Comment comprendre et accompagner une personne confrontée à la dépression, souvent privée de vitalité, lasse, ralentie dans l’idéation, médicalisée, souffrant de troubles de mémoire, de baisse de désir et de créativité, sans image, sans rêve, sans mot ?

Comment comprendre et accompagner une personne, dont le corps est douloureux, rempli de tics, de contractures, de raideurs, de fourmillements dans les extrémités et qui n’est parfois qu’une longue plainte monotone, un long cri de désespoir ?

Comment comprendre et accompagner une personne confrontée au vide, à l’ennui, sans accès à la tristesse ou à la colère, ayant le sentiment d’être nulle et coupable, voyant le monde en noir, vivant dans le flou et la confusion et ne sachant souvent que dire : « Je n’ai envie de rien » ?

Peut-on tenter de comprendre et d’accompagner l’expérience dépressive en rapprochant deux termes : dépression et régression ? La dépression est-elle un processus de régression bénin ou malin ? La Gestalt-thérapie est-elle une aide dans la compréhension et l‘accompagnement de cette pathologie ? Est-il nécessaire de passer par une étape régressive dans la thérapie d’un client dépressif ?

En psychopathologie, la dépression implique des conséquences durables dans trois domaines :

Dans la dépression, il y a un retour à un mode de pensée ralentie, une difficulté à se souvenir, à rêver et à créer, une parole difficile, la confrontation au vide, l’envahissement ou la coupure des affects, des somatisations importantes souvent douloureuses ou l’anesthésie des sensations physiques… le dépressif se plaint souvent d’être fatigué et se replie souvent dans son lit, en position allongée, voire en position fœtale. C’est l’image même de la régression, la fuite de la réalité et l’abandon à des rêveries hallucinatoires, liées à la reviviscence de personnes ou situations perdues. Le corps parle quand la pensée ne peut plus s’exprimer. Tout semble s’arrêter; c’est la perte de l’élan vital.

La relation est préobjectale : le dépressif est en quête d’un objet perdu et aimé ; soit l’autre est incorporé et idéalisé pour combler le vide dans la mélancolie ; soit la relation est de type anaclitique, l’autre n’étant là que pour s’appuyer dessus pour tenter de remonter à la surface, dans la dépression limite (Bergeret, 1972).

La dépression est exogène ou endogène selon que le danger est externe et lié à une frustration de la perte, une séparation d’un être proche ou que la source soit un effondrement interne, provoquant une angoisse insupportable face à un gouffre qui s’ouvre brusquement.

1 – Une dimension topique ou spatiale : dans le monde interne, c’est l’expression du mode du ça avec la prédominence et l’envahissement des affects et un affaiblissement des défenses du moi. Le dépressif est envahi par des affects de tristesse, de vide, d’ennui, de détresse, de culpabilité ou de honte; c’est une maladie de l’idéal du moi, qui affecte négativement l‘image de soi.

2 – Une dimension génétique ou temporelle : c’est le retour à un stade dépassé ; le dépressif est essentiellement tourné vers le passé, sans espoir par rapport à l’avenir.

Différents auteurs ont tenté de décrire les stades précoces où semblent retourner les dépressifs :

3 – Une dimension formelle ou expressive : le dépressif est souvent vide de mots, voire de pensée ou de désir.

« Si, comme le note Lagache (in Lempérière, 1997,135), le travail de deuil consiste à tuer le mort, dans la dépression, le meurtre n’a pas été accompli, opposant par là un violent refus à la perte » : il est touché dans ses fonctions vitales (il ne mange plus, ne dort plus) et dans ses fonctions symboliques(il ne parle plus). Pour lui, l’expression courante « ça ne me dit rien » est appropriée : rien ne lui dit et il ne dit rien. Nommer, c’est accepter de perdre, c’est séparer, introduire un écart avec le premier objet d’amour. Le tarissement de mots et des liens significatifs est une tentative désespérée d’un retour à un monde antérieur, un monde avant la perte.

D’où l’importance des réactions somatiques souvent nombreuses (Kapsembélis, 1985,54) qui masquent les affects de dépression et qui sont associées aux processus primaires au détriment des processus secondaires du psychisme.

« Je me sens défaite dans mon apparence humaine, informe », dit une femme dépressive.

La dépression est une maladie de la forme, le psychisme étant ce qui donne forme au vivant…

La fonction je est amoindrie dans ses dimensions d‘orientation et de décision. C’est souvent le doute et l’indécision qui prédomine chez le dépressif. Les résistances classiques qui sont le plus à l’œuvre sont :

Le patient dépressif utilise également la régression et des défenses archaïques comme le déni, l’idéalisation, le clivage, l’anesthésie, l’oubli, au détriment d’autres défenses plus élaborées et mentalisées qui s’avèrent défaillantes; c’est un ultime recours pour éviter la maladie grave, la mort ou la folie.

Dans la fonction personnalité, l’image de soi est négative; le déprimé est blessé narcissiquement et le monde est perçu comme dangereux ou frustrant, non soutenant.

de la théorie gestaltiste, je propose de définir la dépression comme une réaction bio-psycho-sociale à une rupture de lien; ce lien est entendu comme la capacité d’un sujet à garder intact, à l’intérieur de lui, une relation dans la durée avec toute la charge affective de liaison et de cohérence interne qui donne du sens à la vie, même lorsqu’il y a absence et privation de la présence physique. La rupture de lien par mort, séparation, fin d’une situation provoque un effondrement des défenses du système psychoimmunitaire, que constitue la personnalité, et entraîne :

Le traitement de cette pathologie nécessite un aménagement du cadre thérapeutique et le déploiement de plusieurs étapes, en tenant compte du niveau d’urgence et du degré de conscience du client ; avant de parler de dialogue herméneutique, il convient de se mettre à l’écoute des blancs de la relation, de mettre en place un soutien et un étayage afin de traverser ensemble la crise dépressive et favoriser le passage à la dépressivité, inhérente à la vie psychique; celle-ci consiste en la capacité à se confronter à la réalité, le renoncement à la toute puissance, la création de sens par les mots et l’acceptation de mettre à la surface toutes les frustrations et souvenirs douloureux enfouis. C’est la réanimation, de l’intérieur, de la vitalité et de l’humain, en apprivoisant et en rendant supportable la souffrance dépressive.

Un exemple clinique va tenter d’illustrer cette proposition.

Ce voyage thérapeutique de deux étapes de deux ans et demi rend compte de la compréhension et de l’accompagnement au long cours d’une personne dépressive, avec toutes les questions et les doutes du thérapeute, menacé parfois de découragement et engagé pourtant dans la durée à porter la souffrance extrême, traversé de sensations et sentiments divers : compassion, agacement, sentiment de ne pas exister, anesthésie avec envie incompressible de dormir…

Comment relancer le dialogue face à un tel effondrement des défenses ?

Parler en images, en métaphores pour nommer une expérience muette et innomable peut créer une ouverture dans l’espace fermé du dépressif. L’image des marécages m’évoquait un lieu d’où on ne peut plus se dépétrer, un peu comme des sables mouvants où plus on bouge, plus on s’enfonce.

Les métaphores produites pour imaginer la dépression ne manquent pas de solliciter le froid, le silence glacé, la disparition de toute vie. Ferenczi (cité par Fédida, 2001) parle de sommeil d’hibernation, qui doit être respecté et traité avec tact, afin que l’excitation ne fasse pas violence à la vie ainsi sauvegardée. Réanimer, réchauffer le malade demande du temps pour ne pas réveiller brutalement la douleur.

Le thérapeute a, par moments, la responsabilité de se faire le porte-parole de la partie vitale enfouie du client pour lui redonner toute sa place. « Il s’agit d’une parole vive… où un être, le thérapeute, dit à un autre être, le patient, ce qu’il sent, ce qu’il perçoit en lui… Ne peut être dévoilé que ce qui peut être perçu dans le mouvement de la vie… » (Prigent, 1978,196)

De même, il m’est arrivé de proposer un support concret de créativité comme une photo, un dessin, un découpage… quand toute communication verbale devenait impossible. Cela peut aider à relancer le processus de créativité et la relation.

Annie : « J’ai le souvenir de quelqu’un de paisible… J’ai bien senti qu’il n’y avait aucun jugement… J’ai trouvé un HAVRE DE PAIX… je t’ai perçu comme présent, comme si tu acceptais de prendre du temps. Je ne me rappelle pas avoir manqué un jour… J’avais besoin de repères…. »

A nouveau, dans la seconde étape de la thérapie, Annie évoque : « Je crois que tu étais pour moi asexué… Il y avait une ambiance, un accueil… Ce n’était pas toi en tant que personne… Avec toi, je pouvais me dévoiler comme j’étais… »

Sur le plan transférentiel, le thérapeute n’existe pas vraiment en tant que personne à part entière, encore moins en tant qu’être sexué. On se situe ici dans un espace préobjectal, en deçà d’une relation… Le thérapeute est avant tout une ambiance, un accueil, un lieu sécurisant, un repère, un contenant où le patient peut déverser toute sa détresse, son angoisse et peu à peu, prendre forme comme être existant et désirant.

Winnicott et Masu Khan insistent très justement sur le soutien des patients déprimés par l’environnement du cabinet de consultation (température, lumière, repos… ) ainsi que sur les modalités de présence du thérapeute à la juste distance, en laissant la possibilité au patient de redécouvrir quelque chose d’humain… (Fédida, 2001,184)

Pour dialoguer, il faut être deux. Promouvoir l’avènement du sujet comme être différencié permet peu à peu à la personne dépressive d’identifier un autre, en la personne du thérapeute, avec qui rechercher un sens à sa souffrance.

Le groupe permet au client dépressif de trouver un soutien, un lien avec le vivant, une communauté d’humains avec qui interagir, un lieu de résonance qui le nourrit et réactive toutes ses expériences de souffrance autour de la perte, de la séparation ou de l’abandon, souvent fréquents dans son histoire de vie. Il s’agit d’aménager le cadre thérapeutique groupal, dans le sens d’un lieu gratifiant et nourrissant, tel une « mère justement bonne » qui accompagne la relance du processus de croissance.

Le travail de groupe a donné une place plus importante à l’approche émotionnelle et corporelle et à la régression que n’avait pu favoriser le travail en face à face; en effet, « se trouvent réactualisées des relations primitives à la mère-groupe, le groupe devenant le corps fantasmé de la mère » (Fourcade, 1997,287). Pour Annie, qui avait souffert de déprivation maternelle, il était important de pouvoir vivre des moments régressifs dans la tendresse et de se retrouver comme dans une famille où elle puisse vivre et exprimer son ambivalence par rapport aux autres.

Retravailler et revivre la première séparation à 17 mois a constitué pour Annie une expérience essentielle, une tentative de revisiter et de dépasser un dilemme de contact, en quelque sorte : mettre des mots, revivre le vide de la séparation, retrouver les affects de tristesse et de colère contre la mère et la sœur, enfouis voire niés longtemps… « Le plus gros point pour moi, c’est d’avoir pu revivre ma première grande séparation sur laquelle je n’avais jamais pu exprimer, mettre des mots, la ressentir, recontacter le vide que ça avait créé chez moi… La dépression d’un bébé, je suis convaincue que ça existe… Moi-même, je dis aujourd’hui que je l’ai vécu… Mes dépressions d’adulte, j’ai pu les décoder : ce sont des situations similaires mais que je n’avais pas comprises; l’investissement affectif que j’ai pu faire, les séparations subies dans la mesure où je ne les ai pas choisies… Un sentiment de dépossession et de perte de sécurité, de confiance. Ce n’est plus du vide, ce ne sont plus des marécages, c’est identifié et exprimé… »

La dépression est avant tout une crise du sens de la vie et ce travail dialogal permet de sortir de l’incompréhension et de l’absurdité associées à ces accidents chaotiques et destructeurs et de favoriser une cohérence interne.

Le travail sur l’agressivité est particulièrement important avec une personne dépressive : dégeler les affects de tristesse, cela n’est déjà pas facile mais permettre de contacter la colère pour un dépressif, qui a souvent peur de détruire l’autre et veut le réparer, c’est encore plus périlleux. Apprendre à dire, à écrire, à crier, à se mobiliser corporellement. Travailler ses capacités énergétiques et de créativité alors que tout est mis au service de l’inhibition et de la rétroflexion, cela peut prendre du temps. Bergeret ( 1999,164) parle de violence archaïque chez le dépressif-limite qui est « une manifestation instinctuelle brutale devant l’image encore floue d’autrui, angoisse qu’il n’y ait pas de place pour deux au soleil. »

C’est ce qu’a vécu, semble-t-il, Annie par rapport à sa sœur ; elle a eu l’occasion de mobiliser sa colère contre sa sœur cadette qui a pris sa place à sa naissance et qui est devenue violente à son égard par la suite; elle a expérimenté une confrontation corporelle avec des cris, suivie d’un grand soulagement et des pleurs : « J’ai pu lui dire des choses comme tu me fais chier, tu prends toute la place, j’ai pu le dire en pleurant, en hurlant… Avant, j’avais peur d’être violente, j’ai confondu violence et colère et je ne m’autorisais pas… »

Elle s’est autorisée, en dernier lieu, à se confronter au personnage sacré du thérapeute.

Vers la fin du groupe, le thérapeute oublie Annie dans un tour de parole de groupe. Cette erreur va permettre à Annie de désidéaliser le thérapeute et de le voir de façon plus réelle : « Je suis partie sans te dire au revoir et je suis revenue la semaine suivante en te disant que j’étais en colère, que j’en avais marre… J’ai pu te dire que tu n’étais pas parfait… Je me suis exprimée clairement avec des mots ; je ne me suis pas écrasée comme d’habitude… »

Un jour, Annie travaille sur son sentiment de vide et vit l’expérience de se lancer dans les bras du groupe : « Ce qui m’a frappé, quand je me suis jetée dans le vide, c’est que vous m’avez rattrapée… J’ai eu envie quelques secondes de me débattre puis j’ai lâché prise… J’ai pu recevoir la chaleur et la douceur du groupe… » Et elle fait le lien avec un rêve où elle se retrouve enfant dans le froid des draps de l’hôpital à 17 mois. Il y a une restauration possible quand il y a reconnaissance et identification des expériences passées… En acceptant de se laisser toucher physiquement et émotionnellement, Annie renonce à rester l’enfant victime et solitaire qu’elle a été longtemps. Elle redonne l’impulsion à la vie. J’appelle cette expérience novatrice « restauration du lien vital ». C’est avoir confiance dans la libre circulation du désir. Le travail ne se limite pas à reconnaître l’étendue des dégâts mais à poser un acte de foi et d’amour non seulement sur l’enfant blessé mais aussi sur l’enfant plein de ressources et de vitalité et ainsi relancer le processus de vie et de croissance… Cela rejoint les conclusions de Marie-José Florent ( 2001,158) qui pose l’acte de créer dans le deuil comme « une manière de réparer le lien perdu pour en faire un lien intériorisé. »

Pour traiter la dépression, il est souvent nécessaire de revenir en arrière et de passer par des étapes régressives, comme levier thérapeutique, compte tenu du type de relation d’objet anaclitique et des difficultés à verbaliser du dépressif : passer de l’inhibition à l’expression, de la régression à la progression en passant par la nécessaire agression, sortir de la passivité dépressive pour explorer la polarité de l’action mobilisatrice ; ceci permet une mise en lien, un travail de reliaison d’éléments épars et enfouis dans l’individu .

Staemmler ( 1999) voit le processus régressif comme un manque d’auto-soutien. Dans la dépression de type anaclitique, il a manqué à un stade précoce du développement, un soutien et une saine dépendance. C’est ce que va permettre de vivre l’espace thérapeutique, tel un sas ou une écluse, où s’apprivoise une relation de dépendance, qui va amortir la chute dépressive et permettre de trouver une base sécuritaire, un filet de sécurité pour oser se risquer à l’aventure de la vie et relancer le processus de croissance. L’enfant grandit; l’adolescent se révolte et l’adulte devient créateur de son existence.