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Revue française des affaires sociales

2011/1 (n° 1)



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Avec l’adoption de la loi du 17 janvier 1975 sur l’interruption volontaire de grossesse, les femmes disposent pour la première fois en France de la possibilité légale d’interrompre une grossesse pour des motifs non thérapeutiques. La France s’inscrit ce faisant dans un mouvement plus vaste qui, comme le montre Danielle Hassoun dans l’une des contributions de ce numéro – « L’IVG en Europe » –, concerne l’ensemble des pays d’Europe du Nord et de l’Ouest (à l’exception de l’Irlande), qui ont progressivement libéralisé l’IVG à partir du milieu des années trente en cas de risque vital pour la mère, puis à partir de la fin des années soixante pour les plus précurseurs (la Grande-Bretagne notamment) et tout au long des années soixante-dix et quatre-vingt pour les autres, en élargissant les indications de l’avortement légal à d’autres motifs, entre autres socio-économiques. Les pays d’Europe du Sud légaliseront plus tardivement l’IVG, à partir des années quatrevingt. Comme le souligne Danielle Hassoun, en Europe occidentale, l’IVG est appréhendée comme l’ultime moyen pour corriger les échecs de la contraception, mais certainement pas comme un moyen de contraception. A contrario, en Europe orientale, où l’avortement a été légalisé dès les années vingt, avant l’apparition et la diffusion des moyens contraceptifs modernes, l’avortement s’est assimilé à une méthode contraceptive. Bien que le taux d’IVG ait baissé dans ces pays ces dernières années au fur et à mesure de la diffusion de la contraception, il reste encore bien au-dessus de la moyenne européenne.

De l’avortement à l’IVG : perspectives historiques et juridiques autour de la naissance d’un droit

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Comme le rappelle Simone Veil dans la présentation qui ouvre ce numéro, la loi qui est désormais connue sous son nom est un texte de compromis, qui intervient après des années de débats passionnés et l’échec de plusieurs propositions et projets de lois, notamment le projet Messmer-Taittinger-Poniatowski de 1973, pourtant peu libéral. Fait rarissime, la loi est adoptée à l’Assemblée nationale avec les voix de l’opposition auxquelles se joignent quelques voix de la majorité, et seulement pour cinq ans : elle doit être réexaminée en 1979.

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Si elle ne crée pas encore un véritable droit des femmes à avorter, comme en témoignent les dispositions sur l’entretien préalable obligatoire et le délai de réflexion de sept jours minimum – l’un des plus longs d’Europe –, le maintien de l’autorisation parentale pour les mineures ou le non-remboursement par la Sécurité sociale, dispositions qui seront vivement critiquées par les mouvements féministes, la loi consacre l’autonomie des femmes en matière de décision d’interruption de grossesse. Même si l’article 4, section 1, de la loi stipule que c’est l’état de détresse qui permet le recours à l’IVG, c’est la femme seule qui prend la décision et elle n’a pas de compte à rendre à un tiers sur ses motivations.

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Dorothée Bourgault-Coudevylle – « L’interruption de grossesse en 2010. Réflexions sur un acte médical aux implications controversées » – et Nathalie Bajos et Michèle Ferrand – « De l’interdiction au contrôle : les enjeux contemporains de la légalisation » – retracent, dans leurs contributions respectives, le chemin qui mènera de la légalisation partielle de l’avortement par la loi Veil à la reconnaissance d’un véritable droit des femmes, consacré par la loi Aubry-Guigou du 4 juillet 2001. Celle-ci achève le passage de ce que Dorothée Bourgault-Coudevylle, citant A. Giudicelli [1]  A. Giudicelli (1994), « Le droit pénal de la bioéthique »,... [1] , appelle « l’infraction par principe à l’infraction par exception ». Désormais, seules demeurent sanctionnées les IVG pratiquées en dehors des conditions légales et c’est la préservation de la santé de la femme qui est la finalité quasi exclusive de ces dispositions. L’IVG est donc désormais clairement identifiée comme une liberté physique et corporelle reconnue et protégée par le droit. Les dernières dispositions qui faisaient obstacle à l’autonomie des femmes sont supprimées : la consultation psychosociale, si elle reste obligatoirement proposée à la femme, devient facultative, le consentement parental n’est plus nécessaire pour les mineures, le délai légal d’interruption de grossesse est porté de dix à douze semaines.

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Avant même la loi de 2001, d’autres dispositions ont permis de renforcer l’effectivité du droit à l’avortement et notamment la limitation de l’application de la clause de conscience introduite lors du renouvellement de la loi Veil le 1er janvier 1980 [2]  L’article 9 prévoit la création d’un service d’IVG... [2] , le remboursement de l’IVG par la Sécurité sociale par la loi du 1er janvier 1983 (loi Roudy) et la création du délit d’entrave à l’IVG par la loi du 5 décembre 1992 (loi Neiertz).

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Pour Dorothée Bourgault-Coudevylle, le choix politique [3]  J.-Y. Le Naour et C. Valenti (2003), Histoire de l’avortement,... [3] de mettre au premier plan, dès 1974, lors des débats sur la première loi relative à l’IVG, la santé de la mère et de repousser au second plan les interrogations éthiques soulevées par cette pratique a toutefois conduit le droit français dans une impasse dont il peinerait à sortir aujourd’hui sur certaines questions sensibles, comme en témoigne la diversité des statuts de l’embryon et du fœtus selon les situations. La plus grande liberté et protection pénale des mères qui recourent à l’IVG s’est ainsi réalisée au prix d’une moindre importance accordée à la protection pénale de l’embryon et du fœtus. Anne Fagot-Largeault, dans son entretien, rappelle que le statut de ces derniers a beaucoup varié au cours du temps et selon les contextes historiques et culturels, y compris dans le courant de pensée catholique qu’elle qualifie de « biologique » : l’Église catholique a ainsi toléré l’avortement jusqu’à trois mois de grossesse jusqu’à la fin du xixe siècle, considérant que le fœtus ne devient véritablement une personne qu’à un stade de développement suffisamment avancé. Bien que l’Église ait depuis adopté une position beaucoup plus restrictive, qui protège l’embryon dès la conception, les milieux catholiques admettent, en pratique, l’avortement selon les circonstances de la conception et les conditions dans lesquelles l’enfant pourra être élevé. À l’opposé de cette famille de pensée, Anne Fagot-Largeault situe le courant kantien, qui ne reconnaît comme personne à part entière que le sujet moral, capable de jugement, ce qui exclut de fait l’embryon et le fœtus.

C’est sans doute aux États-Unis que l’affrontement entre ces deux conceptions de la personne est le plus violent : l’anthropologue américaine Faye Ginsburg [4]  F. Ginsburg (1989), Contested Lives: The Abortion Debate... [4] a mené un travail de terrain poussé auprès des militants pro-life et pro-choice dans les années quatre-vingt dont Élodie Hennequin rend compte dans sa note de lecture. Elle souligne les nombreux retournements idéologiques dans les conceptions des rôles assignés aux deux sexes qui sous-tendent les positions sur l’avortement depuis deux siècles et l’influence des techniques médicales et des conditions économiques à chaque époque. Les arguments, dans le débat américain, ne se cantonnent pas à la sphère normative, comme le rappelle Michel Grignon dans sa note de lecture sur les travaux de Donahue et Levitt [5]  John J. Donohue III et Steven D. Levitt (2000), The... [5]  : l’IVG est aussi jugée sur ses conséquences pour la société. Alors qu’en France les travaux de recherche en sciences humaines et sociales, on le verra plus loin, se sont essentiellement intéressés à son étiologie, à la qualité de la prise en charge et à l’équité d’accès à l’IVG, aux USA les chercheurs se sont intéressés à l’impact du droit à l’IVG sur les dépenses sociales, la scolarité et l’insertion professionnelle des femmes ou la criminalité.

Ces deux courants qui s’affrontent avec une intensité variable dans le temps et l’espace ont toutefois chacun leurs impasses, comme le rappelle Anne Fagot-Largeault. Poussée à l’extrême, la conception biologique peut aboutir à l’exigence d’assurer un avenir humain à tous les embryons. Quant au courant kantien, il peine à penser le statut de l’enfant ou de la personne âgée sénile. Anne Fagot-Largeault plaide donc pour une pensée philosophique informée par le travail anthropologique et scientifique. La réflexion sur les seuils de développement et l’accession à la vie personnelle ne peut alors faire abstraction de la réalité biologique – la non-indépendance du fœtus par rapport à la mère – et des conditions dans lesquelles l’enfant pourra être élevé, sur le modèle de la loi française. Du point de vue moral, c’est bien à la mère, selon elle, que revient principalement la décision d’interrompre sa grossesse. L’avortement n’est pas pour autant un acte banal du point de vue de la morale : il exige réflexion et délibération.

De la répression judiciaire à la prévention sociale : les nouvelles formes du contrôle social de la procréation

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La liberté en matière d’IVG accordée aux femmes en France reste, pour Dorothée Bourgault-Coudevylle comme pour Nathalie Bajos et Michèle Ferrand, une liberté « sous contraintes » essentiellement dépendante du corps médical : seul le médecin peut pratiquer une IVG (article L. 2212-2 du Code de santé publique). Cette médicalisation de l’avortement et, en amont, de la contraception n’est pas sans conséquences.

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À l’origine, selon Dorothée Bourgault-Coudevylle, elle vise à organiser une nouvelle forme de contrôle social de l’avortement et à éviter sa banalisation. En pratique, l’IVG a bénéficié de la légitimité attachée à la pratique de l’art médical et va progressivement être considérée comme un acte médical, sans devenir tout à fait un acte médical comme un autre, comme en témoigne par exemple la persistance d’un mode de financement spécifique [6]  Bien que les dépenses afférentes à l’IVG soient intégrées... [6] et de la clause de conscience.

Par ailleurs, Nathalie Bajos et Michèle Ferrand soulignent que cette médicalisation de l’avortement peut être analysée comme participant au contrôle social plus vaste de la procréation confié progressivement au corps médical. Selon elles, la norme contraceptive, qui s’est progressivement élaborée à partir de la légalisation de la contraception par la loi Neuwirth du 28 décembre 1967, a profondément modifié la norme procréative en dictant les conditions socialement favorables nécessaires à l’arrivée d’un enfant (âge de la femme, situation économique, stabilité conjugale…) afin d’être la meilleure mère possible. Cette norme contraceptive implicite postule la responsabilité individuelle de la femme dans les échecs contraceptifs, perçus comme une déviance dans un contexte de diffusion massive de la contraception. Elle repose sur le déni des difficultés que les femmes rencontrent pour mettre en œuvre une contraception efficace, à tout moment et tout au long d’une vie affective et sexuelle de plus en plus diversifiée.

La contraception comme instrument d’éradication de l’avortement : la fin d’une illusion

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L’émergence d’une statistique officielle de l’IVG à partir de l’adoption de la loi Veil en 1975 permet enfin de disposer de chiffres plus fiables que les estimations tentées par les médecins à partir des hospitalisations pour fausses couches provoquées et leurs complications, voire des décès consécutifs à un avortement, ou par les juristes à partir des jugements pour avortement. La réalité de l’IVG apparaît bien en deçà des chiffres qui circulaient avant l’adoption de la loi, comme l’estimation de Dourlen-Rollier [7]  A.-M. Dourlen-Rollier in Planning familial, 1963. [7] (800 000 avortements par an) ou celle avancée en 1971 dans le manifeste des « 343 » femmes qui déclarent publiquement avoir eu recours à l’avortement (1 million d’avortements chaque année), et confirmera les estimations publiées en 1966 par l’INED [8]  INED (1966), « Rapport de l’INED à Monsieur le ministre... [8] (250 000 avortements et 250 décès par an).

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La « tutelle de l’État sur la pratique de l’IVG » qui se substitue au « contrôle de l’engendrement », selon l’expression de Boltanski [9]  L. Boltanski (2004), La condition fœtale, Paris, G... [9] , se manifeste notamment par la mise en place d’une statistique publique par l’intermédiaire de l’article L. 162-10 de la loi de 1975 qui prévoit que « toute interruption de grossesse doit faire l’objet d’une déclaration établie par le médecin et adressée par l’établissement où elle est pratiquée au médecin inspecteur régional de la santé » : les « bulletins d’interruption de grossesse » (BIG), dont la collecte est assurée par l’État et l’exploitation confiée à l’INSERM et à l’INED. Ce bulletin permet de collecter une information extrêmement détaillée de nature à la fois médicale et socio-économique. Il s’agit en effet d’appréhender les conséquences tant sanitaires que sociales de la loi.

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Dès 1979, comme le rappellent Nathalie Bajos et Michèle Ferrand, la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée nationale reconnaît que l’objectif d’amélioration de la santé des femmes grâce à la médicalisation de l’avortement est atteint. En revanche, l’objectif d’éradication de l’avortement grâce à l’accès à la contraception, libéralisé par les lois Neuwirth de 1967 et 1974, semble s’éloigner toujours davantage : le nombre d’avortements – estimé grâce aux BIG, puis à partir des années quatre-vingt-dix grâce à la combinaison de sources plus exhaustives, le PMSI et l’Enquête annuelle auprès des établissements de santé (SAE) de la DREES –, stable dans les années suivant l’adoption de la loi et légèrement en baisse dans les années quatre-vingt [10]  C. Rossier, C. Pirus (2007), « Évolution du nombre... [10] , fluctue en effet relativement peu depuis les années quatre-vingt-dix en France, autour de 220 000 par an.

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Dès lors, les efforts des statisticiens, sociologues et démographes vont se concentrer sur l’explication de la persistance de ce phénomène grâce à des enquêtes originales menées par l’INSERM et l’INED auprès des femmes, en particulier l’enquête Giné (1998 et 2001) et la Cohorte COCON (COhorte CONtraception, 2002-2004).

Les conditions de la prise en charge des IVG vont aussi focaliser l’attention dans le débat politique et social. En effet, la conquête du droit à l’IVG, bien qu’acquise dans les textes, ne l’est pas toujours sur le terrain. En 1999, le rapport Nisand commandé par la ministre de la Santé, Mme Martine Aubry, s’alarme notamment de l’accueil défectueux des femmes, des moyens insuffisants des centres IVG, et s’inquiète d’un possible désengagement de l’hôpital public au profit du privé. Il souligne également que trop de femmes avortent encore à l’étranger car elles ont dépassé le délai légal. Ces constats inspireront largement la loi Aubry-Guigou du 4 juillet 2001. Celle-ci, tout en renforçant l’autonomie de décision des femmes, s’efforce aussi d’accroître la prise en charge en allongeant le délai légal jusqu’à douze semaines de grossesse et de garantir une prise en charge effective de l’IVG en renforçant l’obligation d’organiser l’activité dans les établissements de santé, en supprimant le quota maximal d’IVG dans les cliniques privées et en ouvrant la possibilité de réaliser des IVG médicamenteuses en ville, en centres de santé ou centres d’éducation et de planification familiale.

Dix ans après la loi Aubry-Guigou, où en est-on ?

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Afin d’éclairer les conséquences de cette loi, l’IGAS [11]  E. Jeandet-Mengual (2002), Rapport d’activité du Groupe... [11] avait recommandé en 2002 la mise en place d’une grande enquête nationale auprès des femmes ayant recours à une interruption de grossesse ainsi qu’auprès des structures d’accueil et des médecins. Annick Vilain – « L’enquête nationale de la DREES sur les femmes ayant eu recours à une IVG en 2007 » – détaille l’architecture de ce dispositif d’enquête original, conduit par la DREES en 2007 sur le territoire métropolitain et dans les départements d’outre-mer, avec le soutien de la Direction générale de la santé (DGS) et le concours scientifique de l’INSERM-INED. L’enquête a porté sur plus de 11000 femmes, interrogées le jour de l’intervention, pour lesquelles on a recueilli, outre une information médicale sur l’IVG, leurs caractéristiques sociodémographiques détaillées, mais aussi et surtout leur parcours de soins, les conditions d’accès et de prise en charge sur lesquels peu d’informations sont disponibles. Un peu plus de 200 structures ont été interrogées sur leur organisation et leur activité d’IVG et un peu plus de 1 200 médecins hospitaliers ou exerçant en ville sur leur pratique de l’IVG et leur qualification et formation. L’enquête portait en outre une attention particulière aux IVG réalisées chez les mineures et aux IVG médicamenteuses réalisées en cabinet par des praticiens ayant conclu une convention avec un établissement de santé réalisant des IVG, en écho aux nouvelles dispositions de la loi du 4 juillet 2001. C’est cette enquête ainsi que les sources administratives habituellement exploitées pour le suivi des IVG (BIG, SAE, PMSI) qui ont été mobilisées dans ce numéro pour éclairer les grandes questions qui ont inspiré le législateur dans les années 2000 et qui font toujours l’objet d’une grande attention : l’accès effectif des femmes à l’IVG, les raisons de leur IVG et les conditions de leur prise en charge.

La médecine de ville au secours de l’hôpital ?

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Marc Collet, dans l’article « Un panorama de l’offre en matière de prise en charge des IVG : caractéristiques, évolutions et apports de la médecine de ville », présente pour la première fois une analyse statistique exhaustive de l’offre en orthogénie, tant en ville qu’à l’hôpital. Jusqu’ici, en effet, les insuffisances de cette offre, régulièrement dénoncées par les associations ou les rapports d’inspection, reposaient exclusivement sur des témoignages ou des études locales. Les progrès des systèmes d’information administratifs (SAE, PMSI), complétés par le volet « établissement » et « praticien » de l’enquête de 2007, permettent de combler ces lacunes. Ces sources dessinent un paysage plutôt rassurant : l’accès effectif à l’IVG apparaît aujourd’hui bien assuré sur l’ensemble du territoire, dans des délais maîtrisés et relativement homogènes, si l’on excepte des goulets d’étranglement, très localisés, dans certaines régions. Par ailleurs, l’article met en évidence la part croissante du secteur public dans la prise en charge des IVG et le retrait du secteur privé, soulignant a posteriori combien était infondée la crainte longtemps exprimée de voir se constituer des « avortoirs » privés : les restructurations des maternités [12]  On peut noter que ces restructurations, qui ont abouti... [12] – au sein desquelles est assurée le plus souvent la prise en charge des IVG en France – et la sous-tarification persistante de l’IVG ont d’évidence joué un plus grand rôle que le quota d’avortements si longtemps imposé aux cliniques. La concentration de la prise en charge des IVG dans un petit nombre d’établissements publics ne semble pas pour l’instant avoir conduit à une dégradation des conditions d’accès (délais, choix de la méthode). L’article analyse également les conséquences de l’ouverture à la médecine ambulatoire de la pratique des IVG. Si celle-ci, conformément aux espoirs du législateur, semble bien être une contribution précieuse dans les zones de forte demande, les conditions d’une substitution rapide de la prise en charge en ville à la prise en charge hospitalière sont en revanche loin d’être remplies, tant du côté des médecins que des femmes. En effet, l’offre de prise en charge est encore limitée et principalement assurée par des médecins réalisant déjà des IVG à l’hôpital. Par ailleurs, l’article souligne qu’à l’heure actuelle le recours à l’IVG médicamenteuse en ville concerne davantage des femmes plus âgées que la moyenne de celles qui ont recouru à l’IVG, plus indépendantes et plus diplômées : ce mode de prise en charge ne convient pas forcément à toutes les femmes. Un travail important de sensibilisation, de formation et de valorisation de la prise en charge des IVG en cabinet de ville reste également à faire pour lever les freins à l’engagement et à la faible activité des professionnels libéraux et favoriser une prise en charge globale de la femme. En particulier, l’enquête de la DREES pointe une insuffisance des moyens dédiés à la prise en charge psychologique et sociale en amont et en aval de l’IVG.

Populations à risques ou situations à risques ?

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Comme le souligne Annick Vilain dans sa contribution – « Les femmes ayant recours à l’IVG : diversité des profils des femmes et des modalités de prise en charge » –, si le lieu de l’intervention est le plus souvent choisi pour sa proximité avec le domicile, la méthode est parfois imposée par l’avancement de la grossesse [13]  L’ANAES a indiqué en 2001 que les deux techniques,... [13]  : seule une minorité des femmes n’a de fait pas d’autre choix que la méthode chirurgicale. Au total, la moitié des femmes prises en charge en établissement affirment avoir eu le choix, une sur cinq s’en est remise à son médecin et seules 10 % n’ont pas été consultées sur la méthode [14]  La Haute Autorité de santé estime que l’intervention... [14] . La méthode utilisée pour l’intervention, fortement corrélée à l’âge gestationnel, au parcours de la femme et au délai d’accès à l’IVG, permet à Annick Vilain de définir quatre types de recours caractérisant quatre types de femmes, en fonction de leur âge, de leur vie en couple, de leurs antécédents de grossesse et d’IVG et de leur contraception. Si les IVG chirurgicales tardives concernent une forte part de femmes jeunes et en cours d’études, les femmes actives ayant eu plusieurs grossesses, souvent étrangères et bénéficiant de la CMU, sont elles aussi concernées. Les IVG médicamenteuses, quant à elles, se concentrent auprès des femmes en couple avec enfants mais sans IVG précédentes, mais aussi auprès de femmes jeunes et diplômées. Cette contribution dessine non pas un mais différents profils de femmes, soulignant, s’il en était encore besoin, que les femmes qui avortent sont des femmes de tous âges – 27 ans en moyenne –, presque aussi souvent en couple que célibataires, souvent déjà mères – la moitié a déjà eu un enfant – et de toutes conditions – même si les étrangères et les femmes aux revenus faibles, bénéficiant de la CMU, sont légèrement surreprésentées. L’IVG est moins l’affaire d’un type de femmes qu’une affaire de circonstances : rupture professionnelle – elles sont moins souvent en emploi que l’ensemble des femmes du même âge –, transition affective ou conjugale, contraception mal maîtrisée, sont autant de facteurs de risque.

L’entrée dans la sexualité est une circonstance où les jeunes filles sont particulièrement exposées. Dans sa contribution « Les IVG chez les mineures : une prise en charge satisfaisante mais une prévention insuffisante », Muriel Moisy montre que l’IVG en début de vie féconde concerne plus particulièrement des jeunes filles en rupture de scolarisation, entrées plus jeunes en union et résidant plus souvent que la moyenne en dehors du domicile parental. La découverte de la sexualité, plus précoce qu’autrefois, et la multiplicité des partenaires à un âge où la communication avec les adultes référents est difficile placent l’ensemble des jeunes filles en situation de fragilité face à la contraception et au risque de grossesse non désirée [15]  L’enquête révèle par ailleurs l’ambivalence d’une minorité... [15] .

Réussites de la prise en charge, échecs de la prévention

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Dans leur article, Caroline Moreau, Julie Desfrères et Nathalie Bajos – « Circonstances des échecs et prescription contraceptive post-IVG : analyse des trajectoires contraceptives autour de l’IVG » – confirment les liens étroits entre contraception et avortement, en montrant que le recours à l’avortement traduit avant tout les difficultés de la pratique contraceptive au quotidien. Deux enquêtées sur trois se disent « sous contraception » au moment où a débuté la grossesse qui a été interrompue, même si une analyse plus fine révèle l’importance des méthodes traditionnelles (retrait ou abstinence) et des « oublis » de prise de pilule. Les grossesses survenant parmi les utilisatrices de pilule représentent ainsi le quart des IVG en France. Si l’IVG correspond à une opportunité d’aborder les questions contraceptives, près d’une femme sur cinq se déclare toutefois sans prescription contraceptive après l’intervention, la moitié reçoit une prescription de pilule tandis que 30 % optent pour une méthode à longue durée d’action.

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Chez les mineures, plus encore que chez les femmes adultes, l’insuffisance et les défaillances de la contraception sont à l’origine de l’IVG, soulignant l’urgence de réviser les recommandations contraceptives associées à l’entrée dans la sexualité et de développer la prévention. Muriel Moisy souligne ainsi que 30 % des mineures déclarent qu’elles ne se protègent pas et 55 % qu’elles utilisent une méthode contraceptive non médicale, essentiellement le préservatif qui les protège mal puisque 30 % d’entre elles le désignent comme étant à l’origine de leur grossesse non désirée en raison d’une mauvaise utilisation. En outre, seules 15 % des mineures déclarent avoir eu recours à la contraception d’urgence : la majorité de celles qui n’ont pas pris la pilule du lendemain pensaient qu’elles ne pouvaient pas risquer d’être enceintes ou n’y ont pas pensé, un constat qui rejoint les résultats du Baromètre santé sur la méconnaissance que les jeunes ont de la contraception d’urgence. Ces constats sont d’autant plus préoccupants que l’on a observé ces dernières années une progression du nombre d’IVG chez les moins de 18 ans, de 11000 en 1997 à près de 15 000 dix ans plus tard.

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En revanche, la prise en charge des mineures apparaît globalement satisfaisante, comme celle de l’ensemble des femmes, voire davantage : les mineures s’avèrent plutôt mieux informées que les jeunes majeures sur les lieux auxquels s’adresser, essentiellement les centres de planification familiale et de PMI, et leur prise en charge est assez rapide – onze jours en moyenne entre le premier entretien et l’acte – et, de ce point de vue, plus efficace que celle des jeunes majeures. L’information sur l’IVG organisée par la loi à travers les entretiens préalables et la consultation psychosociale obligatoires apparaît satisfaisante et l’accompagnement par un adulte choisi, le plus souvent la mère, est la règle. L’enquête apporte par ailleurs une information inédite sur une disposition controversée de la loi Guigou-Aubry, permettant aux mineures de recourir à l’IVG sans le consentement de leur parent. Elle indique qu’une mineure sur quatre n’a pas informé ses parents et qu’une sur dix les a informés mais ne leur a pas demandé ou n’a pas obtenu leur consentement.

L’IVG, un acte médical pas comme les autres

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Claire Aubin, auteure, avec Danièle Jourdain-Menninger, d’un récent rapport de l’IGAS [16]  C. Aubin, D. Jourdain-Menninger, L. Chambaud (2009),... [16] sur l’évaluation des politiques publiques relatives à la prévention des grossesses non désirées et à la prise en charge des IVG revient, dans sa contribution – « Vue de l’IGAS… Une mise en perspective au regard des politiques publiques » –, sur les grands résultats de l’enquête de la DREES. Elle souligne la difficulté à dégager un diagnostic univoque à la lumière des seuls témoignages d’acteurs – fussent-ils nombreux – et des enquêtes de terrain approfondies. L’auteure rappelle l’importance d’une information statistique représentative pour départager les opinions des acteurs en les objectivant. Elle souligne, à travers l’analyse de la réglementation et de la tarification, que l’IVG reste un acte médical à part, soumis à une tarification spécifique – sortant du cadre normal de la tarification à l’activité – longtemps défavorable [17]  Des revalorisations substantielles des tarifs de la... [17] au regard de ses coûts, faisant l’objet d’une déclaration obligatoire – qui n’est plus aujourd’hui justifiée par les besoins de la statistique publique – et d’un encadrement très strict sans rapport avec le risque médical. C’est également le seul acte médical « prescrit » par la femme et non par le médecin, que celui-ci peut d’ailleurs refuser de prendre en charge au nom de la clause de conscience. C’est un acte peu valorisé par les professionnels eux-mêmes, mal enseigné et souvent pris en charge par des médecins militants ou par des jeunes praticiens hospitaliers non titulaires.

Quels enseignements pour les politiques publiques ?

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L’ensemble de ces contributions souligne la nécessité de mieux former les professionnels – notamment pour la prise en charge en ville – et de mieux valoriser la prise en charge de l’IVG, financièrement et en tant que pratique professionnelle, pour garantir le développement de réelles alternatives à la prise en charge hospitalière et le maintien d’une offre suffisante et de qualité tant en termes de délais, de sécurité sanitaire que d’accompagnement psychologique.

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Elles soulignent également, comme le rappelle Claire Aubin, les dysfonctionnements de l’effort de prévention. Le fonctionnement de ces dispositifs contredit dans un certain nombre de cas la priorité affichée en faveur de la prévention. Claire Aubin rappelle ainsi que les jeunes peuvent recourir de façon anonyme et gratuite à la contraception d’urgence mais pas à la contraception régulière, sauf dans les centres d’éducation et de planification familiale dont l’accessibilité demeure limitée. Elle souligne également l’insuffisance de l’information et de l’éducation à la sexualité publiques, notamment des jeunes scolarisés, pourtant prévues par la loi de 2001. Elle conclut pourtant à la possibilité de réduire les IVG évitables par un effort de prévention accru et ciblé. Elle recommande ainsi une intervention en amont – politiques d’informations ciblées selon les publics et gratuité de la contraception pour les jeunes –, selon des modalités mieux adaptées aux besoins – en diversifiant les modèles contraceptifs trop centrés sur le préservatif et la pilule –, avec une meilleure continuité de prise en charge et notamment une prescription contraceptive adaptée à l’issue de l’IVG par un professionnel sensibilisé à cette responsabilité. Claire Aubin appelle donc à une impulsion forte des pouvoirs publics, qui doivent considérer l’IVG non comme une exception qu’il faut réduire, mais comme une donnée structurelle de la vie sexuelle et reproductive et la prendre en charge comme telle. De fait, un certain nombre de dispositions récentes, comme celles concernant la prévention des grossesses non désirées figurant dans la loi n° 2009-879 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ou celles revalorisant les forfaits versés aux établissements pratiquant des avortements, vont dans ce sens.

L’ensemble des contributions rassemblées dans ce numéro souligne tout à la fois la richesse des données et des recherches actuelles mais invite également, comme le précise Claire Aubin, à poursuivre l’effort pour éclairer les zones d’ombre qui demeurent autour de la contraception et de l’IVG. On peut souligner notamment que les déterminants du choix d’interrompre ou de poursuivre une grossesse ont été jusqu’ici éclairés essentiellement à travers des analyses qualitatives. Différents aspects de la prise en charge de l’IVG et de ses suites restent mal connus. Ainsi, aucune enquête de satisfaction n’a jusqu’ici pu être menée auprès des femmes ayant eu recours à l’IVG [18]  Annick Vilain rappelle dans son article de présentation... [18] pour apprécier la qualité de leur prise en charge. L’impact psychologique de l’IVG reste mal évalué. Les aspects financiers – les dépenses restant à la charge des femmes pour leur contraception et le coût qu’elles supportent pour une IVG – sont aussi mal connus. Enfin, les enquêtes restent encore trop centrées sur les femmes, alors que la contraception, notamment chez les jeunes, n’est pas qu’une affaire de femmes. Les connaissances et les représentations des professionnels en la matière restent également à approfondir au moyen d’enquêtes spécifiques.

Notes

[*]

Sous-directrice de l’observation de la santé et de l’assurance maladie (DREES).

[1]

A. Giudicelli (1994), « Le droit pénal de la bioéthique », Petites Affiches du 14 décembre.

[2]

L’article 9 prévoit la création d’un service d’IVG dans tous les établissements hospitaliers, les chefs de service hostiles ne pouvant plus opposer leur veto.

[3]

J.-Y. Le Naour et C. Valenti (2003), Histoire de l’avortement, Paris, Le Seuil, p. 266, citant Simone Veil dans M. Szafran (1993), Simone Veil, un destin, Paris, Flammarion : « Bien sûr, je suis convaincue qu’une femme doit avoir la libre disposition de son corps. Mais j’ai choisi d’insister sur la responsabilité. Je voulais gagner ! ».

[4]

F. Ginsburg (1989), Contested Lives: The Abortion Debate in An American Community, University of California Press (1998 pour la seconde édition).

[5]

John J. Donohue III et Steven D. Levitt (2000), The Impact of Legalized Abortion on Crime, Berkeley Program in Law and Economics, Working Paper Series, 2000-18.

[6]

Bien que les dépenses afférentes à l’IVG soient intégrées au budget de l’assurance maladie depuis 2003, l’IVG n’est pas couverte par le système de tarification à l’activité et continue de relever d’un régime spécifique, fondé sur un prix forfaitaire fixé par arrêté ministériel.

[7]

A.-M. Dourlen-Rollier in Planning familial, 1963.

[8]

INED (1966), « Rapport de l’INED à Monsieur le ministre des Affaires sociales sur la régulation des naissances en France », Population, 21 (4), p. 645-690. Les estimations reposent notamment sur un décompte des décès d’origine obstétricale et une estimation du taux de mortalité par avortement fondé sur les statistiques sanitaires des pays d’Europe du Nord et de l’Est où l’avortement est légal.

[9]

L. Boltanski (2004), La condition fœtale, Paris, Gallimard.

[10]

C. Rossier, C. Pirus (2007), « Évolution du nombre d’interruptions de grossesse en France entre 1976 et 2002 », Population-F, 62, p. 57-90.

[11]

E. Jeandet-Mengual (2002), Rapport d’activité du Groupe national d’appui à la mise en œuvre de la loi du 4 juillet 2001 relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, Inspection générale des Affaires sociales.

[12]

On peut noter que ces restructurations, qui ont abouti à réorganiser les services des maternités en distinguant trois niveaux selon le risque présenté par la grossesse, visaient avant tout une meilleure prise en charge des accouchements sans tenir compte, du moins explicitement, de celle des IVG.

[13]

L’ANAES a indiqué en 2001 que les deux techniques, médicamenteuse et chirurgicale, sont possibles jusqu’à sept semaines d’aménorrhée; en pratique, les IVG chirurgicales sont rarement réalisées avant huit semaines. Les IVG médicamenteuses en ville, autorisées depuis 2004, ne le sont que jusqu’à sept semaines d’aménorrhée.

[14]

La Haute Autorité de santé estime que l’intervention sera d’autant mieux supportée si la femme a le choix de la méthode.

[15]

L’enquête révèle par ailleurs l’ambivalence d’une minorité de jeunes filles face à la grossesse, qui rassure sur sa capacité à concevoir, et à la maternité, qui confère un statut social même si elle se réalise en marge du modèle dominant.

[16]

C. Aubin, D. Jourdain-Menninger, L. Chambaud (2009), Évaluation des politiques de prévention des grossesses non désirées et de prise en charge des interruptions volontaires de grossesse suite à la loi du 4 juillet 2001, Inspection générale des Affaires sociales (IGAS), RM2009-112P, octobre, 93 p.

[17]

Des revalorisations substantielles des tarifs de la prise en charge chirurgicale sont intervenues en 2008 et 2009 pour atteindre des prix plafonnés à 383 et 442 euros pour une IVG avec anesthésie générale et hospitalisation de, respectivement, moins de douze heures et de douze à vingt-quatre heures ; 306 et 365 euros avec anesthésie locale. La ministre de la Santé, lors de la journée du 8 mars 2010, a annoncé une nouvelle augmentation de près de 50 % des forfaits versés aux établissements pratiquant des avortements, mesure effective depuis le mois de février 2011.

[18]

Annick Vilain rappelle dans son article de présentation de l’enquête de la DREES qu’un volet de ce type était prévu à l’origine mais qu’il a été abandonné en raison des réticences du Conseil national de l’Ordre des médecins et des difficultés méthodologiques qu’il soulevait.

Plan de l'article

  1. De l’avortement à l’IVG : perspectives historiques et juridiques autour de la naissance d’un droit
  2. De la répression judiciaire à la prévention sociale : les nouvelles formes du contrôle social de la procréation
  3. La contraception comme instrument d’éradication de l’avortement : la fin d’une illusion
  4. Dix ans après la loi Aubry-Guigou, où en est-on ?
  5. La médecine de ville au secours de l’hôpital ?
  6. Populations à risques ou situations à risques ?
  7. Réussites de la prise en charge, échecs de la prévention
  8. L’IVG, un acte médical pas comme les autres
  9. Quels enseignements pour les politiques publiques ?

Pour citer cet article

Olier Lucile, « Présentation du dossier. La prise en charge de l'IVG en France : évolution du droit et réalités d'aujourd'hui », Revue française des affaires sociales 1/ 2011 (n° 1), p. 5-15
URL : www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2011-1-page-5.htm.


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