Vous consultezChanger pour mieux servir la clientèle... malgré le «système»

C’est avec grand intérêt que j’ai lu l’article de Danielle Luc et Alain Rondeau sur la restructuration par programmes-clientèles à l’hôpital Maisonneuve-Rosemont. Cela m’a fait penser à des défis semblables auxquels nous faisons face à l’Hôpital Douglas lors de notre propre restructuration en quatre programmes-clientèles.

2 L’Hôpital Douglas est un hôpital psychiatrique fondé comme un asile en 1882. Avec le temps, il a évolué pour devenir un hôpital universitaire abritant le plus grand centre de recherche en psychiatrie du Québec. En 1995, on y dénombrait 600 lits et 2 000 patients externes. En 2002, il compte 254 lits et 5 000 patients externes. De plus, il est responsable de l’hébergement de 800 autres personnes, il offre des services de réhabilitation à 500 personnes et il opère trois hôpitaux de jour. Tous les services de deuxième ligne sont maintenant donnés dans la communauté. Ces changements ont été dramatiques à la fois pour les patients et pour le personnel. Il est loin d’être facile pour une personne qui a travaillé pendant 20 ans à l’intérieur de l’hôpital de commencer à fournir les services à l’externe. Nous prenons soin de beaucoup plus de personnes qu’auparavant, mais nous essayons de donner nos services chez elles plutôt que de les amener à l’hôpital.

3 La plus grande ressemblance entre notre transformation et celle de l’hôpital Maisonneuve-Rosemont se trouve peut-être sur le plan des motivations. Nous aussi, nous avons senti que ce type de restructuration allait nous permettre d’améliorer la continuité de nos services et, par conséquent, la qualité des soins et de la vie de nos clients. En psychiatrie, encore plus qu’en médecine générale, les résultats des interventions dépendent beaucoup de la localisation des soins.

4 Par ailleurs, comme le mentionne l’article, le contexte n’est pas nécessairement propice à de tels changements. Bien que le ministère et les Régies régionales prônent cette approche, les structures administratives et légales ne la favorisent pas. Dans une approche par programmes-clientèles, les soins doivent être centrés sur les patients, et ils doivent être interdisciplinaires et décentralisés. Les lois qui gouvernent les professions et les syndicats ne nous aident pas dans ce processus. Voici quelques exemples :

• Lorsque nous avons voulu regrouper tous nos services externes dans le même département, il n’a pas été possible d’intégrer tous les employés au même centre de coûts puisque les règles syndicales exigent la création d’un centre de coûts par lieu de travail. Notre objectif de permettre la libre circulation du personnel d’un service à l’autre pour suivre les patients n’était donc pas réalisable.
• La préoccupation de la Régie régionale était de savoir comment les patients qui recevraient leur congé de l’hôpital allaient obtenir des traitements et un hébergement adéquats, et pourraient compter sur des équipes de crise et de réhabilitation. Lorsque nous avons offert de transférer des fonds directement aux CLSC pour des programmes spécifiques, la Régie n’a pas accepté notre proposition; elle a préféré recourir à des organismes communautaires pour prendre la relève. Cela répondait à des considérations politiques pour la Régie régionale, mais pas nécessairement aux besoins des patients.
• Pour ce qui est de l’interdisciplinarité, l’approche centrée sur le patient exige beaucoup plus de fluidité dans les frontières entre disciplines, ce qui n’a pas été facile pour plusieurs cliniciens à la fois sur le plan légal et sur le plan personnel.
• Dans notre nouvelle structure, nous avons créé des mécanismes pour faire participer des médecins à la cogestion des programmes-clientèles et des sous-programmes. Tout comme à l’hôpital Maisonneuve-Rosemont, plusieurs médecins souhaitaient participer à la cogestion, mais ils manquaient de formation en gestion. Non seulement leur système de rémunération ne les incite pas à investir dans la formation en gestion, mais il ne les dédommage pas du tout du travail administratif. Il y a six mois seulement, le sous-ministre lui-même a envoyé une lettre à tous les hôpitaux leur enjoignant de ne pas rémunérer des médecins en dehors des ententes de la Régie de l’assurance maladie du Québec.

Au-delà des contraintes du système, le défi le plus difficile auquel nous avons fait face a été de trouver des gestionnaires et du personnel engagés dans la mise en œuvre du changement. À l’hôpital Maisonneuve-Rosemont, le groupe de travail qui pilotait le changement était différent de celui qui était responsable des activités au jour le jour. À l’Hôpital Douglas, l’équipe de direction était elle-même responsable de l’implantation du changement. Nous avons créé un comité consultatif qui représentait tous les secteurs de l’hôpital pour mettre au point une vision et un modèle de ce que devait être un hôpital psychiatrique universitaire moderne. Une fois le modèle approuvé, l’équipe de gestion devait le mettre en œuvre. Nous voulions que nos gestionnaires soient reconnus comme les leaders du changement et nous avons cru qu’une occasion se présentait pour attirer des gens partageant notre vision. À mesure que nous devions traiter des questions plus complexes, les gestionnaires devaient se positionner clairement par rapport au changement et dire s’ils étaient pour ou contre. Au cours de ce processus, quelques gestionnaires ont dû quitter l’organisation.

5 Un aspect du changement peu traité dans l’article est le changement dans le langage et la terminologie utilisés. Au début, les concepts comme la cogestion, les gestionnaires de cas ou les chefs de division pouvaient être menaçants pour plusieurs personnes qui n’en comprenaient pas le sens. Il a été nécessaire de les définir et de les expliquer dans des documents et des réunions. Comme directeur général, j’ai passé plusieurs heures à faire ce que Mintzberg appelle la gestion des perturbations. Fait remarquable, après un an et demi, les gens ont commencé à utiliser la terminologie sans se sentir menacés et sans exiger de définitions. C’est à ce moment que nous avons compris que les changements avaient été acceptés par la majorité.

6 À l’Hôpital Douglas, le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens, le Conseil des infirmières et infirmiers et le Conseil multidisciplinaire exercent une influence importante sur les affaires de l’hôpital. Il leur a été difficile de s’adapter à ces changements parce qu’un grand nombre de nos décisions sont maintenant prises au niveau des programmes plutôt qu’à celui de la haute direction. Souvent, des changements émergent dans les programmes et sont ensuite présentés aux conseils, sans que ceux-ci aient pu donner leur avis au préalable. Nous essayons d’amener les conseils à mettre l’accent sur des questions de qualité, mais leurs membres sentent qu’ils ont perdu une partie de leur influence. Cela demeure un problème qui nous préoccupe.

7 L’observation de Henry Mintzberg selon laquelle «la conduite du changement n’a rien de générique et elle se doit d’être contextualisée» est certainement vraie dans notre cas. Par ailleurs, certains éléments incontournables sont communs à toutes les organisations de santé dans notre système; l’environnement fortement structuré et rigide dans lequel nous travaillons rend des changements comme ceux-ci particulièrement difficiles à réaliser. Pour revenir à mon commentaire du début, on peut parfois se demander pourquoi il faut faire ces efforts. Je crois que la raison réside dans le besoin des individus de donner un sens à leur travail.