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Journal du droit des jeunes

2006/6 (N° 256)


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Depuis quelques semaines, les refus de « prise en charge maladie » se multiplient à l’encontre d’étrangers gravement malades admis au séjour pour des raisons médicales. Plus précisément, ce sont les étrangers, titulaires d’autorisations provisoires de séjour (APS) pour raison médicale, qui se voient refuser l’ouverture ou le renouvellement de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) par les caisses d’assurance maladie.

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Il s’agit de personnes qui résident régulièrement en France à l’égard desquels des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) décident, du jour au lendemain, de refuser l’accès aux soins.

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La décision n’est en fait pas le fruit du hasard mais d’une lettre-réseau (circulaire interne) émanant de la caisse nationale d’assurance maladie (CNAMTS) [1][1] Lettre-réseau n° 66, 27 février 2006 à laquelle est.... Comment en est-on arrivé là ? Et surtout, qu’est ce qui se trame derrière pareille restriction ?

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Il est difficile de répondre de manière satisfaisante à ces interrogations sans apporter au préalable quelques éclairages et rappels sur le séjour des étrangers malades et leur couverture maladie.

Qu’est-ce qu’une APS ?

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En vertu de l’article L313-11 11° du Code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile (CESEDA) [2][2] « Sauf si sa présence constitue une menace pour l’ordre..., les étrangers malades doivent se voir délivrer une carte de séjour d’une durée de validité d’un an, dès lors qu’ils ne peuvent bénéficier d’un traitement approprié dans leur pays d’origine et que ce défaut de prise en charge pourrait entraîner des conséquences d’une exceptionnelle gravité.

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Si ces ressortissants étrangers ne résident pas de manière habituelle en France depuis au moins un an, la réglementation prévoit la délivrance d’une simple autorisation provisoire de séjour (APS) sans droit au travail, dans l’attente de la carte de séjour temporaire. Il faut également signaler que les préfectures ont tendance, en pratique, à systématiser la délivrance de telles APS même dans les cas où une carte de séjour devrait être délivrée de droit [3][3] Voir encadré..

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Concrètement, les étrangers malades sont des personnes atteintes de pathologies lourdes et de longue durée (séropositivité au VIH, VHC, VHB, diabète insulinodépendance…), et les pays dont ils sont originaires ne sont pas en mesure de leur garantir une prise en charge médicale effective, ni aujourd’hui, ni dans un futur proche.

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Sans droit au travail, exclues des minima sociaux (dans la mesure où la plupart des prestations non contributives, comme l’allocation « adulte handicapé », requièrent un titre de séjour d’une durée de validité d’un an minimum), ces personnes sont généralement dans une situation juridique, administrative, sociale et financière critique.

L’obstacle financier : un déterminant clé du non-accès aux soins

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Ces personnes sont, de droit, bénéficiaires d’une couverture maladie complète, « de base » et « complémentaire », dès lors qu’elles remplissent d’une part, la condition de « stabilité du séjour » [4][4] Énoncée à l’article R.380-1-I du Code de la sécurité... (condition remplie lorsque une ancienneté de trois mois de séjour est validée) et d’autre part, la condition de « régularité de séjour » [5][5] Énoncée à l’article R.380-1-II du Code de la sécurité.... La circulaire ministérielle qui définit la nature des titres de séjour attestant de la condition de « résidence régulière » est parfaitement claire : elle y inclut les titres de séjour provisoires et précisément les APS [6][6] Circulaire DSS/2A/DAS/DPM 2000-239 du 3 mai 2000 du....

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En outre, si ces personnes disposent de faibles ressources (inférieures à 587,16 euros par mois pour une personne seule), elles peuvent prétendre à la « complémentaire-CMU » (CMU-C), qui est une mutuelle de service public gratuite pour les personnes en difficulté financière.

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Les services de la CNAM semblent avoir volontairement ignoré cette donne et surtout méconnu toute une série de droits fondamentaux attachés à la personne humaine, en particulier, le droit de se faire soigner.

Délivrance d’APS à la place de cartes de séjour d’une durée de validité inférieure à un an

Il arrive très souvent que les préfectures délivrent des autorisations provisoires de séjour (APS) lorsque le médecin inspecteur de santé publique (MISP) mentionne que la durée prévisible des soins est inférieure à un an. Pourtant, même dans ce cas de figure, la préfecture doit délivrer une carte de séjour dont la durée de validité correspond à la durée des soins.

Exemple :

Ainsi, la sous-préfecture de Nogent sur Marne, dans un courrier en date de juillet 2001 écrit : « Une autorisation provisoire de séjour ne comportant pas l’autorisation de travail a été délivrée à Monsieur D. le 11 mars 2001, suite à l’avis transmis par le médecin inspecteur de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (reçu dans mes services le 21 février 2001), qui précise bien que les soins nécessités par son état de santé doivent, en l’état actuel, être poursuivis pendant six mois ». « Je constate donc que l’avis du médecin inspecteur est précis et circonstancié et qu’à ce titre aucune erreur d’appréciation n’a été commise par mes services ».

Une fois que les personnes ont eu une première APS (alors qu’elles auraient dû être mises en possession d’une carte de séjour), les préfectures attendront qu’une deuxième APS soit délivrée et arrivée à expiration avant d’accepter de délivrer une carte de séjour temporaire.

Exemple :

Dans le même courrier que celui cité précédemment, la sous-préfecture de Nogent sur Marne continuait dans ces termes : « Cependant un examen complémentaire du dossier fait apparaître que l’intéressé a été mis en possession d’une première autorisation de séjour, valable du 19/09/2000 au 13/03/2001, puis d’une seconde autorisation provisoire de séjour, valable du 13/03/2001 au 20/08/2001. En application des instructions ministérielles, une seconde APS étant délivrée, il sera donc possible « d’instruire » une demande de carte de séjour temporaire « vie privée et familiale » au titre de l’article 12 bis 11, dans l’attente de l’avis du médecin inspecteur sur le renouvellement de son titre de séjour ».

Extrait du rapport d’observation de l’Observatoire du droit à la santé des étrangers, juin 2003, p. 18-19 ; c/o Sida Info Service, 190 Bd de Charonne, 75020 PARIS, http://www.odse.eu.org/.

L’ODSE est un collectif d’associations luttant contre les difficultés rencontrées par les étrangers dans les domaines de l’accès aux soins et du droit au séjour pour raison médicale. Son expertise provient de l’observation des associations de juristes, de santé, de lutte contre le sida et de défense des droits des étrangers, qui le constituent.

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La CNAM refuserait la prise en charge des étrangers malades au motif que ces derniers seraient présents occasionnellement, de passage, dans le seul but de recevoir des soins et qu’en l’absence de cette condition de « stabilité du séjour », la France n’aurait pas à prendre en charge leurs frais de santé.

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Pareille argumentation traduit une méconnaissance de la réglementation. Les étrangers qui viennent en France exclusivement pour y recevoir des soins relèvent de l’obligation de visa sanitaire soumis à des dispositions spécifiques, dont le paiement préalable du devis hospitalier. Ils ne relèvent ni de l’assurance maladie, ni de la CMU-C, ni des dispositions en question sur le droit au séjour des malades.

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La situation des étrangers malades sous « APS pour soins » est bien différente : ce sont des personnes qui ne peuvent pas effectivement bénéficier d’un traitement approprié dans leur pays d’origine, au point que ce défaut de prise en charge pourrait occasionner pour eux des conséquences d’une exceptionnelle gravité. On ne saurait donc confondre ces deux situations.

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C’est d’ailleurs ce qu’a dénoncé, le 23 mars 2006, l’Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE) dans une lettre ouverte au ministre de la santé et au directeur de la CNAM [7][7] Dans cette lettre, l’ODSE sollicite « qu’une information..., insistant sur l’indécence de nier la résidence et l’accès aux soins de malades, otages de leur pathologie, qui souvent n’ont pas choisi de vivre en France loin de leurs proches restés au pays. L’ODSE estime à plus de 6.000 le nombre de personnes gravement malades titulaires d’une APS et qui seraient exclues de la CMU-C par cette lettre-réseau, avant de souligner que la question de leur accès effectif aux soins, supposant leur prise en charge, relève d’impératifs de santé publique et du respect des droits humains fondamentaux.

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La CNAM a depuis lors suspendu l’application de ses instructions [8][8] Communiqué de la CNAM du 24/03/06 : «Alerté par l’Observatoire.... Mais quelles suites y seront données ? Comment vont être « rattrapés » les refus abusivement opposés et quels autres mauvais coups pourraient être portés à la CMU ?

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Il faut resituer cette lettre-réseau CNAM dans le contexte plus large de l’action des pouvoirs publics pour restreindre l’accès aux soins des étrangers et de leur famille. Ce n’est pas la première fois que des considérations d’ordre politique ou des objectifs de politiques migratoires interfèrent dans le champ de la protection sociale. Ce n’est pas la première fois qu’une brèche est ouverte à l’encontre de la couverture maladie des étrangers précaires, qu’ils soient en situation régulière ou pas, qu’ils soient majeurs ou mineurs : les atteintes portées à l’aide médicale de l’État en 2002 et 2003 ont initié ce mouvement nouveau où les politiques publiques en matière de santé ont elles aussi été subordonnées à la lutte contre l’immigration irrégulière.

Et les mineurs dans tout ça ?

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Les cas de refus de CMU-C pour les parents détenteurs d’APS ne sont en ce sens que des exemples parmi d’autres.

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Dans la mesure où les pouvoirs publics n’ont toujours pas admis que la situation juridique des parents ne devrait pas avoir de répercussion sur le traitement réservé à leurs enfants, comme l’y invite la Convention internationale des droits de l’enfant (CIDE) [9][9] CIDE, art. 24 : « 1. Les États parties reconnaissent..., les discriminations dans l’accès aux soins dont font l’objet les adultes étrangers touchent par ricochet les enfants qui dépendent d’eux.

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À chaque fois que la condition de régularité de séjour n’est pas remplie par un parent, en l’absence de toute démarche avec les services de l’État ou du fait d’une application erronée ou restrictive de la circulaire du 3 mai 2000, les mineurs à sa charge se aussi retrouvent à l’aide médicale État.

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Les enfants n’ont en effet pas fait exception à la généralisation de l’exigence d’un titre de séjour instituée pour l’accès à la quasi totalité de la protection sociale par la loi « Pasqua » du 24 août 1993 sur l’entrée et le séjour des étrangers : s’ils étaient à charge d’un « sans-papiers », ils relevaient de l’aide médicale, l’un des derniers garde-fous.

D. - Situations particulières

I. – Étrangers mineurs

L’article 9 de l’ordonnance n° 45-2658 du 2 novembre 1945 modifiée ne prévoit une obligation de détention d’un titre de séjour que pour les étrangers âgés de plus de dix-huit ans. Cependant, si la régularité de la résidence n’est pas opposable aux étrangers mineurs, les intéressés tiennent leur droit de leur représentant légal. Il convient de prendre en compte leur situation par rapport à celle de leur représentant légal.

A. - Enfants placés sous l’autorité parentale de leurs parents

La prise en charge de soins délivrés aux étrangers mineurs s’effectue, soit dans le cadre de l’assurance maladie, soit dans celui de l’aide médicale de la manière suivante :

  • enfants mineurs dont le représentant légal est en situation régulière : ils ont la qualité d’ayants droit pour le bénéfice des prestations en nature des assurances maladie et maternité ;

  • enfants mineurs dont le représentant légal est en situation irrégulière : ils bénéficient des prestations servies aux membres de leur famille dans le cadre de l’aide médicale sous condition de ressources. Toutefois, ils peuvent bénéficier des soins de ville, quelle que soit la durée écoulée depuis leur entrée en France.

B. - Enfants dont l’autorité parentale n’est pas exercée par les parents

Il convient, dès lors qu’ils sont confiés au service de l’aide sociale à l’enfance ou à la protection judiciaire de la jeunesse, de se référer aux dispositions de la circulaire n° DSS/2A/99/701 du 17 décembre 1999 relative à la mise en œuvre de la couverture maladie universelle : les intéressés sont affiliés de plein droit au régime général sur critère de résidence.

Extrait de la circulaire DSS/2A/DAS/DPM 2000-239 du 3 mai 2000 du ministre de l’emploi et de la solidarité relative à la condition de résidence en France prévue pour le bénéfice de la couverture maladie universelle.

La mise en place de la CMU en 1999 n’a pas résolu le problème : les mineurs isolés ou à charge d’étrangers démunis de titre de séjour en ont été exclus. Certes, ils ont vu leur situation changer avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 qui prévoyait leur affiliation au régime général d’assurance maladie. Toutefois, plutôt que de poursuivre vers l’égalité de traitement entre tous les enfants en matière de sécurité sociale, comme l’impose la CIDE, la loi de finances rectificative pour 2002 a opéré un recul en les excluant à nouveau de la CMU pour les faire à nouveau relever du dispositif de l’AME.

En 2005, le Comité européen des droits sociaux du Conseil de l’Europe [10][10] Voy. JDJ n° 245, mai 2005, pp. 50-52; D. Maille, A.... a considéré que la loi française, en ne distinguant pas le sort réservé aux mineurs, violait la Charte sociale européenne. On attend toujours la mise en conformité, de même qu’une entière égalité de traitement en matière de couverture maladie, indifférente à la condition sociale, à l’âge et à la nationalité. La lettre-réseau de la CNAM, heureusement suspendue par l’intervention des associations, n’est pas un signe encourageant.

Notes

[*]

Groupe protection sociale du GISTI.

[1]

Lettre-réseau n° 66, 27 février 2006 à laquelle est annexé un « point AME/CMU » donnant pour instruction d’écarter de la complémentaire CMU les étrangers malades titulaires d’une APS « dans la mesure où [ils] ne sont pas considérés comme remplissant la condition de stabilité de résidence » au prétexte que « l’APS n’a pas vocation à leur ouvrir un droit de séjour de longue durée ».

[2]

« Sauf si sa présence constitue une menace pour l’ordre public, la carte de séjour temporaire portant la mention « vie privée et familiale » est délivrée de plein droit :

11° À l’étranger résidant habituellement en France dont l’état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d’une exceptionnelle gravité, sous réserve qu’il ne puisse effectivement bénéficier d’un traitement approprié dans le pays dont il est originaire. La décision de délivrer la carte de séjour est prise par l’autorité administrative, après avis du médecin inspecteur de santé publique compétent au regard du lieu de résidence de l’intéressé ou, à Paris, du médecin, chef du service médical de la préfecture de police. Le médecin inspecteur ou le médecin chef peut convoquer le demandeur pour une consultation médicale devant une commission médicale régionale dont la composition est fixée par décret en Conseil d’État ».

[3]

Voir encadré.

[4]

Énoncée à l’article R.380-1-I du Code de la sécurité sociale.

[5]

Énoncée à l’article R.380-1-II du Code de la sécurité sociale et précisée par la circulaire DSS/2A/DAS/DPM 2000-239 du 3 mai 2000 relative à la condition de résidence en France prévue pour le bénéfice de la couverture maladie universelle.

[6]

Circulaire DSS/2A/DAS/DPM 2000-239 du 3 mai 2000 du ministre de l’emploi et de la solidarité relative à la condition de résidence en France prévue pour le bénéfice de la couver ture maladie universelle.

[7]

Dans cette lettre, l’ODSE sollicite « qu’une information claire et précise rappelant que les bénéficiaires d’APS remplissent les conditions de stabilité et de régularité de résidence, dès lors qu’ils résident en France depuis plus de trois mois; que les malades qui se sont vu opposer un refus de CMU de base ou complémentaire soient contactés et informés de leur droit, et que soient prises en charge les factures des soins des malades concernés ».

[8]

Communiqué de la CNAM du 24/03/06 : «Alerté par l’Observatoire du droit à la santé des étrangers sur les conditions d’application de l’article R 380-1-I du code de la Sécurité sociale, le directeur général de la CNAMTS a suspendu l’application de la lettre-réseau du 27 février 2006 pour les dispositions relatives à l’autorisation provisoire de séjour, dans l’attente d’une analyse juridique approfondie des services du ministère de la Santé » (http://www.ameli.fr/174/DOC/2629/cp.html).

[9]

CIDE, art. 24 : « 1. Les États parties reconnaissent le droit de l’enfant de jouir du meilleur état de santé possible et de bénéficier de services médicaux et de rééducation. Ils s’efforcent de garantir qu’aucun enfant ne soit privé du droit d’avoir accès à ces services.

2. Les États parties s’ef forcent d’assurer la réalisation intégrale du droit susmentionné et, en particulier, prennent des mesures appropriées pour : (…)

b) Assurer à tous les enfants l’assistance médicale et les soins de santé nécessaires, l’accent étant mis sur le développement des soins de santé primaires ; (…) ».

[10]

Voy. JDJ n° 245, mai 2005, pp. 50-52; D. Maille, A. Toullier et P. Volovitch, « Aide médicale d’État : comment un droit se vide faute d’être réellement universel », Revue de droit sanitaire et social, 2005, p. 543.

Plan de l'article

  1. Qu’est-ce qu’une APS ?
  2. L’obstacle financier : un déterminant clé du non-accès aux soins
  3. Et les mineurs dans tout ça ?

Pour citer cet article

Toullier Adeline, « Les prémices à l'exclusion des soins des étrangers », Journal du droit des jeunes, 6/2006 (N° 256), p. 14-16.

URL : http://www.cairn.info/revue-journal-du-droit-des-jeunes-2006-6-page-14.htm
DOI : 10.3917/jdj.256.0014


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