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Humanisme et Entreprise

2010/4 (n° 299)


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« Lorsqu’on lit les missions du médecin du travail telles qu’elles sont décrites dans le code du travail, moi je ne reconnais absolument pas mon exercice » [2][2] Propos d’un médecin au cours de notre enquête de t...

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Depuis plusieurs années, différents acteurs concernés par la médecine du travail tentent d’attirer l’attention sur l’inadéquation croissante entre les effectifs, les modalités d’exercice, les missions et les besoins perçus. Les rapports se sont succédés (notamment Gosselin, 2007 ; Conso et Frimat, 2007 ; Delacherie, 2008) et la médecine du travail achève tout juste de tirer les conclusions de la réforme de 2004. Pourtant, la situation semble justifier une nouvelle réforme qui a conduit les pouvoirs publics à susciter une négociation paritaire.

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Cette négociation est une occasion intéressante de réfléchir au lien entre négociation et prospective des métiers, intersection qui a fait l’objet d’une attention limitée. Or, toute démarche prospective implique au moins en amont ou en aval de la négociation. Réciproquement, le recours à la négociation collective pour aborder la question des métiers n’est pas nouvelle. Mais les démarches prospectives y sont souvent limitées, notamment parce que le mandat ne concerne en général pas l’évolution du métier lui-même ou que les possibilités d’explorer les différentes facettes du métier sont limitées pour les parties prenantes.

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La négociation paritaire qui a débuté à l’initiative de Xavier Bertrand en 2008 offrait une occasion de négociation prospective. Le sujet est bien documenté du fait des nombreux rapports publics déjà mentionnés. La difficulté à assurer la relève, d’une part, et l’attention croissante accordée aux questions de santé au travail, d’autre part, contribuent à faire de cette négociation un enjeu important. Les partenaires sociaux ont répondu à l’appel du Ministre en débutant une série de rencontres à partir de janvier 2009.

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Choisir la négociation comme méthode de changement social et prospective des métiers suppose que les acteurs autour de la table soient pertinents, bien informés et motivés. Or, les médecins du travail ne sont pas directement représentés ce qui par extension, peut nuire à la profondeur des débats. De plus, la médecine du travail est associée ou récupérée depuis quelques années dans des combats ou débats importants, en partie idéologiques, autour de la santé au travail, des conditions de travail (par exemple autour de la récente médiatisation des suicides chez France Telecom) et aussi autour des enjeux financiers que représente la gestion des services de santé au travail pour les organisations patronales.

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Notre ambition est donc de manière exploratoire, à partir de la négociation menée en 2009 sur la médecine du travail, de repérer les enjeux et conditions pour que la négociation puisse être un espace de prospective des métiers. Pour ce faire, après avoir situé les rapports entre négociation et prospective (I), nous rendrons compte d’une action prospective sur le métier de médecin du travail menée dans le cadre d’un partenariat avec l’inspection régionale du travail [3][3] Nous remercions le Dr. Véronique Tassy, Médecin Inspecteur... (II). Cette action nous servira de référence pour évaluer la qualité prospective de la négociation paritaire (III). Nous proposerons finalement quelques hypothèses constituant des pistes d’explication de l’incapacité de la négociation d’appréhender les enjeux et évolutions du métier (IV).

1 - La négociation et la prospective

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La prospective des métiers implique de réfléchir à l’évolution des compétences et à l’articulation de ce métier avec son environnement (Boyer, 2004). Les méthodes de prospectives en général sont nombreuses et la prospective des métiers s’est dotée d’une démarche de référence (Boyer et Scouarnec, 2002). Or, la négociation ne fait pas partie des démarches référencées dans la prospective des métiers ou dans la prospective en générale. Il y a pourtant plusieurs raisons de s’intéresser au lien entre négociation et prospective.

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La définition de la prospective proposée par Boyer et Scouarnec (2002) indique la nécessité d’une « co-construction par les acteurs-experts du ou des métiers analysés et du devenir possible de ce ou ces métiers ». Ainsi, la prospective implique une démarche participative en profondeur associant les décideurs et leurs conseillers. La négociation est donc présente à de multiples niveaux dans une démarche prospective et peut consister à définir les conditions acceptables par les parties prenantes (méthodologie, choix des acteurs experts, périmètre…), définir – préalablement – la portée de la démarche, définir les objectifs d’une démarche d’accompagnement du métier avec les étapes, compromis, financements correspondants ou encore décider conjointement des options retenues quand à l’évolution du métier [4][4] La décision conjointe est l’une des définitions de....

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Réciproquement, la négociation collective dans les relations du travail implique souvent d’aborder des questions connexes à la prospective des métiers : qualifications, gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, emploi des seniors,… La négociation collective, dans son acception contemporaine, ne se limite pas à un espace d’affrontement ou de revendication, mais implique aussi que soit rendues possibles la co-construction de référentiels, de projets ou de règles (Reynaud, 1988). De plus, il s’agit d’un espace possible de décision, donc d’action où il sera possible d’appréhender les mutations.

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L’examen de ces négociations (par exemple Thuderoz et Giraud-Héraud, 2000 ; Tallard, 2004) indique toutefois plusieurs limitations :

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Il est plus souvent question de prévisions que de prospective. De plus, ces prévisions ne sont souvent ni commandées conjointement et par conséquent pas reconnues par la partie adverse, ni co-construites (la co-construction se limite alors au texte de compromis qui intègre les prévisions et les actions acceptées de part et d’autre) [5][5] Notons l’exception notable des contrats d’étude prévisionnelle....

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Le mandat de réflexion sur le métier n’est souvent que partiel ou indirect

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Les enjeux de pouvoir et la position politique des acteurs freinent une convergence raisonnée

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Afin de situer la manière dont ces limitations, propres à la négociation collective, se traduisent dans le cadre d’une négociation centrée sur le métier, il nous apparaît important de constituer un référentiel prospectif élaboré dans un cadre extérieur à la négociation. Nous pourrons ensuite évaluer les limites ou opportunités générées par la négociation.

La médecine du travail : Manque de prospective ou déni ?

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Les services de médecine du travail sont devenus, depuis la réforme de 2004, des services de santé au travail. La mission du médecin du travail est d’« éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail » (Article L241-2 du Code du travail). L’exercice clinique se fait à travers des visites médicales à l’embauche, après un arrêt ou de manière spontanée. L’avis d’aptitude du médecin est nécessaire à la mise en œuvre du contrat de travail. Le médecin peut délivrer des inaptitudes partielles, totales ou des restrictions. En cas d’impossibilité de reclassement, il peut être procédé au licenciement des salariés concernés. Le médecin tient à jour un certain nombre de documents concernant les entreprises qu’il suit et participe à des actions auprès de l’entreprise (par exemple dans le cadre du CHSCT) ou nationales (études épidémiologiques).

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Les principales difficultés identifiées par les rapports consacrés à la médecine du travail (Toussaint, 2006 ; Gosselin, 2007 ; Conso et Frimat, 2007 ; Delacherie, 2008 ; Coppé, 2009) sont : l’effectif des médecins du travail (1) qui entraîne une dégradation du service et des injonctions contradictoires (2) et une dégradation de l’activité de prévention notamment à l’occasion du tiers-temps (3).

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Notre démarche s’inspire de celle proposée par Boyer et Scouarnec (2002) avec quelques limitations présentées ci-dessous. Nous nous appuyons principalement sur une relecture des rapports très complets, sur des entretiens et sur deux groupes de focus.

Tableau 1 - La démarche d’enquêteTableau 1
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Nous nous concentrerons pour la suite de notre propos sur le métier en écartant ce qui n’a pas un impact direct sur celui-ci. Plutôt que de constituer une longue synthèse des rapports publics et des entretiens que nous avons conduits, nous nous centrerons sur les axes de rupture, les dilemmes ou les angles morts. Cela nous permettra de vérifier la possibilité, dans la négociation, de se saisir de tout ou partie de ces points.

L’alerte sur les effectifs : le recrutement et la formation des médecins du travail

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Les rapports sur la médecine du travail soulignent de manière récurrente les risques pour une profession dont 75% des personnes en exercice ont plus de 50 ans. Cela se traduirait selon les prévisions (Conso et Frimat, 2007) par 370 entrants dans les années à venir pour 1700 sortants.

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Les causes identifiées sont plurielles : numerus clausus des étudiants en médecine, préférence pour d’autres spécialités, pyramide des âges des médecins du travail… Malgré la richesse des informations mises à disposition, les réponses ont en grande partie été des réponses de gestion de flux : augmentation du nombre d’entreprises à suivre (de 300 maximum à 450) pour les médecins en service interentreprises, allègement des visites périodiques (passage de un an à deux ans, puis trois ans dans le protocole non signé), augmentation du numerus clausus, … Or, quelques années après la précédente réforme, les solutions de gestion de flux envisagées s’avèrent déjà insuffisantes. Les facteurs de contingences sont nombreux et une approche par les flux est comme ailleurs notoirement insuffisante (Boyer, 2004).

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Les propos recueillis à travers nos enquêtes permettent de suggérer d’autres voies. Commençons tout d’abord par souligner le fait qu’une pyramide des âges déséquilibrée n’est une inquiétude légitime que si il n’y a pas renouvellement à hauteur des effectifs nécessaires. Or, il convient d’envisager que le métier de médecin du travail puisse être choisi en deuxième carrière mais par un nombre suffisant de personnes. Cette voie n’est pas du tout privilégiée par les approches de type « internat de médecine » qui supposent un choix de carrière définitif vers l’âge de 24 ou 25 ans. Pourtant, l’examen des biographies des médecins du travail montre une très forte proportion de personnes qui ont eu une première carrière notamment comme médecin généraliste. C’est à partir du moment où la médecine du travail a été traitée comme d’autres spécialités (internat, passerelles limitées) que les problèmes de recrutement ont été criants (à partir des années 1980 puis de manière plus forte dans la décennie qui a suivi). Or, les possibilités de passage d’une spécialité à une autre ont été encore considérablement limitées depuis quelques années (en médecine du travail comme pour d’autres spécialités recrutant des médecins généralistes) [6][6] Ce point est discuté dans le rapport Conso et Frima.... Là encore la logique de flux conduit à osciller entre des passerelles exceptionnelles mal vécues par les professionnels et des passerelles limitées et peu engageantes. Une approche prospective conduirait à évaluer la pertinence de ce mode de recrutement et à aménager un parcours adapté.

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Autrement dit, on cherche peut-être à recruter les médecins du travail auprès d’une population jeune que la formation conduit à valoriser d’autres voies (il convient notamment de s’imprégner de ce que signifie être médecin non prescripteur pour un jeune médecin, point qui ne concerne pas que la médecine du travail). Et dans le même temps, le parcours proposé aux médecins plus âgés est particulièrement éprouvant ou dévalorisant pour la profession, selon les oscillations. Une réflexion sur le parcours mérite donc d’être engagée.

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L’évolution des effectifs concerne aussi le métier. En effet, parmi les deux formes d’exercice, il y a un déclin important de la médecine autonome, décrite plus haut. Les médecins autonomes représentaient 40% de l’effectif en 1975 (Dyèvre et Léger, 2000) contre moins de 10% des effectifs aujourd’hui. Leur mode d’exercice fait aussi qu’ils sont moins bien représentés au niveau national. Leur voix, et le mode d’exercice du métier qu’ils représentent risque donc d’être moins perçu. Or, il existe des seuils qui permettent aux entreprises de choisir la médecine autonome ou le service inter-entreprise. Les services autonomes pourraient couvrir 45% [7][7] Notre calcul approximatif se fonde sur l’un des deux... des salariés contre 9% aujourd’hui. Dans la mesure où, comme nous le montrerons, les métiers y sont très différents, il y a une véritable occasion de choix qui n’a pas fait l’objet d’une véritable évaluation sur la base de la finalité du métier.

La visite : un métier en évolution

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Lorsqu’ils abordent la santé au travail, les médecins des deux focus groupes et des entretiens parlent principalement de management, de production, de relations humaines au travail : « on m’avait dit il y a un problème de souffrance au travail, et en fait c’est un problème de compétence… ». Les maladies professionnelles reconnues ou les accidents du travail renvoient à des compétences médicales dont le contour est assez clair et objectivable. Mais une grande partie des enjeux contemporains autour du stress et des risques psychosociaux présentent une clinique moins nette et surtout des causes plus difficiles à appréhender qui ne relèvent qu’en partie du médical.

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La décision d’inaptitude à un poste est un cruel dilemme où le médical ne joue qu’un rôle partiel. Que se passera-t-il pour la personne ? Est-ce qu’elle sera licenciée ou reclassée ? Une personne peut se sentir fâchée voire trahie par un médecin du travail qui prononcerait une inaptitude pouvant conduire à une perte d’emploi, parfois définitive. Le sentiment d’impuissance revient régulièrement au cours des échanges, en particulier pour les médecins interentreprises. Le médecin peut demander des aménagements mais tout dépend de la bonne volonté du chef d’entreprise et parfois de l’appui de l’inspecteur du travail. Et un médecin finit par dire : « ce ne sont pas les salariés qu’on voudrait mettre inaptes, ce sont les postes ! » Un autre pense avoir trouvé la solution pour éviter le risque de licenciement : « moi quand il y a un poste qui ne va pas, je mets la même réserve pour tout le monde… ».

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Aussi les médecins sont confrontés en grande partie à des phénomènes non médicaux, pour lesquels ils n’ont pas toujours été préparés (management, droit, théorie des organisations) et surtout sur lesquels ils n’ont qu’une prise limitée, nous l’avons montré, dans le cadre de la visite. C’est pourquoi a été prévu un tiers-temps qui doit permettre de compenser cette impuissance.

Le tiers-temps : de la proximité à l’éloignement vis-à-vis du travail

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Le tiers-temps (150 demi-journée par an pour un temps plein) est prévu pour les médecins du travail pour tenir à jour la fiche d’entreprise, participer au CHSCT, mener des actions de prévention, effectuer des études de poste… En médecine d’entreprise, le médecin est fortement associé à l’activité. Les inaptitudes font ainsi souvent l’objet de reclassement (facilités par la taille de l’entreprise). Le médecin est associé aux aménagements de postes :

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« Nous on fonctionne en groupes de travail. Donc en général avec le directeur du site, le responsable sécurité, le médecin du travail, l’infirmière, pas tout le temps, des membres du CHSCT, et puis des salariés qui sont sur le poste, et le chef d’équipe. On essaie de trouver des solutions qui puissent convenir à tout le monde et non pas écrire sur un papier « doit faire ci, ne doit pas faire ça », et trouver des solutions globales sur lesquelles chacun s’investit parce que c’est facile de trouver une solution mais qui ne va pas du tout convenir à la productivité, qui ne va pas du tout convenir au point de vue des horaires. » Cette collaboration se traduit par ajustements, de la négociation et des propositions de part et d’autre.

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Cette proximité les conduit à avoir fréquemment un rôle de médiateur. Le médecin peut utiliser son statut et son indépendance comme légitimité pour aller voir les uns et les autres afin de favoriser le dialogue. Les médecins du focus groupes indiquent que ce rôle est de plus en plus fréquent et nécessaire à leurs yeux. Il peut ainsi parfois combler les angles morts du management intermédiaires. Cette proximité permet par ailleurs d’être plus facilement en contact tant avec la direction que les représentants du personnel, non pas seulement pendant une réunion de CHSCT, mais aussi en amont. Les rôles y sont alors moins stigmatisants. Toutefois, les médecins indiquent qu’il faut rester vigilant vis-à-vis du risque de perte d’indépendance. Leur statut leur permet en général de s’opposer lorsque c’est nécessaire sans s’exposer trop fortement.

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Dans le cadre de l’exercice en médecine interentreprises, malgré le renforcement de ce temps, la pénurie d’effectif et le nombre d’entreprises (jusqu’à 450 entreprises et 3300 salariés à suivre) se traduit par un éloignement des réalités du travail [8][8] Les 150 demi-journées, même si elles se traduisaient.... Le propos suivant, d’un médecin du travail en service interentreprises a été validé par tous les médecins présents :

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« Moi j’ai l’impression en théorie on a de plus en plus de tiers-temps et concrètement, enfin je ne sais pas si mes collègues ressentent la même chose, mais on a de plus en plus de souffrance au travail, on a de plus en plus de visites spontanées, qu’on met sur nos tiers-temps et j’ai l’impression moi d’être sans arrêt en train de tenter de gérer des problèmes, de faire des inaptitudes en pagaille et de ne plus avoir le temps de faire de la prévention, d’aller dans les entreprises. » On retrouve ici le constat contemporain du report sur le salarié de l’appréhension des évolutions de son futur métier (Boyer, 2004) et des dilemmes correspondants. De plus, le mode de financement des services inter-entreprises fait du tiers-temps un temps légal mais improductif tandis que le nombre de visites permet d’atteindre les objectifs.

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Le tiers-temps sert alors plutôt de soupape d’ajustement pour gérer les imprévus, le suivi administratif et la présence dans quelques réunions formelles de type CHSCT (pour les entreprises concernées). Et en même temps il peut apparaître difficile de faire autrement : « c’est frustrant d’être écrasé par les tâches d’urgence et de ne pas pouvoir faire ce travail de fond, préventif. » Les possibilités de participer à l’élaboration de la solution sont moindres : « on ne fait que des recommandations, enfin ce que je veux dire, ce que l’on notifie à l’employeur, on recommande, on a aucun pouvoir quelque part dans l’entreprise. » Cet éloignement peut créer une déformation des perceptions tant pour l’entreprise (« on ne connaît pas le médecin du travail quand tout va bien, parfois même on se demande à quoi il sert) » que pour le médecin lui-même (« à force de voir des gens qui vont mal [ceux que reçoivent les médecins du travail] on perd la vision globale de l’entreprise »).

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Parmi les médecins rencontrés (focus et entretiens), la plupart ont eu un accès important à la vie en entreprise à un moment ou un autre de leur carrière et certains ont exercé dans les deux postures (médecin d’entreprise et médecin inter-entreprise). Beaucoup aussi ont eu une première partie de carrière comme médecin généraliste. Mais que penser de l’évolution actuelle pour un jeune médecin du travail peu formé à la réalité du travail et qui ne pourra pas facilement se former sur le tas ? Deux risques se présentent alors : ne pas savoir protéger les salariés face à la complexité du management contemporain et à l’apposé s’arc-bouter dans une position négative sur l’entreprise. Permettre aux médecins de mieux se situer vis-à-vis des questions transversales que posent la santé au travail est précisément l’une des motivations avancée dans le document de cadrage proposé par Xavier Bertrand en 2008. La direction suggérée est de travailler sur les conditions de la mise en place d’équipes pluridisciplinaires dans le cadre d’une négociation collective permettant de repenser l’exercice de la médecine du travail.

2 - La négociation collective du métier de médecin du travail en dépit de la prospective

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Il y a différentes manières d’étudier une négociation (Druckman, 2005). Si l’on s’intéresse au processus, il est souhaitable d’être observateur ou d’accéder aux acteurs de la manière la plus complète possible (entretiens, questionnaires…). Si l’on s’intéresse à des contingences plus larges, il est préférable de se concentrer sur les entrants et les extrants. Nous pourrons pour cela mettre en perspective le cadrage de la négociation, les acteurs, la méthode générale en nous appuyant sur le contraste entre le résultat de la négociation et la démarche de prospective métier dont nous avons rendu compte en section 2. Nous nous appuierons principalement sur les communications externes (syndicats patronaux et de salariés, organisations représentatives des médecins du travail), les documents et des entretiens avec des membres (ou des proches) des délégations.

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Le point de départ de la négociation est le document d’orientation rédigé proposé par le Ministère du Travail (2008). Il s’agit de prolonger les réformes de 2000 et 2004 en tenant compte des conclusions des rapports et notamment le bilan (Conso et Frimat, 2007). La commande du document d’orientation est de : « saisir la dimension collective de la santé au travail dans une logique de prévention et ne pas se cantonner à une approche individuelle ». Ceci implique une évolution du métier autour de la pluridisciplinarité avec un rôle de coordination accru, de réfléchir aux délégations possibles à l’infirmier du travail, d’organiser une voie de reconversion pérenne, d’un changement de financement basé non sur les visites mais sur la masse salariale et d’envisager la régionalisation.

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A la lecture de la lettre et du document d’orientation, il apparaît que la négociation est déjà assez précisément fléchée, ce qui peut constituer un frein à la réflexion sur le métier. L’amorce de la négociation par un texte rédigé par le MEDEF (méthode du texte unique [9][9] Cette méthode est courante en négociation internationale,...) tend à renforcer cet effet. La lettre contient aussi une date butoir qui donne un an aux négociateurs. La négociation se place sous l’égide de la loi de modernisation sociale et le tour de table contient ainsi des délégations des partenaires sociaux habituels (les cinq syndicats de salariés : CGT, CFE-CGC, CFDT, CFTC, FO et les trois syndicats patronaux : MEDEF, CGPME, UPA). Il y aura en tout huit rencontres entre janvier 2009 et la proclamation du projet d’accord le 11 septembre 2009. Entre septembre et octobre 2009, toutes les organisations de salariés vont finalement refuser de signer le texte. Le 4 décembre 2009, le Ministre du travail a proposé un projet voisin dans le cadre de la concertation (Conseil d’Orientation sur les Conditions de Travail – COCT).

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Un des traits marquant de cette négociation est l’absence (ou quasi-absence [10][10] De manière variable, deux à trois médecins sont membres...) des organisations représentatives des médecins du travail de la table des négociations. Ce point est défendu par le collectif « Sauvons la Médecine du Travail » (SLMT) : « Toute réforme de l’institution doit prendre en compte les exigences de la spécialité médicale qu’il ne revient pas aux partenaires sociaux de définir mais aux médecins dans leurs structures appropriées. » Les médecins et les organisations représentatives sont donc amenées à agir (négocier) auprès des négociateurs syndicaux pour faire entendre leur voix. Nous avons retenu pour la suite de notre propos les organisations qui se sont affichées publiquement sur la question de la réforme : le syndicat national des professionnel de la santé au travail (SNPST), le collectif SLMT (qui a appuyé la CGT et la CFDT par des argumentaires), le syndicat général de la médecine du travail (SGMT, affilié CFE-CGC) et l’association Santé Médecine au Travail (SMT) [11][11] D’autres organisations sont restées formellement neutres :....

Le point de vue des syndicats sur la négociation

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Les organisations patronales, sous le leadership du MEDEF, ont assez peu communiqué sur un projet qu’elles ont porté depuis le premier texte proposé en janvier 2009. Il s’agit pour le MEDEF d’un texte novateur et ambitieux. Concernant la méthode de négociation il est indiqué que : « Nous sommes satisfaits de la façon dont nous avons travaillé. Ce protocole d’accord est issu d’une intense concertation, les organisations syndicales se sont montrées très responsables. »

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A l’issue des séances de négociation, la position des syndicats de salariés est beaucoup plus critique même si l’espoir d’une ratification (notamment de la CFDT) demeure. Les principaux points avancés pour justifier la non signature [12][12] Source : communiqués de presse. sont l’insuffisance de paritarisme, la gouvernance (CFE-CGC) par exemple lié au financement opaque (CGT), la délégation à des salariés non protégés, notamment l’infirmier du travail (CFE-CGC ; CFTC ; CGT), la non prise en compte des salariés précaires (CFDT ; CFTC), la définition trop large de l’inaptitude (CFDT), l’espacement des visites à trois ans (CFDT ; CFTC ; FO) et la disparité accrue entre servies inter et services intra (CFTC).

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Trois centrales font appel au gouvernement pour le règlement de la question (CFDT ; CFE-CGC ; FO) indiquant qu’elles attendent peu de la négociation ou d’une éventuelle reprise de négociations. Seule la CFDT pointe des avancées : la pluridisciplinarité et les perspectives de gestion paritaires (le texte constitue une première étape avec un paritarisme partiel jugé insuffisant par la CFE-CGC).

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La question du métier n’est finalement qu’assez peu présente. La CFTC pointe des enjeux de disparités entre services autonome et services inter-entreprises, l’absence de réflexion sur le rôle et le transfert de certaines compétences au médecin de la sécurité sociale. FO indique que la question de l’inaptitude de concerne pas la modernisation de la médecine du travail. Globalement, le métier reste dans l’ombre du jeu politique.

Le point de vue des mouvements professionnels

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On peut légitimement attendre des mouvements professionnels des réactions beaucoup plus proches du métier. Certaines réactions apparaissent toutefois corporatistes, défensives ou traduisent le point de vue majoritaire (c’est-à-dire notamment de l’exercice inter-entreprise) ce qui n’est pas favorable à une vision prospective. Les principales revendications concernent la suppression de l’aptitude médicale tout en conservant les prérogatives d’aménagements de postes (SNPST), le rejet de la gestion de la pénurie par l’espacement des visites (SNPST) et la disparition du tiers-temps (SLMT) et le rejet d’une logique plaçant le médecin du travail comme rouage d’une adaptation de l’homme au poste (et non pas le contraire) [13][13] Il s’agit notamment du passage à un rôle d’information... (SLMT) voire d’une « managérialisation » de la médecine du travail happée dans une logique d’employabilité plutôt que d’être exclusivement centrée sur la santé des salariées (ASMT).

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La méthode de négociation est critiquée par le SLMT qui suggère de l’accompagner d’un débat public associant les professionnels. Le SGMT dénonce par ailleurs l’infiltration du CISME [14][14] Le CISME (Centre Inter–ervice de Santé de médecine... dans la délégation patronale (Salengro, 2009).

La prospective et les angles morts de la négociation

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Les réactions, en générales négatives, sur le projet d’accord du 11 septembre 2009 ont la particularité de n’aborder les questions de métier qu’à minima. Des enjeux comme la formation des médecins ou leur rôle sont quasiment absents et les dilemmes traversant le métier ne sont pas nommés.

La formation, grande absente de la négociation

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La négociation aborde peu la formation au métier de médecin du travail. Le texte de synthèse proclame : « les partenaires sociaux appellent les pouvoirs publics à prendre des mesures de fond permettant notamment de former davantage de médecins du travail ». Cette assertion ne fait pas partie des points contestés ultérieurement par les organisations syndicales ce qui laisse supposer qu’elle est consensuelle. Ici encore, la logique de flux domine et conduit soit à alléger les obligations (pour faire face à la pénurie), soit à faciliter le recrutement de médecins venant d’autres champs (au risque de dévaloriser le métier). L’aménagement de passerelles exigeantes, durables (en évitant les à-coups) mais compatibles avec l’âge et la maturité des personnes recrutées n’est pas abordé. La question de l’attractivité (situation dévalorisante pour un jeune médecin de la position de « non prescripteur » par exemple) n’est pas abordée non plus alors que, par exemple, les médecins exerçant en service autonome peuvent effectuer des gestes médicaux.

Le dilemme entre proximité et indépendance

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La démarche prospective a montré que le médecin du travail a besoin d’indépendance et de sécurité mais qu’une trop grande extériorité rend difficile la compréhension des conditions mêmes d’exercice du travail. De nombreuses questions connexes n’ont pas été négociées ou abordées : le statut du médecin, le lieu d’exercice, l’initiative des visites… La participation du médecin du travail, dans le cadre du tiers-temps, au quotidien des entreprises est-elle souhaitable ou non ? Quel en est l’effet ? La santé des salariés appelle une clinique centrée sur l’individu. Pourtant, cette santé est impactée par l’activité. Cela traduit un second dilemme récurrent.

La tension entre clinique de l’activité et clinique de l’individu

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Prenant acte des multiples compétences nécessaires pour appréhender la santé au travail, le projet gouvernemental (et aussi celui du MEDEF) envisage d’intégrer le médecin du travail au sein d’une équipe pluridisciplinaire (ergonomes, psychologues, infirmiers du travail…). Mais une telle démarche peut aussi être vécue comme une remise en cause de l’indépendance et de la spécificité du médecin du travail. Le débat a donc concerné la position hiérarchique du médecin du travail : doit-il dans ce cas être le coordinateur (position de SLMT) ? Or, c’est éviter la question centrale du tiraillement entre une clinique centrée sur l’individu et une clinique de l’activité.

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La clinique de l’activité implique de resituer la santé et le travail dans une totalité (Clot, 1999 ; Dejours ; 1999) où le mal-être peut provenir de causes managériales ou organisationnelles. Une approche par la clinique de l’activité peut cependant être rejetée tant par les employeurs (qui y voient une remise en cause de leurs prérogatives) que par les médecins (qui craignent d’y perdre leurs prérogatives et leur spécificité). Le projet de réforme insufflé par le gouvernement (puis repris en décembre 2009), par la notion d’équipe pluridisciplinaire implique un choix vers cette logique centrée sur l’activité. La plupart des médecins y voient une dilution de leur rôle. Pourtant, nos propres investigations indiquent que l’exercice de certains services autonomes peut être l’occasion d’une situation équilibrée où employeurs et médecins du travail agissent de concert. Or, l’accord du 11 septembre prévoit (sans que cela soit critiqué ultérieurement par les syndicats ou les organisations professionnelles) : « de transformer l’obligation de constituer un service autonome en une option pour les entreprises concernées. ». Récemment, le rapport Coppé et al. (2009) suggère de retirer la gestion de la médecine du travail aux entreprises en créant des entités régionales, ce qui suggère plutôt une clinique de l’individu.

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Il est en effet possible, comme le suggèrent certains médecins, de rester strictement sur une clinique de l’individu. Cela implique alors de suivre des populations (Dimerman et al., 2008) tout au long de leur parcours (d’une entreprise à une autre) et de leur condition (apte / inapte ; chômage ou emploi). Les individus sont alors connus du médecin et suivi par celui-ci même en cas d’inaptitude. L’indépendance des médecins est assurée par un rattachement régional ou à l’assurance maladie. Ces deux voies (clinique de l’activité, clinique de l’individu) ont pour mérite, et bien qu’elles sont en grande partie opposées, de corriger certains biais de la situation actuelle tels que le fait de voir plus souvent ceux qui vont mal, et plus souvent dans les entreprises où ça va mal.

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Ces questions appellent in fine une réflexion sur la question de l’aptitude. Nombreux sont les médecins à souhaiter y renoncer. Selon une logique centrée sur l’activité, elle ne permet pas de faire évoluer les postes. Selon une logique centrée sur l’individu, elle ne permet pas de protéger les personnes. Après avoir satisfait aux obligations de reclassement, l’inaptitude se traduit souvent par un licenciement déresponsabilisant pour chacun. La simplification des formalités dans le cadre du projet d’accord peut alors être perçue comme s’inscrivant dans une logique de sélection des individus (Manifeste de la Société de Médecine et de Santé au Travail Dauphiné Savoie ) et non pas de protection. Mais supprimer l’aptitude impliquerait d’offrir aux médecins d’autres leviers d’action. Cette négociation n’a pas été l’occasion d’explorer réellement toutes ces questions. La négociation est-elle un cadre possible pour la prospective des métiers ?

3 - Les conditions d’une négociation prospective

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La non ratification de l’accord par les cinq centrales syndicales et les protestations unanimes des professionnels peuvent permettre de considérer que la négociation a été un échec. Toutefois, le débat aurait pu y être riche sans qu’aucun compromis ne soit trouvé. Le contraste entre les voies identifiées à travers une démarche prospective pourtant limitée (partie 2) et les enjeux discutés montrent que la négociation est restée extrêmement étriquée, sans même que de francs désaccords puissent n’être ne serait-ce qu’explicités. Les témoignages recueillis indiquent qu’il y a eu un ensemble de tactiques d’évitement. Toutefois, l’examen isolé d’un cas de négociation ne peut pas permettre d’être affirmatif sur les conditions propices à ce que nous proposons d’appeler une négociation prospective. C’est pourquoi nous formulerons nos déductions sous forme d’hypothèses à confronter à d’autres situations.

51

Il est apparu à plusieurs reprises que le jeu politique limitait la possibilité d’une exploration ouverte des évolutions du métier. Au contraire, les acteurs tendent à s’arc-bouter sur leurs prérogatives ou les questions de pouvoir. La partie patronale peut craindre les effets de l’intrusion des médecins du travail dans l’activité et la perte de contrôle sur les services inter-entreprises de santé au travail qui contribuerait à financer l’activité locale [15][15] « Mis en cause, le Medef nie avoir détourné des fonds »,.... Ce phénomène pourrait être renforcé par la quasi-absence des médecins du travail à la table des négociations. Une telle observation est conforme à la théorie de la négociation en particulier en ce qui concerne la possibilité de développer des options nouvelles. Ce phénomène est notamment identifié comme la dévaluation réactive (Bazerman et Neale, 1992). Une des conséquences dans la négociation sur la médecine du travail est que la dimension métier n’est abordée que de manière mineure et que de nombreux enjeux constituent des angles morts.

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H1 : une négociation constituée de mandataires politiques est défavorable à une démarche prospective

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De plus, dans le cas présent, il s’agit non seulement de mandats politiques mais les mandataires ne sont pour la plupart pas des acteurs du métier.

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H2 : la prospective en négociation est d’autant plus riche que des acteurs du métier sont présents

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Il y a là un paradoxe bien identifié en théorie de la négociation. Les négociateurs doivent avoir du pouvoir (politique) pour décider en négociation mais dans le même temps, les jeux de pouvoir que cela entraîne freinent les possibilités d’exploration, notamment au niveau de la créativité. Une des voies proposées par le Harvard Negotiation Project est le « facilitated joint brainstroming » (Cana, 1998) aussi appelée « la commission mixte de deuxième niveau » (Ghazal, 1997). Cela consiste à créer un groupe ad-hoc d’acteurs (qui peuvent être apparentés aux négociateurs) mais qui n’ont pas de pouvoir de négociation. Cette voie rejoint la proposition de débat public parallèle proposée par SLMT et mentionné plus haut. La démarche consistant à mener une action non engageante en parallèle a aussi donné lieu à de bons résultats sous certaines conditions dans le cadre des contrats d’études prévisionnelles devenus ultérieurement contrats d’études prospectives (Tallard, 2004).

56

H3 : l’organisation d’une commission consultative en parallèle de la négociation plénière permet de générer (a) une discussion plus ouverte sur l’évolution du métier ET (b) des accords davantage en rupture (avec une logique de flux ou d’ajustements à la marge)

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Si l’information, les thèmes et les idées mis à disposition des négociateurs sont plus larges, il apparaît légitime d’espérer que cela se traduise, toutes choses égales par ailleurs, par des accords de meilleure qualité.

58

H4 : l’organisation d’une commission consultative en parallèle de la négociation plénière améliore la prise en compte des évolutions et des enjeux du métier dans le cadre d’une négociation

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Une autre conséquence du système de représentation, quand bien même il serait moins politique que professionnel, est la sous-représentation des voies minoritaires. Il apparaît en particulier, dans le cas présent, que la voix des médecins autonomes (services intra) a été peu entendue. Il en est de même des 10% de services interentreprises qui fonctionnent sur un mode paritaire (par exemple quel bilan tirer du fonctionnement paritaire stricte du service inter-entreprises de Nice ?).

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H5 : une démarche prospective menée à l’occasion de négociations est d’autant plus riche qu’elle permet l’expression (a) des groupes minoritaires ET (b) des modes d’exercice atypiques.

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L’autonomie réelle des parties prenantes de la négociation est une condition importante de l’implication dans la négociation. Dans le cas présent, le mandat gouvernemental est déjà fortement fléché, comme nous l’avions remarqué dans la première partie. De plus, comme le montrent les différents communiqués, chacun s’en remet finalement à l’arbitrage gouvernemental. L’étude des négociations collectives montre que l’arbitrage étatique doit être redouté par les deux parties et non pas recherché (Dunlop et Zack, 1997) pour que la négociation soit féconde. Les pouvoirs publics doivent donc formuler la demande en des termes qui rendent la négociation préférable à la légifération. Dans le cas présent, l’idée de la collecte par les URSSAF des cotisations et un suivi plus étroit des CRAM, évoquée par Xavier Bertrand dans son discours du 27 juin 2008 aurait pu avoir cet effet dissuasif et responsabilisant si elle avait été affirmée plus fortement et maintenue après le remaniement ministériel.

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H6: la négociation a d’autant plus de chance d’aboutir que le recours à l’Etat pour légiférer apparaît dissuasif.

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Mais il est difficile pour l’Etat de déléguer de manière trop large des compétences d’intérêt général. Les négociations collectives se traduisent ainsi souvent par un jeu à trois parties assez ambigu (par exemple Tallard, 2004). Par ailleurs, une commande plus ouverte n’aurait pas garanti que les enjeux clefs du métier soient abordés. Cela pourrait même favoriser certaines formes d’évitement que nous avons déjà observées autour du métier ou du financement. Une commande ouverte pourrait ainsi s’accompagner d’une certaine directivité sur le processus, exigeant que les acteurs se saisissent de toutes les dimensions du métier (et notamment la formation, les prérogatives, le statut…).

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H7 : l’Etat (ou toute autorité tierce régulatrice) peut limiter l’évitement vis-à-vis de certaines dimensions du métier en définissant un ordre du jour minimal

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Il est possible d’inférer que la combinaison de H6 et H7, c’est-à-dire de définir un projet dissuasif pour chaque point de l’ordre du jour minimal, soit particulièrement efficace.

Conclusion

66

Le métier et l’activité des médecins du travail sont au cœur des préoccupations croissantes concernant la santé au travail (voir par exemple le contraste entre le baromètre « Liaisons Sociales » 2008 et 2009 des préoccupations des DRH). Pourtant, différentes mutations en fragilisent l’exercice au point d’avoir suscité plusieurs réformes, la dernière prenant la forme d’une négociation collective. Si l’on peut tirer un bilan des quinze dernières années, c’est celui d’un manque de prospective et d’anticipation. Bien que la négociation ne fasse pas partie des démarches couramment identifiées comme support de prospective, elle a de nombreuses caractéristiques la rendant pertinente à cet effet.

67

Nous montrons, en couplant une étude prospective et la négociation menée en 2009 sur l’évolution du métier de médecin du travail que la négociation n’a pas été un espace de prospective et s’inscrit dans la logique antérieure de flux et d’ajustements mal vécue par les personnes concernées. Les controverses, dilemmes, mutations ou contradictions traversant la profession n’y sont pas significativement abordées. Des hypothèses ont été formulées sur les conditions d’une négociation prospective en s’appuyant sur la présente négociation. Une étude plus systématique des négociations impliquant des enjeux de métier devrait permettre d’affiner les hypothèses proposées. L’enjeu est important car la prospective sans un processus de décision tel que la négociation risque d’être inutile et la négociation sans prospective risque d’entériner l’immobilisme.

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Pour ce faire, nous proposons pour prolonger cette recherche, de rechercher parmi des négociations collectives pour lesquelles des études prospectives existent, de repérer et coter le degré de richesse prospective d’une part, et la qualité des accords. On peut s’appuyer par exemple sur les négociations collectives ayant bénéficié d’un financement de contrat d’étude prospective mais aussi s’appuyer sur les travaux de prospective des métiers et repérer les négociations s’étant éventuellement déroulées en parallèle. Un travail comparatif permettrait d’affiner les hypothèses et être ultérieurement relayé par une validation sur un échantillon plus large.


Références

  • Bazerman M. et Neale M. (1992), Negotiating Rationally, New York, The Free Press.
  • Boyer L (2004)., « Avenir du Management et Management de l’Avenir : la place du métier », Revue management et avenir, n°1, p. 7-21.
  • Boyer L. et Scouarnec A. (2002), « La prospective métiers : définition, intérêt et propositions méthodologiques », Cahier DSMP, Université Paris-Dauphine.
  • Cana J. (1998), « La privatisation de la diplomatie : une expérience caucasienne », Critique Internationale, vol.1 n°1, p. 168 -178.
  • Clot, Y., 1999, La fonction psychologique du travail, Puf, Paris.
  • Conso F. (2004), « Médecins du travail : quelle formation ? », Le Concours Médical, N°6, 18 février.
  • Conso F. et Frimat P. (2007), Rapport pour l’inspection générale des affaires sociales sur le bilan de la réforme de la médecine du travail, octobre.
  • Copé J.F, Mehaignerie P., Poisson J.F., Jardé O. (2009), Rapport de la commission de réflexion sur la souffrance au travail, Décembre.
  • Dejours C, 1999, Souffrance en France, Seuil, Paris.
  • Dellacherie C. (2008), Rapport pour le Conseil Economique et Social : l’avenir de la médecine du travail, février.
  • Dyèvre P et Léger D (2000), Médecine du travail, Masson, Paris.
  • Dimerman S., Domergue J.M., Fonchain F., Pascual M.et Sterdyniak J.M. (2008), «Construire un vrai métier de médecin dans le monde du travail», Association Santé Médecine du Travail, Janvier.
  • Druckman D. (2005), Doing research : methods of inquiry for conflict analysis, Sage.
  • Dunlop J.T. et Zack M.Z. (1997), Mediation and Arbitration of employment disputes, Jossey-Bass, San Fransisco.
  • Ghazal M. (1997), Circulez y’a rien à négocier, Paris, Seuil.
  • Gosselin H. (2007), Rapport pour le ministre délégué à l’emploi, au travail et à l’insertion professionnelle des jeunes : aptitude et inaptitude médicale au travail : diagnostic et perspectives, janvier.
  • Ministère du travail (2008), Document d’orientation sur la poursuite de la réforme de la médecine du travail, 25 juillet.
  • Noguera F. et Lartigau J. (2009), « De la prospective à la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences dans la fonction publique hospitalière : enjeux et perspectives », Revue management et avenir, n°25, p. 290-314.
  • Reynaud, J.D. (1988), «Les régulations dans les organisations: régulation de contrôle et régulation autonome», Revue française de sociologie, XXIX, p. 5-18.
  • Salengro B. (2009), « Editorial », Espace Médecin du travail, n°40.
  • Tallard, Michèle (2004), Action publique et régulation de branche de la relation salariale, Paris, L’Harmattan.
  • Thuderoz C. et Giraud-Héraud A. (2000), La négociation sociale, CNRS Edition, Paris.
  • Toussaint J.F. (2006), Rapport pour le Ministre de la Santé : stratégies nouvelles de prévention, décembre.

Notes

[1]

Maître de Conférences, Université de Nantes (EPUN), laboratoire d’économie et management de Nantes (LEMNA) - arnaud.stimec@univ-nantes.fr

[2]

Propos d’un médecin au cours de notre enquête de terrain.

[3]

Nous remercions le Dr. Véronique Tassy, Médecin Inspecteur Régional, pour son soutien aux différentes étapes de ce projet. Les propos ou opinion émise dans ce texte n’engagent toutefois que leur auteur.

[4]

La décision conjointe est l’une des définitions de la négociation (Thuderoz et Giraud-Heraud, 2000).

[5]

Notons l’exception notable des contrats d’étude prévisionnelle devenus contrats d’étude prospective sur lesquels nous reviendrons.

[6]

Ce point est discuté dans le rapport Conso et Frima (2007) et aussi dans Conso (2004) où le risque d’une formation au rabais est pointé (formation uniquement théorique). Le rapport minimise à nos yeux, l’abnégation nécessaire pour qu’un médecin d’âge mûr accepte d’être interne avec tout ce que cela implique dans le cadre du concours dit « européen ». Les témoignages de médecins racontant cette deuxième vie d’interne sont particulièrement frappants : accepter la position d’interne, être affecté géographiquement en fonction du classement, accepter une baisse de rémunération sensible… D’autant plus que la logique de flux conduit régulièrement à aménager des voies exceptionnelles moins coûteuses économiquement et psychologiquement. Le concours en question ne représente plus que 40 postes en 2009-2010 contre 125 dix ans plus tôt et les postes effectivement pourvus sont inférieurs, en moyenne 17 promus.

[7]

Notre calcul approximatif se fonde sur l’un des deux seuils (412,5 salariés) et sur les données 2007 de l’INSEE : 2460 entreprises ont plus de 500 salariés et couvrent 45% de l’emploi dans le secteur privé. Ce qui implique potentiellement 2460 services autonomes (il faudrait minorer ce chiffre en tenant compte des regroupements) et 45% des salariés (soit approximativement 45% des médecins).

[8]

Les 150 demi-journées, même si elles se traduisaient toutes par des visites, ne le permettraient qu’une fois tous les deux ans ou moins !

[9]

Cette méthode est courante en négociation internationale, en particulier en phase conclusive et lorsqu’il y a un tiers facilitateur. Dans le cas présent, cela peut donc freiner une démarche d’exploration prospective.

[10]

De manière variable, deux à trois médecins sont membres ou associés aux délégations.

[11]

D’autres organisations sont restées formellement neutres : le CISME qui regroupe les services interentreprises ou le CNIMT qui regroupe les internes en médecine du travail.

[12]

Source : communiqués de presse.

[13]

Il s’agit notamment du passage à un rôle d’information aux dépens du rôle de conseiller de la santé du salarié : « l’occasion pour le médecin du travail d’informer le salarié sur son poste de travail, les principaux risques auxquels il peut être exposé, et les mesures de prévention adaptées, ceci en s’appuyant sur la fiche d’entreprise. » (citation du projet d’accord du 11 septembre 2009).

[14]

Le CISME (Centre Inter–ervice de Santé de médecine du travail en Entreprise) est l’organisme représentatifs des services interentreprises (dont les conseils d’administration sont composés pour 2/3 des employeurs).

[15]

« Mis en cause, le Medef nie avoir détourné des fonds », Le Monde, 10 novembre 2007.

Résumé

Français

Depuis plusieurs années, différents acteurs concernés par la médecine du travail tentent d’attirer l’attention sur l’inadéquation croissante entre les effectifs, les modalités d’exercice, les missions et les besoins perçus. Entre janvier et septembre 2009, s’est tenue une négociation paritaire qui visait à accompagner les évolutions du métier. Il s’agit d’une occasion intéressante d’interroger la capacité d’une négociation à susciter une discussion prospective. La première partie de notre contribution montre que la négociation devrait, sous certaines conditions à préciser, un espace de prospective d’autant plus intéressant qu’il peut se concrétiser par une décision et ne se limite pas à un exercice de forme. Mais précisément, la possibilité d’une décision peut aussi limiter la capacité à sortir des espaces convenus. La deuxième partie montre que les réformes successives se sont inscrites dans une logique de flux et d’ajustement ne prenant pas en compte les préoccupations de fond du métier. A ce titre, les modalités de recrutement et de formation, les obligations professionnelles telles que la visite ou le détournement du tiers-temps apparaissent comme des enjeux majeurs. Les constats sont nourris par une démarche prospective fondée en particulier par l’examen de différents rapports et d’entretiens avec les acteurs sous forme de groupes de focus. La troisième partie montre que la négociation a touché des contenus et des modalités très éloignés de ce que l’étude prospective tendait à soulever, laissant en suspens plusieurs points majeurs qui restent des angles morts. Les acteurs n’étaient pas ou peu représentés dans la négociation et les négociateurs représentant les syndicats de salariés n’ont finalement pas ratifié le projet d’accord. La quatrième partie s’appuie sur ce décalage pour formuler des hypothèses pour qu’une négociation soit prospective. Des voies de recherche sont proposées.

Mots-clés

  • négociation
  • métier
  • médecin du travail
  • prospective

English

For several years, different stake holders concerned with occupational medicine have tried to pinpoint the slacks concerning the number of practitioners, concrete practice, goals and needs. Between January and September 2009, a joint collective negotiation took place regarding the profession. This is an interesting opportunity to question the capacity of a negotiation to raise a prospective discussion. The first part of our contribution shows that negotiation should be, at certain conditions to be precised, an interesting space for prospection, adding that it may be prolonged by effective decisions. But precisely, the possibility of a decision may also limit the capacity to dare to look beyond actual boundaries. The second part shows that the successive reforms were based on a logic of adjustment and not on a logic of seizing trends. Particularly, the training and recruitment of occupational physicians, their professional duties such as the visits or the misuse of the “tiers temps” appear as major issues. The observations are based on a prospective study with focus groups and reports analysis. The third part shows that the themes of the actual negotiation were far away from the prospective issues. Actors were not or slightly represented in the negotiation and worker unions didn’t sign the agreement project. The fourth part is a proposition of hypotheses for prospective negotiations based on the previous observations.

Keywords

  • negotiation
  • profession
  • occupational health doctor
  • prospective

Plan de l'article

  1. 1 - La négociation et la prospective
    1. La médecine du travail : Manque de prospective ou déni ?
    2. L’alerte sur les effectifs : le recrutement et la formation des médecins du travail
    3. La visite : un métier en évolution
    4. Le tiers-temps : de la proximité à l’éloignement vis-à-vis du travail
  2. 2 - La négociation collective du métier de médecin du travail en dépit de la prospective
    1. Le point de vue des syndicats sur la négociation
    2. Le point de vue des mouvements professionnels
    3. La prospective et les angles morts de la négociation
      1. La formation, grande absente de la négociation
      2. Le dilemme entre proximité et indépendance
      3. La tension entre clinique de l’activité et clinique de l’individu
  3. 3 - Les conditions d’une négociation prospective
  4. Conclusion

Pour citer cet article

Stimec Arnaud, « La négociation collective des métiers : Prospective ou repli ? Le cas de la récente négociation paritaire de réforme de la médecine du travail », Humanisme et Entreprise, 4/2010 (n° 299), p. 49-68.

URL : http://www.cairn.info/revue-humanisme-et-entreprise-2010-4-page-49.htm
DOI : 10.3917/hume.299.0049


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