De plus, la difficulté de la personne âgée à formuler avec précision la localisation, la nature et l’ampleur de la douleur débouchent sur une perception de plaintivité geignarde et diffuse, qui tend à mobiliser chez le vis-à-vis un sentiment d’impuissance, d’autant plus emprein d’irritation latente que la plainte de douleur est souvent chargée de notes sous-jacentes d’impatience, voire de reproche. L’impuissance se reflète inéluctablement dans les contre-attitudes d’évitement de la part des soignants, à plus forte raison quand ils ne sont pas gratifiés pour une action antalgique par une confirmation de soulagement de la part du malade; ceci risque d’engendrer par la suite des relations banalisantes (du type: que les douleurs ne seraient «que» l’expression de frustrations existentielles du malade etc. – de la part de laïques exaspérés, on entend même l’hypothèse que la douleur serait l’expression normale du grand âge). La plainte du malade trouve dès lors le même écho que la voix dans le désert.

Il est donc facile de démontrer que dans la pratique, la prise en charge de la douleur est souvent guidée par des affects irrationnels des soignants. Une médecine académique en besoin permanent de justification rationnelle est en outre souvent «paralysée» par l’absence occasionnelle d’un diagnostic «pur et dur», qui ne laisserait aucun doute possible sur la logique des douleurs présentées.

Vu que le trouble du comportement associé à la douleur, quant à lui, se montre objectivable et donc «diagnosticable», il en résulte souvent des traitements antalgiques insuffisants, mais associés à des «matraques» sédatives, souvent sous forme de cocktails fantaisistes – ce qui est particulièrement problématique chez la personne âgée affaiblie.

De plus, on connaît bien les réticences, quasi ataviques, de nombreux représentants du corps médical vis-à-vis des opiacées, alors même que les risques d’accoutumance minimes chez les personnes âgées d’une part et dans les applications antalgiques en général d’autre part, devraient être suffisamment connus et fourniraient aisément une double justification à des application rationnelles nettement moins restrictives; ceci non seulement dans les cas terminaux, dont la nature «désespérée» semble traditionnellement désinhiber certains scrupules nébuleux de nombreux soignants face à la «drogue».

L’OMS publie un schéma de paliers dont le respect universel représenterait sans doute un progrès remarquable. L’espacement correct des doses individuelles prend une place majeure dans ces directives, ce qui paraît en effet utile au vu des erreurs fréquentes y relatives. Il convient de remarquer que ce schéma suscite des critiques intéressantes: je citerai à titre d’exemple un gériatre suisse progressiste en matière d’antalgie (Roland Kunz, Schlieren ZH) qui émet une critique quant à l’utilité générale d’échelonner systématiquement les paliers 2 et 3, jugeant que la distinction entre opiacés faibles et forts relèverait avant tout des législations anti-stupéfiants, peu propices sans doute à des réflexions rationnelles sur l’antalgie; vu certaines propriétés indésirable des agents morphiniques faibles, il propose la morphine comme «produit de première intention pour instaurer un traitement par les opiacées».

Estimant que le jour où un consensus de base limitera les divergences entre opinions médicales à des subtilités de ce genre, que ce jour méritera d’être célébré comme jour de libération pour des millions de malades souffrant de douleurs graves, je tiens à conclure par quelques réflexions plus proches de ma pratique et de ma compétence d’infirmière:

La douleur étant très souvent un symptôme qui présente de fortes fluctuations naturelles, il paraît normal d’exiger que l’évaluation de son ampleur se fasse régulièrement, selon des règles si possibles opérationnalisées. La littérature fournit quelques échelles d’évaluation, dont certaines me paraissent mériter une attention particulière en gériatrie; je propose de plus que leur application soit systématiquement remise aux mains du personnel infirmier, ceci dans une double optique: assurer d’une part, par une documentation régulière et étroite du syndrome douloureux, son traitement aussi rationnel que possible; désamorcer d’autre part les contre-attitudes d’évitement de l’équipe, grâce à un «outil» qui protégerait tant soit peu d’un sentiment excessif d’impuissance et d’exaspération, face à l’agressivité latente qui menace toute discussion qui s’articule autour de plaintes constantes de douleur.

(CEFEG, session n° 7, Médecine, soins palliatifs, soins terminaux et processus de deuil.)