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Gestion et management public

2014/2 (Volume 2/n°4)

  • Pages : 76
  • DOI : 10.3917/gmp.024.0061
  • Éditeur : AIRMAP

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Introduction

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Les Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP) sont expérimentées en France depuis 2007 et soutenues par les pouvoirs publics, surtout depuis la loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST, 2009) qui fait de leur création une priorité. De quelques dizaines en 2010, le nombre des MSP a dépassé les 400 fin 2013, et plus de 1 000 équipes sont attendues pour début 2015, sous l’effet notamment du pacte territoire-santé lancé par la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, Marisol Touraine, en décembre 2012.

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Ces maisons se trouvent placées au cœur de multiples enjeux : la continuité des soins, la lutte contre la désertification médicale, l’articulation entre le sanitaire et le social, la coopération entre les professionnels de santé, l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération tenant compte des temps de coordination des équipes pluri professionnelles, la prise en charge des maladies chroniques et des situations de dépendance ou de handicap, le développement d’approches préventives, l’impératif d’efficience de notre système de soins, etc.

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Les maisons de santé sont une nouvelle forme d’organisation de la santé dont l’objectif serait d’offrir aux citoyens une prise en charge coordonnée grâce au regroupement de professionnels de santé (médecins, kinésithérapeutes, diététiciens, infirmiers, etc.) et parfois de travailleurs sociaux. Ces professionnels, regroupés ou non sous un même toit, doivent d’ailleurs rédiger un « projet de santé » pour leur territoire, compatible avec les orientations des schémas régionaux (article 39 de la loi HPST du 21 juillet 2009). Elles sont également présentées comme des lieux d’expérimentation de pratiques organisationnelles et professionnelles nouvelles.

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Nous avons fait de ces maisons nos terrains de questionnement et d’observation. Nous regardons en quoi elles peuvent être des lieux ou des espaces où se renouvellent les modes habituels de penser et d’agir l’action collective. Ces maisons sont en effet composées d’acteurs individuels et institutionnels qui sont amenés à développer toutes sortes de relations afin d’agir ensemble. Par ailleurs, elles ne se déploient pas face à un environnement parfaitement connaissable et prévisible. Elles s’inscrivent dans des processus de mise en scène certes imposés mais aussi négociés ou émergents et sont donc le résultat d’une action collective organisée et s’organisant (Beaucourt et Roux, 2010).

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Le questionnement général de notre programme de recherche est le suivant : Quels sont les facteurs de succès pour la mise en place de coordination entre acteurs qui puissent améliorer la santé d’une population sur un territoire ?

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Nombreux sont les auteurs à avoir donné? des définitions de la notion de coordination. En 2007, Alsène et Pichault ont produit une synthèse de la littérature abondante sur ce concept. Ils proposent d’analyser la coordination au sein des organisations non comme « une intégration d’activités séparées » ou encore comme « une facilitation d’activités inter-reliées », mais comme « une recherche de cohérence dans le travail accompli par un ensemble d’individus ». Cette recherche de cohérence se réfère aux processus (1) de répartition des ressources et des tâches (allouer les effectifs et les moyens matériels, partager les tâches et le travail, dans un objectif d’efficacité mais aussi avec équité), (2) d’harmonisation des actes (aligner et/ou standardiser les actions afin que chacun travaille dans le même sens) et (3) d’orchestration des activités (agencer les actions des personnes afin que les efforts individuels se complètent et produisent un résultat efficace). Ainsi, Alsène et Pichault (2007) aboutissent à la définition opératoire suivante de la coordination : « coordonner dans une organisation, c’est, au sein de celle-ci, répartir les ressources et les tâches, harmoniser les actes et orchestrer les activités ».

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De notre point de vue, cette mise en cohérence est nécessaire mais non suffisante. Car pour répondre aux besoins sans cesse renouvelés des personnes et des situations, dans le champ de la santé, les professionnels ont certes besoin de repères pour agir mais aussi d’une mise en débat permanente de leurs représentations, de leurs moyens d’actions et de leurs modes d’interactions. Trop vouloir mettre en cohérence autour d’un projet, autour de règles ou de protocoles finit par amoindrir l’action collective et le projet de santé qui la sous-tend.

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Nous voudrions dans cet article, sur la base de deux études de cas (basées sur des observations, des entretiens et de l’analyse de données secondaires), regarder la coordination comme un processus d’interaction sans cesse renouvelé, constamment en train de se faire et de se défaire. Ces discussions (au sens d’Habermas, 1981 repris par Detchessahar, 1999) ou ces confrontations croisées (au sens de Clot, 2011) ouvrent des espaces d’action collective dans lesquels chaque participant peut agir et étendre son action (à d’autres acteurs, à d’autres lieux, à d’autres territoires, à d’autres activités, etc.), du fait d’interactions très fréquentes.

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Notre recherche s’inscrit dans le prolongement des travaux qui ouvre la « boîte noire » des processus de coordination. Dans cette approche processuelle, la compréhension des différentes moyens ou dispositifs de coordination comme celle des mécanismes de coordination est une condition nécessaire mais non suffisante pour saisir la richesse des pratiques. Rendre compte de cette richesse nécessite en effet de changer de niveau d’analyse (Godé-Sanchez, 2010, Nizet et Pichault, 2012) ; plutôt que de voir la coordination à un niveau agrégé et quelque peu statique, il s’agit de s’intéresser aux actions ou pratiques [5][5] Entendues comme des dispositions à agir non conscientisées... de coordination en train de se faire ou « coordinating » (Jarzabkowski, Lê et Feldman, 2012).

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Notre contribution procèdera en trois parties. Il s’agira premièrement de revenir sur les modèles traditionnels de coordination, tels qu’ils ont été observés dans les systèmes de santé. Nul doute que les normes professionnelles, que les outils de gestion, que les systèmes de gouvernance influencent l’action collective. Ces systèmes de règles s’enchâssent et modifient au fur et à mesure les manières de travailler ensemble. Pour autant, comme nous le montrerons dans une 2ème partie, à partir de deux études de cas (française et belge), « l’addition » de ces facteurs de coordination ne suffit pas pour améliorer durablement la prise en charge de la santé sur un territoire, du fait de situations complexes ou inattendues. La coordination repose aussi sur du dialogue et du débat contradictoire au sein de l’équipe, pouvant conduire à un questionnement sur « l’offre de service » et le rôle/la place donné à chacun des acteurs. Nous pourrons alors mieux caractériser notre angle d’analyse : contrairement à une vision de la coordination comme un processus dont la finalité reste la « mise en cohérence », notre objectif est d’observer davantage des interactions autour d’objets renouvelés (outils, vision de la médecine, etc.) qui génère parfois de la confrontation et non pas seulement une volonté d’articuler, d’harmoniser autour de logiques unifiées.

1 - Cadre analytique : les sources de coordination au sein des maisons de santé

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Pour analyser les mécanismes de coordination, nous présentons quatre facteurs qui organisent les relations de travail. Dans notre propos ils seront séparés même si nous en convenons, ils s’associent et se superposent dans les organisations.

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Le premier facteur est important dans le secteur de la santé ; il s’agit des normes professionnelles qui encadrent les métiers et les statuts donc les manières d’interagir au travail.

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Le second facteur tient compte des influences exercées par le New Public Management sur ces organisations. De nombreux outils de gestion ont été introduits dans les établissements et services de santé pour améliorer leur performance.

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Par ailleurs, les politiques publiques ont beaucoup incité ces dernières années, aux partenariats, au travail en réseau, à la construction d’équipes pluridisciplinaires afin d’améliorer les prises en charge. Ces nouveaux modes de fonctionnement collectifs ont eux aussi impacté les formes de coordination entre acteurs et organisations.

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Un dernier facteur nous semble déterminant, c’est la question du mode de gouvernance, traversée aujourd’hui par tous les débats sur la démocratie sanitaire.

1.1 - Une coordination liée aux normes professionnelles

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Dans les maisons de santé comme dans d’autres formes organisationnelles du champ sanitaire (hôpital, réseau, etc.), se mêlent des cultures professionnelles différentes. Les médecins, les infirmiers, et tous les autres professionnels de la santé, sont influencés par leur formation, leur statut, leur rôle mais aussi leurs expériences. Tous ces éléments agissent sur leur manière de voir la réalité, de l’interpréter et d’agir en situations. Ils sont une source de mise en cohérence. De nombreux sociologues ont bien montré l’importance des normes professionnelles sur le travail (Hughes, 1958 ; Dubar, 1998 ; Sainsaulieu, 1997). Des identités professionnelles se construisent, des manières de faire s’institutionnalisent et deviennent progressivement des règles d’action. Au cours du temps, les pratiques sont rationalisées en acte, puis légitimées et transmises à chacun. Certains décrets vont jusqu’à délimiter des frontières, ou encore homogénéiser les pratiques, notamment en incitant à l’utilisation de protocoles de soins. Ce faisant, on espère faciliter la coordination des acteurs en structurant leurs activités jusqu’à les standardiser. Les normes professionnelles sont utiles, elles servent de cadre cognitif qui oriente et guide les interprétations des situations par les professionnels. Mais de la sorte ne risque-t-on pas de gommer la complexité des relations et des situations ?

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Un basculement s’opère. La régulation professionnelle est de plus en plus mise à mal. Il faut dire qu’elle a montré ses limites et qu’elle ne suffit plus aujourd’hui, pour répondre aux enjeux de la santé. L’expertise médicale, les technologies de soin achoppent face à la chronicité des maladies et à leur complexité sociale. La valorisation des règles réduit la relation au patient à des abstractions. Des voix alternatives se font entendre. Elles questionnent la vision de la santé, le rôle des praticiens, la place des malades. Elles sont d’autant réactivées que le secteur de la santé vit des changements et que les dynamiques identitaires sont questionnées.

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A ce premier levier de rationalisation et de coordination de l’action par les normes professionnelles s’est ajoutée une volonté de l’État d’accroître la performance économique. Les établissements et services de santé ont ainsi incorporé tout un ensemble de dispositifs de gestion impactant leurs modes de rémunération, leurs démarches d’accréditation ou d’évaluation, leurs indicateurs de suivi de l’activité, etc. Cette « technologie » gestionnaire comporte une dimension politique, implicite et explicite (Berry, 1983). Les outils de gestion transforment nécessairement les relations et les apprentissages entre acteurs. Quels effets produisent-ils sur les comportements ? Favorisent-ils l’amélioration de la qualité de service ou encore la coopération entre acteurs, comme il est si souvent dit ? Pensons notamment à tous les dispositifs favorisant la constitution de réseaux de santé ou la constitution de groupement de coopération.

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Comment les professionnels font-ils pour s’appuyer à la fois sur des règles (ou des routines) et procéder à des réagencements successifs en fonction des situations et des personnes qu’ils soignent ? Le peuvent-ils réellement ?

1.2 - Une coordination liée aux outils de gestion

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L’instrumentation de l’action publique s’inscrit dans un mouvement de rationalisation cherchant à accroître l’efficacité de l’action managériale en fournissant des outils d’aide à la décision. On formalise des dispositifs de savoir-pouvoir (au sens de Foucault) permettant de gouverner à distance les établissements de santé en les inscrivant dans une politique nationale ou régionale. Comme le souligne Moisdon (2005), « une technologie de gestion donne à voir et conforme une conduite ; elle la discipline, elle crée même l’acteur lui-même, lui assignant une place, définissant pour lui un système de valeurs par une spécification de performances, lui indiquant comment il doit se coordonner avec les autres ».

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Les recommandations d’outils adressées aux porteurs de projet de création d’une MSP sont nombreuses (Baudier et Clément, 2009) : chaque maison doit élaborer un projet de santé, définir un projet professionnel et finaliser un projet immobilier, de façon à choisir son design et clarifier ses enjeux.

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Le projet de santé est écrit en réponse aux besoins de la population concernée sur un territoire et en tenant compte des orientations de santé des financeurs potentiels (ARS, Conseil Régional, etc.). Le projet professionnel quant à lui définit l’organisation du travail, il induit notamment le développement de protocoles de prise en charge partagés pour les principales situations cliniques rencontrées au sein de la Maison de santé. Il est influencé par les critères d’allocation des ressources qui conditionnent en partie la pérennité de l’organisation. Le projet immobilier, de son côté, oblige les acteurs à régler dès la phase de création, la question des locaux, de leur financement ou de leur répartition.

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Outre la rédaction de projets, les maisons ont à déployer toutes sortes d’outils favorisant la coordination entre les diverses parties prenantes, comme la rédaction d’une charte interprofessionnelle, la contractualisation avec les différents partenaires, l’utilisation partagée d’un dossier pour le patient ou la production d’indicateurs d’activité. Toute cette instrumentation, pensée pour faciliter les interactions a généré, dans certaines situations, l’effet inverse.

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En effet, parfois, la logique gestionnaire a pu prendre le dessus (Detchessahar et Grévin, 2010). Certes la performance n’est pas que médicale. Réduire la santé à un volume d’activité, à un taux d’utilisation des équipements ou encore à un niveau de consommation des ressources n’assure pas aux établissements ou services de santé une meilleure performance ou qualité des soins. Cette dérive est aussi perceptible dans les MSP. L’alimentation et l’entretien de l’outillage gestionnaire sont investis au détriment du terrain de l’activité de soins. Les professionnels sont de plus en plus occupés par un nombre croissant d’activités informationnelles auprès des financeurs. « Les activités de gestion prennent le pas sur les activités de management, entendu comme l’animation d’une action collective finalisée » (Detchessahar et Grévin, 2010 : 35).

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Comme le souligne Le Bœuf (2010), « la prise en charge des patients peut-elle se réduire à un inventaire «protocolisé» des activités de chacun, dans une organisation digne de Taylor ? Peut-on «saucissonner» les éléments de la prise en charge du patient, en continuant à faire travailler les professionnels à la chaîne ? Ces visions dépassées freinent aujourd’hui toute évolution de la profession». Cela permet au mieux « de boucher des trous » pour pallier les défauts d’organisation du système de santé, « le manque de coordination», sans jamais évoquer la nécessaire expertise clinique et médicale » et « à remédier à des insuffisances (alléguées mais encore à démontrer) des coopérations entre les différentes professions, sans jamais mettre à profit l’ensemble des compétences ».

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Le recours croissant à l’instrumentation de gestion n’annihile pas le rôle des acteurs dans l’appropriation et l’utilisation des outils et ce d’autant qu’ils altèrent la distribution des rôles et des compétences et participent à transformer, in fine, la relation aux patients. Les outils de gestion n’ont-ils pas vocation à favoriser des démarches innovantes en lien avec les besoins réels des populations ? Pour Hatchuel et Weil (1992), Rabardel (2005), l’activité est certes médiatisée par les outils de gestion mais les acteurs cherchent sans cesse à reconfigurer leur capacité de faire et d’agir. Les outils se confrontent à des situations de gestion qui créent des dynamiques organisationnelles particulières pour autant que les représentations ne restent pas figées sur des images, des indicateurs, des intérêts ou des obligations que l’on se donne. Pour tenir compte de ces mécanismes d’apprentissage et dépasser les limites de certaines normes ou de certains outils, la pluridisciplinarité et la transversalité ont été fortement encouragées par les pouvoirs publics. Ce mouvement institutionnalise certaines initiatives de professionnels de santé qui d’ores et déjà s’étaient réunis en équipe pluri professionnelle formelle et informelle.

1.3 - Une coordination qui repose sur une équipe de travail pluri professionnelle

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Dans les maisons de santé, les médecins ne veulent plus agir seuls, ils souhaitent « éprouver » leur diagnostic au sein d’une équipe et pratiquer en situation. La collaboration interprofessionnelle implique une synthèse de différentes perspectives pour comprendre des problèmes complexes.

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D’un travail pensé à l’avance à partir de protocoles médicamenteux ou organisé en fonction de la seule logique médicale, on passe à un travail pensé en fonction des situations. La situation n’est plus définie de manière unilatérale par le médecin en fonction de ses connaissances médicales. Au sein des maisons, se mettent en place des dynamiques d’interaction qui vont permettre entre les différentes parties prenantes de confronter les points de vue et de parvenir à une prise en charge plus « globale » de l’usager ou du patient. Il s’agit au sein des maisons de fonctionner davantage sur la notion de projet que sur celle de métier.

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Comme le souligne Girin (1989), « étudier un fait de gestion, c’est se demander comment les gens se débrouillent pour se sortir à leur avantage, ou sans trop d’inconvénients pour eux, de situations problématiques, hétérogènes, incohérentes, que l’on peut appeler situations de gestion ». Le Moigne (1995) ajoute de son côté, « plutôt que de consacrer de l’attention à la qualité formelle de leur système de contrôles (règles, contrats, conventions), les organisations ne devraient-elles pas s’acharner à permettre à leurs acteurs de construire intentionnellement des représentations « riches » de leurs projets d’actions » ?

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Certes les maisons de santé sont marquées par les cultures professionnelles, par les dispositifs techniques et les conditions organisationnelles. Mais elles déploient de nouvelles formes de coordination que nous voudrions mieux comprendre. Doit-on cette rupture avec les modes habituels de faire au fait que les instruments et les acteurs aient été transportés dans un autre lieu ? Ou bien est-ce l’émergence de nouveaux modes d’interaction qui amène progressivement les acteurs à mieux communiquer et se comprendre ?

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A la suite d’autres travaux (notamment Faraj et Xiao, 2006 ; Bechky, 2006 ; Rico et al., 2008), nous nous intéressons donc à la coordination entendue comme un processus continu et situé ou, dit autrement, « en train de se faire » (« coordinating » selon Jarzabkowski, Lê, et Feldman, 2012). Cette perspective qualifiée de « coordination en pratique » (Buthion et Godé, 2014) met en valeur de nouveaux ressorts aux processus de coordination, comme le dialogue et le débat contradictoire. Certes dans la plupart, l’articulation des expertises et spécialisations des professionnels, bornée par les protocoles et la trajectoire de traitement sont suffisants, mais face à des situations inattendues, Faraj et Xiao (2006) ainsi que Xiao et al. (2007) mettent en valeur l’importance de la « contestation épistémique » pouvant conduire à la rupture ou à l’évolution des protocoles. Ces contributions admettent néanmoins des limites car elles analysent uniquement des équipes composées de professionnels et experts spécialisés alors que dans les faits, imaginer des usages « plus intelligents » des normes et des outils de gestion pour en modifier les effets dans un sens plus favorable aux usagers sur un territoire ne s’est pas fait sans leurs contributions. La participation des patients, des usagers et plus largement des habitants a été recherchée pour co construire des réponses plus adaptées à leurs besoins réels, comme nous allons le développer dans le prochain paragraphe.

1.4 - Une coordination liée à de nouveaux modes de gouvernance “élargie”

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La plupart des maisons de santé ont émergé avec une volonté d’organiser autrement les soins, en particulier parce que les « profanes » (Callon et al. 2001), ont leur mot à dire, tant dans la prise en charge de leur santé que dans la gestion de la maison de santé. La gouvernance des maisons de santé est bien souvent élargie. La coordination en MSP peut alors consister à promouvoir la santé en fonction des pouvoirs d’agir (empowerment) et des besoins des communautés. L’objectif est de puiser dans les « compétences » des communautés pour stimuler le soutien social et la participation locale au projet de santé, pour favoriser l’accès à l’information et à la connaissance, pour rassembler et en valoriser les différences et ainsi apporter une solution collective et solidaire à un problème social ou à un besoin commun.

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La coordination consisterait alors à organiser des solidarités horizontales (entre pairs, entre soignants et soignés, en lien avec les habitants), verticales (entre couches sociales) et durables (entre générations) en favorisant le diagnostic collectif des problèmes et la valorisation des potentiels de chacun. La coordination s’appuierait pour ce faire non seulement sur la participation représentative (collectifs d’usagers) mais surtout sur la participation directe de tous les membres de la communauté. La coordination répond alors à une démarche éthique et démocratique visant à changer les relations de domination entre soignés et soignants, en relations de négociation et de réciprocité.

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Avec le temps, les relations entre patients et soignants deviennent moins stéréotypées, moins figées, comme libérées d’un carcan. Des temps de rencontre et d’écoute active entre eux sont organisés. Le partage d’expériences leur sert de filtre et leur permet de faire face à l’imprévu, de naviguer au milieu de leurs savoirs pour en accepter la mouvance et les aléas que les patients ne manquent pas d’apporter. Le professionnel a besoin de rester au cœur de son métier pour l’exercer au mieux mais aussi d’aller à la périphérie pour en percevoir les frontières ou les limites, frontières qui séparent certes mais aussi le relient aux autres.

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On observe qu’un modèle de gouvernance des maisons de santé, entendue comme sa capacité à maintenir une forme de coordination sans cesse réinterrogée et renouvelée dépend en grande partie de la façon de considérer la participation des patients au projet de santé. C’est précisément cette participation active qui est indispensable pour assurer le renouvellement continu des formes de coordination. En ce sens, l’apport des expériences québécoise, belge et suisse en termes de santé communautaire constitue un élément capital pour comprendre ce que pourrait être la coordination en MSP. En effet la MSP peut être l’affirmation du lien fort entre le premier recours, la promotion de la santé et l’approche égalitaire [6][6] dans la mouvance des déclarations successive de l’OMS :....

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Les projets de maison de santé semblent répondre à cet objectif d’équité qui consiste à réduire les écarts en termes d’accès aux soins et à donner les moyens à tout un chacun de réaliser pleinement « son potentiel de santé » en proposant un environnement favorable (facilités d’accès physique mais aussi en fonction de l’amplitude horaire), un accès à l’information et le développement des capacités à faire des choix favorables à sa santé (via notamment l’éducation thérapeutique).

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Commençons par présenter notre démarche méthodologique pour ensuite livrer nos résultats et nos analyses, à partir de deux études de cas.

2 - Des acteurs de la maison de santé « vivifies » par les interactions

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Nous menons actuellement un travail de recherche financé par le service santé d’un Conseil Régional dans le cadre d’un projet de recherche appelé MAISITER (« faire des maisons de santé un lieu d’innovation territoriale »). Il s’agit d’étudier l’émergence, le fonctionnement et le développement des maisons de santé, de repérer les facteurs clés de succès comme les variables pouvant contrarier le projet de santé des maisons. Dans la région observée, un effort particulier a été mené pour favoriser l’implantation de ces maisons sur l’ensemble des territoires de santé. Des maisons existent déjà un peu partout, d’autres sont en cours. Elles sont perçues comme un ressort dynamique pour une action collective, communautaire et innovante en lien avec les territoires. Un tel changement dans les pratiques n’est pas facile à initier et à étendre, car il s’agit de dépasser des pratiques de soins coutumières dont on sait qu’elles ne contribuent pas suffisamment à la prévention en matière de santé. Cela demande de créer, de favoriser et de promouvoir de nouveaux liens dynamiques entre les différents acteurs. Comme le souligne le cahier des charges des maisons de santé pluridisciplinaires du Conseil Régional, les maisons de santé sont chargées de «promouvoir une prise en charge globale et territorialisée des questions de santé et plus généralement de société ». Un réel consensus existe sur les finalités de ces maisons mais cela ne suffit pas. Encore faut-il qu’une organisation et des modes de coordination soient mis en place pour que les objectifs soient réalisés. Ce sont ces processus de coordination chemin faisant ou encore « en train de se faire », qui vont au-delà d’une volonté de mise en cohérence qui font l’objet de la recherche en cours. Comment à partir des besoins, ressources et dynamiques locales, les maisons de santé s’organisent pour mener à bien leur projet de santé ? Comment font-elles pour s’ouvrir au nouveau et éviter de se contraindre, ou s’enfermer dans des modes d’agir habituels ? Comment au sein des maisons de santé fait-on pour enrichir l’action collective en laissant la parole aux différences qui se comparent, entrent en tension active ou se confrontent mais toujours dans le sens d’ouvrir et de produire une offre de service adaptée aux usagers ?

2.1 - Méthodologie de recherche

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La démarche empirique que nous avons menée, repose sur une méthodologie qualitative, articulée essentiellement autour de quatre sources d’informations :

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? Une analyse documentaire

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Entre avril 2013 et avril 2014, nous avons procédé à des recherches archivistiques à partir des documents de travail conservés par un des financeurs de ces maisons. Nous avons analysé « l’espace de formalisation » du processus de création de la maison pour en cerner les règles et les enjeux. Comment les acteurs s’approprient les procédures d’autorisation et d’allocation de ressources ? Comment est argumentée l’opportunité de constitution et décidée la création d’une maison ? Cette première analyse a permis de comprendre la complexité des liens entre parties prenantes et de prendre la mesure des intentions politiques à l’œuvre. Cela nous a permis également d’identifier les logiques de conformité, de contournement, de détournement à l’œuvre pour initier des débats, lors d’entretiens, sur les instruments imposés aux créateurs des maisons de santé.

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? La réalisation d’entretiens semi-directifs de face à face

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Nous avons procédé ensuite à vingt-sept entretiens semi-directifs en face à face, menés sur des terrains français, québécois, belge et suisse, auprès de professionnels investis dans des maisons de santé ou des formes organisationnelles équivalentes (maison médicale, centres de santé et de services sociaux, etc.). Notre objectif était d’éclairer des cas français plus récents, au regard des expériences menées dans des pays investis depuis plus longtemps dans de nouvelles formes d’organisation des soins de premier recours. Les verbatim utilisés dans cette contribution sont tous issus de ces entretiens qui ont été intégralement retranscrits. La durée moyenne de ces entretiens est d’une heure trente. Notre grille d’entretiens était axée autour de quatre axes :

  • Comprendre la genèse de la maison du point de vue des créateurs, pour trianguler avec l’analyse archivistique;

  • Regarder ce qui favorise la coordination ;

  • Identifier les lieux et objets de débat et la manière dont ils influencent les interactions, notamment la participation des acteurs ;

  • Cerner les facteurs d’inertie et à l’inverse les ressorts dynamiques.

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Après établissement d’une liste de codes de « premier niveau », ces entretiens ont été codés thématiquement (Miles et Huberman, 2003). Tout d’abord, nous avons fait émerger des « patterns » [7][7] Miles et Huberman (2003) définissent les « patterns »... à partir des données issues de nos études de cas, en regroupant les premiers codes sous sept dimensions plus larges : mécanismes de coordination, pratiques de coordination, interactions, discussions, innovation, cohérence, animation du collectif. Puis, nous avons cherché des liens avec la littérature sur la coordination afin de valider les codes retenus et d’atteindre une cohérence conceptuelle. Cette démarche en deux temps s’est avérée nécessaire car nous avons procédé par aller-retours dans une logique d’exploration, entre des données de terrain, des connaissances théoriques et des hypothèses de recherche posées tout au long de notre analyse. Notre démarche de recherche s’inscrit donc dans une boucle récursive «abduction/déduction/induction» (David et Pallez, 2001). En procédant de la sorte, nous sommes passés à un niveau supérieur d’analyse en replaçant nos données dans des éléments conceptuels plus larges.

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? La réalisation d’entretiens collectifs

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Ces derniers ont été organisés au sein des maisons en présence d’acteurs divers, présents au moment de notre passage. Nous avons alors posé des questions ouvertes et saisi les débats circonstanciés qu’elles suscitaient. Nous avons observé comment les échanges s’installaient, quels contenus surgissaient et comment la parole était répartie entre les diverses parties prenantes.

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? Des observations in situ

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Nous avons participé à des réunions institutionnelles, visité des structures, été attentifs à la manière dont nous étions accueillis et les patients aussi, et partagé quelques moments de convivialité afin de nous créer des situations d’observation. Nous avons pu ainsi identifier les jeux d’acteurs, leur positionnement et leurs stratégies. Nous avons appréhendé les positions des collectivités territoriales, de l’Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS), de l’Agence Régionale de Santé (ARS), de la Fédération des Maisons Médicales Pluri-professionnelles de Santé (FMMPS) et de la faculté de médecine. Ces visites sur site, ont été essentiellement exploitées de sorte à faire apparaître ou rendre visibles les processus et formes de coordination à l’œuvre dans les maisons de santé.

49

Afin de décrire ces coordinations en pratique, nous mobilisons dans cet article deux études de cas, correspondant à deux maisons de santé que nous nommons « Valbona » et « Vermers ». Le choix de l’étude de cas se justifie de deux manières différentes. D’une part, cette méthodologie permet de décrire un phénomène dans toute sa complexité selon une approche compréhensive en prenant en compte un ensemble de facteurs. Par ailleurs, cette méthode est particulièrement féconde pour notre recherche de type diachronique processuel et contextuel. Chacune de ces études de cas triangule les quatre types de matériaux exposés ci-dessus ; analyse documentaire, entretiens individuels et collectifs, observations.

2.2 - Focus sur deux études de cas

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Notre choix s’est porté dans cet article sur l’analyse de la coordination dans deux maisons de santé, dont le tableau ci-dessous résume les principales caractéristiques.

Tableau 1 - Caractérisation générale des deux maisons de santéTableau 1
51

Nous avons choisi ces deux maisons de santé, car les modèles traditionnels de coordination ne suffisaient pas, à notre sens, pour rendre compte de la richesse des pratiques observées ou décrites en entretiens.

2.2.1 - 1er cas : La maison de santé Valbona

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La maison de santé Valbona est située dans un quartier défavorisé d’une grande métropole. Ce quartier, autrefois très ouvrier, est aujourd’hui caractérisé par une grande mixité, tant sur le plan social qu’ethnique et culturel. L’histoire de cette maison est relativement ancienne, même si ce n’est que récemment qu’elle s’est inscrite dans le dispositif de Maison de Santé Pluridisciplinaire (MSP) promu par les pouvoirs publics. Retraçons dans un premier temps les grandes lignes du processus de création de cette maison. La maison Valbona est née, en 1986, à l’initiative de deux médecins, militants, désireux de « faire de la médecine autrement ». Comme le dit, l’un des fondateurs, « Nous, on voulait faire de la médecine générale en salarié or, à l’époque, la médecine générale était la seule spécialité qu’on ne pouvait pratiquer qu’en libéral (…) transposer le modèle québécois des centres de santé communautaire ». Ce fondateur a dirigé au préalable un service d’orthogénie (centre IVG) dans un centre hospitalier de la région.

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La maison, baptisée « maison médicale » a pris la forme d’une Société Civile de Moyens adossée à une Société Civile Immobilière. Elle s’est constituée en association loi 1901 en avril 2010, en mentionnant dans ses statuts les caractéristiques suivantes :

  • être un espace d’idées, de réflexions, d’échanges, de recherche et de travail sur les relations soignants-soignés, soignants-soignants ;

  • être un lieu de croisement entre partenaires, cultures, classes socio-professionnelles, communautés ;

  • être un espace de solidarité.

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Suite à la loi de 2009, la maison est devenue, au sens juridique du terme, une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) bénéficiant d’aides publiques.

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Rapidement, le nombre de généralistes est passé de 2 à 5 aujourd’hui. L’équipe s’est au fur et à mesure ouverte au pluri-professionnel en accueillant des infirmiers, des orthophonistes, des kinésithérapeutes, des psychologues et des travailleurs sociaux. Les praticiens qui ont intégré la maison sont, soit des étudiants qui ont fait leur internat dans la structure et se sont trouvés en phase avec le projet, soit des personnes qui ont été « détectées » et auxquelles on a proposé d’intégrer la maison. Au sein de la maison, les dossiers des patients sont partagés (grâce à un dossier informatique). L’idée est de mettre tous les professionnels de santé sur un pied d’égalité. Comme le précise l’un des médecins fondateurs de cette maison (professionnel encore en activité au sein de la maison), « les patients n’appartiennent à personne. Il n’y a pas de clientèle appartenant à une personne. Ici, nous sommes tous attachés à une même pratique. Les patients peuvent venir n’importe quand, sans rendez-vous : quel que soit le praticien, la prise en charge sera la même et ça permettra parfois d’avoir un œil nouveau (…) On est tous égaux, il n’y a pas de façon de faire mieux que d’autre. On n’a pas à juger des ratés d’avant. On se sent en confiance et on sait que, derrière, les autres, ne vont pas juger notre travail (…) Il y a une confiance. On se fait confiance les uns les autres. On sait tous comment on bosse. On a une culture commune (…) Médecins, infirmiers, orthophonistes, kinés…formant un système horizontal, qui ne se veut pas pyramidal. On ne se prend pas pour un petit chef parce qu’on est médecin ».

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Pour faciliter les échanges entre eux, les professionnels ont imaginé l’organisation suivante :

  • chaque mardi, se tient une réunion dite « staff », où sont discutés des cas de certains patients, ainsi que des projets en cours. « On a créé des inter-visions, inspirées de la méthode belge : chacun apporte sa vision sur un cas et on croise tout cela » (propos recueillis auprès du médecin coordinateur)

  • tous les jours, les occupants se rencontrent dans le coin cuisine. Une grande partie de la concertation se fait de manière informelle : « on se met autour d’une table, on discute » (propos recueilli auprès du médecin coordinateur)

  • tous les trimestres, des journées dites « samedis de la maison de santé » sont organisées. Tous les associés se retrouvent dans un gite pour discuter et partager des moments de convivialité.

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Dans les années 1990, des problématiques nouvelles sont apparues dans le quartier : VIH et toxicomanie. Cela a poussé la maison à travailler en réseau, notamment avec des associations pour répondre aux problématiques du quartier d’implantation confronté à des questions de transsexualité, des problématiques d’isolement et de maltraitance. Comme le souligne l’un des médecins, « les projets naissent de la rencontre avec des problématiques de santé. En 87, on a rencontré le VIH, il a fallu construire autour de ça. En 90, l’héroïne est tombée sur le quartier, il a fallu construire autour de ça. Là, il y a la problématique des transsexuels qui nous oblige à réfléchir, à penser, à créer un collectif « Santé Trans’ » avec des usagers, des associations d’usagers, des juristes ».

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On voit bien qu’au-delà d’une formalisation préalable d’un projet pour la maison, celui-ci est sans cesse questionné et débordé par la réalité des besoins. Dans le cas de cette maison, ces problématiques émergentes ont même incité les acteurs à remettre en cause les règles et les normes imposées (« nous revendiquons un « droit au bricolage ») et à se former aux thérapies brèves « afin d’aider des patients en détresse et d’éviter que la seule solution pour des personnes qui n’ont pas les moyens de se payer le soutien d’un psychologue soit la consommation de benzodiazépines (…) ». (propos recueillis auprès du médecin coordinateur)

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Les situations de vie rencontrées par les professionnels sont révélatrices des limites cognitives des normes et dispositifs imposés. Pour que cela ne se transforme pas en affrontements d’experts, il y a besoin d’espaces de discussion : « Rencontrer des problématiques, ça demande d’être à l’écoute. On se demande : qu’est-ce qui manque ? Qu’est-ce qu’il faut ? Qu’est-ce qu’on peut apporter ?… » (Entretien auprès du médecin coordinateur).

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Face aux difficultés, il y a besoin d’efforts volontaires et de concertation entre professionnels de la maison, mais au-delà avec tous les acteurs concernés par les problèmes identifiés. Comme l’a souligné l’un des créateurs de cette maison, « nous sommes tous dépositaires d’une expertise, moi en tant que médecin, la famille aussi est dépositaire d’une expertise. Toutes ces expertises se valent et c’est compliqué cette démocratie sanitaire parce que tout le monde veut être le centre ». La philosophie de la maison est d’être un lieu « relié et reliant (…) c’est-à-dire qu’il faut inlassablement aller voir ailleurs. Par exemple, voyez, il y a la Protection Maternelle Infantile, qui est une structure publique dépendant du Conseil Général. On est allé les voir de notre propre chef. On essaie de construire avec eux. Quatre fois par an, le midi, nous déjeunons avec eux autour de thèmes tels que l’accompagnement des mères. L’idée est de mettre les gens autour d’une table et d’échanger ». La gouvernance est élargie et bouleverse les cloisonnements institutionnels habituels mais les initiatives des acteurs de la maison ne s’arrêtent pas là. Ils ont aussi appris à travailler avec les habitants et les associations locales. Par exemple, la maison se relie à des lieux culturels :

  • Un théâtre lui prête une salle de répétition, où est organisé un atelier théâtre avec des patients.

  • Des tableaux sont accrochés dans la salle d’attente, en provenance d’une artothèque.

  • Un écrivain passe plusieurs heures par semaines dans cette même salle pour échanger et écrire avec les patients.

  • Il est même envisagé d’accueillir un théâtre de marionnettes dans la salle d’attente.

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Ces récits montrent combien la coordination au sein de la maison ne peut se réduire à une recherche de mise en cohérence avec les modèles de performance et les normes professionnelles. D’ailleurs, outre l’accueil d’internes et de stagiaires, l’un des fondateurs a participé à la création d’un Diplôme Universitaire « Santé-Précarité ». Il participe également à des colloques universitaires pour valoriser et diffuser auprès de ses pairs l’intérêt de penser et d’agir autrement en santé. De la sorte, il suscite un questionnement et un renouvellement des normes professionnelles. En tant que médecin, il n’hésite pas à croiser son regard avec celui de sociologues, de philosophes ou de politistes.

2.2.2 - 2ème cas : la maison médicale Vermers (Belgique)

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Née en 1982, il s’agit d’une des premières maisons médicales de Belgique ; son premier coordinateur est à ce titre considéré comme l’initiateur du mouvement des maisons médicales en Belgique, qui a démarré dans les années 70. Différents mouvements sociaux avaient en effet abouti à un regroupement des médecins souhaitant « organiser la médecine autrement » (terme employé par un membre de la fédération bruxellois des maisons médicales et collectifs de santé francophones), dans le sens d’une plus grande accessibilité à la population, et d’une prise en compte de l’ensemble des déterminants de la santé conformément à la déclaration d’Alma-Ata.

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La fédération des maisons médicales a été créée en 1981 et le débat sur un nouveau mode de financement a ainsi pu être porté, préconisant un passage au forfait plutôt qu’à l’acte. Fonctionnant au forfait, la maison Vermers compte aujourd’hui 4 600 abonnés, soit environ 10 % de la population de son territoire d’intervention.

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Le passage du paiement à l’acte au forfait permet de passer d’une logique «individualiste» à un principe de solidarité. Le forfait répond à un principe de mutualisation des risques propice à une remise à plat des soins quel que soit leur coût, ainsi les effets de concurrence entre médecins sont gommés et leur implication dans des activités périphériques sont facilitées : « La structure permet de payer la prévention, donc (le médecin) va s’y investir d’autant plus vite et facilement sans se dire : il faut que je fasse autant de patients aujourd’hui » (entretien auprès du coordinateur de la maison médicale). Le forfait étant directement versé par les mutualités, les patients peuvent consultés plus facilement et plus ou moins fréquemment selon leur pathologie. Au-delà de 30 professionnels et de 5 000 abonnés, l’autogestion serait une gageure et la maison médicale deviendrait une polyclinique rassemblant des professionnels de santé autour d’un lieu et d’équipements communs.

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La maison médicale Vermers s’est développée autour des fonctions de base « MKI » (médecin, Kinésithérapeute, infirmière), en répondant, outre à une fonction médicale de première ligne, à une fonction sociale dans le cadre d’un quartier ouvrier accueillant une population défavorisée. Progressivement, une série de professions est venue « se greffer » : paramédical, psychologie, assistance sociale, dentisterie, ergothérapie… cette croissance de l’équipe (aujourd’hui 32 personnes) a obligé à passer d’un fonctionnement « amateur »« tout le monde fait un peu de tout » (entretien auprès du coordinateur de la maison médicale), à l’organisation professionnelle de services supports (accueil des patients, facturation des forfaits, retour des mutualités, logistique, informatique…). Dans le même temps, les professionnels de santé s’investissent dans des fonctions élargies par rapport à l’exercice classique (ateliers de préventions, groupe informatique…).

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La maison médicale Vermers est une ASBL (association sans but lucratif) qui fonctionne en autogestion ; comme le souligne le coordinateur de la maison médicale, dans cette maison, « Chacun donne son avis », « le médecin n’est pas plus haut dans la hiérarchie que le kinésithérapeute, l’infirmière ou l’accueillant ». Le principe d’autogestion est encore porté, relativement à la politique salariale, par un barème commun à tous les professionnels et réglementé par une commission paritaire (la CP 330). De l’accueillant au médecin en passant le kinésithérapeute, tous les professionnels sont payés selon le même barème qui oscille selon le niveau d’étude entre 1 et 1,91. Cependant les professionnels se voient proposés à leur arrivée en maison médicale de choisir entre le statut d’indépendant libéral ou d’employé salarié. Ceux qui choisissent le statut indépendant s’acquittent de ce fait des charges de fonctionnement ainsi que des charges patronales lui revenant. Autour de la maison Vermers, les médecins libéraux installés acceptent le principe d’une offre médicale diversifiée favorable aux plus démunis.

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La maison de santé Vermers continue d’innover sur le champ de l’intersectoriel, selon son coordinateur. Son ergothérapeute vient de lancer avec la psychologue et l’assistante sociale un groupe de concertation des soins. Ce groupe propose de travailler à des solutions imaginées collectivement pour des cas lourds où le médecin ne peut agir seul. Il s’agit alors de prendre en compte l’environnement du patient pour proposer des services adaptés : « aller voir les patients sur place », « aménager leur lieu de vie », « rencontrer la famille »… Cette concertation des soins est rendue possible par la multidisciplinarité au sein de la maison Vermers : « Plus on est pluridisciplinaire, plus on se met ensemble, plus on travaille ensemble ». De même la mise en place d’un dossier médical accessible à tous les professionnels favorise la collaboration. Les professionnels de la maison Vermers sont incités à y mettre « le maximum d’informations », pour donner « une vue globale de ce qui se passe autour du patient ». Tous les mardis des réunions d’équipe intersecteur de deux heures sont organisées, parfois autour de problématiques précises (malnutrition ou maltraitance par exemple) : « Ça permet de remettre ensemble les personnes et d’essayer de faire comprendre le fonctionnement de l’autre » d’avoir « des points communs de réflexion et d’échange ». Mais parfois la personnalité de certains ne permet pas de remettre en question leurs propres techniques professionnelles au regard de celles des autres, « ce qui n’est pas bon signe ». Ces réunions intersecteurs sont aussi l’occasion de travailler à l’évaluation qualitative interne ainsi qu’au projet de santé.

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Dans le cadre de l’assemblée générale auquel tous les personnels participent, le conseil d’administration est renouvelé tous les trois ans. Cela permet d’« autonomiser les gens », sans éliminer les tensions et débats entre membres de l’équipe et membres du conseil administration. Cependant les prérogatives du CA restent avant tout « les grands dossiers », « le bon fonctionnement » et « le futur de la maison médicale », comme le signale le coordinateur de la maison médicale.

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La professionnalisation autour de la santé communautaire : « devenir acteur de sa santé » reste le mot d’ordre militant à l’œuvre dans la maison Vermers. Ainsi l’offre de santé conçue globalement n’est pas seulement soutenue par l’intersectorialité, mais encore par la participation active des patients. La grande créativité des ateliers proposés parfois en collaboration avec les associations de quartiers en témoigne : École du dos, ateliers détresse, atelier mémoire, cours de zumba, ateliers cuisine, tricot, potager, ballades, gymnastique petite enfance… sont proposés dans le sens d’une « offre globale » autour de la santé.

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Cette créativité rendue possible par le système du forfait, est un élément de motivation pour les professionnels de santé dans leur choix d’exercer en maison médicale ; « c’est ce qui motive les gens à travailler en maison médicale ; il y a moins de barrières ». Les patients quant à eux apprécient de trouver dans la maison Vermers « plus que du médical », un lieu où « les différentes personnes se parlent entre elles » (entretien avec deux professionnels de la maison médicale). Du point de vue médical, la participation à ces ateliers permet de maintenir les patients « le plus longtemps possibles autonomes » et « d’agir directement sur les déterminants de la santé ». La maison médicale ne s’occupe donc pas uniquement des malades ; elle se repose pour cela sur des compétences en santé communautaire. La maison Vermers compte un professionnel de profil « santé communautaire » en son sein. Ergothérapeute, il est en outre en charge du partenariat avec les structures associatives du quartier, des relations avec les familles, de la concertation des soins, de l’organisation et de l’évaluation des actions communautaires : « Elle travaille beaucoup avec la maison de quartier, elle anime elle-même des activités pour les personnes âgées, l’idée est de se dire aussi quel est l’impact sur les populations ».

2.2.3 - Analyse comparée des deux cas ou maisons

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Comme nous pouvons le voir au travers de ces cas, les maisons de santé héritent des découpages catégoriels et fonctionnels encore enseignés aujourd’hui dans les formations des soignants. Le poids des normes professionnelles reste prégnant. Cependant ces découpages ont montré leurs difficultés à prendre en compte efficacement les patients « indociles », « insolvables ou atypiques ». Aussi, au sein des maisons, les acteurs de santé ont bien souvent fait le choix de décloisonner leurs pratiques, de se solliciter les uns les autres pour ensemble mieux saisir la multi dimensionnalité des situations des patients. Il s’agit de l’un des premiers objets de mise en débat ou interactions entre les différentes parties prenantes de la maison de santé.

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Au sein de la maison Valbona, nous avons constaté et observé le partage d’une culture militante, fondée sur une forte éthique de conviction. Les relations se basent en partie sur une reconnaissance affinitaire et un choix mutuel d’une approche bio-psycho-sociale du patient [8][8] L’approche bio-psycho-sociale en médecine est une approche.... Tous les discours entendus s’accordent à souligner la dimension performative de l’action locale. La maison de santé fonctionne plus sur une rationalité personnalisée que fonctionnalisée. La personnalité du fondateur semble très importante. Ce dernier joue un peu le rôle de « gardien du temple », désireux de développer le projet de la maison.

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C’est le cas aussi pour la maison Vermers dont le fondateur a initié le mouvement des maisons médicales en Belgique au milieu des années 70. Le discours militant est à la fois basé sur l’accessibilité des soins et l’approche globale de la santé, et est défini en ces termes « Les soins seront octroyés dans une approche globale, tant organique que fonctionnelle, psychologique et sociale, considérant le patient comme un sujet ayant une histoire personnelle et s’intégrant dans un environnement familial, professionnel et socioéconomique».

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Dans les deux cas, les diverses parties prenantes mettent l’accent sur les personnes et les groupes en reconnaissant et développant leurs capacités acquises ou potentielles à faire face à leurs situations. Ils agissent pour favoriser un processus de réappropration active du pouvoir par les personnes afin qu’elles prennent leur santé « en main ». Ils cherchent par ce maillage entre tous les acteurs locaux à entrevoir les mythes porteurs, les réseaux de solidarité, les envies de réussite, tous ces leviers qui participent à vitaliser le lien social et à affiner la reconnaissance et la valorisation des personnes quelles que soient leurs situations. La maison Vermers revendique à ce sujet, selon son coordinateur, « une approche culturelle des soins » et une « philosophie » consistant à dispenser des soins accessibles financièrement et culturellement en collaboration avec le réseau psycho-médico-social environnant. Le préventif compte autant que le curatif et repose sur « le contact singulier entre le patient et le thérapeute ».

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Pour être partie prenante au sein d’une maison de santé, nul besoin d’avoir un statut, une position, une stratégie associative très ordonnée ou des intérêts « neutres » pour être entendue. L’important, c’est le processus de prise de conscience collective de problèmes communs. Sinon, le risque est de freiner la mobilisation ou de disqualifier ce pouvoir d’agir qui alors prendra des voies contraignantes pour tous (individualisme, repli sur soi, fatalisme, révolte, etc.). L’échange d’information apparaît alors comme essentiel à l’intégration du curatif et du préventif. Dans les deux maisons, cet échange est rendu possible à différents niveaux : dossier médical partagé mais aussi réunions intersectorielles des professionnels de santé, et ateliers avec les patients (« Toute rencontre peut donner lieu à un discours préventif sur la maladie et les moyen de l’éviter » comme le précise un professionnel de la maison Vermers)

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A Valbona, le diagnostic que les professionnels font de leur territoire d’action n’a plus rien à voir avec celui transmis lors de la création de la maison. Historiquement, le diagnostic a été mené sur une zone géographique. Aujourd’hui, il est fait avec les habitants en associant études épidémiologiques des besoins et études psychosociologiques pour tenir compte de la perception qu’ont les habitants de leurs problèmes de santé. Eux-mêmes, les professionnels de la santé insistent sur la précarité économique, le rapport aux cadres bâtis et à l’environnement résidentiel. Ils sont sensibles aux modes de vie dévalorisés, stigmatisés et porteurs de risques particuliers pour la santé. Pour autant, ils renvoient chaque forme de souffrance à des capacités du sujet à y faire face, avec comme leviers ou vecteurs de cette dynamique positive, le développement de la vie relationnelle. Alors, comment produire cette dynamique, si elle n’existe pas au sein de la maison de santé et du quartier où elle est implantée ?

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La maison Vermers professionnalise fortement le volet santé communautaire ; elle a mis en place une cellule de santé communautaire s’appuyant sur des outils statistiques, la formation de l’équipe à l’interculturalité, une importante collaboration avec les associations du site et la vivacité des liens de proximité. Au-delà des soins de premier recours, elle définit son rôle en termes « d’accompagnement du quartier dans son combat pour lutter contre la précarité, la délinquance croissante et la démission parentale en matière d’éducation des enfants » (propos recueilli auprès du coordinateur de la maison). C’est un lieu d’autogestion, d’intersectorialité et de santé communautaire. Fonctionnement associatif, barème de rémunération et paiement au forfait permettent des démarches organisationnelles innovantes avec de fortes répercussions sur l’offre globale de santé. Cette offre globale et diversifiée bénéficie de dispositifs facilitant l’intersectorialité (réunions entre professionnels de différents secteurs, dossiers informatisés accessibles à tous…) mais ces dispositifs ne sont eux-mêmes pleinement satisfaisants que si les professionnels de santé acceptent le principe d’une éventuelle remise en question de leurs techniques et pratiques par leurs collègues de la maison médicale. Enfin l’autogestion et l’intersectorialité semblent au service de la mise en œuvre d’un projet de santé communautaire, où il ne s’agit pas seulement de soigner mais encore d’offrir un accompagnement social et préventif à une population donnée et prise en compte dans sa singularité.

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Dans les deux cas, la coordination est bien vécue comme un processus dynamique, fondé sur un développement permanent des interactions impulsé par l’émergence d’enjeux et de débats. Comme d’autres auteurs l’ont précisé préalablement, ce processus d’interactions est complémentaire à l’existence de standards (Bouty et al., 2011), il ne s’y substitue pas. Les standards professionnels, notamment, offrent une toile de fond susceptible de donner du sens aux débats et négociation.

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Les objets d’interactions, de discussion, voire de confrontations sont nombreux et spécifiques à l’histoire de chaque maison de santé. Notre analyse rejoint des travaux antérieurs (Faraj et Xiao, 2006, Bouty et al., 2011, Nizet et Pichault, 2012) soulignant l’importance du débat contradictoire ou « constatation épistémique » dans les processus de coordination, pour faire face à des situations complexes et inattendues. Ces discussions deviennent le mode d’ajustement privilégié en lieu et place des modes de coordination codifiés (Detchessahar, 1999). Les transactions sont désormais à définir dans l’interaction —, la régulation des échanges s’obtient par la confrontation directe des subjectivités des acteurs entre eux ou face à des situations de gestion. En d’autres termes, nous observons au sein des maisons de santé étudiées, des espaces permanents de discussion, c’est à dire des lieux « ouverts, structurés, décentralisés et différenciés de construction collective des solutions productives » [9][9] Selon Detchessahar (1999), un espace de discussion... (Detchessahar, 1999 : p. 17). Dans les maisons de santé, par la place laissée notamment aux « profanes » (considérés comme détenteurs d’une expertise), la notion d’espace public d’Habermas fait sens. Ce sont des lieux dans lesquels une catégorie d’individu jusqu’alors exclue de la gestion de la chose politique est appelée à faire un « usage public de sa raison critique » (Habermas, 1990).

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Cependant, notre analyse questionne la finalité de ces interactions : Plus qu’un dispositif de « recherche de cohérence », la coordination, dans les deux cas mobilisés, est un processus foisonnant d’interactions sans cesse développées et permettant de cristalliser les énergies autour de débats et d’enjeux entrant en phase avec les valeurs et la culture humaniste des membres de l’organisation.

Conclusion

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Cette contribution se proposait d’analyser le processus de coordination au sein des maisons de santé pluri professionnelles. Notre recherche s’inscrit dans le prolongement des travaux sur la coordination “en pratique” qui soulignent notamment l’importance du débat contradictoire dans les processus de coordination, pour faire face à des situations complexes et inattendues. A partir de deux études de cas (la maison Valbona et la maison Vermers), notre analyse questionne la finalité de ces débats ou discussions : Plus qu’un dispositif de « recherche de cohérence », la coordination est un processus foisonnant d’interactions sans cesse développées et permettant de cristalliser les énergies autour de débats et d’enjeux différenciés. L’un des facteurs clés de succès pour une maison de santé serait donc l’animation d’interactions.

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Ce résultat de recherche est issu d’un travail en cours de finalisation, d’autres cas (9 sur l’ensemble du programme) nous permettront d’étoffer ces analyses. Néanmoins à ce stade de la recherche, différentes implications managériales de cette vision de la coordination peuvent, d’ores et déjà, être posées.

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Sur un plan organisationnel, nous invitons à l’instauration « d’espaces de discussions » (Detchessahar, 1999) sur les pratiques dans les maisons de santé. Bien que ces espaces génèrent des coûts, ces espaces devraient être pensés pour réunir des représentants de tous les acteurs (médecins, professions paramédicales, personnel administratifs, citoyens et élus du territoire, etc.). Dans ces espaces, il ne s’agit pas de normer l’analyse des besoins, les places respectives de chacun dans le processus ou encore la manière d’envisager la santé, mais bien d’être un espace ouvert de discussions sur la réalité des besoins et les manières d’y répondre. Par le terme de discussion, nous entendons en effet traduire la dimension délibérative et politique de ces échanges. En d’autres termes, dans ces espaces, le but n’est pas d’engager un processus de conformation des individus à une majorité ou à un groupe ou encore à une manière de faire de la santé mais de constituer des grilles de lecture transverses qui pourront servir d’appui à la réflexion sur les pratiques.

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L’existence de ces lieux de discussions n’est qu’une condition nécessaire mais non suffisante à l’évolution des pratiques, voire à l’innovation de service. L’observation nous montre également qu’une réflexion doit avoir lieu sur la forme de leadership au sein de ce groupe : leadership « rotatif » leadership collectif, leadership partagé sont autant de pistes à creuser. Quel que soit le type de leadership, ces espaces posent également la question de la formation des professionnels. Pour que la coordination reste « en mouvement » (ses modes, ses objets, son organisation, etc.), il faut éviter que les professionnels de santé, en particulier, soient dans une forme de reproduction (des normes, des règles, etc.). Cela passe nécessairement par une réflexion sur la formation de ses soignants qui devrait aller vers plus de transversalité et inclure un module de management. Les professionnels rencontrés nous ont dit, par exemple, être « démunis » quand il s’agit de réfléchir à un projet de santé, n’être pas « à l’aise » dans l’organisation de réunions pluri professionnelles. Bien souvent, ils font appel à une forme de pragmatisme (ou au mieux à de l’intuition). Or la coordination « en pratique » n’est pas du pragmatisme, il s’agit de repenser la coordination dans une vision plus processuelle. De la même façon qu’une stratégie « chemin faisant » est désormais admise dans les milieux complexes, nous avons observé une coordination « chemin faisant », qui nous paraît être une question de contexte, de personnes et de dispositifs.

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Au sein de ce processus, plusieurs questionnements persistent et pourront faire l’objet de recherches futures. Tout d’abord, un intérêt particulier pourrait être porté sur les « accélérateurs » et « freins » des dynamiques d’interactions. Par ailleurs, il serait également possible de se demander si cette importance laissée à l’animation d’interactions est spécifique aux maisons de santé ou est une caractéristique plus générale des organisations intersectorielles.


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  • SAINSAULIEU R., 1997, Sociologie de l’entreprise. Organisation, culture et développement, 2ème édition, Presses de Sciences Po et Dalloz, Paris.
  • XIAO Y., SCHENKEL S., FARAJ S., COLIN F., MOSS J., 2007, « What Whiteboards in a Trauma Center Operating Suite Can Teach Us About Emergency Department Communication », Annals of Emergency Medicine, 50, 4, p. 387-395.

Notes

[1]

Christel Beaucourt, MCF à l’IAE de Lille, cbeaucourt@iaelille.fr

[2]

Isabelle Kustosz, Docteur en Sciences de Gestion, ingénieure de recherche à l’IAE de Lille, isabelle.kustosz@iae.univ-lille1.fr

[3]

Antoine Masingue MCF à l’IAE de Valenciennes, amasingue@yahoo.fr

[4]

Laëtita Roux, MCF à l’IAE de Lille, lroux@iaelille.fr

[5]

Entendues comme des dispositions à agir non conscientisées (Bourdieu, 1977)

[6]

dans la mouvance des déclarations successive de l’OMS : la santé est « un état complet de bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas en l’absence de maladie ou d’infirmité » (1946) ; « un droit fondamental pour tous » ; Alma Ata 1978 : répondre aux inégalités en renforçant l’accès aux soins de santé primaires (proximité spatiale) ; Ottawa 1986 « la promotion de la santé est définie comme un processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur santé et d’améliorer celle-ci ».

[7]

Miles et Huberman (2003) définissent les « patterns » comme des thèmes, des récurrences ou des régularités qui « englobent de nombreux fragments de données épars » (p. 438).

[8]

L’approche bio-psycho-sociale en médecine est une approche holistique, proposée par le médecin psychiatre Engel, qui tient compte des facteurs psychologique, sociale et biologique des pathologies. Elle s’oppose à une lecture exclusive via un modèle biomédical (modèle encore dominant dans l’enseignement des facultés de médecine en France) où l’évolution clinique des patients dépend uniquement de facteurs biologiques.

[9]

Selon Detchessahar (1999), un espace de discussion est :

  • ouvert car ses frontières ne sont pas celles de l’organisation;

  • structuré dans la mesure où nous avons vu que la discussion supposait une rationalisation ex ante du cadre de l’action;

  • décentralisé car il est construit au plus près des réalités du terrain;

  • différencié dans le sens où les participants à la discussion ont des trajectoires socioprofessionnelles plurielles;

  • de construction collective des solutions productives ce qui suppose de « faire ensemble » et implique donc également un « savoir-faire ensemble ».

Résumé

Français

Cette contribution se propose d’analyser le processus de coordination au sein des maisons de santé pluri professionnelles. Notre recherche s’inscrit dans le prolongement des travaux sur la coordination “en pratique” qui soulignent notamment l’importance du débat contradictoire dans les processus de coordination, pour faire face à des situations complexes et inattendues. Cependant, à partir de deux études de cas (la maison Valbona et la maison Vermers), notre analyse questionne la finalité de ces interactions ou discussions : Plus qu’un dispositif de « recherche de cohérence », la coordination est un processus foisonnant d’interactions sans cesse développées et permettant de cristalliser les énergies autour de débats et d’enjeux différenciés.

Mots-clés

  • coordination
  • action collective
  • santé
  • interactions

English

Coordination in Health Homes: From a search for consistency to an animation of interactionsThis contribution analyzes the coordination process within multiprofessional health homes. Our research continues works on the concept of coordination “in practice” that stress the importance of the debate in coordination processes, facing complex and unexpected situations. However, underlining two case studies, our analysis questions the purpose of these interactions or discussions: more than « improve consistency » device, the coordination is a process teeming which both constantly develops interactions and crystallizes the energies around debates and differentiated issues.

Keywords

  • coordination
  • collective action
  • health
  • interactions

Plan de l'article

  1. Introduction
  2. 1 - Cadre analytique : les sources de coordination au sein des maisons de santé
    1. 1.1 - Une coordination liée aux normes professionnelles
    2. 1.2 - Une coordination liée aux outils de gestion
    3. 1.3 - Une coordination qui repose sur une équipe de travail pluri professionnelle
    4. 1.4 - Une coordination liée à de nouveaux modes de gouvernance “élargie”
  3. 2 - Des acteurs de la maison de santé « vivifies » par les interactions
    1. 2.1 - Méthodologie de recherche
    2. 2.2 - Focus sur deux études de cas
      1. 2.2.1 - 1er cas : La maison de santé Valbona
      2. 2.2.2 - 2ème cas : la maison médicale Vermers (Belgique)
      3. 2.2.3 - Analyse comparée des deux cas ou maisons
  4. Conclusion

Pour citer cet article

Beaucourt Christel, Kustosz Isabelle, Masingue Antoine, Roux Laetitia, « La coordination au sein des maisons de santé : d'une mise en cohérence à l'animation d'interactions », Gestion et management public, 2/2014 (Volume 2/n°4), p. 61-79.

URL : http://www.cairn.info/revue-gestion-et-management-public-2014-2-page-61.htm
DOI : 10.3917/gmp.024.0061


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