Accueil Revues Revue Numéro Article

Humanisme et Entreprise

2011/3 (n° 303)


ALERTES EMAIL - REVUE Humanisme et Entreprise

Votre alerte a bien été prise en compte.

Vous recevrez un email à chaque nouvelle parution d'un numéro de cette revue.

Fermer

Article précédent Pages 25 - 40 Article suivant
1

Amorcées dès 1970, les mutations touchant le secteur de la santé conduisent à sa libéralisation croissante, provoquant simultanément le développement d’un consumérisme des patients, et la multiplication des dépassements d’honoraires des médecins. A priori, cette dérégulation des honoraires ne concerne que les praticiens des cliniques à but lucratif, les hôpitaux et établissements à but non lucratif étant soumis à une tarification des actes strictement encadrée par la sécurité sociale. Dans le champ des cliniques privées à but non lucratif (soit 29% de l’offre totale de santé), les cliniques mutualistes sont majoritaires. Fondées sur une éthique spécifique (solidarité, démocratie, ...), elles militent pour la conservation de l’égalité de l’accès aux soins, et imposent à leurs médecins des tarifs réglementés. Cependant, le contexte actuel de multiplication des dépassements, alliés à la pénurie croissante de médecins peuvent à terme leur poser des problèmes de recrutement et de fidélisation du corps médical. A cette désaffection des professionnels de santé pour les actes encadrés s’ajoute celle des patients, interprétant (à tort ou à raison) cette pratique comme un signal de qualité du soin. Ce contexte de perte de sens du dépassement d’honoraires semble donc préjudiciable à l’éthique mutualiste. Notre problématique sera donc la suivante : dans quelle mesure la perte de sens d’une pratique symbolique de l’éthique mutualiste (ici le non dépassement d’honoraires) peut-elle aboutir à son évolution, et quelles en seront les répercussions sur l’éthique mutualiste? L’objectif de cette communication est de montrer la dimension de construit social de l’éthique, évoluant en fonction d’un contexte et d’acteurs. A travers la remise en cause progressive par les médecins d’une clinique mutualiste de la pratique du non dépassement d’honoraires, nous souhaitons aborder ce concept dans une perspective évolutive, en recourant au concept de Sensemaking (Weick, 1976). Poser la question du sens attribué à une pratique, permet ainsi d’expliquer comment les acteurs réinterprètent perpétuellement cette dernière en fonction du contexte, et ce faisant la requalifient (ou non) d’éthique.

2

Afin de mettre en évidence ce processus, nous reviendrons dans une première partie sur le concept d’éthique dans sa dimension de construit social, notamment au travers du Sensemaking. La seconde partie, exposant les résultats d’une étude de cas menée auprès du personnel d’une clinique mutualiste illustrera la première partie.

1 - De la dimension construite de l’éthique

1.1 - Revue de littérature

1.1.1 - La prise en compte progressive de la dimension construite de l’éthique

3

L’éthique est selon Rojot (1992), « l’art de diriger sa conduite ». Elle constitue « l’ensemble des repères, des principes, des valeurs qui guident l’action d’un individu pour distinguer la bonne et la mauvaise façon d’agir » (Hireche et El Mourabet, 2007). La littérature qui y est consacrée s’organise traditionnellement autour de deux courants. Le premier, qualifié de courant déontologique, est centré sur les obligations morales des individus selon une logique Kantienne (1785). Toute action est ainsi jugée éthique, indépendamment de ses conséquences, si elle est conforme à la loi morale. D’autres théories, telles que celles de Locke sur les droits naturels ou la théorie des droits individuels de Nozick (1981) s’inscrivent dans cette perspective. Cependant, ce principe d’universalité de la morale interdit de fait toute évolution possible de ses perceptions dans le temps, et traite l’éthique de manière fixiste, en négligeant sa dimension de construction sociale. Passant également sous silence le processus de construction sociale de l’éthique, la seconde perspective, dite téléologique, donne cependant à la société une place centrale, en définissant l’acte éthique comme étant socialement utile. S’il est source de bien-être, il sera jugé positivement, et dans le cas contraire, il sera considéré comme mauvais. L’utilitarisme de Bentham (1789) en est un prolongement. Ce courant comporte toutefois des limites, évoquées par Greenwood (2004), comme la justification d’actes violant les droits humains d’une minorité par les avantages qu’ils procurent à la majorité, ou encore la difficulté d’évaluer la teneur positive ou négative de certaines actions. La théorie de la justice ou contractualiste de Rawls (1971) accorde également une place centrale à la société, dans la détermination de la nature éthique d’un acte. En développant une réflexion centrée sur l’analyse de la notion de justice, Rawls associe rationalité économique et justification éthique. Ainsi, si la société peut être appréhendée comme une association d’intérêts plus ou moins conflictuels, son harmonie repose tout de même sur l’existence de principes fondateurs justes et reconnus de tous ses membres. De ce fait, une certaine justice économique conduirait parfois à tolérer les inégalités si en définitive, elles profitaient aux plus défavorisés. Un comportement sera « juste » et « correct » s’il induit une meilleure coopération entre les individus. Le contractualisme repose donc sur une perpétuelle négociation, dont le socle éthique est le consensus ou contrat. Bien que fortement critiquée notamment pour son principe d’égalité (Nozick, 1981, Sandel, 1999), cette théorie a cependant le mérite de relativiser l’immanence ou l’utilitarisme excessifs des perspectives déontologiques et téléologiques. Elle met de plus en valeur l’aspect dynamique et évolutif de l’éthique comme produit d’un consensus, et donc d’un construit social. De cette dernière théorie découlent la plupart des développements actuels portant sur la prise de décision éthique. Tous y incluent une dimension contextuelle et sociale. Cependant, il appartient à la théorie des parties prenantes (Freeman, 1984) de mettre en avant l’aspect de perpétuel compromis existant entre les différents groupes impliqués dans le devenir d’une organisation. Les intérêts des actionnaires ne sont plus les seuls pris en compte : l’entreprise a des responsabilités vis-à-vis de ses différents partenaires.

4

Bien que traitant du fondement ou du processus de prise de décision éthique, ces théories faillent à mettre en évidence les facteurs modifiant la perception d’un acte comme éthique ou pas au cours du temps.

1.1.2 - Du Sensemaking comme facteur de construction/déconstruction d’une éthique

5

Malherbe définit l’éthique comme « la recherche d’un juste rapport à l’incertitude. (Elle) n’est donc pas une doctrine à suivre mais une manière de vivre à la recherche d’une juste position à prendre à l’égard du certain et de l’incertain ». Elle doit être interprétée et mise en œuvre en fonction d’un « contexte varié et incertain, par des acteurs aux rationalités souvent différenciées » (Malherbe, 2008). L’éthique est donc l’objet d’un compromis permanent. Le compromis émerge d’une construction commune des représentations de l’environnement des individus (Ring et Rands, 1989). Ainsi, qualifier un acte d’éthique nécessite auprès de l’ensemble des parties prenantes l’émergence d’une même signification. Cette production de sens ou sensemaking (Weick et Roberts, 1993) est l’action par laquelle le sens est élaboré, et l’inconnu « structuré » (Waterman 1990). Il se caractérise ainsi par sa fonction identitaire: en produisant son environnement, l’individu définit les frontières de sa personnalité et s’inscrit dans un contexte précis (Ring et Van de Ven, 1989), traduit en termes de contraintes d’action et de latitudes d’action. L’élaboration d’un compromis peut engendrer une modification de comportement éthique chez l’individu (Skinner 2005, Zey-Ferrell et Weaver, 1979). L’éthique constitue un processus d’élaboration de sens (Gilormini, 2009), toujours exposé au jeu intersubjectif et contingent des rapports sociaux et de leurs interprétations sous-jacentes (Habermas, 1973; Friedberg, 1993; Weick, 1995). Selon Rojot (2005), la création d’un sens collectif se développe en période de fort changement et diminue lorsque ce dernier devient plus routinier, faisant de l’entreprise une création et une destruction perpétuelle de sens. A ce titre, le contexte actuel de consumérisme croissant des patients, et leur perception du dépassement d’honoraires comme signal de niveau de qualité de l’acte, peut amener le personnel de la clinique à un processus de destruction/création de sens :

  • le non dépassement d’honoraires perd sa signification éthique auprès des patients (destruction de sens en provenance de l’environnement)

  • il perd également sa signification auprès du personnel (destruction de sens), les médecins de la clinique pratiquent des dépassements d’honoraires, tout comme leurs collègues (création de sens par requalification du dépassement d’honoraires comme acte désormais acceptable d’un point de vue éthique)

Nous allons, dans la partie suivante, revenir plus en détails sur les facteurs contextuels, susceptibles de faire évoluer l’éthique des médecins de l’établissement étudié vers une acceptation des dépassements d’honoraires.

1.2 - Mutations du système de santé et impacts possibles sur l’éthique mutualiste

1.2.1 - Mutations du système de santé, et légitimation des dépassements d’honoraires

6

Le secteur de la santé a subi depuis 1970 maintes reconfigurations motivées par une contrainte de financement croissante. A cet effet, les pouvoirs publics tentent de juguler le montant des dépenses, notamment par la responsabilisation croissante du patient. La loi du 13 août 2004 instaurant un parcours de soin, ou encore le durcissement du ticket modérateur en sont deux exemples, car ils conduisent, en cas de non respect, à des sanctions financières. Cette structuration tarifaire, incitant le patient à « faire des choix en s’appuyant sur un système de prix », amène ainsi à la « construction d’un marché de la santé », pour les patients capables de payer leur sortie du parcours obligatoire (Batifoulier et alii., 2008). En rapprochant le droit des malades de celui des consommateurs, la loi du 4 mars 2002 participe de ce consumérisme médical (Pitcho, 2004). Ce consumérisme croissant du patient s’accompagne d’une liberté tarifaire débridée. En 2002, le nombre de consultations donnant lieu à un dépassement d’honoraires a été multiplié par deux (CNAMTS, 2003). Bien que générant une inégalité d’accès aux soins (Batifoulier et Alii. 2008), la progression de cette pratique est cependant structurellement encouragée par le système de santé : deux tiers des contrats collectifs offerts par les mutuelles et les institutions de prévoyance les couvrent. Cette légitimation de fait traduit une « disparition de la logique de désintéressement, pourtant véhiculée par une orientation résolument éthique de la profession » (Lenoir, 2007). Activés par la diffusion du discours de l’économie (Batifoulier et Ventelou, 2003), les dépassements d’honoraires apparaissent désormais comme « corrects » (Serré, 1999), et modifient la conception de l’activité médicale. Dans ce contexte, les structures mutualistes, dont les actes médicaux et chirurgicaux sont statutairement encadrés, pourraient à terme connaître des problèmes de recrutement de praticiens. Le paragraphe suivant présente cette problématique.

1.2.2 - Vers une légitimation du dépassement d’honoraires en clinique mutualiste ?

7

Créé au début du 20ème siècle en l’absence de tout autre dispositif d’assurance santé, le mutualisme naît d’une volonté de se regrouper pour faire face à l’imprévu, et constitue « le premier mouvement social français, tant d ‘un point de vue chronologique que d’un point de vue numérique » (Toucas-Truyen, 2001). Articulé autour de principes visant une gouvernance éthique, le secteur mutualiste est couramment présenté comme une alternative viable conjuguant impératif économique et velléité éthique, au même titre que les coopératives et associations (CEGES, 1995). L’éthique mutualiste constitue à la fois un positionnement stratégique et un regroupement de pratiques professionnelles distinctes. Le fonctionnement de l’établissement étudié est régi par le code de la mutualité, et suit les principes de solidarité (libre accès aux soins), de non lucrativité (non redistribution des profits à des « actionnaires ») et de proximité (gouvernance en vertu de l’axiome « un homme, une voix »). La liberté d’accès aux soins se traduit par une non sélection des patients : les médecins de la clinique, qu’ils soient en secteur 1 ou 2 ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires. Dans ce contexte d’inégalité croissante d’accès aux soins, les cliniques mutualistes peuvent constituer un rempart au développement d’une médecine à deux vitesses, et trouver là une occasion de légitimer à nouveau leur socle éthique auprès de leurs patients, et de patients potentiels. Cependant le développement de l’offre de santé, la création du secteur non conventionné et le désengagement progressif de la sécurité sociale font que l’adhésion à une mutuelle pour des raisons éthiques n’est plus si évidente pour le patient (Toucas-Truyen, 2001). Cette logique utilitaire est également présente dans le choix de l’établissement de santé : le principe mutualiste d’égalité d’accès aux soins ne constitue plus un critère de choix du patient. L’érosion de cette clientèle « captive », la prise en charge par les complémentaires de santé des dépassements d’honoraires, et la judiciarisation de la profession se traduisant par une hausse des assurances en responsabilité professionnelle, constituent une pression pour les médecins de ces établissements, qui peuvent choisir de partir afin de pratiquer des tarifs librement fixés. Or, ce manque d’attractivité, allié à la pénurie annoncée des médecins et chirurgiens dans les années à venir peut inciter les établissements mutualistes à modifier leurs pratiques afin de conserver leurs praticiens. Pour sa part, Malherbe (2008) remarque qu’il convient de « relativiser ce principe de gouvernance éthique, et de le considérer comme un mythe institutionnel et organisationnel contemporain », au sens de Barthes (1957). Ici, le mot mythe s’applique à l’interaction entre discours symbolique et pratiques sociales, et se comprend comme un discours qui remodèle le rapport signifiant-signifié. Ainsi, un certain décalage peut exister entre valeurs affichées et pratiques effectives. Regnard et Gouil (2005) ou encore Duchesne (2007) montrent que le principe de non lucrativité ne constitue qu’une incantation formelle lorsque la logique de l’intérêt financier prend le pas sur celle de la non lucrativité (aménagement d’un droit individuel à ristourne contournant le principe de non lucrativité). De ces différentes pratiques peuvent alors résulter quelques évolutions de la norme éthique (Giddens, 1979, 1984, Friedberg, 1993, Reynaud, 1993). L’étude de cas présentée dans la partie suivante, et portant sur la légitimation progressive des dépassements d’honoraires au sein d’une clinique mutualiste, en est une illustration.

2 - Illustration par le cas de la clinique mutualiste

2.1 - Présentation du cas et méthodologie

8

La clinique étudiée est une clinique mutualiste de 87 lits, située dans une petite ville. Créée en 1951 par la mutuelle locale souhaitant offrir à ses adhérents un établissement de soins, elle connaît un fort succès, avant que le contexte économique morose (stagnation du nombre d’adhérents, ouverture du secteur 2, concurrence des autres structures) ne la conduise à s’ouvrir aux non adhérents en 1975. Rachetée en 1999 par un autre groupe mutualiste régional, la clinique est remise aux normes (réfection du bloc opératoire). Le personnel est fortement imprégné des principes mutualistes, car il est adhérent et « descendant d’adhérents » à la mutuelle propriétaire de l’établissement. Ce dernier revêt un caractère quasi familial, s’apparentant à une organisation missionnaire (Mintzberg, 1986). Avec une ancienneté moyenne de 12 ans, le personnel, principalement originaire de la région est très stable. Conformément au principe de libre accès aux soins, la clinique occupe un positionnement généraliste, et ne possède pas de spécialités chirurgicales susceptibles de lui assurer une « niche stratégique ». Ses médecins ont un statut libéral et sont payés à l’acte, aux tarifs de la sécurité sociale : leurs revenus dépendent donc de leur capacité à attirer les patients. La structure est implantée dans une ville de 115 000 habitants, dont la population est âgée. La région, plutôt rurale, est caractérisée par son fort passé mutualiste, émergeant d’une volonté commune des viticulteurs de se protéger contre les risques de santé. Bien que connue et jouissant d’une bonne notoriété, la clinique peine cependant à recruter de nouveaux médecins, ces derniers préférant, aux dires du directeur de la clinique « aller à la concurrence, là où ils peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires ». A cette difficulté s’ajoute la concurrence croissante à laquelle doit faire face l’établissement. Outre la clinique étudiée, le bassin de santé se compose d’un CHU (600 lits) et de six cliniques privées à but lucratif (3 établissements de plus de 150 lits et 3 de moins de 150 lits) appartenant à trois groupes distincts. Afin de comprendre les répercussions des mutations du secteur de la santé sur l’éthique mutualiste, nous avons procédé à une étude de cas. Cette démarche, caractérisée par sa durée et le fort degré d’imprégnation du terrain a été facilitée par notre introduction au sein de la clinique dans le cadre d’une CIFRE. Concomitamment à une étude de données secondaires internes (comptes rendus des réunions mensuelles de pilotage, journaux internes), une revue de presse sur le secteur a été réalisée. Par la suite, le recueil des données s’est principalement appuyé sur la conduite de douze entretiens semi directifs auprès des trois corps de métier de l’établissement (4 administratifs, 4 praticiens et 4 soignants). Les discours rapportés ont permis d’identifier les différents modes de perception de l’éthique mutualiste auprès du personnel. Les données ont été traitées grâce à Nvivo, dont le mode de regroupement thématique donne une grande souplesse de manipulation du codage et de construction progressive des catégories. Dans un souci de fiabilité, nous avons procédé à un double codage systématisé (Miles et Huberman, 2003).

2.2 - Résultats

2.2.1 - La dévalorisation du non dépassement d’honoraires par le patient

9

De façon générale, les interviews montrent que l’éthique mutualiste et les réflexions qu’elle suscite sont largement contextualisées, et s’inscrivent dans une perspective prospective. L’analyse thématique réalisée à partir des interviews fait apparaître deux sous thématiques distinctes : d’une part, la légitimation de l’éthique mutualiste notamment par le bien-fondé des actes encadrés, et d’autre part la remise en cause de cette pratique et du sens de l’éthique mutualiste. Il est à noter que cette dichotomie n’est pas aussi nette pour les interviewés, ces derniers ayant souvent au cours du même entretien décrit l’éthique mutualiste à la fois comme une opportunité et une contrainte. Le tableau suivant présente une partie des résultats de l’analyse thématique.

Tableau 1 - Non dépassement d’honoraires et attractivité de la clinique pour le personnelTableau 1
10

La spécificité de l’établissement transparaît au travers de la pratique emblématique du non dépassement d’honoraires. Fortement valorisé, le non dépassement d’honoraires est fréquemment cité (plusieurs fois par interviews, à hauteur de 350.2%). Le passé uniquement mutualiste et le faible turn-over de la clinique expliquent ce partage de l’éthique mutualiste et son association à une pratique : « Il y a qu’ici qu’on est mutualiste. L’esprit mutualiste, c’est déjà de pas pratiquer le dépassement d’honoraires … » (Agent de facturation 2). Si l’éthique mutualiste apparaît encore comme un atout pour certains (11 références au total), elle constitue de plus en plus une faiblesse pour l’établissement. Aux yeux du personnel, le non dépassement d’honoraires constitue une pratique équivoque en termes d’attractivité pour les médecins. Elle leur assure une clientèle « captive » : « Il y a des gens qui ne viennent ici que parce qu’on ne fait pas de dépassements d’honoraires. Donc pour le praticien, ça fait quand même une clientèle assurée. Parce que dans une clinique privée ils ne viennent que sur son nom. C’est une carte de visite» (secrétaire de direction). Cette « clientèle captive » est constituée par les adhérents historiques: « Ici déjà c’est la clinique des mutualistes. […] Mes parents ils y étaient. Et c’est leurs cliniques aux mutualistes. Ils n’iraient pas ailleurs. Ils sont chez eux. […] C’est ça l’esprit mutualiste. C’est une famille. Parce que dans chaque village, quand il y a le décès d’un mutualiste, ben il y a les portes drapeaux, ben ça vous le trouverez nulle part ailleurs. Il y a marqué le nom de la clinique et de la mutuelle». (IDE médicale). La clinique se distingue des autres parce qu’elle est liée à l’histoire de la région : « Mais les gens des villages [ici tous les viticulteurs adhèrent à la mutuelle] sont tous très attachés à la clinique. Pour eux c’est normal de venir ici. Mais on ne sait pas comment ça va évoluer » (Agent administratif). Cependant, cette « clientèle captive » ne constitue plus que 40% des patients de la clinique. Le personnel constate une évolution des mentalités des patients, se caractérisant par un certain détachement de l’éthique mutualiste : « Je pense que pour la nouvelle génération ce n’est pas une grosse valeur pour eux [le mutualisme]. Parce qu’avant dans les villages, il y avait la fête, chaque mutuelle avait un nom de saint, et la fête de la mutuelle se faisait le jour du nom du saint de la mutuelle, il y avait quelqu’un qui passait dans les maisons, donc il y avait un contact qui se faisait, entre la mutuelle et l’adhérent. Alors que maintenant vous n’avez aucun contact avec la mutuelle, c’est plutôt pour avoir des soins remboursés» (Agent facturation 1). Leur attitude consumériste les conduit à un nomadisme médical accru. Les patients ne sont plus systématiquement fidèles à une structure de santé particulière, indépendamment de ses chirurgiens. Au contraire, ils sélectionnent l’établissement en fonction de son corps médical : « Et puis les mœurs ont évolué, avant les gens venaient ici, le médecin importait peu, ils savaient que s’ils venaient ici, il n’y avait rien à régler. Tandis que maintenant on choisit son chirurgien, on ne choisit pas sa clinique.» (agent facturation 1). L’offre d’hôtellerie devient également un critère de choix d’une clinique « Mais d’autre part ici ils se comportent comme des clients. Même ici. De toute façon, que ce soit clinique privée, ou clinique mutualiste maintenant, les gens on a les mêmes. Mais souvent ils se comportent en client. Par exemple il va vous parler de la télé qui marchait pas, du téléphone qui grésillait, de la nourriture, mais il va pas tellement vous parler des soins. Il va pas tellement vous dire j’ai pas été bien soigné ou j’ai eu mal » (Standardiste). Cette optique consumériste amène les patients à considérer les actes non soumis à dépassement comme des soins de mauvaise qualité : « Je ne sais pas si [le non dépassement d’honoraires] incite les mutualistes à venir ici plus qu’ailleurs parce que la mentalité a changé, les gens recherchent plus les jeunes médecins avec de nouvelles techniques, même si ici on ne fait pas de dépassement d’honoraires, les gens pensent qu’avec un dépassement d’honoraires, le médecin est meilleur ». (Agent de facturation 2). Ce constat est partagé par les trois corps de métier étudiés, mais revient davantage auprès du personnel soignant, principalement en contact avec les patients : « il y a des gens qui sont persuadés que plus c’est cher meilleur c’est » (IDE).

2.2.2 - Le processus de légitimation des dépassements d’honoraires

11

Cette dévalorisation de l’acte par le patient se retrouve également auprès des médecins, qui souscrivent à cette conception d’un lien entre qualité et prix de l’acte : « Et je pars même du principe, mais ça ça ne concerne que moi, que les chirurgiens qui en font pas de dépassement, ce ne sont pas des très très bons chirurgiens…peut être qu’ils vont là [à cette clinique] parce qu’ils ne peuvent pas aller ailleurs» (anesthésiste 1). La perception du dépassement d’honoraires par les médecins évolue, passant d’une vision négative à une représentation plus nuancée : « Il n’y a pas de dépassements d’honoraires, voila c’est peut être la seule différence qu’il y ait entre une clinique mutualiste et une clinique privée. […] Au début, éthiquement, ça ne me disait pas les dépassements, et puis j’assimilais ça à des collègues qui ne sont intéressés que par l’argent. Puis bon, maintenant le contexte n’est plus tout à fait le même…mais en tout cas, il faut conserver des cliniques où tout le monde puisse venir sans payer de supplément » (Chirurgien). La légitimation du dépassement d’honoraires se justifie dans un premier temps par le contexte de judiciarisation croissante de la profession, et la non revalorisation de l’acte par la sécurité sociale : « Le mutualisme… […] On a une place sociale. Bon maintenant il est vrai qu’il y a une telle dévalorisation du paiement de l’acte médical qui est payé par rapport à la responsabilité, au niveau requis, à la judiciarisation qu’il y a … maintenant pour un oui pour un non vous allez devant les tribunaux, par rapports aux frais qui ont flambé, …bon, maintenant les actes médicaux ont progressé de manière ridicule » (Anesthésiste 2). Dans un second temps, ce processus est accentué par l’inefficience des mutuelles, dont la politique de remboursement des dépassements d’honoraires favorise le nomadisme des adhérents: « Et ce qui est aussi un effet pervers, c’est que les gens inscris à cette mutuelle, ici il y pas de dépassement, mais ils vont dans d’autres établissements. Et la mutuelle elle paye ces dépassements. Eux, en plus (les patients) ils s’en foutent, ils sont remboursés. Parce que généralement les chirurgiens se renseignent sur la manière dont remboursent les mutuelles, et ils prennent des dépassements remboursés. Les mutuelles pleurent sans arrêt et elles font du bénéfice » (Anesthésiste 1). Enfin, la décision de rester en tarif conventionné peut effectivement conduire à produire des actes de qualité moindre, constituant par là une prophétie auto réalisatrice : « C’est le système social qui paye mal ses médecins c’est tout. Il faut appeler un chat un chat. …On est payé à l’acte, mal payé à l’acte, bon, alors pour compenser on fait de l’abattage… Faut voir ce qu’on bosse hein. Quand on est de garde c’est 8h - 21h, on n’a pas des horaires fixes, donc on s’adapte à la quantité de travail qu’il y a » (Chirurgien 2). La question de la justification éthique du non dépassement d’honoraires se pose donc au sein du personnel. Cette préoccupation, commune aux trois corps de métier étudiés revient à diverses reprises dans la totalité des interviews (fréquence de 116.7%) : « L’esprit, ce serait de faire des soins sans regarder le prix, et c’est peut être un leurre à l’heure actuelle » (Agent de facturation 1). Elle amène ainsi le personnel à légitimer l’existence de dépassements d’honoraires discrètement pratiqués par certains praticiens de la clinique : « Assurez-vous que les médecins qui sont dans nos murs, ils font de temps en temps de petits dépassements d’honoraires, mais c’est rien comparé aux praticiens du privé à but lucratif » (cadre infirmier). Ainsi, si certains dépassements d’honoraires sont réalisés, l’éthique mutualiste est sauvegardée, puis qu’ils sont négligeables en regard des pratiques des cliniques à but lucratif. Les contradictions observées entre logique de rentabilité et logique mutualiste n’apparaissent pas comme « incohérentes » auprès du personnel l’ayant formulé, l’impératif de performance en contexte concurrentiel nécessitant certains aménagements. Ceci est confirmé par les liens entretenus entre mutualisme et performance. Toute construction collective de sens se fait donc en regard du contexte local.

Conclusion

12

L’éthique apparaît ainsi comme un construit social, permettant l’émergence de logiques d’action (légers dépassements de certains médecins). L’analyse thématique précédente met en effet en évidence l’aspect évolutif de l’éthique mutualiste. Plus précisément, cette étude montre l’influence du contexte dans le changement de perception de l’éthique et son interprétation par le personnel. Ainsi, si l’émergence d’une médecine à deux vitesses apparaît pour certains comme un signe positif (présence et développement d’une clientèle « captive »), la majorité du personnel l’interprète comme le signe d’un retard du mouvement mutualiste sur les modes de rémunération de ses praticiens. Dans un second temps, cette étude montre la dimension collective de déconstruction/construction du sens attribué au non dépassement d’honoraires par les médecins. En effet, bien que reconnaissant généralement le bien fondé de cette pratique, le personnel, autant soignant qu’administratif se montre solidaire des médecins, et n’est pas choqué par l’émergence de dépassements au sein de la clinique. Il est à noter que la direction ne mentionne aucunement l’existence de dépassements d’honoraires au sein de l’établissement, les indications que nous avons obtenues à ce propos émanant du personnel de bloc et de certains chirurgiens. Cette pratique se fait donc dans le silence d’une direction écartelée entre obligation d’égalité d’accès aux soins et nécessité de retenir ses médecins. Ce processus aboutit à la création, par les médecins, de nouvelles stratégies d’action, entendues ici comme « une vision générale de l’action à organiser » (Swidler, 1986). Elles peuvent être déjà existantes (pour les médecins qui pratiquaient déjà des dépassements d’honoraires) ou nouvelles (pour les médecins n’en pratiquant pas). Ici, les médecins vont opter de façon discrète pour des dépassements d’honoraires, actes qui n’auraient eu aucun sens pour eux si le contexte n’avait pas évolué dans ce sens, leur permettant de légitimer cette pratique.


Références

  • Barthes R. (1957), Mythologies, Editions du Seuil.
  • Batifoulier P., Domin J.-P. et Gadreau M., Mutation du patient et construction d’un marché de la santé. L’expérience française, Revue Française de Socio-économie 2008/1, N° 1, p. 27-46.
  • Batifoulier P « L’érosion de la part gratuite en médecine libérale » (en collaboration avec Bruno Ventelou), Revue du Mauss, n°21, pp. 313-329, 2003.
  • Bentham J. (1789), Une introduction au principe de morale et de législation, Vrin éd, coll analyse et philosophie, 2011
  • CEGES (Conseil des Entreprises, Employeurs et Groupements de l’Economie Sociale) (1995), Charte de l’économie sociale : déclaration du Comité National de Liaison des Activités Mutualistes, Coopératives et Associatives (CNLAMCA).
  • CNAMTS (2003) « Les dépassements d’honoraires médicaux entre 2000 et 2002 », Point de conjoncture, n° 11, p. 18-26
  • Duchesne C. (2007), « Les sociétés d’assurance mutuelle et la vision de la performance », mémoire de recherche MSc Management et Gestion de l’Entreprise, ESCEM / CCI du Cher.
  • Freeman R.E.(1984), Strategic management : a stakeholderapproach, Pitman, Boston.
  • Friedberg E. (1993), Le pouvoir et la règle : dynamiques de l’action organisée, Le Seuil, Paris
  • Giddens A. (1979), Central problems in social theory : action, structure and contradiction in social analysis, McMillan, London.
  • Giddens A. (1984), The constitution of society, Polity Press, Cambridge.
  • Greenwood M. (2004), « Ethics and human resource management», Supplement to accompany Human ResourceManagement in Australia, Vol.
  • Habermas J. (1973), Connaissance et intérêt, Gallimard, Paris
  • Hireche L. et El Mourabet B. (2007), « Éthique et gestion des ressources humaines : une revue critique de la littérature théorique et empirique », Revue de l’organisation responsable 2007/1, Volume 2, p. 51-70.
  • Kant E. (1785), Fondements de la métaphysique des moeurs, Paris, Ellipses, 2001
  • Lenoir D. (2007), « Assurance-maladie, Un dilemme difficile », Sociétés, Mai – n° 4065
  • Locke J. (1667), Morale et loi naturelle: textes sur la loi de nature, la morale et la religion, Vrin éd, Bibliothèque des Textes Philosophiques coll, 224 p.
  • Malherbe D.(2008) « L’éthique dans le management des entreprises mutualistes : questions de gouvernance et de légitimité », Management & Avenir, n°20, pp.147-178.
  • Miles M.B et Huberman A.M. (2003), Analyse des données qualitatives, 2eEdition, De Boeck
  • Mintzberg H. (1986), Le pouvoir dans les organisations, Paris, Editions d’Organisation. Nozick R. (1981), Philosophical explanations, Belknap Press of Harvard University Press, Cambridge MA.
  • Pitcho B. (2004), Le statut juridique du patient, Les études hospitalières éditions, Bordeaux.
  • Rawls J.(1971), A Theory of Justice, Belknap, Cambridge, Mass.
  • Regnard Y., Gouil H. (2005), « Les temporalités du mutualisme », 1ère conférence internationale COM-ICI, IAE de Bretagne Occidentale, Université de Brest, 1er décembre
  • Reynaud J-D. (1993), Les règles du jeu : l’action collective et la régulation sociale, Armand Colin, Paris.
  • Ring, P. S., et Hands. G. (1989), « Sensemaking, understanding, and committing: Emergent transaction processes in the evolution of 3M’s microgravity research program », in A. H. Van de Ven, H. Angle, et M. S. Poole (Eds.), Research on the management of innovation, New York: Ballingei/Harper & Row..
  • Ring, P. S., et Van de Ven, A. H. (1989), “ Legal and managerial dimensions of transactions”, in A. H. Van de Ven, H. Angle, et M. S. Poole (Eds.), Research on the management of innovation: The Minnesota studies, New York: Ballingei/Harper & Row.
  • Rojot, J. (1992), « Déontologie et gestion des ressources humaines » in La Bruslerie H. & alii, Ethique, déontologie, et gestion de l’entreprise, Economica, 295 p., Paris.
  • Rojot J. (2005), Théorie des organisations, Paris, Editions ESKA, 2ème édition
  • Sandel M. (1999), Le libéralisme et les limites de la justice, Seuil, Paris.
  • Serré M., (1999), « La santé en comptes. La mise en forme statistique de la santé », Politix, n° 46, p. 49-70.
  • Skinner B.F., (2005), Science et comportement humain, ed. Psycho-polis, In Press
  • Swildler A. (1986), “ Cultures in action: Symbols and Strategies “, American Sociological Review, vol 51, N°2, April
  • Toucas-truyen P. (2001), L’identité mutualiste, édition ENSP.
  • Waterman, R. H. (1990), Adhocracy: The Power To Change, Whittle Direct Books
  • Weick, K.E., et Roberts, K.K. (1993), “Collective mind in organizations: Heedful interrelating on flight decks”, Administration Science Quarterly, 38 : 357-381
  • Weick K.E. (1995), Sensemaking in Organizations, Sage, Thousand Oaks (Cal.)
  • Weick K. E. (1976), « Educational organizations as loosely coupled systems », Administrative Science Quaterly, 21, 1-19.
  • Zey-Ferrell M., Weaver K. M. et Ferrell O. C.(1979), « Predicting Unethical Behavior Among
  • Marketing Practitioners » Human Relations, 32(7): p. 557.

Notes

[1]

Maître de Conférences en Sciences de Gestion - Université Rennes 2

Jennifer.urasadettan@univ-rennes2.fr

Résumé

Français

Le secteur de la santé se caractérise par une progression constante des dépassements d’honoraires des médecins, amenant à une segmentation entre une médecine payante mais réputée de qualité, et une médecine gratuite, destinée aux patients ne pouvant accéder aux parcours « hors tarifs ». Le manque d’attractivité des établissements à but non lucratif peut ainsi, à terme, leur poser des problèmes de recrutement et de fidélisation du corps médical. Cette inquiétude est d’autant plus forte pour les cliniques mutualistes, dont l’éthique de solidarité est fondée sur l’encadrement des non dépassements d’honoraires. Notre problématique sera donc la suivante : dans quelle mesure la perte de sens du non dépassement d’honoraires peut-elle conduire à une évolution de l’éthique mutualiste ?
L’objectif de cette communication est de montrer la dimension de construit social de l’éthique. Poser la question du sens attribué à une pratique permet ainsi d’expliquer comment les acteurs la réinterprètent selon le contexte, en la requalifiant (ou non) d’éthique. Après avoir dans une première partie défini l’éthique, notamment au travers du concept de Sensemaking (Weick, 1976), nous exposerons dans une seconde partie, les résultats de notre étude de cas illustrative, menée auprès du personnel d’une clinique mutualiste. Cette dernière montre d’une part, que les représentations du personnel quant au non dépassement d’honoraires évoluent vers une perte de sens de cette pratique et d’autre part, que ce contexte favorise la création, par les médecins, de nouvelles stratégies d’action (Swidler, 1986), consistant à pratiquer de façon discrète de légers dépassements d’honoraires, dans le silence approbateur de la direction.

Mots-clés

  • éthique
  • sensemaking
  • dépassement d’honoraires
  • mutualisme
  • santé

English

The French health sector is marked by a constant increase of most doctors’ charges exceeding the statutory fees, and leads to a segmentation between a lucrative medicine, and a free disreputable medicine for the poorest. The failure of non profitable hospitals could make difficult for them to recruit doctors and surgeons. This issue is central for the mutualist clinics, because their ethics are based on the respect of the statutory fee. That is why our problem will be: How can a loss of meaning in the statutory fee practice could lead to a change of mutualist ethics?
The aim of this communication is to show the social construct aspect of ethics. Questioning the meaning of a practice leads to understand how a practice could change depending on the context, and how it could be described as ethical or not.
The first part of this communication will define the concept of ethics throughout sensemaking (Weick, 1976). The second part will expose the result of a case study, explaining how a mutualist clinic is dealing with the doctors? charges exceeding the statutory fee. It shows first that the staff?s representatives about this practice is changing towards a loss of meaning, and secondly, that this context leads to new strategies for the doctors and surgeons (Swidler, 1986), which consist in making charges only slightly exceeding the statutory fee. With the approving silence of the head.

Keywords

  • ethics
  • sensemaking
  • charges exceeding the statutory fee for doctors
  • mutualism sector
  • health

Plan de l'article

  1. 1 - De la dimension construite de l’éthique
    1. 1.1 - Revue de littérature
      1. 1.1.1 - La prise en compte progressive de la dimension construite de l’éthique
      2. 1.1.2 - Du Sensemaking comme facteur de construction/déconstruction d’une éthique
    2. 1.2 - Mutations du système de santé et impacts possibles sur l’éthique mutualiste
      1. 1.2.1 - Mutations du système de santé, et légitimation des dépassements d’honoraires
      2. 1.2.2 - Vers une légitimation du dépassement d’honoraires en clinique mutualiste ?
  2. 2 - Illustration par le cas de la clinique mutualiste
    1. 2.1 - Présentation du cas et méthodologie
    2. 2.2 - Résultats
      1. 2.2.1 - La dévalorisation du non dépassement d’honoraires par le patient
      2. 2.2.2 - Le processus de légitimation des dépassements d’honoraires
  3. Conclusion

Pour citer cet article

Urasadettan Jennifer, « Sensemaking et évolution des pratiques éthiques : le cas d'une clinique mutualiste en contexte de généralisation du dépassement d'honoraires », Humanisme et Entreprise 3/2011 (n° 303) , p. 25-40
URL : www.cairn.info/revue-humanisme-et-entreprise-2011-3-page-25.htm.
DOI : 10.3917/hume.303.0025.


Article précédent Pages 25 - 40 Article suivant
© 2010-2014 Cairn.info
back to top
Feedback