Face à la complexité des enjeux traversant le système de santé actuel, les réseaux de santé constituent un levier permettant une évolution des réponses en termes d’organisation des soins et d’offre de services vers les usagers et les professionnels concernés.

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé clarifie les missions et le cadre de développement de ces dispositifs coordonnés : “Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations” [1].

C’est à partir de cette définition légale que nous proposons de problématiser autour de la relation entre réseaux et territoires. Nous verrons que ces deux notions connaissent une relation de nécessité entre elles pour construire une stratégie cohérente face à la complexité grandissante du système de santé.

Cette relation, eu égard aux débats idéologiques et politiques traversant aujourd’hui les acteurs impliqués dans ces organisations réticulaires, nous permettra également de saisir les enjeux de réforme actuels de notre système de santé.

Les réseaux de santé sont d’histoire récente. Cette vision globale et coordonnée de l’accompagnement des usagers du système de santé a été précédée d’une approche plus segmentée et partielle par la mise en place de filières thématiques et/ou territoriales. Nous sommes passés des réseaux de soins centrés sur les prises en charge sanitaires aux réseaux de santé visant la globalité de la santé. C’est ainsi que, avant la loi du 4 mars 2002, les réseaux étaient traditionnellement identifiés selon la classification suivante : réseaux thématiques centrés sur une pathologie ou sur une population donnée ; réseaux inter-hospitaliers ; réseaux expérimentaux de soins (dits réseaux Soubie) ; réseaux ville/ville (entre professionnels de santé libéraux) et ville/hôpital. Dans la pratique, ces catégories perdurent plus ou moins aujourd’hui. De nombreux réseaux restent structurés sur le mode de filières de soins par pathologie, avec une prédominance hospitalière dans leur composition. D’autres réseaux, dont la promotion est généralement faite par les professionnels de santé libéraux, articulent la ville et l’hôpital sur un territoire de proximité permettant d’appréhender la pluralité des besoins de la population du territoire couvert. Au fur et à mesure de leur essor, les réseaux de santé, tenant compte des attentes et des besoins des différentes parties prenantes (patients, entourage, professionnels, institutions, tutelles, etc.), ont mis en Å“uvre des stratégies d’extension de leur champ d’action de trois ordres :

Ainsi, nous pourrions dire qu’il s’agit du passage d’une logique d’organisation segmentée par filière centrée sur les soins à une logique globale par territoire centrée sur les besoins de la population.

La planification mise en Å“uvre via les SROS doit permettre de répondre aux enjeux suivants :

Pour la première fois, les réseaux de santé sont inscrits dans le SROS 3 (2004-2010). Concrètement, cela suppose qu’ils vont travailler à partir des territoires de santé – qui deviennent donc, en théorie, pertinents pour ces réseaux. Il s’agit également de contribuer au diagnostic partagé concernant l’évaluation des besoins de santé sur le territoire. Cette évaluation est absolument nécessaire au réseau pour déployer son offre de services et définir ses partenariats stratégiques. Enfin, le réseau s’inscrit dans le projet médical de territoire qui met notamment en évidence les besoins de coopération et de coordination.

La relation entre réseaux et territoires prend donc ici tout son sens, l’un n’allant pas sans l’autre, compte tenu des enjeux qui traversent aujourd’hui notre système de santé. Comment concilier l’approche par filière (vision verticale des soins) à une approche par besoins de santé (vision horizontale visant le décloisonnement des secteurs et des interventions) pour mieux appréhender la complexité des services à mettre en Å“uvre (vision transversale visant une offre globale et intégrée) ? Comment concilier l’échelon local (proximité des premiers recours au système de santé) et l’échelon régional (spécialisation des prestations) ? Comment fluidifier les trajectoires de soins et faciliter l’accès aux services utiles ? Comment faire face à la multiplicité des réseaux sur le territoire ?

La dynamique de création de réseaux de santé est donc largement engagée, avec un essor certain depuis 2002 (Bentégeat, 2005), où on ne comptait que 54 réseaux de santé, pour arriver à un nombre trois fois supérieur un an plus tard, et à plus de 500 en 2005. Fin 2004, la répartition thématique était globalement la suivante : 21 % pour la cancérologie ; 20 % pour les soins palliatifs ; 14 % pour le diabète ; 9 % pour la périnatalité ; 7 % pour les personnes âgées ; 5 % pour les urgences et la permanence des soins ; 5 % pour les maladies cardiovasculaires ; 3 % pour les addictions ; 18 % pour le VIH, la santé mentale, la précarité et le handicap.

Notons toutefois le déséquilibre de création des réseaux de santé selon les régions. Les régions Île-de-France, Provence-Alpes-Côte d’Azur, Rhône-Alpes puis Aquitaine et Nord Pas-de-Calais en sont les plus fortement dotées (entre 40 et 80 réseaux). Ceci s’explique par la présence, dans ces régions, de promoteurs agissant comme leaders d’opinion ; par l’existence d’une culture partenariale ; par le caractère rural, urbain ou rural/urbain du territoire d’implantation du réseau ; par la démographie médicale ; par la richesse des ressources sanitaires et sociales ; ainsi que par une politique offensive des tutelles régionales. L’ensemble de ces facteurs territoriaux jouera dans la mise en place du réseau et dans les stratégies d’intégration clinique, fonctionnelle et institutionnelle que les promoteurs du réseau développeront.

Le “petit monde” [2] des réseaux de santé débat actuellement des formes de mutualisation/regroupement de réseaux les plus optimales au regard des différentes contraintes déjà évoquées. Les contraintes financières et institutionnelles dont il faut aujourd’hui tenir compte amènent à faire des choix. Doit-on privilégier les réseaux de santé portant sur des priorités de santé publique et ne plus financer les autres thématiques ? Les réseaux de santé pluri-thématiques (plusieurs priorités de santé publique) sont-ils à envisager principalement à l’échelon d’un territoire de santé ? Doit-on opérer une distinction entre les réseaux de santé ayant des besoins importants de coordination compte tenu des situations complexes à prendre en charge et les réseaux “légers”, à faible besoin de coordination ?

Par ailleurs, un mouvement de mutualisation des réseaux s’exerce vers d’autres opérateurs en dehors du secteur de la santé qui interviennent également sur le territoire du réseau. Ces acteurs fournissent des prestations d’aide à domicile, d’accès aux droits sociaux, de réinsertion sociale ou professionnelle : autant d’actions qui viennent optimiser l’impact du réseau tout en évitant la redondance des actes. Cette cohérence partagée et négociée au niveau territorial est le précurseur d’une nouvelle forme de réseau. Nous sommes passés des réseaux de soins aux réseaux de santé… Sommes-nous en train de découvrir les réseaux intégrés de services ?

Les récentes orientations ministérielles [3] rappellent la nécessité d’inscrire ces réseaux dans l’organisation territoriale des soins, afin d’utiliser le dispositif de financement au plus près des besoins identifiés dans la région. Il est également souligné que les réseaux de santé doivent contribuer à la mise en Å“uvre des PRSP. Ainsi, les différents plans de santé publique sont traduits en cahiers des charges dont les réseaux de santé relevant de ces thématiques doivent tenir compte [4].

Ces deux facteurs plaident pour l’émergence d’une nouvelle forme de réseau intégré de services incluant des prestations de soins et de services permettant de conjuguer l’amélioration de l’état de santé et de la qualité de vie. Pour la réussite d’une telle évolution, il conviendrait de retenir quelques critères : une relative stabilité du territoire couvert par le réseau dont la référence reste le territoire de santé ; une évaluation précise et concertée des besoins de la population concernée par telle ou telle pathologie relevant d’une priorité de santé publique (cancer, santé mentale, soins palliatifs, etc.) ; une offre de services négociée entre les différents partenaires, non redondante et permettant de couvrir l’ensemble des besoins identifiés ; une intégration forte tant au niveau des pratiques et des processus que des structures ; une évolution des formes juridiques “réseaux” dont le groupement de coopération (sanitaire, social et médico-social) est l’une des préfigurations.

Le développement d’une logique de réseau intégré de services peut être défini comme “un processus qui consiste à créer et à maintenir une régulation commune et coordonnée aux niveaux administratif (ou fonctionnel) et clinique entre des acteurs organisationnels autonomes d’un territoire, lesquels sont tenus imputables de l’efficience et de la qualité d’un système et des résultats relatifs à la santé et au bien-être d’une clientèle” (Fleury, 2002). Trois types d’outils servent, dès lors, d’appui dans les stratégies d’intégration des services. En premier lieu, ce qui relève de l’intégration clinique et pratique, comme les protocoles d’évaluation standardisée, le suivi conjoint, coordonné et longitudinal, les réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP), les formations croisées, et enfin le plan de soins et de services individualisés. Ensuite, l’intégration structurelle [5] va prendre corps grâce au système d’information (dossier de suivi commun), aux protocoles organisationnels, à la contractualisation avec les partenaires stratégiques et à la participation des groupes de travail. Enfin, l’intégration institutionnelle se fera par la participation aux instances d’expertise et de décision, par les relations avec les tutelles et par la mutualisation des connaissances et le transfert des savoir-faire.

Cette boîte à outils, non exhaustive, constitue un levier intéressant pour parvenir à mieux répondre aux attentes des usagers et des professionnels sollicitant les réseaux de santé. Pour autant, il semble important de percevoir les limites inhérentes à l’intégration des services dans le cadre des réseaux. Comme nous le suggère W. Leutz : “Nous pouvons intégrer tous les services pour quelques personnes, quelques services pour toutes les personnes, mais nous ne pouvons pas intégrer tous les services pour tout le monde” (Leutz, 1999).

Le rapport réseaux de santé/territoires relève alors d’une articulation de type global/local. Une globalité de réponses cohérentes mises en Å“uvre localement au bénéfice d’une population cible. La densité des liens entre acteurs ainsi que leur “multiplexité” sont à ce titre des indicateurs précieux de la réussite de ces dispositifs (Degenne et Forsé, 2004). Les équipes de coordination des réseaux de santé devront démontrer leur capacité à fédérer, à tisser et à structurer les liens faibles, à investir leurs propres zones d’incertitude comme autant de marges d’innovations locales. Au bout du compte, comme dans de nombreux autres domaines, l’efficience attendue par les usagers du système nécessite que la santé soit mise en réseaux (Larcher, 2001).