Vous consultezLe système RMO, la maîtrise des dépenses de santé et les paradoxes du contrôle

Les Références médicales opposables (RMO) ont longtemps été présentées comme la pierre angulaire de la maîtrise des dépenses de santé. Pour comprendre cet engouement et apprécier sa justesse, il m’a semblé nécessaire d’examiner la place que les RMO tiennent dans les mécanismes d’encadrement et de contrôle de l’activité médicale, et les effets de régulation qui peuvent leur être imputés en propre[1] [1] Les conditions de la mesure de l’efficacité en matière...
suite. C’est à un examen de ce genre que je me suis livré dans une recherche portant sur le travail des médecins-conseils des caisses d’assurance maladie chargés de la mise en application des RMO[2] [2] « Une analyse de la mise en œuvre des Références médicales...
suite. Et, en situant ce travail dans la logique d’ensemble du dispositif élaboré pour parvenir à maîtriser les dépenses de santé, cette recherche s’est intéressée à une des finalités assignées au « système RMO » : objectiver les pratiques thérapeutiques pour en réduire l’opacité et soumettre l’activité médicale aux critères d’efficacité et aux principes d’une gestion moderne[3] [3] « La volonté de quantifier. Conceptions de la mesure de...
suite. C’est ainsi qu’elle est parvenue à dégager ce qui figure, à mes yeux, l’enjeu majeur de la réforme du système de soins : la définition des modalités pratiques qui doivent organiser la construction et la mise en place d’un système d’information de santé.

La nature des RMO

2 Les RMO sont des règles de bonne pratique (l’idée de référence médicale) dont le respect s’impose aux médecins d’exercice libéral, puisque leur transgression est susceptible, lorsqu’elle est relevée par les services de l’assurance maladie, d’être sanctionnée (le principe d’opposabilité), au terme d’une procédure de contrôle conduite par un médecin-conseil, et au terme d’une décision prise par une instance paritaire habilitée à statuer en la matière. En cela, elle se distinguent des « Recommandations de bonne pratique» qui, si elles indiquent la stratégie diagnostique et thérapeutique la plus adaptée à un état pathologique donné, ne sont associées à aucune forme de sanction.

3 Les RMO ont pénétré le vocabulaire des professionnels et des administrateurs de la santé avec la convention médicale de 1993, qui fixait les principes d’une « maîtrise médicalisée » des dépenses de santé ; et l’obligation de tenir compte de leurs prescriptions a été instituée par la loi du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l’assurance maladie. Dans ces textes, les RMO se présentent comme un des éléments du dispositif de maîtrise des dépenses de santé qui repose, pour ce qui touche à la médecine de ville, sur (1) la fixation légale d’un taux d’évolution de la dépense globale, (2) le codage des actes et des pathologies, (3) l’informatisation de l’activité de soin et (4) la généralisation du traitement électronique des mécanismes de remboursement. Pour les concepteurs de ce dispositif, c’est la dynamique créée par la conjonction de ces quatre éléments qui garantit son efficacité[4] [4] Ce point justifie l’argument selon lequel il serait inadéquat...
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4 L’importance qui a été accordée aux RMO s’expliquerait donc ainsi : puisqu’elles visent à éradiquer les actes inutiles ou dangereux et les comportements aberrants des professionnels de santé, elles assurent l’adhésion des médecins au mécanisme qui devait, à terme, encadrer leur activité collective et favoriser la résorption des dérives financières qu’elle engendre[5] [5] « Médecine, santé et gestion. Le travail de l’information...
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5 L’enquête sur la mise en application du système RMO a conduit à constater que, quatre années après son entrée en vigueur, il a été impossible de dire s’il corrigeait les pratiques médicales tenues pour déviantes ; et il est généralement admis qu’il n’a pas joué de rôle décisif dans la maîtrise des dépenses de soins. Dans le rapport annuel sur la Sécurité sociale publié en 1997, les magistrats de la Cour des comptes constatent ainsi que sur 23 254 médecins (soit 20,6 % des médecins) contrôlés, 48 % ont dérogé au moins à une RMO sans forcément atteindre le « seuil d’opposabilité », et que si les cas de 462 médecins ayant dépassé le seuil d’opposabilité ont été soumis aux commissions médicales paritaires locales (instance habilitée à prononcer des sanctions), « 118 (soit 25,5 %) ont fait l’objet d’une retenue financière, 72 ont obtenu une retenue avec sursis, 167 n’ont pas fait l’objet de retenue et 105 dossiers sont en cours d’instruction ». Le résultat est donc mince, puisque la « proportion finale des médecins examinés ayant fait l’objet de sanctions financières sans sursis est donc de 0,59 % (118 sur 19 846). »[6] [6] Cour des comptes, Rapport sur la Sécurité sociale, Paris,...
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6 Il faut mettre ce chiffre modique en regard des prévisions : au moment de son instauration, le montant des économies susceptibles d’être engendrées par le système RMO était estimé – en plein régime – à près de dix milliards de francs par an. Le rapport de la Cour des comptes impute l’échec de ce système au mauvais fonctionnement du Service médical de la CNAM, qui ne mettrait pas suffisamment de zèle dans l’application des textes réglementaires. Mais d’autres raisons, plus judicieuses à mon sens, peuvent cependant être avancées pour expliquer la modicité du nombre de sanctions prononcées au titre du contrôle des RMO J’en retiendrai ici trois.

Raison institutionnelle : le projet législatif et son applicabilité

7 Dans le travail qui consiste à concevoir et faire voter un texte de loi, il n’est pas toujours nécessaire de considérer les conditions pratiques de son applicabilité et de sa réception par ses premiers destinataires : les services qui doivent la mettre en application. Le plus commode est de tabler sur le bon fonctionnement des administrations, tout en facilitant l’exécution des dispositions de la loi en rédigeant, au fur et à mesure, des décrets et des textes réglementaires. Dans l’élaboration, l’administrateur et le législateur s’en tiennent souvent (et comment pourraient-ils faire autrement ?) à une définition idéale des fonctions en respectant les principes construisant des organigrammes théoriques, et on assigne des missions ajustées à ces fonctions idéales sans se demander si ce sont bien celles-ci qui déterminent effectivement les règles de fonctionnement de ces services.

8 Le Service médical de la CNAM travaille de longue date à exercer un contrôle sur la légalité de toute somme présentée au remboursement. La pratique du contrôle a fait évoluer le contenu de cette mission. C’est ainsi que les directions de ce service en sont venues à considérer que la répression n’offrait pas de solution à la maîtrise des dépenses de santé et qu’il fallait y substituer un système fondé sur la coopération avec les médecins. Dans cette perspective, la clause d’opposabilité affectant les RMO est embarrassante : elle rend en effet leur mise en application contestable pour une grande partie des médecins-conseils comme pour les représentants des médecins. Et contribue, inutilement pensent beaucoup, à envenimer les relations entre la CNAM, l’État et les médecins.

9 Cette modification – décidée de façon interne et autonome – de la mission du Service médical se découvre dans l’enquête sur le travail des médecins-conseils. On note que, dans l’accomplissement de leur métier, ceux-ci sont amenés à recourir, selon les circonstances, à une large gamme de règles et de procédures et emploient, dans chaque type de contrôle, des moyens techniques (référentiels, requêtes statistiques, examen de patients, etc.) spécifiques. Si on s’en tient aux chiffres produits par la comptabilité analytique du Service médical, l’activité d’expertise médico-sociale occupe 63 % du temps de travail[7] [7] Cf. Échelon national du Service médical, Bilan de l’expertise...
suite ; et celle d’expertise en santé publique 19 %[8] [8] En comptabilisant trois postes : l’expertise médico-sociale...
suite. Classé dans ce second secteur d’activité, le contrôle des RMO y occupe le dernier rang des préoccupations, représentant moins de 1 % du temps de travail[9] [9] Les RMO représentent 4,32 % des 19 % de temps consacrés...
suite. On peut ramener ce chiffre global à l’activité d’un médecin-conseil : dans les circonscriptions où s’est déroulée l’enquête, chacun d’eux était tenu d’étudier environ deux dossiers de médecin par an – ce qui donne une indication de l’importance de ce type d’intervention dans la planification de son travail.

10 Autrement dit, pour qu’un texte législatif porte ses effets, il ne suffit pas de compter sur le fait que les agents administratifs en acceptent les principes et agissent toujours conformément à la mission qui leur est officiellement impartie, mais il convient de s’assurer qu’ils sont concrètement en mesure de la remplir et qu’ils admettent le bien-fondé des objectifs qui leur sont fixés. La sociologie des organisations a depuis longtemps établi que ces deux conditions sont rarement remplies[10] [10] Cf. Crozier M. , État moderne, Étal modeste, Paris, Le...
suite. Et on peut ajouter qu’elles le sont d’autant moins que plusieurs options également légitimes existent quant à la manière la plus efficace de remplir les objectifs de la loi, ce qui est le cas en matière de maîtrise des dépenses de santé. Le débat public sur ce point s’organise entre deux pôles : strict encadrement administratif ou autorégulation des professions de santé. En l’absence d’un choix irrévocable en faveur de l’une ou l’autre de ces démarches, les mesures adoptées pour contenir les dépenses de santé semblent vouées à osciller constamment de l’un à l’autre de ces pôles. Et la faible implication du Service médical dans l’activité de contrôle des RMO tient, en grande partie, à cette indécision[11] [11] Cf. M. Mougeot, op. cit. , p. 70. ...
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Raison technique : le défaut de contrôlabilité

11 Un argument souvent avancé pour expliquer la faible productivité du système RMO est l’impossibilité d’utiliser les références. Celle-ci proviendrait à la fois du choix des thèmes retenus, de la pertinence des cibles visées, de la scientificité douteuse des RMO publiées, et du flou de la formulation finale de leurs libellés. L’argument affirme que « plus de la moitié des références (131 références, soit 54 %) ne seraient pas contrôlables rapidement sans investigation longue de la part du médecin-conseil. Les principales causes de cette impossibilité du contrôle sont les risques d’adaptabilité (60 % des références concernées), un problème de précision du libellé, notamment au sujet de la pathologie (pour 44 % de ces RMO), et un problème lié à la nécessité de gérer une périodicité (pour 40 % de ces RMO), les informations nécessaires au contrôle s’étalant le plus souvent sur des périodes supérieures à l’année. »[12] [12] DGR-ENSM – Mission codage, Étude de l’apport du codage...
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12 Mais ces éléments – dont la recherche montre qu’ils ne sont pas tous également pertinents – ont une importance marginale dans le phénomène. Une autre dimension de l’incontrôlabilité me semble plus déterminante. C’est qu’on se trouve ici devant une impossible alternative. Soit le libellé d’une RMO est précis et recense toutes les exceptions imaginables : l’interdiction qu’elle exprime perd alors toute pertinence aux yeux de contrôleurs, trop informés de la capacité des médecins à fournir une justification plausible – et incontrôlable – à la nécessité de prendre en considération les multiples exceptions qu’imposent, dans la pratique courante, la variété des situations cliniques et l’incertitude essentielle de la décision médicale. Soit la formulation exclut toute exception : elle bride alors si étroitement la démarche thérapeutique qu’elle perd tout crédit aux yeux des médecins, inévitablement conduits (avec le soutien de leurs organisations représentatives) à contrevenir à la réglementation afin d’adapter leur pratique à la singularité du cas qu’ils traitent. Bref, trop spécifiées (donc facilement contrôlables), les RMO risquent de perdre leur légitimité, car l’extension du contrôle entraînerait probablement leur rejet et les rendraient tout aussi incontrôlables (mais du fait de la masse des infractions à sanctionner cette fois).

13 C’est probablement la reconnaissance des difficultés liées à ce paradoxe qui a conduit la direction du Service médical de l’assurance maladie à promulguer, en 1998, une circulaire invitant les médecins-conseils à éviter « le contrôle de l’application d’une réglementation qui ne correspond manifestement pas aux données actuelles de la science ; les contrôles mobilisant des moyens sans commune mesure avec le retour d’investissement prévisible. Pour les RMO, le contrôle doit se recentrer sur celles pour lesquelles le Service médical a les moyens de mettre à jour des écarts. »[13] [13] Les nouvelles orientations du Service médical, circulaire...
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14 Il convient d’ailleurs de rappeler que la convention médicale de 1998 a été dénoncée par les syndicats de médecins et annulée par deux arrêts du Conseil d’État. Et même si un « Règlement conventionnel minimal » est aujourd’hui en vigueur, prévoyant toujours la condamnation des contrevenants aux RMO[14] [14] Arrêté du 10 juillet portant règlement conventionnel...
suite, leur contrôle est en sommeil, et l’idée même de sanctionner financièrement les médecins fautifs est provisoirement abandonnée.

Raison organisationnelle : le contrôle contre la responsabilité

15 Une autre difficulté du contrôle concerne donc l’esprit dans lequel il est conduit : doit-on l’envisager comme une surveillance de la pratique individuelle d’un médecin, donnant lieu à réprimande ou à sanction, en espérant que la peur du gendarme provoque les effets correcteurs escomptés ; ou faut-il le concevoir comme une démarche impliquant, au niveau d’une circonscription, l’ensemble des praticiens effectuant un certain type d’acte et visant à les informer de la manière dont ils traitent telle ou telle affection, en leur signalant l’éventuel écart à une moyenne (qu’on peut choisir locale, régionale ou nationale selon les cas) afin de mettre en œuvre, avec eux, une action concertée pour faire cesser cette dérive dont l’incongruité est statistiquement avérée ?

16 Cette opposition traverse le travail du médecin-conseil en matière de RMO. Celui-ci est en effet pris entre deux formes d’intervention : la première qui se justifie par la promotion de la qualité des soins ; la seconde qui consiste à garantir le respect de la réglementation et le bon usage des deniers publics. Il découle de ce double registre d’action un flou au sujet de l’attitude que les médecins-conseils doivent adopter pour accomplir cette tâche. Et la recherche montre que ces deux versants de l’action ne sont pas forcément compatibles. La difficulté est la suivante : si le médecin-conseil agit en raison du principe de répression – en assumant ouvertement un rôle de gendarme, ce qui requiert qu’il considère tout médecin comme un contrevenant en puissance –, il ruine la possibilité de recourir au principe de coopération – qui réclame la reconnaissance inconditionnelle de la pleine responsabilité à ses partenaires, donc de concevoir les manquements à l’ordre réglementaire comme des écarts qui se corrigeront d’eux-mêmes. Il convient de rappeler que, pour l’heure, c’est cette seconde option que les dirigeants du Service médical essayent d’imposer : les « nouvelles orientations » évoquées plus haut privilégient une régulation fondée sur la collaboration ouverte avec les médecins, en en appelant à leur responsabilité, privilégiant la transparence des informations produites sur les pratiques collectives et la mise en place d’un suivi conjoint du respect, par les praticiens, des « Recommandations de bonne pratique ». Encore faut-il ajouter que ces orientations peuvent être parfois contredites par des directives administratives ou ministérielles qui peuvent réclamer, lorsque les circonstances le requièrent, un durcissement du contrôle individuel. Et ce changement ruine, pour un temps, la sincérité de la volonté de dialogue.

17 Si ce problème organisationnel est difficile à résoudre, c’est qu’il possède une dimension juridico-politique : la santé est un secteur d’administration marqué par le paritarisme. Pour ce qui concerne la médecine de ville, les relations entre la CNAM et les professionnels de santé sont régies par une convention médicale qui doit être agréée par l’État[15] [15] « Contrat, politique et administration », dans S. Erbès...
suite. De ce fait, les activités de contrôle du Service médical prennent deux formes : l’une fondée sur ce qui relève du domaine réglementaire (écarts à la nomenclature et au droit de la santé) et donne toute latitude au contrôleur de conduire ses investigations comme bon lui semble ; l’autre qui relève du domaine conventionnel et oblige à une négociation constante avec les syndicats de médecins signataires (quand ils le sont) au sujet des manières de mettre en application les dispositions contenues dans la convention. Les RMO appartiennent au domaine conventionnel, ce qui a pour conséquence directe de limiter considérablement la marge de manœuvre du médecin-conseil et anéantit souvent le travail qu’il effectue pour obtenir la condamnation d’un praticien fautif. Le caractère conventionnel des RMO explique à la fois la modicité du nombre de sanctions prononcées (les procédures donnent un rôle central aux élus des syndicats de médecins qui respectent les lois de l’esprit de corps) et, subséquemment, le désintérêt des agents du Service médical pour ce dispositif (qui réclame la mobilisation de trop d’efforts pour des résultats inexistants).

18 Pour conclure ce rapide examen des paradoxes du contrôle des RMO, on peut suggérer que les difficultés à parvenir à une régulation du système de soins sont liées à une question délicate, perpétuellement d’actualité : peut-on gérer le secteur de la santé de façon coercitive ? On sait que la réponse à cette question ne cesse de varier, car si les dirigeants savent qu’on ne peut conduire une politique de santé sans le faire avec les médecins, ils savent également que lorsqu’on le fait, on ne parvient jamais à réformer le système de soins (ou à modifier les comportements économiquement « irresponsables » des médecins). C’est peut-être dans cette alternative impossible à dénouer qu’on trouverait le fondement de la faiblesse structurelle du ministère de la Santé, qui semble voué à ne jamais disposer de la légitimité à définir, en ayant les moyens de traduire cette volonté en acte, des choix exprimant une politique[16] [16] « Qu’est-ce qu’un problème de santé publique ? »,...
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