En décidant de confier aux régions le financement des écoles de formation sociale et paramédicale, l’État a fait un choix qui interpelle. En effet, les régions n’ont pas de compétences propres ni dans la gestion du secteur social ni – avec des nuances – dans l’organisation du système de soins. Toutefois, ce choix n’est peut-être pas illogique. Une pensée stratégique aurait-elle guidé l’État sur cette question ? On peut en douter. Il ne s’agit vraisemblablement que d’un délestage de charges, dans des secteurs dont on connaît mal l’évolution ; ce qui permet à l’État de se désengager financièrement d’un domaine dont tout indique qu’il sera de plus en plus coûteux en termes de finances publiques. Ceci dit, les régions se sont saisies de cette nouvelle compétence, si ce n’est avec enthousiasme, du moins avec un esprit de sérieux, tant vis-à-vis des institutions et des personnels et étudiants concernés, que des enjeux propres à ces secteurs d’activité qui jouent un rôle essentiel dans la cohésion sociale des territoires.

Le cadre réglementaire de cette décentralisation est analogue à celui qui a concerné les lycées lors de la première décentralisation. L’État garde la compétence sur les programmes, sur les diplômes et sur les quotas, avec en ce qui concerne le dernier point des nuances entre les formations sociales, pour lesquelles la marge de manÅ“uvre régionale est plus importante que pour les formations paramédicales. Les régions, quant à elles, financent le fonctionnement et l’investissement, avec des différences selon le statut public ou privé des gestionnaires des centres de formation. Elles gèrent également le système des bourses aux étudiants.

Les conditions du transfert des compétences, au cours de l’année 2005, se sont avérées difficiles : incertitudes financières, décret paraissant après les dates de prises de compétence, notamment pour les bourses, absence de lisibilité budgétaire (surtout pour les instituts de formation en soins infirmiers fonctionnant dans les hôpitaux), etc. Mais je voudrais simplement examiner ici les problématiques qui concernent tant le social que le sanitaire au regard de leurs évolutions, particulièrement sur le plan de la démographie des professions. Dans un second temps, j’essaierai de tracer quelques pistes pour donner un sens plus politique à la manière dont les régions peuvent se situer ; il s’agit de se placer au-delà des questions purement gestionnaires par rapport aux enjeux du social et du sanitaire, et de réfléchir à partir des formations.

> Le social a fait émerger une problématique forte concernant le contenu des métiers. Il est un domaine créateur d’emploi. À ses marges s’est constituée, depuis plusieurs années, une constellation de nouveaux métiers qui ont renouvelé les modes d’approche des publics et le contenu même des interventions [1]. Il existe donc un véritable enjeu de recomposition du champ professionnel, tant dans les contenus et les modes d’intervention, que dans la construction des métiers eux-mêmes.

> Dans le champ sanitaire, une pénurie de médecins s’annonce à partir des prochaines années. Dans un contexte de modification très forte de la demande de soins, cette situation va retentir sur l’organisation des tâches entre professionnels. Cette délégation de tâches se fera en augmentant à la fois la qualification (allongement des cursus, formation continue…) et le nombre des professionnels paramédicaux, dont les coûts vont peser sur les régions, alors que celles-ci n’ont pas d’impact sur la formation des médecins, en dehors des revendications d’équité qu’elles peuvent faire valoir auprès de l’État central.

Par ailleurs, si l’on insiste régulièrement sur les déséquilibres financiers de l’assurance maladie, on néglige dans le débat public la transformation profonde qui caractérise la demande et l’offre de soins aujourd’hui. Or, on est confronté à deux tendances fondamentales. D’une part, une hyper spécialisation de l’offre qui nécessite une réflexion sur l’accès aux différents types de soins et à leur articulation : médecine de ville et de première intention, hospitalisation de proximité pour les interventions courantes, plateaux techniques de haut niveau pour la prise en charge des pathologies complexes. D’autre part, la transition épidémiologique soulignée par les spécialistes de santé publique induit une transformation profonde des prises en charge. Aujourd’hui, les pathologies relèvent de prises en charge longues, continues. C’est de moins en moins une médecine pastorienne maladie/soin/guérison, et de plus en plus une orientation vers des pathologies longues, liées aux modes de vie : diabète, cancers, maladies cardio-vasculaires… De plus, les progrès de la technique médicale font, et heureusement, que les individus vivent plus longtemps tout en étant malades et en nécessitant des soins continus (accidents vasculaires cérébraux, traumatismes, cancer, maladies du métabolisme, etc.). À ce constat s’ajoute la montée en puissance de la dépendance, des maladies et des handicaps du vieillissement, les troubles mentaux.

Nous sommes donc conduits vers des évolutions fortes de l’organisation des soins, dans lesquelles les professions paramédicales seront amenées à jouer un rôle de plus en plus important. Pour le suivi des malades, pour l’hospitalisation à domicile, pour la délégation de tâches entre médecins et paramédicaux, pour le fonctionnement des réseaux de santé, pour la prise en charge de la dépendance, des besoins importants en postes, mais aussi des évolutions qualitatives des métiers eux-mêmes vont aller en progressant.

Deux exemples : on parle de porter à quatre, voire à cinq ans la durée de la formation des infirmiers ; les manipulateurs en radiologie voient leur métier se transformer du fait à la fois des évolutions technologiques de l’imagerie en coupe et de la radiothérapie, ainsi que du traitement des images et de la télé-santé, et les besoins en postes seront importants dans ce secteur, dans le même temps que le contenu même des formations s’adaptera – d’autant plus que le nombre de médecins radiologues diminuera.

Voilà rapidement dressé un double constat : un besoin croissant de professionnels tant dans le social que dans le paramédical ; une évolution qualitative du contenu des métiers et l’émergence de métiers nouveaux au sein des deux domaines. À cela s’ajoutent des phénomènes purement démographiques liés à la pyramide des âges de certaines professions. On sait, par exemple, que pour les éducateurs spécialisés ou les assistants de services sociaux, du fait des politiques antérieures malthusiennes, après une croissance rapide dans les années soixante, les corps professionnels vont devoir se renouveler de manière importante dans les cinq à dix ans à venir. Or, le transfert des charges se fait à l’année N–1 et les régions auront donc à assumer totalement les effets financiers de cette croissance des personnels en formation.

Ce constat est facile à comprendre. Les élus régionaux sont des élus de proximité, ils sont soumis aux regards et aux pressions de leurs concitoyens, ils connaissent les besoins du terrain, et ils sont donc enclins à apporter les réponses les meilleures possibles. De ce point de vue, la décentralisation des années quatre-vingt a été une réussite, et elle est complètement à mettre au crédit des collectivités régionales. On pourrait, bien sûr, trouver les mêmes exemples pour d’autres champs de compétence et d’autres collectivités.

En se fondant sur cette analogie, il serait donc possible d’imaginer une évolution aussi heureuse pour les formations sanitaires et sociales. Encore que les choses se passent dans un autre contexte.

Contexte financier d’abord : on sait que la baisse continue des impôts nationaux ainsi que le retrait de l’État dans des domaines de plus en plus nombreux reporte de plus en plus de charges sur les collectivités locales et territoriales. Les fiscalités locales s’alourdissent alors même que les marges de manÅ“uvre fiscales de ces collectivités se réduisent, puisque leurs dépenses ne sont basées sur leur fiscalité propre que pour une proportion d’environ 30 %. Les récentes mesures de plafonnement de la taxe professionnelle vont encore réduire ces marges. La Taxe intérieure sur les produits pétroliers (TIPP), qui est censée compenser les nouvelles dépenses de décentralisation, est un impôt qui évolue moins vite et on ne sait pas encore la capacité qu’auront les régions d’en moduler les taux. De plus, il n’y a aucun rapport entre le type de ressources et la nature des dépenses, ce qui induit un manque total de lisibilité pour le citoyen.

Ainsi, la capacité financière des régions est plus tendue aujourd’hui qu’elle ne l’était dans les années quatre-vingt et quatre-vingt-dix. Or, on a vu que la progression des besoins risque d’être exponentielle dans les professions sociales et paramédicales. L’État a de la sorte reporté sur les collectivités régionales des dépenses dont on sait qu’elles vont évoluer à la hausse. Car en effet, pour ce qui concerne le champ sanitaire, les besoins vont continuer à s’exprimer avec force, du fait des pressions démographiques et des évolutions technologiques en cours. On peut craindre que cette pression s’exerce au détriment du secteur social, où l’expression des besoins, les forces qui les portent et qui les expriment sont beaucoup plus fragiles et fortement dépendantes des conceptions politiques de la solidarité.

Les régions avaient, jusqu’ici, une compétence dans le champ de la formation professionnelle, compétence d’ailleurs également étendue par la loi du 13 août 2004. Mais on est en présence avec les formations sociales et paramédicales de logiques de formation initiale qui ne procèdent pas des mêmes mécanismes. Les régions ont su impulser des politiques de formation continue fondées sur des adaptations au marché de l’emploi et sur la construction de parcours professionnels de salariés en reconversion. Par conséquent, leur culture politique de la formation repose pour beaucoup sur des logiques d’adéquation de la formation et de l’emploi. Or, en matière sanitaire et sociale, l’appréciation des besoins, qui sont des besoins collectifs, ne peut pas reposer uniquement sur l’évolution des marchés de l’emploi et sur les besoins des employeurs. Les besoins des populations et des territoires, les nécessités de la cohésion sociale doivent entrer en ligne de compte. Mais on est dans des domaines où les choix politiques comptent bien davantage que les strictes logiques économiques. Ajoutés aux contraintes financières évoquées plus haut, ces aspects plus politiques vont faire partie des débats à venir.

La réussite de cette décentralisation des formations dépendra de la capacité des régions à créer de véritables pôles d’expertise sociale tant au niveau des politiques sociales que des politiques sanitaires. Elles ne peuvent réussir qu’en tissant des liens étroits avec les milieux professionnels, avec les employeurs et avec les autres collectivités. Ces pôles d’expertise seront particulièrement nécessaires dans le champ social, où les politiques de formation doivent être en lien avec les besoins sociaux des territoires, lesquels nécessitent une ingénierie spécifique pour pouvoir s’exprimer. Ils pourraient, notamment, s’appuyer sur les cellules recherche créées au sein de certains IRTS, initiatives qui devraient être soutenues et développées. Les régions ont une légitimité forte en matière d’aménagement du territoire et c’est à travers ce prisme qu’elles doivent aborder la problématique des formations sociales et paramédicales.