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Gérontologie et société

2002/4 (n° 103)



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« Dépêchez-vous de prescrire ce médicament tant qu’il marche ! », voilà ce que disait un de nos patrons et il n’avait pas tort. Il convient d’attirer d’emblée l’attention du lecteur sur la précarité de nos certitudes médicales et sur le fait qu’en médecine en tout cas, rien n’est gravé dans le marbre, tout peut être remis en question voire totalement réfuté quelques années plus tard.

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En l’an 2003 les deux grands temples de la Vérité mondiale en matière de thérapeutique sont la Food and drug administration aux Etats-Unis et l’EMEA en Europe. Les verdicts de ces deux grandes agences déterminent ce qu’est la vérité, ce qu’est le bon choix, ce qu’est la bonne thérapeutique.

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Les avis de ces agences fixent également au regard de la loi ce qui sera considéré par les juges comme les bonnes ou les mauvaises pratiques, la prescription hors autorisation de mise sur le marché, c’est-à-dire hors des indications uniques ou multiples reconnues pour un médicament, étant considérée comme un dérapage thérapeutique et à ce titre pouvant être condamnable par la loi.

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Rappelons-nous enfin avec G. Bouvenot (Laboratoire de thérapeutique, Faculté de Médecine de Marseille) qu’une agence a agréé les sels de fluor comme traitement curatif de l’ostéoporose post-ménopausique et que, dans le même temps, une autre les a refusés sur les mêmes données. Nous sommes troublés. Devons-nous nous étonner d’apprendre que ni les sels de fluor, ni les calcitonines ne peuvent désormais prétendre au statut de traitement validé que lui avaient accordé (imprudemment ?) naguère nos professionnels de l’évaluation ? En définitive, accepter le doute c’est avoir un mode de pensée scientifique. Il est régulièrement nécessaire de redécouvrir des évidences, et de les vérifier.

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Après cet indispensable préalable destiné à avertir le lecteur du caractère éphémère des vérités thérapeutiques qui seront exposées ci-après, revenons sur le titre de cet article : « les nouveautés thérapeutiques importantes des dix dernières années en gériatrie ».

QU’EST-CE QU’UNE NOUVEAUTÉ THÉRAPEUTIQUE ?

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Est appelée nouveauté toute donnée nouvelle de la science indiscutable; une donnée acquise est un fait justificatif d’une croyance, d’une réalité (le Petit Robert). Le système repose donc sur l’expertise, elle-même fondée sur l’avis d’initiés, les experts, qui se nourrissent des vastes (ou moins vastes) essais réalisés autour de tel ou tel médicament ou autour de telle ou telle stratégie thérapeutique; les estiment valides ou invalides, puis, en tant que gardiens du temple de la Vérité, dispensent leurs conclusions auxquelles le plus grand nombre accorde sa confiance…, jusqu’à la prochaine réfutation. Il peut s’agir d’un médicament nouveau ou d’une stratégie thérapeutique nouvelle et validée.

QU’EST-CE QUE LA GÉRIATRIE ?

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Cela pose ipso facto le problème de la définition d’une personne âgée. Il existe différentes typologies de personnes âgées : la personne âgée de plus de 65 ans (la borne la plus habituellement utilisée dans les textes), la personne âgée de plus de 75 ans (la borne de la RATP : rappelons que, dans le métro, on est prié de laisser sa place assise aux personnes âgées de plus de 75 ans, aux femmes enceintes et aux blessés de guerre…), les octo plus : il s’agit des personnes âgées de plus de 80 ans, la barrière de 80 ans d’âge calendaire n’ayant rien à voir avec l’âge physiologique mais définissant néanmoins une population certainement polypathologique, que les gériatres considèrent comme définissant les personnes âgées qu’ils ont à prendre en charge.

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Le grand problème auquel nous nous affrontons est que les nouveautés thérapeutiques ont été en fait très exceptionnellement étudiées dans ces différentes classes d’âges, et que le plus souvent, suivant les recommandations des références médicales, celles-ci s’arrêtent, en général, aux malades de moins de 65 ans.

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Les vrais vieux, c’est-à-dire les plus de 75 ou 80 ans sont exceptionnellement étudiés, sauf peut-être dans le champ de l’hypertension artérielle ou de la maladie d’Alzheimer. Rappelons que ce n’est pas parce qu’une thérapeutique aura montré son intérêt et sa nouveauté chez un adulte même de 65 ans que l’on pourra ipso facto extrapoler ces bons résultats aux personnes très âgées qui poseront quant à elles des problèmes très particuliers de doses, d’effets indésirables (un simple vertige sera sans conséquence chez un adulte, survenant chez une personne âgée il sera responsable de chute, de fracture etc.)

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Y a-t-il donc des nouveautés thérapeutiques, étudiées chez des personnes de grand âge, ayant montré selon les critères de la médecine basée sur l’évidence, un effet bénéfique ? En l’absence d’essais, chaque gériatre au jour le jour est un « expérimentateur » de thérapeutiques. Il procède de son propre chef à des adaptations posologiques, à des adaptations d’indication, à des stratégies thérapeutiques propres à la gériatrie qui semblent plausiblement intéressantes mais on sait qu’entre le plausible et le vérifié, il y a quelques fois un grand pas.

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Pour entrer dans le vif du sujet, analysons les différents grands domaines pathologiques selon l’ordre de leurs fréquences relatives chez les patients qui nous sont confiés. Les pathologies cardiovasculaires sont talonnées de très près par la psychiatrie et par la neurologie, la gastro-entérologie et la rhumatologie arrivent ensuite, le troisième groupe de pathologies concernant l’infectiologie, l’endocrinologie, l’uro-néphrologie et la cancérologie. Il est intéressant lorsqu’on effectue une bibliographie des nouveautés thérapeutiques dans ces différents domaines, de voir que la fréquence des publications, en tout cas dans le champ de la gériatrie, n’est pas du tout en rapport avec ces fréquences.

CARDIOLOGIE

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

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Le traitement de l’insuffisance cardiaque s’est transformé depuis l’avènement des inhibiteurs d’enzyme de conversion (IEC). Ils représentent actuellement le traitement de base de l’insuffisance cardiaque et doivent être systématiquement prescrits en première intention à tous les stades de la maladie. Leur efficacité a été largement prouvée par de nombreuses études multicentriques randomisées sur des effectifs importants, une récente revue de la littérature sur 32 essais (70000 patients en insuffisance cardiaque congestive) a montré que les inhibiteurs d’enzyme de conversion diminuent de 20 à 30 % la mortalité globale, l’évolution de l’insuffisance cardiaque et les décès ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Leur action est indépendante de l’âge, du sexe, de la typologie de l’insuffisance cardiaque selon la classification NYHA et de la cardiopathie sous-jacente. Le bénéfice semble exister quelle que soit la molécule utilisée car il existe de très nombreux inhibiteurs d’enzyme de conversion, ce qui évoque un « effet classe ». Le principal effet indésirable de ces médicaments est le risque de voir apparaître une insuffisance rénale, ce qui n’est pas en soi une contre-indication mais mérite une surveillance régulière du ionogramme.

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Les bêtabloquants représentent très certainement une avancée thérapeutique majeure de ces dernières années. Il s’agit d’une véritable révolution culturelle, car ces médicaments sont passés du stade de thérapeutique formellement contre-indiquée dans l’insuffisance cardiaque au stade de thérapeutique irremplaçable de l’insuffisance cardiaque. Chez des patients déjà traités de façon optimale par les inhibiteurs d’enzyme de conversion, les diurétiques, les bêtabloquants ont fait preuve d’un effet sur la mortalité supérieur encore à celui des inhibiteurs d’enzyme de conversion, mais attention pas de dérive « bêta-bloqueuse » à tous les malades comme on le constate souvent actuellement En conclusion, affaire à suivre : à ne prescrire que pour améliorer les résultats chez des malades déjà parfaitement équilibrés par d’autres médicaments.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE

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L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire majeur chez le patient âgé aussi bien que chez le sujet jeune. Plusieurs grands travaux épidémiologiques ont permis de le confirmer en démontrant une réduction significative des chiffres de morbi-mortalité cardiovasculaire lorsque la pression artérielle, en particulier systolique, est abaissée ou normalisée. Dès lors, quelle thérapeutique choisir ?

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  • Les inhibiteurs d’enzyme de conversion (encore eux) ont également une indication dans l’hypertension artérielle avec les mêmes risques que ceux décrits ci-dessus.

  • Une nouvelle famille pharmacologique paraît très intéressante : les Sartans. Agissant comme antagonistes de l’angiotensine, ces médicaments sont très efficaces. Ils élargissent la palette des thérapeutiques disponibles. Les effets indésirables les plus fréquents des Sartans sont les céphalées, les infections respiratoires hautes, les douleurs musculo-squelettiques. La tolérance rénale est comparable à celle des inhibiteurs d’enzyme de conversion, en revanche les Sartans n’induisent pas de petite toux sèche. Leur indication reste pour l’instant limitée à l’hypertension artérielle contrairement aux inhibiteurs d’enzyme de conversion qui possèdent l’indication hypertension artérielle et insuffisance cardiaque.

PATHOLOGIES THROMBO-EMBOLIQUES VEINEUSES

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Les héparines de bas poids moléculaire apparaissent comme une avancée majeure en gériatrie, tant dans le domaine curatifque préventif des phlébites chez des malades en situation à risque. Cependant, toutes les molécules ne possèdent pas ces deux indications, curative et préventive, seuls les laboratoires ayant fait des essais dans ce sens ayant ces deux AMM.

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Le maniement beaucoup plus aisé des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) tient à leur propriété pharmacocinétique, avec des variations intra et inter-individuelles moindre du fait d’inter-actions spécifiques réduites, d’où une simplification des schémas thérapeutiques préventifs et curatifs avec des contrôles biologiques très réduits. Les HBPM se sont avérées au moins aussi efficaces que les héparines non fractionnées classiques pour le traitement ou la prévention des thromboses veineuses ou à risque hémorragique équivalent.

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Attention cependant à l’utilisation de ces médicaments chez des sujets âgés. Ceux-ci présentent très fréquemment une insuffisance rénale méconnue, il est nécessaire, avant de prescrire, de s’assurer de leur bon fonctionnement rénal (par la formule de Cockcroft).

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La banalisation des traitements par les héparines de bas poids moléculaire ne doit pas faire oublier une surveillance attentive : numération plaquettaire afin de dépister les thrombopénies immuno-allergiques induites par l’héparine. Rappelons en tout cas que ces médicaments doivent être utilisés pour une durée brève d’une quinzaine de jours, la persistance du risque thromboembolique imposant le passage aux anticoagulants oraux.

FIBRILLATION AURICULAIRE CHRONIQUE

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En cas de fibrillation auriculaire, il existe un risque incontestable d’embolie et tout particulièrement d’accident vasculaire cérébral. Si la fibrillation auriculaire ne peut pas être réduite, un traitement antithrombotique doit être effectué. Le débat fait rage entre les partisans de la mise aux anticoagulants au long cours, l’aspirine et de nouveaux médicaments antiagrégants plaquettaires.

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Les anticoagulants oraux sont fortement recommandés chez les patients de plus de 75 ans en fibrillation auriculaire chronique, en l’absence de contre-indication; mais on connaît le risque de tels traitements au long cours chez des patients âgés qui risquent d’avoir une mauvaise observance ou de faire des chutes.

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Les antiagrégants plaquettaires en gériatrie :

Le rôle des plaquettes dans les thromboses artérielles est quasi certain. Les lésions d’athérosclérose conduisent à la formation d’un thrombus et la frag-mentation du thrombus peut être à l’origine de micro-agrégats responsables d’accident ischémique à distance de la plaque athéromateuse. Il existe très peu d’études spécifiquement gériatriques et plusieurs médicaments se partagent cette indication : l’Aspirine, la Ticlopidine, le Clopidogrel, le Dipyridamole et aussi l’association Dipyridamole-Aspirine.

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En prévention primaire, c’est-à-dire avant que tout accident se soit produit, les études chez le sujet âgé sont inexistantes et l’indication systématique d’Aspirine ou d’un autre antiagrégant plaquettaire ne peut être actuellement proposée.

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En prévention secondaire, la majorité des travaux oscille entre 60 et 70 ans donc on ne connaît pas ce qui se passe au très grand âge. A cet âge, l’Aspirine s’est avérée efficace dans la prévention secondaire des accidents cardiaques et neurologiques, c’est-à-dire après des infarctus du myocarde ou après des accidents vasculaires cérébraux. Concernant l’Aspirine, le risque d’accident hémorragique digestif est plus élevé chez les personnes prenant les posologies les plus élevées et on manque de données pour savoir quelle est la dose d’Aspirine la plus recommandable, entre 75 mg ou 300 mg. Les autres molécules paraissent avoir une efficacité comparable mais sans les effets digestifs ; d’autres effets indésirables apparaissent en revanche, sans parler du prix…

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En conclusion, la prévention secondaire est utile et il est très difficile, au grand âge, de choisir entre les différentes molécules ; dans la prévention primaire, tout reste à prouver.

L’HYPERCHOLESTÉROLÉMIE

Les hypocholestérolémiants :

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Les recommandations et références médicales de l’ANDEM concernant les personnes âgées de plus de 70 ans conseillent d’étendre aux sujets âgés les recommandations de traitement hypocholestérolémiant en prévention secondaire (cholestérol total > 2,5 g/l), dont l’efficacité est démontrée chez des adultes d’âge moyen, et même en prévention primaire des sujets atteints d’hypercholestérolémie majeure. Il semble que l’effet se maintiendrait également à des âges avancés et qu’il ne serait donc jamais trop tard pour traiter…

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Par ailleurs, avant de prescrire des médicaments, il faut commencer par des mesures hygiéno-diététiques (lutte contre la sédentarité, conseils de marche, baisse de poids). Le problème, aujourd’hui, semble être plus de bien choisir les malades pouvant tirer bénéfice d’une baisse de leur cholestérolémie que le choix de l’hypocholestérolémiant, les Statines semblant comparables en tous points entre elles; attention en tout cas à la fonction rénale, les accidents de rhabdomyolyse étant quasiment toujours apparus chez des insuffisants rénaux.

NEUROLOGIE

LES TRAITEMENTS DE LA MALADIE D’ALZHEIMER

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Dans ce domaine, les dix dernières années ont vu une nette avancée thérapeutique avec l’arrivée sur le marché des médicaments inhibiteurs de la cholinestérase, c’est-à-dire de thérapeutiques symptomatiques permettant de diminuer certains symptômes de la maladie sans pour autant en ralentir l’évolution. L’ensemble de ces thérapeutiques semble avoir aujourd’hui une efficacité comparable. Les médicaments ont été étudiés chez les personnes âgées porteuses de la maladie. Seule variante, le nombre de prises quotidiennes ; les indications sont comparables : démence légère à modérément sévère. Pour le moment, aucun médicament ne possède l’AMM dans les états dits « pré-démentiels » (mild cognitive impairement MCI). Un médicament, la Mémantine, vient d’obtenir l’AMM outre dans les démences modérément sévères, dans les démences sévères, son mécanisme d’action est totalement différent des anticholinestérasiques puisqu’il agit sur la voie glutamatergique… affaire à suivre.

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A côté des effets intrinsèques sur la maladie et ses symptômes cognitifs et comportementaux, l’arrivée sur le marché de ces médicaments a provoqué un bond culturel à propos de la maladie d’Alzheimer et de sa prise en charge ; de plus les laboratoires promoteurs ont largement contribué à l’amélioration des connaissances et de la prise en charge de cette maladie en insistant sur le fait que la prise en charge ne se limite pas aux médicaments, mais inclut également des aspects relationnels et structurels (consultations de dépistage mémoire, hôpitaux de jour d’évaluation et de prise en charge, unités Alzheimer).

LES TRAITEMENTS DE L’ÉPILEPSIE DU SUJET ÂGÉ

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La maladie épileptique a deux pics de fréquence, d’une part chez l’enfant et d’autre part chez la personne âgée. Si cette maladie était bien connue chez l’enfant, l’intérêt pour l’épilepsie du sujet âgé est récent et sa sémiologie et son dépistage constituent une réelle avancée. Qu’elle soit secondaire à des lésions cérébrales (accident vasculaire cérébral, maladie d’Alzheimer, accident vasculaire, troubles ioniques etc.) ou idiopathique l’important est de la dépister et donc d’avoir rapidement accès à un électroencéphalogramme. Ce qui était une gageure autrefois semble s’améliorer maintenant. Du point vue thérapeutique, l’avancée est l’abandon du Gardénal, autrefois principale thérapeutique avec tous ses effets secondaires, et l’arrivée de nouveaux antiépileptiques beaucoup mieux tolérés, la Gabapentine, la Lamotrigine et le Topiramate, aux mécanismes d’action multiples et qui ont un spectre d’activité large, des crises partielles aux crises généralisées, quel qu’en soit le mécanisme, idiopathique ou secondaire. Là encore, l’arrivée de nouveaux antiépileptiques en gériatrie a été l’occasion d’accroître la culture du corps médical sur l’épilepsie du sujet âgé autrefois bien méconnue et qui possède une sémiologie très particulière.

PSYCHIATRIE

LES « NOUVEAUX ANTIDÉPRESSEURS »

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La dépression du sujet âgé est un problème majeur dans lequel certaines avancées thérapeutiques notables sont à signaler. La première problématique est le dépistage de la dépression chez le sujet âgé en sachant que la plupart des outils d’évaluation sont validés chez le sujet jeune et non chez le sujet âgé et que le ralentissement lié à l’âge vient très fortement parasiter cette évaluation avec les outils classiques.

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D’une façon générale, les antidépresseurs ne raccourcissent pas la durée de l’épisode dépressif mais ils en améliorent les symptômes. Il n’existe pas de choix rationnel pour les antidépresseurs qui puissent conduire à préférer telle molécule pour tel patient; un seul critère permet de prédire l’efficacité d’un antidépresseur : le fait qu’il se soit avéré efficace lors du traitement d’un épisode dépressif antérieur. Les produits anciens, entre autres les Tricycliques, s’avéraient être efficaces mais occasionnaient des effets secondaires importants.

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Les antidépresseurs les plus récents, antidépresseurs sérotoninergiques, dont le premier le Prozac a eu un écho médiatique majeur, sont mieux tolérés que leurs aînés mais nous manquons d’études en gériatrie, pour en apprécier l’efficacité. Néanmoins, ces thérapeutiques sont très largement prescrites du fait de leur bonne tolérance. Ces molécules ont en effet peu ou pas d’effets anticholinergiques redoutés chez le vieillard. Il n’en reste pas moins que des essais comparatifs sont nécessaires pour départager les nombreux concurrents. Rappelons que la sismothérapie (ECT) reste probablement la technique la plus efficace et la moins invasive en cas de dépression mélancolique, notamment dans les formes confusionnelles où il est difficile de départager dépression et Alzheimer.

LES NEUROLEPTIQUES « ATYPIQUES »

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Dans ce domaine, il existe deux avancées thérapeutiques : d’une part tout le monde plaide maintenant pour l’usage raisonné et non automatique des neuroleptiques dans les troubles du comportement du sujet âgé en particulier atteint de maladie d’Alzheimer. Les nouvelles prises en charge proposées, la création d’unités Alzheimer, la prescription des anticholinestérasiques sont déjà un premier pas. Il convient de réserver les neuroleptiques aux indications qui sont vraiment les leurs : les états psychotiques, et non pas de les utiliser de façon abusive pour que les malades soient « sages ». Les nouveaux neuroleptiques, comme les précédents, bloquent les récepteurs dopaminergiques mais se fixent également sur les récepteurs sérotoninergiques. La Clozapine a été le premier antispychotique atypique commercialisé; l’Olanzapine est d’apparition plus récente ainsi que la Rispéridone.

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Précisons que l’ensemble de ces neuroleptiques a comme indication à l’AMM le traitement des psychoses, en particulier des psychoses schizophréniques aiguës et chroniques. Aucun de ces médicaments n’a d’indication dans les troubles du comportement de la maladie d’Alzheimer alors que sur le terrain cette prescription est majeure.... Des essais manquent encore pour évaluer, à côté de l’effet sur les hallucinations et autres troubles du comportement productifs, que l’administration de ces produits ne s’accompagne pas d’une altération notable des fonctions cognitives chez les malades dont c’est justement l’un des problèmes principaux. Chez les personnes âgées, les posologies seront faibles à très faibles. Ces molécules nouvelles ayant l’intérêt de provoquer peu de symptômes extrapyramidaux, mais beaucoup de prise de poids (Clozapine, Olanzapine). Enfin, rappelons que la démence à corps de Lévy est une contre-indication formelle aux neuroleptiques, même atypiques.

GASTRO-ENTÉROLOGIE

LES INHIBITEURS DE LA « POMPE À PROTONS »

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Le reflux gastro-œsophagien est extrêmement fréquent chez les personnes âgées; le plus souvent, il est accompagné d’une hernie hiatale avec béance cardiale. Le risque principal est l’apparition d’une œsophagite peptique par reflux. C’est la plus fréquente des lésions digestives hautes. Les objectifs thérapeutiques consistent à soulager les symptômes, à cicatriser les lésions et à prévenir les récidives. Si les anti-acides topiques sont utiles pour un soulagement immédiat ainsi que les inhibiteurs des récepteurs H2, la nouveauté thérapeutique est représentée par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) qui sont indiqués dans le traitement des symptômes du reflux gastro-œsophagien et de toutes les formes d’œsophagite érosive. Les effets secondaires des IPP sont mineurs. Trois inhibiteurs de la pompe à protons sont disponibles et relativement comparables, le Lansoprazole, l’Omeprazole et le Pantoprazole, chacune de ces dénominations communes internationales étant commercialisée sous plusieurs noms de fantaisie. Reste le problème du traitement au long cours avec prescription des IPP à demi-doses, si possible et de façon intermittente ou continue, selon la fréquence des récidives.

RHUMATOLOGIE

TRAITEMENT DE L’OSTÉOPOROSE

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Plusieurs avancées thérapeutiques dans ce domaine : le Calcium est devenu quasiment obligatoire et banal à la dose de 1,5 g/J en association avec de la Vitamine D tout particulièrement en cas de faible exposition solaire, ce qui est le cas au grand âge. Quel que soit l’âge de la personne concernée la thérapeutique est efficace. Le problème est celui de la compliance au long cours. Il s’agit d’un vrai problème de santé publique.

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A côté de ce traitement d’autres thérapeutiques sont apparues : les traitements à visée anti-ostéoclastique, bloquant la résorption de la trame osseuse. Dans la mesure où le traitement ostéoformateur c’est-à-dire le Fluor n’est plus utilisé notamment chez les personnes âgées, la place est désormais aux traitements antiostéoclastiques.

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Chez la femme, les œstrogènes restent actuellement le traitement de choix de l’ostéoporose post-ménopausique mais semble-t-il seulement dans les 5 à 10 années la suivant eu égard aux risques mieux connus de l’œstrogénothéraphie au long cours (rappelons que les seuls grands essais mondiaux on été faits aux USA avec du Prémarin, œstrogène d’origine équine, avec de nombreuses obèses hypertendues !). L’élimination des facteurs de risques majeurs et bien connus (antécédents thrombo-emboliques, cancer du sein, HTA, obésité) et une surveillance régulière permettent une prescription prolongée sans problèmes et avec de nombreux avantages pour les patientes. Il existe de nombreux œstrogènes disponibles. Le problème est de trouver les bonnes doses œstrogéniques spécifiques de chaque patiente et la galénique qui sera la mieux individuellement acceptée.

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Le traitement sera par ailleurs adapté, selon que la patiente désirera un traitement hormonal substitutif avec règles ou sans règles. On peut utiliser au choix n’importe quel œstrogène ou progestatif en adoptant un schéma œstrogestatif continu ou un traitement séquentiel. Ces traitements seront bien sûr administrés sous surveillance régulière, seuls des antécédents de cancer du sein ou de maladie thrombo-embolique grave étant des contre-indications relatives ou absolues.

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Autres thérapeutiques anti-ostéoclastiques, les Biphosphonates puissants agents anti-ostéoclastiques mais qui sur le plan pharmacologique sont caractérisés par une faible absorption digestive nécessitant des prises à jeun sous peine d’inefficacité et avec une tolérance digestive assez médiocre.

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L’Etidronate administré par cycles de trois ou quatre mois permet d’obtenir un gain significatif de masse osseuse du rachis et du col fémoral; les études ont confirmé l’efficacité sur des populations âgées, voire très âgées, l’augmentation de la masse osseuse s’accompagnant d’une réduction significative du nombre des fractures chez les femmes ostéoporotiques. Plus récemment nous disposons de l’Alendronate, et du Résidronate, biphosphonates de nouvelle génération plus puissants et plus efficaces. Cependant, la commodité d’emploi reste toujours discutable : prise le matin au réveil avec un grand verre d’eau, ne rien manger ni boire pendant au moins 30 minutes sous peine de non-absorption et donc d’inefficacité, interdiction de se recoucher afin d’éviter la stagnation et le reflux gastro-œsophagien; l’administration entre le déjeuner et le goûter est également possible et moins contraignante. Ces précautions nécessaires limitent l’utilisation du médicament chez les sujets très âgés et peu valides très souvent porteurs d’une hernie hiatale.

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Le Raloxifène, modulateur sélectif des récepteurs aux oestrogènes (SERM) est une autre voie thérapeutique indiquée dans le traitement et la prévention des fractures vertébrales mais pas sur celles du fémur… Ce médicament est à prendre au long cours. Des antécédents de phlébite sont une contre-indication.

UROLOGIE

LE TRAITEMENT DES DYSFONCTIONS ÉRECTILES

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Le traitement des dysfonctions érectiles à l’aide d’un médicament prescrit par voie orale, le Sildénafil, a bénéficié d’un formidable écho médiatique. Ce médicament augmente la durée de vie du GMP cyclique dans les fibres musculaires lisses des corps caverneux et provoque la relaxation de ces fibres musculaires, permettant l’afflux sanguin dans la verge mécanisme clé de l’érection. Rappelons néanmoins que l’utilisation du Sildénafil requière un désir sexuel préalable, le médicament se chargeant du reste…

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Ce médicament est aussi efficace chez les patients présentant une dysfonction érectile sans cause organique (dysfonction psycho-gène) que chez les patients pour lesquels une cause organique est évoquée (diabétiques, traumatisés médullaires, sclérose en plaques etc...). Le Sildénafil pris une heure avant le rapport sexuel permet d’améliorer significativement la qualité de l’érection par rapport au placebo. Les effets secondaires les plus fréquents sont les céphalées, les bouffées de chaleur et quelques troubles digestifs.

CANCÉROLOGIE

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Dans ce domaine le fait marquant est l’âge croissant des malades opérés. Les chirurgiens et les anesthésistes commencent à adapter leurs pratiques et le maniement des médicaments anesthésiques au grand âge et des interventions chez l’octogénaire sont maintenant monnaie courante en cancérologie comme ailleurs.

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Il est rare que les polypathologies fassent désormais reculer les chirurgiens. Tout le problème reste les suites post-opératoires. Les équipes soignantes doivent être formées à la prise en charge du grand vieillard, à la prévention des escarres, à sa mobilisation, à son lever rapide, à ses problèmes nutritionnels, aux éventuels états confusionnels.

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Les malades gagneraient certainement également beaucoup à pouvoir passer rapidement en soins de suite pour autant que ceux-ci soient dotés de moyens suffisants pour prendre en charge des opérés récents ce qui n’est pas le cas actuellement.

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En revanche dans le domaine de la radiothérapie ou de la chimiothérapie si les cancérologues nous annoncent régulièrement de nouveaux médicaments et de nouveaux petits pas en avant, les gériatres ont quant à eux le sentiment que les chimiothérapies font du sur place tout en générant force pathologie iatrogène. La culture gériatrique des chimiothérapeutes gagnerait à être approfondie car le rapport bénéfice/risque n’a rien à voir chez ces vieillards fragiles à ceux qui ont éventuellement pu être observés chez des adultes plus jeunes et l’extrapolation est ici périlleuse.

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

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Ce qui est très notable dans ce domaine, c’est la part de plus en plus large faite aux morphiniques.

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On peut réellement parler d’irruption du large emploi des morphiniques en gériatrie. Les morphiniques se sont débarrassés de l’aura de médicaments des soins terminaux uniquement, des risques d’accoutumance et d’assuétude pour devenir des médicaments au quotidien à part entière, médicaments utilisés bien sûr après une escalade antalgique passant par les différents paliers. L’usage de ces médicaments s’est également très souvent accompagné de la mise en œuvre d’outils d’évaluation de la douleur en particulier des outils observationnels de la part des tiers lorsque le malade peut difficilement verbaliser ses symptômes douloureux. La morphine est désormais dispensée soit par voie orale soit par voie sous-cutanée soit par voie intraveineuse. Des galéniques adaptées sont à la disposition des gériatres. Notre souhait serait maintenant que l’usage des morphiniques se répande également dans les maisons de retraite afin d’éviter que des vieillards douloureux soient transférés pour cet unique motif en milieu hospitalier.

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Une formation, à l’usage des médecins généralistes, des morphiniques chez les sujets très âgés est donc indispensable. Les maisons de retraite (EHPAD) devront se doter de seringues à débit constant pour assumer elles-mêmes l’antalgie de leurs patients dans les meilleures conditions. Enfin insistons sur les aspects techniques posés par la prescription de morphiniques dont les doses doivent toujours êtres adaptées à la fonction rénale sous peine d’accumulation du médicament et de sédation majeure ainsi que sur les aspects éthiques; la morphine n’est pas utilisée pour faire de l’euthanasie déguisée mais uniquement de l’antalgie quelle que puisse être l’impatience éventuelle des équipes ou des familles.

PATHOLOGIE INFECTIEUSE

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Nous ne reviendrons pas ici sur les nouveaux antibiotiques qui ont pu apparaître ces dix dernières années pour insister seulement sur deux éléments.

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La croissance exponentielle du dépistage des infections à bactéries multirésistantes tout particulièrement dans les institutions gériatriques ce qui impose des stratégies d’hygiène qui devraient largement se développer et tout particulièrement le lavage des mains opposable à chaque personne pénétrant dans la chambre d’un infecté, le « manu portage » étant la principale origine de la diffusion de ces infections aux autres patients de l’unité.

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La problématique des infections nosocomiales. La dernière décennie a vu un intérêt majeur se manifester à propos des infections nosocomiales d’une part concernant leur détection, d’autre part dans le domaine juridique avec les recours de plus en plus fréquents des familles ou de malades ayant contracté une infection nosocomiale en milieu institutionnel. Le problème c’est la définition des infections nosocomiales qui expose énormément les médecins gériatres.

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En effet une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et qu’elle était absente à l’admission à l’hôpital; ce critère est applicable à toute infection. Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue, un délai d’au moins 48 heures (ou un délai supérieur à la période d’incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection d’acquisition nosocomiale d’une infection communautaire. Toutefois il est recommandé d’apprécier dans chaque cas douteux la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. Le problème c’est que pour des personnes âgées, résidant en institution par définition au long terme, pratiquement toute infection contractée dans ces conditions est étiquetée nosocomiale et comptabilisée ainsi lors des coupes transversales.

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Ainsi, toute infection urinaire est réputée nosocomiale ; il en est de même de toute infection bronchique sur fausse route puisque contractée en collectivité là où vit la personne. Il y a ici un biais majeur d’évaluation et il convient de s’en émouvoir.

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Au terme de cet inventaire à la Prévert des nouveautés thérapeutiques dans la discipline gériatrique on peut constater qu’il existe un certain nombre d’avancées thérapeutiques qui semblent apporter un certain bénéfice aux personnes âgées.

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Insistons néanmoins sur le fait que beaucoup des thérapeutiques nouvelles ont simplement été extrapolées à la personne âgée sans avoir préalablement été étudiées sur ce terrain ce qui est fort regrettable et dangereux car le bénéfice/risque est loin d’être toujours garanti. Cela justifie donc prudence et discernement.


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Résumé

Français

Au sein des très nombreux médicaments dans les différentes spécialités d’organes qui sont apparus dans ces dix dernières années, lesquels sont des nouveautés thérapeutiques et plus particulièrement chez les personnes du grand âge ? Il est difficile de faire le tri dans la mesure où il convient d’abord de définir ce qu’est une réelle nouveauté thérapeutique, c’est-à-dire ce qui permet de soigner utile et mieux. Quant à l’intérêt de ces nouvelles molécules chez les patients très âgés, la réponse est encore plus mal aisée dans la mesure où l’immense majorité d’entre eux n’a jamais été étudiée «scientifiquement» c’est-à-dire avec des essais en double aveugle sur des populations du grand âge. Force est donc de s’appuyer sur le droit coutumier c’est-à-dire sur ce qui se fait couramment dans le milieu médical gériatrique en sachant que l’appréciation du rapport bénéfice/risque au très grand âge est parfois fort différente de ce qu’on observe chez le sujet adulte.

English

NEW TYPES OF THERAPY IN GERIATRICS OVER THE PAST TEN YEARS Many new drugs have appeared over the past ten years for various special types of treatment but which of them offer genuinely new types of therapy, especially for very elderly people? It is difficult to sort them out insofar as it is first necessary to define what a genuinely new therapy is. In other words that which offers useful and better treatment. It is not easy to say how useful the new molecules are as most of them have never been studied “scientifically”, that is to say tested on very elderly people, half of whom would, unbeknown to them, be given a placebo. Customary law must therefore be followed, that is to say doing what is usually done in geriatric medicine whilst bearing in mind that the benefit/risk ratio in very old age is sometimes very different from that observed in younger adults.

Plan de l'article

    1. QU’EST-CE QU’UNE NOUVEAUTÉ THÉRAPEUTIQUE ?
    2. QU’EST-CE QUE LA GÉRIATRIE ?
  1. CARDIOLOGIE
    1. L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
    2. HYPERTENSION ARTÉRIELLE
    3. PATHOLOGIES THROMBO-EMBOLIQUES VEINEUSES
    4. FIBRILLATION AURICULAIRE CHRONIQUE
    5. L’HYPERCHOLESTÉROLÉMIE
      1. Les hypocholestérolémiants :
  2. NEUROLOGIE
    1. LES TRAITEMENTS DE LA MALADIE D’ALZHEIMER
    2. LES TRAITEMENTS DE L’ÉPILEPSIE DU SUJET ÂGÉ
  3. PSYCHIATRIE
    1. LES « NOUVEAUX ANTIDÉPRESSEURS »
    2. LES NEUROLEPTIQUES « ATYPIQUES »
  4. GASTRO-ENTÉROLOGIE
    1. LES INHIBITEURS DE LA « POMPE À PROTONS »
  5. RHUMATOLOGIE
    1. TRAITEMENT DE L’OSTÉOPOROSE
  6. UROLOGIE
    1. LE TRAITEMENT DES DYSFONCTIONS ÉRECTILES
  7. CANCÉROLOGIE
  8. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
  9. PATHOLOGIE INFECTIEUSE

Pour citer cet article

Vetel Jean-Marie, « Les nouveautés thérapeutiques dans les dix dernières années en gériatrie », Gérontologie et société 4/ 2002 (n° 103), p. 39-58
URL : www.cairn.info/revue-gerontologie-et-societe-2002-4-page-39.htm.
DOI : 10.3917/gs.103.0039

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