De tels objectifs doivent être atteints dans le respect de la personne à laquelle il ne sera rien imposé ni refusé. Une demande de soins exige en effet le consentement éclairé du patient et sa participation active ainsi que l’aide de l’équipe soignante et celle de son entourage.

A l’appréciation de la situation clinique succèdera l’établissement d’un diagnostic dentaire et le médecin-dentiste peut alors être amené à proposer un plan de traitement. Celui-ci s’efforcera de rester simple et de s’intégrer au plan global de soins. L’aspect financier ne sera pas négligé puisque, le plus souvent, les soins dentaires ne font pas partie des prestations de base. Il faudra donc assortir la proposition thérapeutique d’un devis raisonnable qui tienne également compte de la probabilité que ces soins soient véritablement utiles. Tout au long de la prise en charge, le souci que le patient puisse garder l’espoir de vie et la conservation de son image par rapport à l’évolution de son état doit rester à l’esprit du thérapeute. Il est en effet primordial de distinguer l’aspect utilitaire de la prestation de soins et les risques de négligence thérapeutique ou même de futilité d’une intervention.

Dans les différents cas développés ci-après, la priorité a toujours été donnée à la notion de globalité du patient ce qui doit aussi faire appel à une bonne communication tant avec les équipes de soins qu’avec la famille.

Les exemples s’attachent à démontrer la valeur propre du geste médico-dentaire dans le contexte illustré par l’âge du patient, le diagnostic médical principal amenant au décès, le diagnostic dentaire et les circonstances générales de la prise en soins.

Stomatite palatine et chéléite angulaire en raison d’une candidose oro-pharyngée.Traitement par Diflucan per os et Mycostatine en dispersion associés à un spray de Glandosan en raison de la sécheresse buccale qui rendait le port de la prothèse douloureux. Mme désirait encore un rebasage de la prothèse mais elle est décédée 7 jours plus tard.

M., né en 1938, lymphome et cirrhose hépatique.

Consultation demandée par le patient lui-même pour un assainissement dans le but d’une réhabilitation des prothèses totales supérieure et inférieure. Extraction de 8 racines inférieures sur sa demande et le nombre d’extractions s’est fait en fonction de sa fatigue et de sa motivation. Cinq semaines plus tard extraction de 3 racines supérieures cariées et douloureuses. Par la suite, extraction des 5 dernières dents qui montraient une infection parodontale avant l’administration d’une chimiothérapie. En accord avec le patient, la première prise d’empreinte se ferait dès que son état de fatigue le lui permettrait et cela lui laissait l’espoir de porter des prothèses sans être condamné à ne rien avoir en bouche à cause du mauvais pronostic de ses maladies. Malheureusement, l’état général du patient n’a pas permis de confectionner les prothèses et il est décédé 3 mois plus tard.

M., né en 1924, cancer pulmonaire, AVC et cardiopathie.

Inadaptation des prothèses totales supérieure et inférieure chez un patient avec un palais très étroit et des gencives flottantes ainsi qu’un maxillaire inférieur large et en protrusion. Les empreintes étaient difficiles techniquement, mais le patient avait une forte demande et encourageait à les poursuivre exprimant à chaque fois que cela allait déjà mieux. Son souhait était de pouvoir manger normalement. Après les premières empreintes, le patient a dû subir une radiothérapie quotidienne mais il a voulu reprendre les séances et la mise en bouche fut possible avec seulement 2 retouches. Il est décédé 1 mois plus tard.

Mme, née en 1918, tumeur odontogène épithéliale calcifiante.

La consultation dentaire a été demandée pour diminuer l’odeur ce qui a été rendu possible par des applications régulières de chlorophyle Berna.

M., né en 1923, cancer de la prostate avec métastases osseuses.

Sécheresse buccale rendant douloureux le port des prothèses pourtant bien adaptées. Proposition de Glandosan en spray et soins de bouche avec solution antimycotique. Lors du contrôle, le patient se dit extrêmement satisfait.

Mme, née en 1920, cancer du sein et démence.

Présence de 3 incisives cassées et cariées dont les racines ont été extraites sans douleur. Puis, prise d’une empreinte pour rajouter ces 3 dents sur l’appareil permettant un excellent résultat esthétique et l’obtention d’un bon confort.

M., P. 1912, cancer de la vessie et cancer de la prostate.

Douleurs sous prothétiques avec ulcérations importantes nécessitant une simple retouche des prothèses assurant rapidement le confort.

M., né en 1916, lymphome, état dépressif et cardiopathie ischémique.

Caries, desmodontite et parodontite avancée. L’état somatique du patient étant très altéré, un plan de traitement nécessitant des extractions et une réhabilitation prothétique était impossible. La proposition thérapeutique a consisté en des soins de confort et des soins de bouche avec hibitane dentaire et solution antimycotique jaune en fonction de la douleur exprimée par le patient.

M., né en 1912, bronchopneumopathie obstructive chronique sévère.

Consultation dentaire expressément demandée par un patient pourtant en très mauvais état général. Afin de laisser du temps au temps et de ne pas le décevoir, une proposition de devis pour rebaser les 2 prothèses a été faite, ce qui permettait au patient de réfléchir et au médecin dentiste de temporiser. Le patient est en effet décédé 4 jours plus tard.

Mme, née en.1922, cancer pulmonaire avec métastases.

Le versant lingual de la 47^e dent était cassé ce qui provoquait une ulcération linguale. La patiente étant mourante, un polissage de la paroi traumatisante a permis de supprimer la douleur entraînant un confort exprimé par la patient qui est décédée le jour même.

M., né en 1929, glioblastome.

Douleurs multiples dues à de nombreuses ulcérations sous prothétiques, sub-linguales et linguales. En collaboration avec la stomatologie et compte tenu de l’irradiation antérieure, il a été proposé de ne pas porter les prothèses et d’appliquer du Tonex en gel ainsi que des applications topiques de morphine.

Mme, née en 1904, leucémie aiguë.

Prothèse mal adaptée que la patiente désirait changer malgré la proximité de la fin de sa vie. Dans un premier temps un rebasage provisoire au Fitt n’a pas apporté d’amélioration. Selon son désir, un devis a été établi et les premières empreintes ont été prises dans de bonnes conditions mais elles n’ont pu être terminées en raison d’une trop grande fatigue que la patiente pensait momentanée. Elle est décédée 15 jours plus tard.

M., né en 1932, cancer colique avec métastases pulmonaires.

Prothèse supérieure mal adaptée traitée par un rebasage provisoire au Fitt. Proposition de contrôle régulier et de réadaptation continue du rebasage. Décès 2 jours plus tard.

M., né en 1929, cirrhose alcoolique, ascite et carcinome rectal métastatique.

Consultation un jeudi matin en chambre en raison d’une incisive latérale supérieure gauche très mobile avec parodontite. Devis accepté par le patient pour une extraction de la dent avec empreinte de manière à la rajouter sur son appareil. Le lundi suivant, confection d’une empreinte supérieure pour réparation immédiate puisque la dent est extraite le jour où la prothèse réparée est mise en bouche. Décès le jeudi et mise en bouche de la prothèse souhaitée par sa veuve. On a dû scier la dent prothétique déjà remplacée sur l’appareil car l’extraction était en fait prévue le jour même.

Mme, née en 1900, démence avancée et gonarthrose sévère.

Perte de la prothèse motivant la demande de sa fille pour la confection d’une nouvelle prothèse supérieure car elle avait fait la promesse à sa mère, que pour son dernier chemin elle aurait des dents. Tous les soins ont été effectués en présence de sa fille assurant de ce fait une bonne collaboration au cours d’un mois d’hospitalisation avant le décès.

Parfois la demande du patient n’est pas claire puisqu’il peut focaliser son angoisse de mort sur ses dents et tenter de se rassurer en disant dès que j’aurai mes dents je pourrai manger et je reprendrai des forces. C’est alors que le médecin-dentiste peut aussi jouer un rôle clé dans la formulation de ce message si difficile en disant à son tour dès que vous serez moins fatigué pour supporter le traitement, vous serez repris en consultation.

Il faut aussi pouvoir composer avec la pression de l’entourage soit pour réaliser des prothèses qui rétablissent l’esthétique chez le parent déjà atteint dans son image corporelle, soit parce que les membre de l’entourage refusent les soins pour des raisons financières prétextant alors la limite de l’espérance de vie.

Le médecin-dentiste doit tenter lui aussi de faire coïncider les attentes du patient à sa réalité déterminée par son état de santé global, le type d’affection à laquelle il est confronté et surtout son pronostic d’espérance de vie. Avec de tels objectifs, il est nécessaire d’intégrer le médecin dentiste à l’équipe soignante au même titre qu’un autre consultant de manière à pouvoir ainsi mieux cibler les soins et apporter au patient le soutien souhaité dans cette toute dernière partie de la vie [3].

Comme souvent en médecine et soins palliatifs, il n’y a pas de généralisation possible, chaque cas est unique de par son contexte de vie et son réseau socio-familial. Il existe par contre des limites thérapeutiques claires liées aux handicaps physiques et psychiques du patient et celles-ci doivent aussi être reconnues par l’ensemble des intervenants concernés [4].