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Journal du droit des jeunes

2002/1 (N° 211)


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Après les policiers, les enseignants et, dans une autre mesure, les directeurs de cliniques privées, voici que les psychiatres et les psychologues des services publics et conventionnés sont invités à rejoindre le vaste chœur du secteur tertiaire pour entonner à leur tour le vieux chant revendicatif, mais plus très révolutionnaire, dont le refrain - « il nous faut plus de moyens » - fait parfois danser les décideurs politiques. L’émergence d’une telle antienne n’aurait rien pour surprendre tant le malaise est profond dans ce secteur, pour des causes qui relèvent d’ailleurs plus des finalités et de l’organisation que des « moyens ». Mais le fait que l’invitation soit formulée, dans un registre argumentaire quasi corporatiste, par la défenseure des enfants est beaucoup plus déroutant.

Les difficultés de la pédopsychiatrie

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Sur 208 pages comporte, le rapport annuel de la Défenseure des enfants en consacre 21 pages aux « difficultés de la pédopsychiatrie ».

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Il y est largement question des difficultés et des points de vue d’une partie des professionnels concernés par le fonctionnement des institutions et des services de psychiatrie infanto-juvénile. Il y est en revanche bien peu question des droits et des points de vue des enfants, des jeunes et des parents qui s’adressent à ces structures. Peut-être est-ce là le reflet des sources d’information du rapport pour l’ensemble duquel, tous domaines confondus - dont d’excellentes pages sur les mineurs incarcérés, sur le droit à la connaissance des origines, etc. - 94 personnes ont été auditionnées, et parmi elles 51 professionnels de différents métiers exerçant dans le champ de la psychiatrie ou de la santé mentale, dont 34 psychiatres (24 d’entre eux exerçant à Paris).

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Aussi l’attention des lecteurs du rapport n’est-elle pour commencer jamais clairement portée sur le fait pourtant essentiel que, si les structures et les professionnels spécialisés en psychiatrie infanto-juvénile jouent un rôle important pour promouvoir, protéger ou restaurer la santé mentale des enfants et des jeunes, ce rôle est loin d’être exclusif. Les autres ressources sanitaires, généralistes ou spécialisées (notamment en pédiatrie, en gynéco-obstétrique et en psychiatrie adulte), les services médico-sociaux, sociaux, éducatifs et d’accueil apportent également une contribution importante à la prévention des troubles de la santé mentale comme à l’insertion ou à la réinsertion familiales, sociales et scolaires des enfants et des jeunes qui en sont affectés. Ceci n’est pas rappelé dans le rapport de la Défenseure.

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Dans le même ordre d’idée, on reste confondu par une série d’imprécisions ou d’amalgames révélateurs d’une conception à la fois psychiatrico-centriste de la santé mentale et hospitalo-centriste de l’offre de soins. Sont ainsi assimilés et comparés sans beaucoup de précautions les besoins exprimés auprès des dispositifs de psychiatrie infanto-juvénile (qu’ils soient satisfaits ou non, judicieusement orientés ou non) et les besoins réels de la population. Il en résulte que les « files actives » des structures pédopsychiatriques publiques - dont il n’est d’ailleurs nulle part précisé qu’elles sont composées à plus de 90 % d’enfants, de jeunes et de parents reçus exclusivement dans des structures de soins ambulatoires - sont présentées comme le principal reflet des problèmes de santé mentale et des souffrances psychiques présents au sein de la population desservie par ces structures. Et si les liens entre ces problèmes de santé mentale et les difficultés individuelles les plus médiatisées (rackets, violences scolaires, usages de drogues, maltraitances, abus sexuels, séparations et conflits familiaux) sont soulignés, les rapports qu’entretiennent nombre de souffrances psychiques infanto-juvéniles avec la précarité économique et les relégations sociales vécues par un grand nombre de familles sont passées sous silence.

Analyse sélective ?

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Cette analyse sélective résulte pour une large part d’une représentation du soin pédopsychiatrique essentiellement centrée sur le modèle de l’approche et de la réponse hospitalière, dont on sait qu’elles se contentent trop souvent d’une vision restrictive et confinée des réalités familiales et sociales des patients. Continuer à placer ce modèle et cette vision au premier plan des références témoigne d’une sorte de mépris implicite à l’égard des fondements de la politique dite « de secteur » qui privilégie, du moins en théorie, la prise en compte des facteurs environnementaux de la santé mentale et la mobilisation des ressources du milieu de vie des personnes en souffrance. La description donnée, non sans quelques erreurs au passage, du dispositif et de l’organisation du secteur psychiatrique - dont la « complexité » est dénoncée sans que sa grande pertinence d’un point de vue de santé publique ne soit relevée - est révélatrice de ce tropisme hospitalier. Le rapport de la Défenseure mentionne en effet, et considère sans doute, les structures de soins ambulatoires comme de simples « alternatives à l’hospitalisation » - alors qu’y sont pourtant reçus l’immense majorité des enfants et des familles s’adressant au système public de soins spécialisés en santé mentale. Cette dénomination et cette considération réductrice sont également appliquées aux services d’accueil familial thérapeutique.

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À ce stade de la lecture, et devant le constat d’une telle méconnaissance et de tels partis pris, on est tenté de refermer le rapport. Ce serait cependant se priver de quelques paragraphes comportant une analyse bien sentie, même si elle n’est pas nouvelle, des causes structurelles, c’est-à-dire administratives et financières, des inégalités voire des incohérences géographiques qui caractérisent en France l’offre de soins publics et privés et les implantations d’équipements, en psychiatrie infanto-juvénile comme en tant d’autres spécialités. Il est seulement regrettable qu’à ces diagnostics pertinents ne succède aucune proposition de fond susceptible d’y remédier, tout du moins dans le secteur public.

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Passons sur le fait que, au sein du secteur public précisément, le rôle et l’importance du rôle des infirmiers, des rééducateurs et, dans une moindre mesure, des éducateurs spécialisés et des assistants de service social soient à peine mentionnés. Seuls, comme d’habitude, les psychiatres et les psychologues, noblesse psychothérapique oblige, sans doute, occupent l’avant-scène ; celle, en l’occurrence, du « désemparement » allégué. On se sent aussitôt enclin à leur tendre un mouchoir, voire l’adresse d’un bon psychothérapeute. Ou celle du syndicat qui réclamera pour eux, bien entendu, « plus de moyens ». Paradoxalement, après avoir encouragé page après page ses lecteurs à s’y précipiter ou à s’y complaire, la Défenseure ne tombe pas elle-même dans le piège du « plus de moyens » quand vient le moment de rédiger ses propositions. Peut-être, au fil de ses auditions, notamment et notoirement parisiennes, a-t-elle fini par percevoir le piège du piège, ce qui serait tout à son honneur.

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Il faut dès lors oser dire ici, comme on sait depuis le conte que les enfants peuvent le dire, que le roi mandarin est nu dans son argumentation.

Un manque de moyens ?

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Il existe certes des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, et donc des territoires, particulièrement sous-dotés en moyens humains, notamment médicaux, et en équipements. Mais il en est d’autres convenablement dotés, voire sur-dotés (tels que certains arrondissements parisiens, pour ce qui concerne la concentration des moyens publics, des structures associatives conventionnées et des professionnels libéraux qu’on y observe). Il est dès lors troublant que, dans les unes comme dans les autres de ces situations, les psychiatres se plaignent régulièrement, et depuis fort longtemps, de voir se constituer des listes et d’indécents délais d’attente au seuil de leurs consultations publiques. Il est surtout troublant que le bruit et - chez leurs partenaires trop facilement dupés - l’écho de ces plaintes récurrentes réussissent à étouffer toute considération sur les responsabilités qui sont les leurs en ces domaines.

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La politique française de sectorisation psychiatrique constitue un modèle particulièrement pertinent d’organisation intégrée de l’offre de soins préventifs et curatifs à base territoriale. Elle confie en effet à une même équipe pluridisciplinaire la mise en œuvre, au sein ou - à défaut - au plus près d’une zone géographique déterminée (intitulée « secteur »), d’un ensemble coordonné de missions visant à organiser et à favoriser l’accès et la continuité des soins curatifs et préventifs de santé mentale proposés à la population résidant sur cette zone. Ces missions sont claires, structurantes, et porteuses d’un sens qui ne doit pas être enfoui sous les préoccupations exclusives, circonstancielles ou corporatistes des professionnels. Aux équipes pluridisciplinaires de soins, aux médecins qui les dirigent, aux établissements hospitaliers qui les gèrent en leur confiant à cet effet le fruit des cotisations des assurés sociaux et des employeurs, elles font obligation d’organiser, et pas seulement de dispenser au cas par cas, une série de réponses cohérentes aux principaux problèmes et besoins de santé mentale qui s’expriment sur les territoires qu’ils desservent. C’est donc à eux, et à leurs partenaires institutionnels, qu’il revient d’agir en sorte que soient significativement réduits les listes et les délais d’attente, et non pas aux enfants et aux familles d’en faire les frais ou d’être contraints de s’y résigner en s’y adaptant. Lorsque des parents réussissent à mûrir la toujours délicate décision et à franchir le cap d’une demande de rendez-vous pour leur enfant auprès d’un service ou d’un professionnel de santé mentale, il n’est pas déontologiquement acceptable que, même en l’absence d’urgence apparente, et surtout lorsqu’ils s’adressent au secteur public, il leur soit imposé plusieurs mois d’attente - comme le dénonce à juste titre la Défenseure - avant d’obtenir un rendez-vous.

Management institutionnel

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Si les responsables médicaux des services publics ou conventionnés de psychiatrie infanto-juvénile ont laissé s’y instaurer de tels délais d’attente, c’est à eux qu’il revient en premier lieu de s’interroger avec leurs équipes sur ce qui les a menés à une telle dérive de leurs pratiques et de l’exercice de leurs missions, avant de s’engouffrer dans la demande systématique, savamment déresponsabilisante et souvent exponentielle de moyens supplémentaires. On objectera à juste titre que rien dans leur formation initiale, exclusivement clinique et hospitalière, ne prédispose les médecins responsables de secteurs psychiatriques au management institutionnel ni à la gestion des ressources humaines. Il est donc urgent, au regard de l’importance des missions sanitaires et des moyens financiers qui leur sont confiés, de leur proposer voire de leur imposer des formations continues appropriées à ces enjeux. À défaut de quoi, les secteurs publics de psychiatrie infanto-juvénile risqueront de s’enliser toujours plus dans l’impasse d’un empilement de pratiques non coordonnées calquées, selon les options théoriques et personnelles des médecins qui les dirigent, sur les modèles des pratiques privées, psychanalytiques, systémiques, chimiothérapiques ou hospitalières.

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Le rapport de la Défenseure des enfants ne s’arrête nullement à ce type d’analyse institutionnelle. Focalisé sur le modèle de la réponse hospitalière d’une part, sur la promotion aveugle du modèle de la psychothérapie individuelle d’essence libérale d’autre part, il se contente après tant d’autres de fustiger sommairement les délais d’accès aux externats et aux internats thérapeutiques (sans mentionner les pratiques sélectives autocratiques qui s’observent souvent à leurs seuils) et aux structures publiques de soins ambulatoires. Mais, s’agissant de ces dernières, le rapport ne leur reconnaît ni les potentialités ni les capacités d’innovation susceptibles de faire face avec succès aux enjeux signalés, ni ne leur propose de les rechercher et de les développer. Des équipes de secteur public de psychiatrie infanto-juvénile ont pourtant accepté et décidé de remettre en cause la prévalence et la pertinence des psychothérapies et des rééducations individuelles interminables, peu ou mal évaluées, et consommatrices de compétences et de temps soignants. Tout en restant dans le cadre de leurs missions et sans en rabattre sur la qualité des soins proposés, ces équipes ont simultanément eu à cœur d’inventer de nouvelles approches et de nouvelles réponses. Interventions préventives renforcées et éthiques dans les institutions éducatives, sociales, médico-sociales et médicales (notamment pédiatriques et obstétrica-les) ; coopérations contractualisées avec les unes et les autres ; participations à des dispositifs d’urgence partenariaux ; reconnaissance et valorisation de la place et du rôle des parents dans les projets de soins, contribuant à développer une perception de ceux-ci comme partenaires du processus thérapeutique (et non plus comme parents « pathogènes » ou « toxiques ») ; mise en place de groupes thérapeutiques adaptés aux grands types de besoins des enfants et des parents reçus : telles sont, parmi d’autres, quelques unes des réalisations concrètes et discrètes, mais efficaces et respectueuses des droits, des besoins et des attentes des enfants et des parents, que l’on aurait souhaité voir promues par la Défenseure des enfants au sein de l’ensemble des secteurs publics de psychiatrie infanto-juvénile.

Des propositions timides

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À défaut de quoi, outre une série de propositions visant à renforcer le nombre et une conception essentiellement clinique de la formation initiale des pédopsychiatres, le rapport qu’elle signe préfère accorder la plus grande des priorités à « l’institutionnalisation des psychothérapies d’enfants et d’adolescents par des psychologues cliniciens, sur prescription du psychiatre et remboursées par la Sécurité sociale » et à « l’institution d’une formation spécialisée commune « Maltraitance et abus sexuel » d’une durée d’un an, ouverte aux professionnels de la santé, de l’éducation, de la justice, du social » !

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Doit-on, pour conclure, alourdir encore la liste des poncifs que recèle le rapport de la Défenseure des enfants ?

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Doit-on relever par exemple que, par « parents », il faut, au fil des pages du rapport, entendre « mères », surtout lorsqu’il est question des jeunes enfants ?

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Les biceps et la « loi du père » ne seront éventuellement requis, en général pour déplorer leurs défaillances, qu’au moment de l’adolescence tumultueuse, pénalisable et psychiatrisable des garçons sauvageons, et encore. Prévaut ici encore, en filigrane, la répartition classique, rigide, arbitraire et codée des références aux composantes de genre de la parentalité.

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Doit-on relever aussi une analyse non moins classique, rigide, arbitraire et codée des rapports entre services départementaux de l’Aide sociale à l’enfance et services de psychiatrie infanto-juvénile effectuée à l’aune de l’habituelle métaphore de la « patate chaude » - en clair : les enfants psychotiques, les adolescents « difficiles » - que les uns et les autres tenteraient toujours de se repasser sournoisement pour en assurer, ou plutôt ne pas en assurer, la responsabilité toute puissante, ou plutôt toute impuissante, sur le mode de l’accueil à temps plein ? Le rapport de la Défenseure n’enrichit guère ici le débat, ni ne le décentre de son habituelle polarisation sur la recherche d’une ligne de partage étanche, elle-même émanation et résultat d’un rapport de forces local, entre les deux institutions concernées. Et même si l’une de ses propositions « complémentaires » - c’est-à-dire complémentaires à celles, sans doute prioritaires à ses yeux, qui concernent avant tout les problèmes catégoriels d’une partie des professionnels - vise à « développer et promouvoir le travail en réseau, notamment par des financements conjoints à plusieurs tutelles (État, région, département) », cette proposition n’est nulle part argumentée. Ce qui est profondément regrettable. Car à l’évidence, la passation, sous l’égide des Conseils généraux et des Directions départementales des affaires sanitaires et sociales, de clairs et solides accords de coopération contractualisée entre les services de l’Aide sociale à l’enfance et les services de psychiatrie est toujours une bonne nouvelle dans les trop rares cas où elle a lieu. Une bonne nouvelle, en premier lieu, pour les enfants, les adolescents et les parents qui n’opèrent pas, quant à eux, de cloisonnements abstraits entre souffrances psychiques, difficultés familiales et difficultés sociales.

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Peut-être, dans son prochain rapport, la Défenseure des enfants s’intéressera-t-elle vraiment à la situation de ces enfants, de ces adolescents et de ces parents, et de tant d’autres qui attendent depuis trop longtemps que les services publics se placent enfin au service des publics qui s’adressent à eux, et pas seulement au service de ceux qui y travaillent.

Notes

[*]

Médecin, pédopsychiatre, chef de secteur de psychiatrie infanto-juvénile de 1999 à 2001.

Plan de l'article

  1. Les difficultés de la pédopsychiatrie
  2. Analyse sélective ?
  3. Un manque de moyens ?
  4. Management institutionnel
  5. Des propositions timides

Pour citer cet article

Jésu Frédéric, « Les enfants attendent la suite... », Journal du droit des jeunes, 1/2002 (N° 211), p. 39-41.

URL : http://www.cairn.info/revue-journal-du-droit-des-jeunes-2002-1-page-39.htm
DOI : 10.3917/jdj.211.0039


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