A ce propos, il convient de rappeler que le concept de qualité de vie présente au moins quatre aspects complémentaires entre eux:

La mise à disposition commerciale de nouvelles substances, comme la gemcitabine, le topotecan ou les taxanes, et l’administration d’anciennes substances comme le 5 fluoro-uracil en perfusion continue, autorisent une utilisation véritablement palliative de la chimiothérapie. Parmi les maladies oncologiques qui pourraient le plus souvent bénéficier d’une chimiothérapie palliative, il est important de citer les suivantes:

Finalement, c’est l’utilisation de la mitoxantrone dans le cadre du cancer prostatique métastatique, en association avec une corticothérapie, qui a bien démontré toute sa valeur dans le contrôle de la douleur et le maintien de la qualité de vie en général [12].

Le tableau ci-après nous permet de mieux mettre en évidence l’efficacité de la chimiothérapie sur le contrôle des douleurs [1].

Tableau I
Efficacité de la chimiothérapie sur le contrôle des douleurs

Tumeur primitive	Apparition ou lieu de la douleur	Contrôle du symptôme
Sein	Tumeur ulcérative	+++
	Infiltration thoracique	+++
	Métastases osseuses	++
	Lymphœdème	+
Lymphome	Adénopathies para-aortiques– dorsalgie	++++
	Obstruction veine cave supérieure	+++
	Compression spinale	+++
Prostate	Métastases osseuses	+++
Leucémie	Irritation et invasion périostée	+++
Myélome	Augmentation de la compression médullaire	+++
Testicule	Adénopathies para-aortiques– dorsalgie	++
Pharynx	Invasion nerveuse	++
Poumon	Syndrome de Pancoast	+
Cavité Orale	Tumeur ulcérative	++
Colon-rectum	Douleur abdominale	+
Tumeur cérébrale	Augmentation de la pression intracrânienne	+++
	1. avec corticostéroïdes	+
	2. sans corticostéroïdes
Vessie	Douleur périnéale	+

Dans ce contexte, il est indispensable d’appliquer le principe de l’équité et de la justice distributive, de manière à bien évaluer si la chimiothérapie est le remède le plus efficace et peut-être même le seul qui puisse résoudre les problèmes que pose aux malades la progression d’une maladie cancéreuse.

La durée d’une chimiothérapie palliative est extrêmement variable, soit en raison des toxicités qu’elle peut entraîner, soit parce que l’état général du malade se dégrade rapidement. La probabilité qu’une chimiothérapie palliative soit efficace dépend de plusieurs facteurs dont les plus importants sont la chimio-sensibilité théorique de la maladie cancéreuse, la réponse effective à un programme de chimiothérapie curative antérieure et surtout le maintien d’un excellent index de performance du malade.

En tout état de cause, il faut garder à l’esprit que la décision d’une chimiothérapie palliative n’est pas seulement du ressort d’un dialogue entre le médecin et la science mais que cela fait appel à un respect moral dans lequel l’accent sera mis sur l’absence d’effets secondaires particulièrement lorsqu’un traitement est destiné à des patients dont l’espoir de vie est limité dans le temps.

Les principes traditionnels d’éthique s’appliquent donc dans ce contexte comme celui de l’autonomie décisionnelle qui recouvre la notion que chacun est responsable des choses et de lui-même et qu’il peut donc déterminer légitimement ce qui peut lui être fait. Dans ce cadre, on tiendra une grande considération de la psychologie de l’individu. Le principe de non-maléficience doit également être appliqué dans ce que le médecin comprend comme un défi continu à propos de la pertinence qu’il propose dans le but de démontrer que nos propres croyances bénéficient effectivement aux personnes à qui nous destinons nos traitements. En effet, en appliquant les principes de justice distributive et d’équité, il est tout d’abord nécessaire de savoir si un usage palliatif de la chimiothérapie est le seul moyen ou le moyen le plus pertinent pour aider à résoudre les problèmes d’un patient [4].

Finalement, au moment du choix d’un type de traitement ou d’un autre, d’autres éléments doivent être pris en compte pour assurer au mieux le succès thérapeutique et la mesure objective d’un effet palliatif d’une chimiothérapie. Ce sont particulièrement les problèmes alimentaires, les désordres métaboliques et les pathologies cardiovasculaires, toutes co-morbidités significatives dans un contexte de maladies cancéreuses.

Dans la délicate transition ou dans le passage d’un traitement actif curatif à un traitement actif palliatif, la communication avec la personne malade est extrêmement importante. C’est souvent le moment le plus fragile dans lequel le médecin oncologue est confronté dans sa pratique quotidienne, le moment où le malade se rend compte que son espérance de vie est réduite et le moment où le médecin est confronté à l’immense difficulté de gérer cette problématique du point de vue psychologique tant pour le malade que pour sa famille.

Le risque est alors grand que le médecin oncologue, en raison des difficultés qu’il peut ressentir à fournir une information complète et dans la méfiance éventuelle qu’il entretient pour la médecine palliative, élude ce moment critique et continue à administrer des chimiothérapies dont la finalité curative est absente et qui ne portent pas en elles l’essence même de la palliation. Une telle attitude peut entraîner des effets toxiques graves pour le malade ainsi que pour les ressources de la collectivité.