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Revue internationale de soins palliatifs

2001/3 (Vol. 16)



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I - De la proposition médicale à la demande du Sujet malade

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A l’aube d’un troisième millénaire où la médecine se veut de plus en plus scientifique et conquérante, repoussant les limites de la connaissance, le fossé entre une logique scientifique et une logique du sujet s’est encore creusé.

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En un peu plus d’un siècle, l’art de guérir les malades est devenu une science de guérir les maladies. En rupture avec la méthode d’observation préconisée par Hippocrate qui faisait place au Sujet malade, Claude Bernard avait proposé une médecine expérimentale réductible à la dimension physico-chimique faisant du corps (et non plus du Sujet) son objet d’étude. Le médecin d’aujourd’hui s’inscrit dans cette double filiation contradictoire.

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Progressivement, la médecine scientifique instaure non plus un rapport médecin-malade, mais un rapport institution médicale-maladie par le biais du discours médical. Ainsi, lorsqu’un médecin entend la plainte toute subjective d’un patient, il la traduit en un symptôme objectif grâce au discours médical et le traitera comme le signe d’une affection scientifiquement décelable (ex: sang dans les urines = hématurie). Cette démarche met en évidence une double exclusion du Sujet, le médecin cédant le pas au discours scientifique face à un malade réduit à un ensemble de signes et de symptômes [2].

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Par ailleurs, l’augmentation considérable des possibilités offertes par la médecine scientifique a suscité une demande légitime, celle d’être soigné avec les nouveaux moyens à disposition, entraînant ici une hyper-consommation médicale. L’offre suscite la demande du patient qui se retrouve en droit d’exiger le meilleur soin médical. Cependant, derrière cette demande légitime s’impose une autre demande. Ce n’est pas parce que l’univers médical tend à se réduire à la technicité et à la connaissance scientifique que cela empêche le patient d’attendre autre chose de son «docteur» et de lui adresser des demandes d’un autre registre.

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Combien de demandes adressées au médecin ne véhiculent-elles pas ce désir singulier du patient d’être entendu également comme sujet souffrant? Là où le discours scientifique n’entend que la demande de satisfaction d’un besoin, le patient revendique son désir d’être reconnu en tant que Sujet.

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Aussi, quand la pratique professionnelle implique une relation à l’autre, elle sous-tend la possible confusion entre l’objet de la demande (par exemple: un soin) et le sujet à l’origine de cette demande. Pour ceux dont l’activité engage un lien avec autrui sans qu’il y ait un objet à proprement parler entre eux comme contenu de l’échange, s’impose la nécessité de s’interroger sur le fondement, le véritable objet de la demande. De cette manière, toute demande est demande d’autre chose. Lorsque nous écoutons la demande sans entendre le désir sous-jacent, le Désir, loin de se satisfaire de la simple satisfaction, peut tout faire pour se faire à nouveau entendre.

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Dans la relation médecin-malade, lorsque le médecin n’écoute que le symptôme, il s’expose à la répétition inlassable de la demande de son patient. Prenons pour exemple ce patient qui, se plaignant de douleurs, multiplie les appels à l’infirmière de nuit afin d’obtenir plus d’antalgiques. Y a-t-il, chez ce patient, un désir important de présence des soignants à ses côtés à un moment, la nuit, où il est particulièrement angoissé, cette angoisse pouvant majorer la symptomatologie douloureuse?

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C’est à partir de ces quelques réflexions que nous essaierons de réfléchir à la manière dont le discours du Sujet peut aujourd’hui émerger au cœur de la discipline médicale et des lieux mêmes où elle s’exerce, en particulier l’Hôpital. Et, puisque c’est la parole qui fait le sujet, quelle place va prendre le «professionnel de la parole» qu’est le psychologue au sein de la dialectique médecin/malade?

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Par ailleurs, quelle réponse apporter lorsque la vie touche à sa fin et que prévaut le désir d’être reconnu comme sujet encore vivant? Est-ce que le développement des soins palliatifs et la présence de plus en plus nombreuse de psychologues à l’Hôpital permettent de répondre à cette demande du patient d’être entendu au-delà de son corps malade en tant qu’être souffrant?

II - Face à la mort, une nouvelle façon de soigner?

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Aujourd’hui, les soins palliatifs incarnent le retour à une médecine plus humaine dans une prise en charge globale du patient en fin de vie. Le psychologue est l’un des acteurs de l’équipe pluridisciplinaire qui constitue les services de soins palliatifs. Dans cette nouvelle proposition de soins humanisants que sont les soins palliatifs, comment se situe-t-il? Quelle place prend-il au sein de cette démarche globale?

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Autrefois cantonné dans l’univers de la maladie mentale, le psychologue s’est imposé, au fil des années, dans les services de soins. Dans les années 1980-1985, l’apparition du sida a contribué à cette diversification des pratiques du psychologue. Face à une pathologie dont on ne connaissait rien et qui renvoyait la médecine à son impuissance thérapeutique en l’absence de tout traitement, les patients se sont vus prescrire une prise en charge psychologique dans l’idée que le psychologue pourrait pallier un manque de réponse du côté des médecins.

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Avec le sida, la mort faisait un retour en force au sein d’une médecine repoussant sans cesse les frontières du possible. Nous assistions à la résurgence de la mort dans un lieu et un temps où la médecine l’attendait le moins. L’effraction et la menace que représentait l’annonce de la séropositivité ont réintroduit la dimension relationnelle du soin. Au-delà d’une maladie, la médecine redécouvrait un sujet angoissé, en sursis, menacé à court terme.

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Face à leur impuissance et à leur propre angoisse, les équipes soignantes attendaient du psychologue qu’il se rende auprès du patient dans le but de calmer son angoisse et faire «comme si» l’effraction, l’ébranlement psychologique n’avaient pas eu lieu. Cette attente correspond-elle à un besoin de maîtrise du corps médical confronté à quelque chose qui pourtant lui échappe toujours, à savoir la Mort? Le risque est alors grand de considérer le psychologue comme un «ersatz» qui viendrait en lieu et place d’un manque de réponse du côté de la médecine scientifique.

III - Le psychologue: un tiers dans l’équipe hospitalière?

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Lorsqu’il est appelé dans un service, qu’attend-t-on du psychologue?, s’interroge Ruszniewski [3]. «De permettre au patient de mieux supporter les traitements extrêmement agressifs? D’autoriser un cheminement psychique pour appréhender la fin de vie avec plus de sérénité? De faire accepter au patient un transfert dans une unité de soins palliatifs? De favoriser l’expression de la souffrance du malade, de sa famille? D’incarner pour les soignants cet Autre, tout-puissant, qui pourrait guérir de la mort? Ou encore d’être à l’écoute des soignants et de favoriser la communication au sein de l’équipe?».

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Dans les soins palliatifs, l’idée communément admise est que le travail du psychologue s’articule autour de trois axes: le patient, sa famille et les soignants. Ruszniewski défend l’idée que c’est davantage auprès des soignants que le psychologue a un rôle à jouer: «L’introduction d’un tiers, de préférence “psy”, extérieur au service, devient essentielle. Le rôle du “psy” est alors de permettre au groupe de travailler sur ses clivages, ses antagonismes, ses relations et ses angoisses. Alors, les soignants parviendront peut-être dans un second temps à se recentrer autour des besoins et des désirs du malade». D’où l’importance des groupes de parole. La parole, c’est bien ce dont il s’agit ici.

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Dans toute demande exprimée, il apparaît essentiel d’en cerner les aspects manifestes et latents. Dans la majorité des cas, lorsque la demande est centrée sur le patient, il est adressé au psychologue par le médecin ou les soignants référents. Dans un premier temps, la tâche du psychologue consiste à analyser la demande qui lui est faite d’aller voir tel patient ou telle famille, afin de déterminer le Sujet à l’origine de la demande. La demande explicite de prendre en charge un patient sur le plan psychique peut correspondre à un déplacement sur le patient de la souffrance de l’équipe liée à la culpabilité de ne pas pouvoir le guérir. Il est primordial de ne pas se tromper de demande en rencontrant d’emblée ce patient, au risque alors de passer à côté de la difficulté de l’équipe.

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Par ailleurs, comment articuler cette demande médicale concernant la vie psychique d’un patient avec une proposition de le rencontrer, afin que ce patient puisse se réapproprier la demande pour permettre la mise en place d’un cadre d’écoute? Cette question se pose d’autant plus que le psychologue s’expose à un refus du patient. En effet, le «psy» a ceci de particulier qu’il est le seul soignant que le patient peut refuser de rencontrer sans mettre son corps en danger. Loin de considérer ce refus comme une offense, nous voyons là l’expression du patient Sujet capable de se réapproprier sa vie quand tout semble lui échapper. Il ne maîtrise plus son corps, soumis à la maladie, aux soignants, à la technologie médicale et tend par conséquent à disparaître en tant que Sujet.

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Parce qu’il ne touche pas au corps, le psychologue peut se positionner comme tiers et donc laisser sa place au Sujet. Le refus peut alors se dire et être entendu sans que le patient engage pour cela sa vie.

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En aménageant un espace psychique pour recueillir la parole du sujet dans un lieu où l’approche médicale contemporaine l’a éradiquée, le psychologue permet de réintroduire un sujet non réductible à un phénomène physiopathologique.

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Contrairement au reste de l’équipe, il peut prendre du temps pour comprendre comment le patient vit les remaniements imposés par la maladie. Il peut entendre les questionnements, les angoisses, tout ce qui ramène le sujet à son histoire, consciente ou inconsciente. Il aide, en permettant à la parole d’émerger autour de la perte de repères, la séparation, la peur de la mort. Le psychologue est le garant de la subjectivité s’inscrivant dans la rencontre singulière avec un sujet. Pour créer du lien entre le patient et l’équipe, il importe qu’il transmette sa compréhension de ce que vit le patient pour aider l’équipe à améliorer la prise en charge, sans pour autant trahir la confidentialité. Des explications sur le fonctionnement psychique aident l’équipe à comprendre la réaction d’une personne soignée.

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En aucun cas, le psychologue ne se substitue à la relation médecin-malade, validant là l’idée d’une instrumentalisation de ses compétences là où le médecin craint de rencontrer son patient, d’autant plus lorsque la maladie s’aggrave. Au contraire, son intervention doit favoriser la relation médecin-malade et recréer du lien entre les patients et les équipes soignantes.

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Pour cela, il doit être introduit par les soignants dans une transmission que le malade ne vivra pas comme un abandon. Il ne s’agit aucunement de laisser le psychologique au psychologue, accentuant encore le clivage psyché-soma.

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Négocier le passage au palliatif quand la pathologie s’aggrave reste difficile. Porteur du discours médical, le médecin se trouve en position d’impuissance lorsque c’est le Sujet qui le questionne. Pour entendre cette parole qui nous fait exister en tant que Sujet, il devra reconnaître la dimension relationnelle de son acte [1]. Si la parole est interdite, elle réapparaîtra sous une autre forme, au risque d’un conflit ou d’une crise institutionnelle.

IV - Conclusion

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L’intervention du psychologue interroge les équipes sur leur pratique et leur propre souffrance. Dans l’institution hospitalière, il se situe comme tiers: il est là pour restituer la parole du sujet (malade ou soignant) là où elle se fait entendre.

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Lorsque le soignant est confronté à une situation difficile avec le patient (annonce de diagnostic, rechute, fin de vie), le psychologue veille à ne pas se poser comme la personne qui viendrait combler un manque là où le discours médical ne peut s’inscrire. Ainsi, le médecin appelle le «spécialiste du psychisme» quand son patient est déprimé ou anxieux. Il fonctionne là dans une dynamique d’organe et de morcellement du patient. Au même titre, le médecin peut également prescrire un antidépresseur ou un anxiolytique pour faire taire le symptôme là où il y aurait tant de choses à entendre (il en va ainsi de certaines prescriptions excessives pour le Bien du patient et la sérénité du soignant).

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Le psychologue doit également être sensible à la représentation magique qui accompagne son intervention, pourvu qu’il est, dans le fantasme des soignants, d’un pouvoir sur le psychisme, rassurant le médecin quant à la toute-puissance et la possibilité de tout maîtriser.

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Les soins palliatifs ont pointé la nécessité de prendre en charge la personne globale et de veiller à son bien-être en fin de vie. Dans cette urgence à bien faire et surtout à faire mieux, le risque est grand de vouloir psychologiser la Mort à outrance, de faire disparaître le Sujet en envahissant sa scène psychique sous l’impulsion des soignants mus par un idéal: celui d’accompagner le patient vers une «bonne mort».

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Le psychologue doit veiller à n’être pas non plus de ceux-là. Il reste le dépositaire d’une parole qui fait le sujet, sans chercher à en faire quelque chose à tout prix. Il accepte d’être là souvent dans une position incertaine. Sa fonction essentielle réside à être ce «modificateur d’ambiance» fonctionnant comme point de départ de certaines interrogations et remises en question [4].


RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

  • 1 –  FELDMAN E: Du curatif au palliatif: analyse des réticences médicales ou chirurgicales à l’intervention de l’équipe mobile et en particulier du psychologue. Actes de congrès. 5e Journées Nationales des Equipes Mobiles de Soins Palliatifs, Paris, Juin 1999.
  • 2 –  LEBRUN J: De la maladie médicale. Bruxelles: Editions De Boeck Université, 1993, 266 p.
  • 3 –  RUSZNIEWSKI M: Psychologue dans une équipe de soins palliatifs. Le journal des psychologues 1997; 152: 51-54.
  • 4 –  SACCO F, DURUDAUX J: Les psychologues à l’hôpital. Revue de Médecine Psychosomatique 1972; 14, 3: 281-287.

Notes

[*]

Correspondance: Carole Augé, Equipe Mobile de Soins Palliatifs, Hôpital Calmette, CHRU Lille, F-59037 Lille Cedex.

Résumé

Français

Quels sont le rôle et la place du psychologue à l’hôpital, lieu de prédilection de la médecine scientifique et plus particulièrement dans un domaine qui veut appréhender ce à quoi se heurtera toujours cette science conquérante qu’est la médecine, à savoir la mort? De sa place de tiers dans l’institution médicale, le psychologue peut réintroduire la dimension subjective du malade, d’autant plus quand le patient n’adresse pas à son médecin une simple demande de soins mais davantage le désir d’être reconnu comme sujet souffrant encore vivant. Le psychologue peut laisser émerger la parole autour de la perte de repères, la séparation, la peur de la mort. Mais, surtout, il est dépositaire de la parole du Sujet, là où elle se fait entendre.

Mots-clés

  • discours scientifique
  • demande
  • sujet
  • tiers

English

SummaryHospitals are considered the most appropriate site for the development of scientific medicine. Medicine is a conquering science which always has to collide against death. Psychologists are third party in the medical institution. What are thus their place and role in the hospital? We suggest that psychologists may introduce the subjective dimension of patients into the caring process. This happens when the patient does not just demand technical care but also wishes to be recognized as suffering and still alive. Psychologists may help to talk about losses, separation and fear of death. In additional above all, they listen to the patient’s words wherever these may be heard.

Keywords

  • scientific speech
  • demand
  • patient
  • third party

Plan de l'article

  1. De la proposition médicale à la demande du Sujet malade
  2. Face à la mort, une nouvelle façon de soigner?
  3. Le psychologue: un tiers dans l’équipe hospitalière?
  4. Conclusion

Pour citer cet article

Augé Carole, « Psychologue en soins palliatifs: de la place du Sujet à l'hôpital », Revue internationale de soins palliatifs 3/ 2001 (Vol. 16), p. 15-17
URL : www.cairn.info/revue-infokara-2001-3-page-15.htm.
DOI : 10.3917/inka.013.0015

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