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Informations sociales

2006/4 (n° 132)

  • Pages : 156
  • Éditeur : CNAF


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Si la médecine moderne limite sans conteste les risques de l’accouchement, elle ne peut constituer l’unique référence à laquelle tous les acteurs devraient être subordonnés. L’enjeu – de vie et de mort – de la séparation de la mère et de l’enfant au moment de l’accouchement dépasse largement les contingences techniques et organisationnelles : les bébés et les mères d’abord !

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Les années soixante ont systématisé la médicalisation de l’accouchement. Les années soixante-dix ont apporté la naissance sans violence. Les années quatre-vingt, la péridurale et l’assistance médicale à la procréation. Ces progrès considérables ont eu pour conséquence une forte diminution de la morbidité et de la mortalité maternelle et infantile, ainsi que la possibilité d’un traitement pour de nombreuses stérilités. Parallèlement la psychanalyse est devenue une référence de pensée et d’écoute en matière de difficulté de vivre. Naissance sans violence, attention accordée au sujet, y compris bébé, un espoir formidable est né. Mais ces avancées ne sont pas sans prix.

Le mythe du bébé parfait

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La médicalisation intensive de la grossesse et l’avènement du diagnostic anténatal ont contribué à l’émergence du mythe du bébé parfait. Dans une logique économique, la priorité a été mise sur l’efficacité technique, et dans une logique paranoïaque, sur la diminution du risque, si bien qu’en périnatalité, les femmes ne sont plus des sujets pensants et parlants, les enfants des êtres de langage, mais les objets d’enjeux multiples qui les dépassent. Il serait bon de repenser la façon dont est mis en équation le futur. La grossesse n’est pas une maladie, les progrès en matière d’obstétrique ont tendance à le faire oublier.

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La proposition “Un enfant si je veux et quand je veux”, avancée par les militants de la légalisation de la contraception et de l’avortement, a presque pour corollaire que ceux qui n’en ont pas… n’en veulent pas. On a du mal à admettre, de nos jours, qu’une femme ne mette pas tout en œuvre – examens, stimulations, FIV, etc. – pour être enceinte si elle ne le devient pas quasi immédiatement. On qualifie l’assistance médicale à la procréation de “médecine du désir”, mais il s’agit là de la gestion d’un désir du côté de la consommation, de la possession, du narcissisme, bien loin du concept psychanalytique. Il faut un autre temps au désir inconscient, un temps qui ne se mesure pas avec une horloge et un calendrier, un temps spécifique à chacun, au couple, à l’enfant à venir. On sait le décalage entre les hommes et les femmes au regard de la procréation, il est autant biologique qu’inconscient. L’ambivalence et ses répercussions imaginaires ont la peau dure, et mettent volontiers à mal les exigences d’efficacité de la civilisation moderne.

Une infantilisation des femmes ?

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Paradoxalement, l’amélioration de la sécurité à la naissance s’accompagne d’une montée en puissance de l’inquiétude des femmes enceintes. La médecine, à un moment ou à un autre de la grossesse, va remettre en cause la capacité spontanée qu’ont les femmes à fabriquer leur bébé, à signifier que tout va bien ou que, au contraire, quelque chose les inquiète. Parce qu’elles sont décentrées, ou plutôt dans leur bulle, centrées sur leur ventre, certains les disent diminuées. Alors le corps médical les infantilise. Le bébé fantasmé devient la proie de l’objectivation médicale, au risque de brouiller les cartes de la relation des parents à leur fœtus.

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La systématisation de l’échographie, par l’irruption d’une image reflétant l’enfant, repositionne différemment les parents. L’enfant n’est plus aussi bien caché dans le ventre de sa mère. Il est espionné, avec toutes les conséquences que cela peut déclencher pour lui et autour de lui. Les femmes sont parfois rassurées, parfois inquiètes, toujours plus ou moins dépossédées. Elles réagissent aux propositions de dépistage de manière variable. Pour celles qui savent depuis le début qu’elles vont avoir une amniocentèse, en raison d’une prévention systématique, l’hypothèse de l’anomalie est présente, et elles gardent une incertitude à l’esprit jusqu’au résultat de l’examen. Pour les autres, c’est différent. Certaines ne semblent pas avoir de doute quant à la normalité de leur enfant ; pour d’autres, le dosage des marqueurs sériques marque l’entrée dans une période d’incertitude où plane l’insupportable notion de “probabilité de risque”. Il y a comme un suspense qui commence avec l’échographie et avec le test sanguin. Quand l’intéressée apprend qu’elle est dans une frange à risques, elle sent le sol se dérober sous ses pieds. Il va falloir maintenant attendre l’amniocentèse, puis son résultat. Soit, en France, un mois à six semaines. On voit ainsi des femmes désinvestir ce bébé potentiellement non conforme. C’est comme si la dimension psychique de la grossesse s’arrêtait ou du moins se mettait entre parenthèses, dans l’attente d’un feu vert médical. Certes, dans la très grande majorité des cas, l’examen est rassurant. On pourrait néanmoins se demander ce que ce temps de latence, de désinvestissement maternel voire parental, peut déclencher chez ces bébés-là et dans leur famille.

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La médecine moderne se défend d’exercer toute forme d’eugénisme. Mais il faut bien programmer puis calibrer les bébés pour permettre aux parents “d’obtenir” l’enfant bien portant auquel, dit-on aujourd’hui, ils ont droit. Pour les équipes, dès lors que les examens ont certifié que le fœtus était techniquement correct, tout va bien. Ce qui se passe entre sa mère et lui n’est pas leur problème. Pourtant, il est essentiel pour les principaux intéressés, le couple et le bébé, que cet épisode du diagnostic prénatal soit intégré dans l’histoire familiale. Il leur faut raccrocher les wagons d’une gestation mise en suspens. Le lien parfois gravement endommagé entre le fœtus et sa mère doit se restaurer. En effet, comment se sortir d’une perte de confiance dans le bébé, comment intégrer dans son histoire la culpabilité liée à la réflexion autour d’une éventuelle décision d’interruption médicale de grossesse ? Ceux qui ont traversé ces épisodes dévastateurs témoignent de leur difficulté à s’en remettre. Certains enfants le payeront très cher.

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Contrairement à ce que l’on a longtemps cru, l’avancée rapide des connaissances ne paraît pas empêcher les femmes enceintes de rêver. En revanche, ces connaissances leur ont donné envie de communiquer avec leur bébé sans attendre. Mais ce n’est pas parce qu’on sait ou que l’on croit savoir beaucoup de choses sur lui qu’il faut se sentir obligé de tout le temps penser à lui. Si le fœtus ne peut pas se faire oublier de temps en temps, il risque de devenir persécutant. C’est ainsi que le vivent certains futurs pères, mais aussi certaines mères. C’est là le principal effet pervers de ces connaissances, elles président à l’intronisation de l’enfant roi, voire tyran.

La naissance programmée

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Naître, a priori, n’est pas un traumatisme, c’est une étape de la vie humaine. En revanche, ce qui peut l’être, ce sont les conditions dans lesquelles se déroule la naissance et la façon dont elle fait résonance dans l’histoire du sujet et de sa famille.

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Aujourd’hui, il n’y a plus à redouter la douleur puisque la péridurale est là et que la grande majorité des femmes la demandent. Du coup, on a réduit l’enjeu de l’accouchement à un enjeu de douleur. Un accouchement réussi est celui où on n’a “rien senti”. Et la préparation est passée au second plan pour beaucoup des équipes du fait de la difficulté de mesurer son rapport coût-bénéfice. Loin de se limiter, comme dans la pratique majoritaire, à un entraînement physique à la respiration et à quelques leçons de sciences naturelles, sa fonction essentielle est d’accompagner les couples à se préparer à la parentalité.

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Le signal de la séparation materno-fœtale semble résulter d’un compromis entre la maturité du fœtus, l’organisme de la mère et l’équilibre physiologique de la fin de la grossesse. Par ailleurs, la réflexion et l’intuition des psychanalystes ajoutées à l’expérience des professionnels de la naissance mettent en lumière les effets du psychisme de la mère sur le processus de l’accouchement.

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Pourtant, sans attendre le signal, on pratique de plus en plus le “déclenchement”, c’est-à-dire l’accouchement programmé par voie basse. C’est bon pour l’organisation des maternités. Mais les bébés n’obéissent pas aux injonctions des gestionnaires, il faut trop souvent les forcer à naître au jour programmé. En milieu médical, il convient de bannir au maximum tout ce qui échappe à la maîtrise. Or, si l’on tire l’enseignement des aléas de la naissance, de la grossesse, de la vie sexuelle et de la fertilité, s’il est un lieu où la maîtrise est souvent mise en échec, c’est bien celui où il est question du surgissement de la vie.

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L’accouchement dirigé sous péridurale a généré ses “normes” obstétricales. Les femmes doivent accoucher en huit heures au plus. Même si la mère et le bébé vont bien, on fait une épisiotomie, alors qu’un peu plus de temps l’aurait souvent évitée ; on accélère les contractions, alors qu’un espace de huit minutes entre elles leur laisse à tous les deux le temps de se reposer et de reprendre des forces. Il en va ainsi également de la surveillance continue du rythme cardiaque fœtal : malgré la multiplication des publications remettant en cause son bien-fondé, elle est désormais devenue la norme. Les sages-femmes formées récemment pourraient difficilement laisser les choses se faire à leur rythme car ce n’est plus ce qu’on leur apprend. Toute dérogation au protocole, visant dans le cas présent à respecter le rythme de la mère et du bébé, pourrait être retenue contre les professionnels en cas de procédure judiciaire.

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La césarienne programmée, malgré toutes les précautions pour l’adoucir, reste pour la mère et plus encore pour le bébé un acte de violence, une agression. Même si la péridurale permet la continuité de la relation consciente mère-fœtus, elle remet en jeu tous les mécanismes complexes mais naturels de l’accouchement. Elle devrait être réservée à des indications purement médicales et systématiquement faire l’objet d’une préparation. Pendant l’intervention, du fait de l’environnement hyper médicalisé du bloc opératoire, la mère transmet à son fœtus un tel stress que souvent les bébés naissent tendus et en hypothermie. Au lieu du contact irremplaçable avec la chaleur du ventre et du sein maternel, ils sont séparés au plus vite. La rupture entre la vie amniotique et la vie aérienne est si soudaine que ce n’est pas sans conséquences sur la relation mère-bébé. Dans la salle où on lui prodigue des soins à l’urgence souvent relative, l’enfant né par césarienne mais en bonne santé se retrouve privé de l’environnement nécessaire à l’accomplissement des rites de passage dont il a besoin.

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À force de ne pas laisser place à l’imprévisible sous prétexte de les rassurer, on donne aux futures mères l’illusion de maîtriser un programme, si bien que le moindre changement peut être source d’une déception durable, voire d’un sentiment d’échec. On ne peut jamais évaluer à quel prix, plus tard, une famille paiera une intervention intempestive et sans explications suffisantes au cours de la naissance d’un enfant. On rencontre assez souvent des femmes effondrées qui, des années après, évoquent une césarienne mal acceptée ou un forceps vécu comme une blessure narcissique jamais cicatrisée. Les psychanalystes, les pédiatres, qui reçoivent certains des bébés nés dans ces conditions témoignent de leur souffrance. Pour eux, la naissance aura fait traumatisme. Non pas le fameux “traumatisme de la naissance” freudien, mais celui dû aux circonstances de la mise au monde, et qui, chez certains, laissera des traces parfois indélébiles dans le psychisme. Ces traces sont le plus souvent indéchiffrables en dehors d’une psychanalyse approfondie qui pourra éventuellement permettre, dans le cadre du transfert sur l’analyste, d’en faire ressurgir le contenu et d’en permettre ainsi le remaniement.

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Trois, quatre ou cinq jours, c’est très court pour faire face à la montée laiteuse, aux aléas de la mise au sein et de l’allaitement, à la cicatrisation de l’épisiotomie ou aux relevailles d’une césarienne, intervention chirurgicale lourde aux suites très douloureuses, beaucoup trop banalisée sous prétexte qu’il s’agit d’un accouchement. C’est également au terme du troisième jour que survient l’après-coup de la naissance. La mère réalise que l’enfant est bien là. Sa présence doit s’inscrire matériellement et socialement.

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C’est le baby-blues, l’heure où s’ouvrent les portes des placards contenant les “cadavres” cachés dans l’inconscient qui peuvent malmener la mère sans qu’elle comprenne ce qui lui arrive. Ces fantômes vont surprendre une femme partagée entre un bébé déconcertant et un compagnon déconcerté pour tout interlocuteur. En se substituant à l’entourage familial en suites de couches, la médecine n’a pas pris conscience du fait que la meilleure efficacité médicale ne parvient pas à remplacer au niveau psychologique les rituels familiaux qui entouraient autrefois les naissances. Des rituels qui permettaient d’en canaliser la violence, d’en maîtriser les débordements, d’en contrôler l’inscription symbolique au sein des remaniements de la filiation. Au nom des économies de la santé, la médecine renvoie les femmes dans leurs foyers au plus mauvais moment. Dans un état de fragilité extrême, elles affrontent le plus souvent, moins d’une semaine après leur accouchement, un désert de soins, d’assistance et de conseils.

La solitude du post-partum

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Au niveau du couple, les partenaires sont dans des positions impossibles. Quand une femme, seule toute la journée avec son bébé, n’a d’autre interlocuteur que le père de cet enfant le soir, la demande qu’elle lui adresse est irrecevable pour lui. Comme dans toutes les sociétés humaines, elle attend quelque chose de la communauté des femmes. Mères, sœurs, amies devraient être là pour aider une femme à entrer en maternité. Aujourd’hui, elles sont loin, occupées, non disponibles ; la femme ne peut demander cela qu’à son conjoint qui, faute d’une préparation adaptée et de modèles identificatoires en amont, se trouve extrêmement mal à l’aise dans ce rôle. N’ayant souvent jamais tenu un bébé dans les bras avant le sien, l’entrée en paternité est généralement pour lui aussi un plongeon difficile. D’où l’installation de malentendus tenaces, chacun des deux demandant à l’autre l’impossible et lui reprochant de ne pas y répondre. Ces embûches mises par la société lors de la naissance de la famille ne sont probablement pas étrangères à la multiplication des séparations très précoces des couples.

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Solitude, choc du réel, identification impossible, incommunicabilité dans le couple constituent la musique de fond de beaucoup de naissances. On se penche aujourd’hui sur la dépression maternelle, les professionnels y consacrent congrès après congrès. Cela n’a rien d’étonnant. Tout est mis en place pour que les dépressions se multiplient car jamais une société humaine n’a été aussi dure avec les jeunes mères, ne les a laissées aussi seules.

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Il existe pourtant une prise de conscience au niveau des pouvoirs publics, des collectivités. Les politiques se tournent vers les professionnels de santé pour trouver des solutions, sans tenir compte du fait que le problème dépasse largement celui de la santé, tout en y plongeant ses racines. À son insu, par la prise de pouvoir qu’elle opère sur le savoir des mères et sur la compétence des familles, la médecine les infantilise. Elle va pouvoir ensuite, en toute bonne conscience, en faire des objets d’assistance, par le biais de l’aide à la parentalité, nouveau leitmotiv social financé à hauteur de la culpabilité refoulée qu’il masque. On ne peut plus se contenter d’interpréter la demande d’aide des femmes comme une manifestation du baby-blues auquel la réponse serait : “Ça va passer, c’est les hormones”. “La maternité doit être épanouissante”, telle est l’injonction sociale aux accouchées qui ne doivent pas se plaindre. Cela relève d’une méconnaissance des enjeux de vie et de mort qui sont remaniés au cours de cette période et qui peuvent rendre les uns et les autres plus ou moins fragiles en fonction de leur histoire personnelle.

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Les enfants d’aujourd’hui sont les adultes de demain. Mais ce ne sont pas des adultes dont on peut attendre qu’ils encaissent comme des grandes personnes, contrairement à ce qu’à trop nier leur condition d’enfant, on a tendance à faire. Les années d’enfance sont là pour les y amener progressivement, mais on voudrait compresser un temps qui, à l’instar de celui de la maternité et de l’entrée dans la vie, ne se mesure pas en unités de compte. L’accueil qu’on réserve aux enfants ne laisse donc pas toujours bien augurer de ce que sera le monde dans lequel ils vivront. La naissance, comme la mort, sont des étapes capitales de la vie ; la solidarité humaine ne peut être qualifiée comme telle si la société dit aux femmes : “Faites des enfants, on en a besoin”, et ne leur propose que la médicalisation de pointe comme réponse à la solitude du monde moderne. ■

Résumé

Français

Malgré ses résultats positifs, la médecine entretient de nombreux paradoxes dans l’environnement des femmes enceintes : plus de sécurité mais plus d’inquiétudes, moins de douleur mais davantage de contraintes liées à l’organisation des maternités, un retour plus rapide à la maison mais davantage de solitude pour la mère. Au moment où la psychanalyse éclaire pourtant l’enjeu des premiers jours dans la relation mère-enfant.

Plan de l'article

  1. Le mythe du bébé parfait
  2. Une infantilisation des femmes ?
  3. La naissance programmée
  4. La solitude du post-partum

Pour citer cet article

Szejer Myriam, « Pour une médicalisation raisonnée de la maternité », Informations sociales 4/ 2006 (n° 132), p. 54-63
URL : www.cairn.info/revue-informations-sociales-2006-4-page-54.htm.

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