Le cortège des symptômes physiques tels que la douleur, la dyspnée, les nausées et vomissements sont des complications inhérentes à toute maladie incurable en phases avancées et terminales. A présent, le concept de la douleur et son traitement sont largement répandus et bien diffusés dans tous les milieux médicaux ainsi que dans le grand public. Il n’en va pas de même pour les symptômes psychiques tels que l’anxiété, la tristesse, la dépression, le désespoir, la peur ou le désir de mourir exprimés chez les patients. Ces détresses psychologiques sont également quotidiennes et fréquemment rapportées dans les observations. Si, dans la population générale, la prévalence de la dépression est estimée à 6%, elle s’élève à 22% chez des patients hospitalisés pour des problèmes médicaux, tous confondus, et atteint 30% dans la population gériatrique institutionnalisée. Mais ces réactions émotionnelles sont considérées comme un processus naturel chez des personnes en fin de vie. D’autres facteurs et barrières entrent également en jeu dans la non-reconnaissance de la dépression:

Pourtant, l’état dépressif constitue une morbidité bien réelle; il interfère non seulement dans le processus de soins, au niveau relationnel du patient avec son monde extérieur mais aussi intérieur en entravant le mécanisme de «coping» (capacité de faire face à sa maladie et à la mort); il porte un impact conséquent, altérant profondément la qualité de vie des malades. Devant ce symptôme grave et prévalent, le soignant se retrouve face à un défi et le premier effort à fournir réside dans une sensibilisation à grande échelle de tous les membres de l équipe soignante et, si possible, aussi des praticiens extrahospitaliers pouvant contribuer à une détection précoce.

Dans une population générale, être dépressif amène des répercussions majeures sur le fonctionnement social, familial et professionnel, ainsi que sur la perception de soi (sentiment de culpabilité excessive, de dévalorisation, d’auto-reproches et aussi perte de confiance). Pour les personnes atteintes de maladies incurables, la dépression crée une source de détresse psychologique supplémentaire pour eux-mêmes et pour leur entourage, familial et soignant.

Le fait d’être déprimé accentue le handicap fonctionnel du patient, qu’il soit physique, social ou mental. Replié sur lui-même, le patient perd toutes ses ressources adaptatives, altère ses relations interpersonnelles aussi bien envers les soignants qu’envers les membres de sa famille. Dès lors, il lui devient impossible de faire face à ses difficultés, à sa maladie et à la mort. Le mécanisme de «coping» se trouve entravé. Le patient ne peut plus poursuivre son travail émotionnel consistant à préparer son propre deuil, ses multiples pertes, sa séparation avec sa famille et ses amis, et aussi à se préparer à cette mort inéluctable [2].

Très souvent, ces patients, totalement inhibés; expriment difficilement leurs émotions car ils veulent éviter d’être une charge lourde pour leur famille, voire pour les soignants. Ces derniers, au lieu d’encourager l’expression du vécu émotionnel par des questions directes, ouvertes et ciblées, les évitent à leur tour par crainte de porter atteinte à leur sphère intime ou de peur du temps à investir. Ainsi s’érige un mur de séparation derrière lequel se réfugie le patient dépressif. Rien d’étonnant de constater alors une exacerbation des symptômes physiques tel que la douleur devenant récalcitrante et incontrôlable, ou une multiplication des plaintes à décrypter comme un appel de détresse. A noter que ce dernier «scénario» risque d’amener l’équipe soignante à banaliser, à se distancer en adoptant soit une attitude d’empathie grossière avec de fausses réassurances, soit un comportement d’inattention sélective afin de ne pas trop s’impliquer, de peur de décompenser davantage le patient, ce qui rend vulnérable la relation et l’alliance thérapeutiques [3].

Malgré les efforts déployés (introduction et/ou optimalisation des traitements pour contrôler ces symptômes), les soignants et l’entourage se retrouvent terrassés par un sentiment de malaise, d’inconfort et d’impuissance. De telles situations augmentent les sources d’angoisse de la famille et rendent difficile la prise en charge générale pour toute l’équipe qui peut rapidement devenir vulnérable, allant jusqu’au désinvestissement total, au «burn-out», voire au conflit dans l’équipe [3, 4]. Quant au patient, se sentant incompris, délaissé et rejeté malgré ses appels de détresse, il entre dans un cercle vicieux qui renforce son isolement avec un sentiment de désécurisation, accentue son désespoir et aggrave son état psychique dépressif.

Un état dépressif sévère peut également conduire à une mauvaise compliance, par perturbation de la pensée, avec des cas extrêmes de refus de toute médication, de soins corporels, de nourriture et boissons. On parle alors de syndrome de glissement, bien connu dans la population gériatrique.

Parfois certains patients demandent une euthanasie passive ou active ou tiennent des propos suicidaires. Le désir de mourir est l’expression commune et initiale de toute idéation suicidaire naissante, mais non exclusivement. Il peut également être le support des démarches de la pensée, par exemple la spiritualité, la conviction religieuse, le substitut de conflits majeurs latents, non résolus, le substrat de discussion de ses souffrances physiques intolérables non exprimées, ou encore un moyen de retrouver un sens de contrôle [5].

Dans la littérature, Chochinov rapporte un taux de 45% de patients admis en SP qui ont au moins une fois exprimé le désir de mourir et, parmi eux, 58,8% remplissent les critères de dépression majeure sévère, contre seulement 7,7% de ceux n’ayant jamais exprimé ce souhait [6]. Il est intéressant de constater que seul 8,5% l’exprime de façon soutenue et prolongée et qu’après avoir identifié et traité correctement la dépression, bon nombre de patients cessent d’avoir ces pensées négatives.

Dans une autre étude, réalisée auprès de patients gériatriques avec une dépression sévère qui refusent initialement tout traitement susceptible de prolonger leur vie, Ganzini rapporte que plus de 25% d’entre eux l’acceptent de nouveau après que leurs symptômes dépressifs aient été améliorés par un traitement adéquat.

Tableau I
Critères de diagnostic de la dépression selon le DSM-IV

•	Au moins un des deux symptômes suivants:
1.	Humeur dépressive.
2.	Perte d’intérêt ou de plaisir.
•	Plus, au moins quatre des symptômes suivants:
1.	Sentiment de dévalorisation, de culpabilité excessives ou inappropriées.
2.	Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision
3.	Pensées de mort récurrentes (pas seulement peur de mourir), idées suicidaires récurrentes.
4.	Agitation ou ralentissement psychomoteur.
5.	Troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie).
6.	Fatigue ou perte d’énergie.
7.	Perte ou gain de poids significatif.

A cela s’ajoutent des critères d’exclusion: n’est pas considéré comme un état dépressif majeur un symptôme secondaire à une cause organique ou induit par l’utilisation de substances. A la lumière de cette définition, a priori elle ne s’applique pas aux patients atteints de maladies physiques graves et évolutives telles qu’un cancer. Dès lors, deux questions surgissent:

Néanmoins, la présence de tel ou tel symptôme dépressif n’est pas synonyme d’une dépression prenant un caractère maladif ou pathologique. Etre triste n’est pas forcément être dépressif et un traitement spécifique n’a guère de sens. Toutefois, on parle de différents degrés de tristesse et il est ainsi à considérer comme deux pôles d’un continuum, c’est-à-dire qu’une tristesse «normale» peut évoluer vers le trouble d’adaptation et aboutir à une maladie dépressive grave. Chez des malades incurables évolutifs, il est difficile de déterminer et de tracer une frontière nette entre la normalité d’une tristesse et un état dépressif vrai. Il importe surtout de situer la psychopathologie du moment.

Du point de vue nosologique, le DSM-IV apporte une distinction claire entre l’état dépressif majeur et le trouble d’adaptation. Les psychiatres stipulent même qu’un traitement pharmacologique n’a guère d’impact thérapeutique sur ce trouble.

En milieu de SP, le diagnostic de trouble d’adaptation (anciennement appelé dépression réactionnelle) soulève une controverse majeure. Il requiert un jugement clinique subjectif et expérimenté, à savoir comment distinguer de ce qui est normal, prévisible et compréhensible dans telle ou telle circonstance de stress majeur, de ce qui peut être catastrophique ou fatal, telle que l’approche de la mort [7].

Ce fait rend difficile une distinction formelle, parfois aussi pour les psychiatres, même si elle est indispensable et importante pour évaluer la réponse à l’action pharmacologique. Face à ce débat, certains auteurs praticiens en SP recommandent un traitement médicamenteux d’épreuve en association avec une approche psychothérapeutique, en privilégiant le bénéfice potentiellement retiré, plutôt que de ne pas agir face à cette souffrance et surtout face au temps restreint dû à un pronostic à court terme [8]. Le danger est donc de banaliser un syndrome dépressif, et il subsiste cette question: traitons-nous un diagnostic ou visons-nous à soulager les symptômes inconfortables?

L’autre difficulté rencontrée dans l’identification des symptômes réside dans la prise en compte des symptômes somatiques tels que la perte pondérale, l’anorexie, la fatigue, les troubles du sommeil, la difficulté de concentration. Certes ces derniers font partie des critères diagnostiques mais ils sont universels chez tous nos malades! Différentes approches conceptuelles sont proposées notamment celle d’Endicott qui substitue les symptômes somatiques par des symptômes psychologiques, ce qui n’ améliore guère le rendement.

Le fait d’inclure tous les symptômes neurovégétatifs et somatiques évoque une surestimation, ce qui augmente la sensibilité avec un risque plus élevé de faux positifs. Le contraire s’applique pour la méthode exclusive: l’amélioration de la spécificité au détriment d’un important taux de faux négatifs, dû aux critères stricts appliqués. Ceci laisse présager qu’un bon nombre de malades avec un état dépressif discret à modéré va être pénalisé, car seuls les dépressifs sévères seront identifiés. Cassem estime qu’en SP, le risque de manquer le diagnostic et de ne prescrire un traitement efficace à cause de faux négatifs est inacceptable face au risque de faux positifs. Afin de ne pas initier un traitement inadéquat, le diagnostic peut être confirmé par un entretien clinique structuré, effectué par un spécialiste [9].

Dès lors, il convient de se focaliser tout d’abord sur les symptômes psychologiques (désespoir, sentiment de culpabilité, d’être une charge, incapacité à s’en sortir; et demande et souhait de mort), tout en n’ excluant pas complètement les symptômes somatiques; ces derniers, bien que moins fiables, peuvent servir d’indices, surtout lorsqu’ils sont disproportionnés et quand leur apparition ou leur aggravation reste inexpliquée. L’objectif premier est de bien connaître ces symptômes, de les identifier correctement et surtout de bien suivre leur évolution dans le temps: cette notion de la psychopathologie du moment est importante à retenir [10]. Certes les symptômes sont sujets aux changements incessants du vécu du patient, aux modifications et aux différentes pertes touchant les domaines bio-socio-familio-professionnels, infligés par le décours évolutif de la maladie. Mais il importe d’être attentif aux changements brusques, inexplicables du comportement et de l’attitude du patient, de son affect (irritabilité ou apathie soudaine), de sa réceptivité face à son environnement par exemple l’incapacité d’être réconforté, l’absence de réaction aux conseils ou lors d’une visite d’un être cher ou de l’annonce d’une nouvelle plaisante qui devrait apporter une certaine joie. Ceci nous aide à nous situer dans le contexte du moment et doit nous inciter à guetter, avec beaucoup de vigilance, ces signaux d’alarme, surtout lorsqu’ils sont persistants et qu’ ils se prolongent.

Après l’identification, plusieurs moyens d’évaluation existent: une observation directe du patient par l’équipe soignante, des mesures indirectes à l’aide d’outils d’auto-évaluation ou des questionnaires, des entretiens structurés conduits par des gens compétents et formés tels que des psychiatres ou des psychologues. Parmi la multitude d’outils et d’échelles employés, nous retenons principalement ceux utilisés dans différentes études spécifiques en milieu palliatif ou chez des cancéreux: HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale); BDI (Beck Depression Inventory), GDS (Geriatric Depression Scale), échelle visuelle analogique d’ESAS, et la question unique «êtes-vous déprimé?» proposée par Chochinov.

Leur sensibilité et leur spécificité sont respectivement de l’ordre de 78% et de 71%, ce qui revient à dire que les taux d’erreurs sont de 22% de faux négatifs et de 29% de faux positifs. A noter que les deux derniers outils sus-cités sont simples, rapides et peuvent s’avérer utiles dans la détection initiale, compte tenu de leur faisabilité.

Tous ne sont pas des outils de diagnostic et ne permettent pas de détecter tous les patients dépressifs. Leur utilisation permet simplement d’améliorer le dépistage précoce et systématique des symptômes, de favoriser une meilleure identification des patients à risques, en fournissant une évaluation globale mais grossière qui, par la suite, nécessiterait une approche complémentaire telle qu’un entretien et un suivi clinique [11]. Ces outils d’évaluation servent d’aide précieuse dans les démarches pour aboutir au diagnostic.

On pourrait même imaginer un modèle algorithmique (figure 1) commençant par le repérage des malades à risque de développer un état dépressif (tableau II) et utiliser un outil simple mais performant pour identifier et évaluer les symptômes, avant de confirmer le diagnostic en se basant sur des critères standards requis et sur un entretien clinique structuré si possible.

Tableau II
Profil du patient à risque de dépression en soins palliatifs

1.	Antécédents psychiatriques (état dépressif, tentamens, troubles de la personnalité, etc.).
2.	Abus et dépendance de substances (alcool, médicaments, etc.).
3.	Symptômes physiques non contrôlés (particulièrement la douleur).
4.	Certains types de cancer (pancréas, ORL).
5.	Support socio-familial appauvri. Conflits latents.
6.	Facteurs iatrogènes organiques: induit par le traitement (chimio, corticoïdes, etc.), atteintes du système nerveux central (métastases, irradiation), troubles métaboliques, endocriniens, aranéoplasiques.
7.	Atteinte sévère de l’intégrité physique.

Dans un futur proche, il semble important d’adopter un modèle commun, fiable et validé afin de le rendre accessible à tout membre soignant en fonction de son rôle et de faciliter ainsi la détection systématique et précoce de la dépression en soins palliatifs. Pour l’heure, aucun consensus ni de stratégie n’est adopté. Un comité d’experts de l’Association européenne de soins palliatifs a été constitué à cet effet: au dernier congrès à Palerme, il a déjà présenté plusieurs recommandations préliminaires.

L’effort thérapeutique à fournir réside dans la nécessité d’avoir une vision globale et un échange inter- et multidisciplinaire pour une prise en charge adéquate et efficace: chaque soignant doit y avoir une part intégrante, l’entourage familial a également un rôle prépondérant. Le traitement demande une approche complète: pharmacologique, psychothérapeutique, intervention et support socio-familial et spirituel. L’aspect psychoéducationnel de la dépression en SP est également d’une importance majeure et décisive car c’est le moteur pour véhiculer les informations nécessaires pour sensibiliser tant le grand public que les personnels soignants, afin d’abolir un jour ces idées reçues, ces stigmatisations.

L’efficacité du traitement de la dépression est bien démontrée par de nombreuses études: jusqu’à 70% des dépressifs s’améliorent sous un traitement médicamenteux ou psychothérapeutique; un traitement combiné améliore davantage et significativement. Pour les patients en soins terminaux, aucune étude n’ est effectuée à ce jour, cela peut être compréhensible pour des questions éthiques et logistiques évidentes: recruter un tel profil de patients pour l’inclure dans ces types d’études n’est pas aisé. Il importe néanmoins de se baser sur ces résultats globaux afin de s’en servir pour extrapoler dans la prise en charge thérapeutique en milieu des SP.

L’introduction d’un AD doit faire l’objet d’une évaluation soigneuse, avec des précautions multiples à prendre en considération; surtout lorsqu’il s’agit d’une population spécifique rencontrée dans le milieu palliatif telle que des personnes âgées avec leur polypathologie, les cancéreux terminaux. Le choix doit dépendre des comorbidités, de l’histoire médicale, des symptômes cibles de la dépression et des effets secondaires. Il importe de bien connaître les différents aspects pharmacologiques et pratiques avant toute prescription d’AD tels que la pharmacocinétique, particulièrement importante chez les sujets âgés avec une diminution des fonctions hépatique et rénale, liée soit au vieillissement soit aux pathologies de base; les interactions médicamenteuses, principalement via le mécanisme des cytochromes hépatiques, pouvant aboutir à des effets secondaires ingérables et davantage insupportables; le profil propre à chaque molécule et classe pour cibler des symptômes prédominants, selon le «type» de la dépression (anxiété, agitation ou apathie, trouble du sommeil), sans parler des effets indésirables dus aux propriétés anticholinergique, antihistaminique, sérotoninergique, noradrénergique ou dopaminergique, la cardiotoxicité, la diminution du seuil épileptogène.

Parmi les nombreuses classes d’AD-tricycliques (TC), hétérocycliques, atypiques, inhibiteurs du recaptage de sérotonine, de norépinéphrine, inhibiteurs de la monoamine-oxydase – seuls les SSRI (Selective Serotoninergic Reuptake Inhibitors) sont recommandés dans la littérature et semblent constituer le traitement de premier choix de la dépression chez des patients cancéreux en SP [12]. Les molécules disponibles sur le marché sont: fluoxétine, paroxétine, sertraline, fluvoxamine, et citalopram. Comparées aux TC, elles ont l’avantage de ne pas avoir pratiquement d’affinité cholinergique, dopaminergique et histaminique, ce qui explique une meilleure tolérance et l’absence des symptômes gênants indésirables. Leur efficacité est comparable aux TC et avec le même délai thérapeutique observé. Le rôle des SSRI dans le traitement des douleurs chroniques et dans la neuropathie a été aussi rapporté.

Quant aux effets secondaires, liés le plus souvent à la posologie et dans la plupart de cas transitoires en début du traitement, ils sont principalement d’ordre gastro-intestinal: nausée, vomissement, diarrhée, mais aussi céphalées, insomnie et, dans de rares cas, agitation avec anxiété, tremors et akathisie. D’autres molécules telles que la venlafaxine et la mirtazapine, n’ont pas encore fait l’objet d’études dans le milieu palliatif.

L’utilisation des psychostimulants en SP (méthylphénidate, dextroamphétamine, pémoline), quoique largement répandue dans les pays anglo-saxons, a un impact moindre en Europe; rappelons qu’ils ont l’avantage d’avoir une action très rapide (48-72h) sur la thymie, facilitant un relais aux AD «conventionnels»; possédant des propriétés analgésiques adjuvantes aux opoïdes. On les utilise également pour inverser l’effet de sédation trop important induite par les opiacés. Les autres effets bénéfiques sont l’augmentation d’appétit, le regain d’énergie, de l’attention et de la concentration. Les rares effets secondaires sont l’agitation psychomotrice, l’état confusionnel, la psychose paranoïaque.

L’instauration d’un traitement AD doit se faire à dose minimale, qui est à augmenter progressivement et prudemment en fonction des effets indésirables et de la clinique, ce qui implique une réévaluation régulière. Le délai thérapeutique sur la thymie étant long (3 à 4 semaines): le facteur de temps et de pronostic joue ici un rôle crucial dans ces démarches diagnostique et thérapeutique; toutefois on observe une amélioration beaucoup plus rapide des symptômes tels que l’anxiété ou l’insomnie. La dose minimale efficace requise est de deux fois moins que pour un être dépressif «normal».

Informer le patient et les proches avec des explications sur l’affection, le traitement et l’effet attendu, doit faire partie des mesures thérapeutiques; ceci favorise une meilleure compréhension et acceptation ainsi que de la compliance. Outre il améliore la relation patient-soignant-famille, ce qui permet d’entretenir une relation suivie, de contrer le sentiment abandonnique du malade dépressif tout en favorisant l’expression de ses émotions, et de faciliter une réévaluation continue sous traitement.

Cependant, il est difficilement concevable de les appliquer dans en milieu palliatif; les contraintes et obstacles étant multiples: mauvaise collaboration du patient due à son état général, long délai en fonction du type de thérapie (nombre et durée des séances) avant d’obtenir les premières améliorations. A cela s’ajoutent les barrières structurales: présence et disponibilité des spécialistes car il en ressort de leur compétence. Démunis de connaissances spécifiques, les soignants se contentent d’une empathie avec une écoute active, apparentées à une forme de thérapie de soutien, rentrant dans le cadre de la relation d’aide.

Jusqu’à 80% des troubles neuropsychiatriques sont méconnus et environ un quart des patients en soins palliatifs sont sujets à un état dépressif grave, ce qui influence le processus de soins tant du côté des malades que des soignants. Cela doit inciter les soignants à adopter une approche agressive dans les démarches diagnostiques et de traitement de la dépression afin de soulager ces souffrances.

La reconnaissance première de cette réalité défiante constitue un point d’ancrage important et mènera à une sensibilisation plus que nécessaire dans l’identification et l’évaluation des symptômes. Comprendre l’être palliatif dépressif et savoir l’approcher dans sa globalité requièrent une acquisition de connaissances de base qui doivent passer par une meilleure formation de tous les soignants. Cette notion de transfert de savoir reste problématique. A chacun de reconnaître ses propres limites et faiblesses, et de mettre en valeur ainsi la richesse de la multidisciplinarité en soins palliatifs.