, à plus forte raison, dans la provocation d’une hernie discale ». Ils critiquent l’étude de l’INRS, en relevant qu’elle ne repose pas sur une « nosologie précise », qu’elle comporte des biais qui ont pu faire apparaître plus de lombalgies qu’il n’y en a en réalité :

Enfin, ils doutent de la compétence d’un des enquêteurs, en notant que « quant à “l’interviewer”, il n’apparaît pas qu’il s’agisse d’un médecin ». Les experts patronaux en viennent donc à contester l’existence de risques liés aux vibrations, en se référant à leur pratique hospitalière :

Cependant, la position des experts patronaux n’est guère tenable, comme l’explique un syndicaliste :

Étant donné la résistance des experts du patronat, qui refusent d’admettre que les vibrations puissent être un facteur de risque en matière de lombalgies, les représentants syndicaux s’adressent donc au président de la commission, à qui revient le rôle de trancher. Le travail d’accumulation des données scientifiques penche largement en leur faveur [93]. Surtout, en acceptant une définition restrictive des pathologies à indemniser, ils ont non seulement fait une importante concession, mais ils ont aussi limité l’incidence financière que pourrait avoir la prise en charge d’un facteur de risque supplémentaire [94]. Ainsi, lorsque le président de la commission retient les vibrations comme facteur de risque à la réunion du 19 juin 1996, il ne fait l’objet que d’une contestation de principe de la part des représentants patronaux.

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Loin d’être de simples décisions techniques, la codification des maladies professionnelles, comme l’illustre, de manière exemplaire, le cas des lombalgies, est donc le résultat de compromis entre organisations patronales et confédérations syndicales. La codification restrictive dont elles font l’objet s’explique, tout d’abord, par la faiblesse des ressources des délégués syndicaux qui siègent à la Commission spécialisée des maladies professionnelles et de l’administration du Travail face aux représentants des organisations patronales, et notamment du Medef. Mais elle s’explique également par les rapports de domination propres au champ médical et par la structure des tableaux de maladie professionnelle, qui assurent le primat de l’expertise clinique spécialisée sur l’épidémiologie et la connaissance pratique des conditions de travail. En matière de codification des maladies professionnelles, les représentants syndicaux sont ainsi amenés à se contenter de « microvictoires » difficiles à obtenir, plutôt que de réelles avancées.

L’étude du fonctionnement de la Commission spécialisée des maladies professionnelles montre également l’intérêt que présentent, pour la connaissance de « l’État au concret », d’après l’expression de Jean Gustave Padioleau [95], les commissions consultatives de toutes sortes où les représentants de certains groupes d’intérêt, associés à quelques « personnes qualifiées » et agents de l’État, sont invités à préparer les décisions publiques. Ces commissions, conseils, comités ou groupes de travail, plus ou moins informels, sont souvent perçus comme des espaces de luttes rituelles, jugés peu intéressants par les sociologues et les politistes [96]. Bien au contraire, l’étude de ces assemblées consultatives permet de mieux voir selon quelles modalités et sous quelles contraintes l’État « propose, incite, invite, négocie, consulte, marchande et conclut en permanence, explicitement ou implicitement, accords ou compromis » [97], bref, de mieux comprendre sous quelles formes il demeure « inextricablement encastré dans la société » [98] [*].