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Journal du droit des jeunes

2007/8 (N° 268)


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Àqui peut être confiée l’aide à la prise de médicaments, plus communément appelée distribution des médicaments, aux personnes accueillies dans des établissements sociaux et médicaux-sociaux ? Récurrent, épineux, tels sont les adjectifs qui pourraient qualifier ce problème. Nous allons tenter à nouveau[1][1] Voir Du côté du droit, LSV, Creahi d’Aquitaine, janvier... de déterminer des éléments de réponse tout en étant consciente qu’ils ne seront pas intrinsèquement satisfaisants.

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Dans l’optique de la loi du 2 janvier 2002 [2][2] Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale..., il y a, parmi les droits fondamentaux des usagers devant être garantis par les établissements et services, le droit à la sécurité. À ce titre, « les personnes accueillies doivent prétendre à la sécurité du fait même de leur vulnérabilité ou précarité. Cette sécurité s’entend comme une protection vis-à-vis des risques de l’environnement, des risques du fait d’autrui et des risques du propre fait de la personne » [3][3] Jean-René Loubat. Voy. not. Lien Social n° 590, 27.... La question de la distribution des médicaments illustre particulièrement le droit à la sécurité lié à l’environnement professionnel qui constitue le quotidien des usagers. La non-garantie de ce droit peut en effet consister dans le manque de personnel infirmier lorsque la structure prend en charge une population qui nécessite la mise en œuvre de thérapeutiques médicamenteuses.

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C’est dans un contexte juridique peu clair que se situait le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, abrogé depuis par celui du 29 juillet 2004 [4][4] Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 art. 5 A (JO..... abrogeant lui-même celui du 15 mars 1993. En application de ce dernier, beaucoup de difficultés relatives à la compétence exclusive des infirmiers en matière de distribution de médicaments étaient nées.

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L’article R.4311-5 CSP, issu du décret n° 2002-194 regroupe l’ensemble des actes relevant du rôle propre et l’article R.4311-4 vise particulièrement la collaboration des infirmiers avec d’autres professionnels de santé : « Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l’infirmier peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides-soignants, d’auxiliaires de puériculture ou d’aides médico-psychologiques qu’il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s’inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l’article R.4311-3 ».

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Le fait qu’il y ait eu et qu’il y ait encore un tel décalage entre les contraintes réglementaires et la pratique est dû à des diverses raisons : budgétaires, structurelles (les nécessités thérapeutiques sont trop variables d’un usager à l’autre, par exemple) ou conjoncturelles (besoin immédiat de l’administration d’un médicament, notamment). Mais, l’esprit de la loi du 2 janvier 2002 mis en lien avec les obligations que doivent remplir les établissements, telle la rédaction du projet d’établissement, constitue une opportunité de mettre l’accent sur des dysfonctionnements intolérables et la contradiction avec les moyens humains, donc financiers, mis à la disposition des établissements.

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Autrement dit, la question de l’aide à la prise de médicaments dépasse largement le champ de la détermination des compétences des uns et des autres en la matière. Elle suppose une volonté politique de donner les moyens aux établissements et service qui ont une mission médico-sociale afin qu’ils puissent l’assurer, en toute sécurité et pour l’usager et pour eux-mêmes. L’on pense principalement, mais pas exclusivement, aux Instituts éducatifs, thérapeutiques et pédagogiques (ITEP), Instituts médico-éducatifs (IME) et autres Services d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) qui prennent en charge des mineurs ayant des traitements médicaux parfois très lourds et qui pour autant ne disposent pas de professionnels de santé.

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Pour donner de nouvelles pistes de réflexion aux établissements et services, reprenons l’histoire où nous l’avions laissée en 2003 et voyons quel chemin a été parcouru.

I - L’incertitude apparente de l’état du droit antérieur

A - Un fondement juridique clair

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Le décret n° 93-345 du 15 mars 1993 donnait une réponse juridique simple : au regard des articles 3 et 4 [5][5] Art. 3 : « Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier..., la distribution des médicaments est une attribution relevant de la seule compétence d’une personne ayant la qualité d’infirmier, a fortiori du médecin.

1 - Des interprétations successives floues

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Bien que le décret fut clair sur le champ de compétence de l’infirmier, il fallait alors interroger les textes qui régissaient la fonction de leurs collaborateurs. Dans les faits, des personnels qui n’étaient pas des infirmiers, aides-soignants, aide médico-psychologiques, travailleurs sociaux et autres, étaient chargés de la distribution des médicaments quand ce n’était pas la préparation proprement dite des piluliers. C’est pourquoi, de plusieurs sources différentes, des interprétations ont tenté de déterminer le cadre juridique de la distribution des médicaments.

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Le courrier du 13 janvier 1997 du secrétaire d’État à la santé et à la sécurité sociale précisait : « l’administration des médicaments et l’installation des collyres sont des actes infirmiers accomplis sur prescription médicale aux termes de l’article 4 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. La vérification de la prise de médicaments et la surveillance de leurs effets relèvent du rôle propre de l’infirmier (art. 2 et 3) et, à ce titre, pourraient être assurés, sous la responsabilité de l’infirmier, avec la collaboration d’aides soignants, mais ne peuvent être effectivement délégués aux aides soignants, ceux-ci ne bénéficiant pas d’enseignement de ces matières au cours de leur formation. L’établissement concerné ne saurait instaurer des pratiques non conformes à la réglementation en vigueur sans engager sa responsabilité civile et pénale » [6][6] Cité in « Les responsabilités en travail social »,....

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Le directeur de l’action sociale, répondant, le 26 janvier 1998, au syndicat général des organismes privés sanitaires et sociaux à but non lucratif, soulignait que « même si les médicaments ont été préalablement préparés par une infirmière ou un préparateur en pharmacie, il n’est actuellement pas possible que leur distribution soit effectuée par un personnel d’une autre catégorie professionnelle » [7][7] Cité in Les responsabilités en travail social, op.cit.,....

L’avis du conseil d’État du 9 mars 1999

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Sur saisine du secrétaire d’État à la santé, le conseil d’État donna son avis sur la question posée en préambule de nos propos [8][8] Conseil d’État, Section sociale - Avis n° 363 221,... . Il estima que « la distribution des médicaments pouvait être organisée différemment selon les circonstances, le mode de prise, ainsi que la nature du médicament donné. L’aide à la prise de médicament pouvant être assimilée à un acte de la vie courante lorsque la prise du médicament est laissée par le médecin prescripteur à l’initiative d’une personne malade capable d’accomplir seule et lorsque le mode de prise, compte tenu de la nature du médicament, ne présente pas de difficultés particulières ni ne nécessite un apprentissage. Dans ces conditions, l’aide à la prise de médicament ne relève pas de l’article L.372 du code de la santé publique. À l’inverse, lorsque la distribution du médicament s’accompagne de restrictions exceptionnelles (par exemple une injection ou la nécessité d’un dosage très précis de la forme administrable), celle-ci ne peut s’analyser comme une simple aide à la prise apportée à une personne malade empêchée temporairement ou durablement d’accomplir certains gestes de la vie courante. Elle relève donc de la compétence des auxiliaires médicaux habilités à cet effet et de l’application de l’article L.372 du code de la santé publique ».

La circulaire ministérielle DGS/DAS n° 99/320 du 4 juin 1999

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Tirant les conséquences de cet avis, cette circulaire reprenait à son compte la position du conseil d’État tout en précisant qu’il intervient : « (…) dans l’attente de la refonte en cours du décret n° 93-345 du 15 mars 1993, dont le conseil d’État a souligné la nécessité (…) ». Elle précisait « que la distribution de médicaments dûment prescrits à des personnes empêchées temporairement ou durablement d’accomplir ce geste, peut être dans ce cas assurée, non seulement par l’infirmier, mais par toute personne chargée de l’aide aux actes de la vie courante, suffisamment informée des doses prescrites aux patients concernés, et du moment de leur prise ».

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Or, comme le relevait, à juste titre, une note juridique relative au problème de la distribution des médicaments dans les établissements sociaux et médico-sociaux : « le décret infirmier du 15 mars 1993 ne prévoit pas la distinction faite par le conseil d’État en fonction des circonstances, du mode de prise, ou de la nature du médicament donné. L’article 1er dudit décret précise uniquement les deux fonctions relevant de la profession d’infirmier, à savoir, d’une part, une fonction relevant du rôle propre de l’infirmier (article 3 du décret), dans lequel s’inscrit la fonction de l’aide-soignant (donner des soins d’hygiène générale à l’exclusion de tout soin médical) et, d’autre part, une fonction relevant de la prescription médicale déléguée par le médecin (article 4, 5 et 6) dont la distribution des médicaments. Cette fonction ne relevant pas de l’initiative de l’infirmier, elle ne peut être déléguée à une tierce personne, telle qu’une aide-soignante par exemple, et ce quel que soit le médicament donné » [9][9] Union d’associations SIDERAL–Santé, « Note juridique....

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À ce propos, il faut reconnaître que dans le secteur social et médico-social, la pratique des circulaires étant très courante, on en oublierait presque le principe de la hiérarchie des normes et donc la place desdites circulaires. Ainsi, tant que le décret de 1993 était toujours en vigueur, il était le seul à régir la matière et, par conséquent, l’avis du conseil d’État sur lequel la circulaire de 1999 se basait ne constituait en rien le droit positif en la matière. « Dans l’hypothèse d’un incident relatif à la distribution d’un médicament qui aurait lieu dans un établissement, et sur lequel le juge serait amené à se prononcer, celui-ci ne pourrait méconnaître les dispositions du décret infirmier au nom de l’avis du conseil d’État »[10][10] Note juridique, op. cit., p. 2..

II - Une clarification récente des compétences en la matière

A - La compétence des professionnels de santé réglementée

1 - Le coup de pouce de la jurisprudence administrative

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Par un arrêt du 22 mai 2002, le conseil d’État a estimé que « que l’ordre donné aux aides-soignants, par la note de service du 18 mai 2000 du directeur de la maison de retraite de procéder à la distribution des médicaments n’était pas manifestement illégal dès lors que l’aide apportée aux résidents empêchés temporairement ou durablement d’accomplir les gestes nécessaires pour prendre les médicaments qui leur ont été prescrits constitue l’une des modalités de soutien qu’appellent, en raison de leur état, certains malades pour les actes de la vie courante et relève donc en application des dispositions précitées du rôle de l’aide soignant » [11][11] C.E., 22 mai 2002, n° 233939.. Cette affaire concernait une aide-soignante qui avait refusé d’appliquer une note de service de la direction de l’établissement (public) enjoignant aux aides-soignants d’assurer pour partie « la distribution et l’administration des traitements aux résidents » et avait été sanctionnée.

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Le conseil d’État, fidèle à sa position telle qu’exprimée en 1999, continue de distinguer les actes de la vie courante des actes qui relèvent de la fonction de soins. Ces derniers se définissent soit par le mode d’administration (injection) ou de préparation (dose très précise).

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Pour certains, « la règle est tout à fait certaine : dans les établissements à vocation médico-sociale, l’aide soignant doit distribuer les médicaments. Le droit est aujourd’hui défini ».

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Dans l’attente de nouveaux textes régissant cette profession, le risque pénal lié à l’exercice illégal de la profession d’infirmer n’était pas qu’hypothétique [12][12] Art. L4314-4 du CSP..

2 - La légalisation de la collaboration aux soins

Le cadre réglementaire de la profession d’infirmier

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L’article R.4311-4 CSP précité pose plusieurs conditions :

  1. Un acte relevant du propre rôle d’infirmier. Ces actes sont limitativement énumérés dans l’article R.4311-5 du même code et notamment « l’aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ; vérification de leur prise ; surveillance de leurs effets et éducation du patient ».

  2. Un acte relevant de la compétence de l’aide soignant, des auxiliaires de puériculture ou des aides médico-psychologiques en conformité avec leurs référentiels de formation respectifs, ce qui exclut certains actes du rôle propre.

  3. Une collaboration contrôlée. Ces actes sont dispensés sous la responsabilité de l’infirmier mais l’infirmier peut « les assurer avec la collaboration (…). Cette collaboration peut s’inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l’article 3 ». Ce n’est qu’une possibilité. En outre, il appartient à l’infirmer de choisir celui ou celle avec qui il collaborera et ce, en fonction non seulement de la personnalité du soignant mais surtout de celle du soigné. C’est donc un collaboration réfléchie fondée sur une personnalisation de l’aide.

De plus, ces conditions sont cumulatives.

Le cadre réglementaire d’autres professionnels de santé collaborant avec les infirmiers

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Il faut noter tout d’abord que pour les aspirations endo-trachéales, et jusqu’à une date récente, seuls les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes étaient habilités à accomplir ce geste. Le décret n° 99-426 du 26 mai 1999 autorise, sur prescription médicale, les personnes ayant suivi une formation ad hoc à pratiquer ces aspirations en l’absence d’un infirmier.

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Ensuite, la politique actuelle de professionnalisation et de clarification des missions de chaque intervenant consiste à refondre les textes régissant ces professions et à créer des référentiels d’activité. Concernant les aides-soignants, l’arrêté du 25 octobre 2005 et l’annexe à l’arrêté du 25 janvier 2005 sur la validation des acquis d’expérience donne le cadre de leurs missions [13][13] Arrêté du 22 octobre 2005 relatif au diplôme professionnel.... Elles consistent notamment à aider l’infirmier à la réalisation des soins : l’aide à la prise de médicaments sous forme non injectable (faire prendre et vérifier la prise) est en bonne place dans ce cadre.

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Les textes régissant la profession d’aide médico-psychologique sont très récents. Le référentiel d’activités qui en découle vise directement l’aide à la prise de médicaments : « Sous la responsabilité de l’infirmier, effectuer certains soins et aider à la prise de médicaments sous forme non injectable ».

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L’arrêté du 16 janvier 2006 et le référentiel de la profession d’auxiliaires de puériculture prévoient également l’aide à la prise de médicaments sous forme non injectable ainsi que l’observation des réactions de l’enfant [14][14] Arrêté du 16 janvier 2006 relatif à la formation conduisant....

B - Des questions en suspens : l’administration du médicament par du personnel non-soignant

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Au-delà de ces évolutions ayant pour fondement la professionnalisation et la clarification des rôles des professionnels de santé, se pose toujours et encore la question de ces établissements et services qui, bien que dans la catégorie « médico-sociaux », voire sociaux mais amenés à mettre en œuvre des thérapeutiques médicamenteuses, ne sont pas dotés ou insuffisamment en professionnels de santé. Et l’on pense aux EHPAD, aux ITEP, IME mais également aux services d’accueil familial. Allons voir ce qu’il en est de ce côté là.

1 - Dans le secteur des mineurs

Les éducateurs de jeunes enfants

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Le diplôme et le référentiel applicables ont été réformés par le décret n° 2005-1375 du 3 novembre 2005 [15][15] Décret n° 2005-1375 du 3 novembre 2005 relatif au diplôme..., l’arrêté du 16 novembre 2005 [16][16] Arrêté du 16 novembre 2005 relatif au diplôme d’État... et la circulaire DGAS/4A n° 2006-25 du 18 janvier 2006. Le référentiel vise un domaine de compétence intitulé : « action éducative en direction du jeune enfant » qui consiste notamment à « concevoir et mettre en œuvre des actions de prévention sur les questions d’éducation, santé et d’exclusion sociale ». Cette compétence doit s’exprimer à travers plusieurs actions :

  • savoir assurer des actions préventives concertées en matière d’éducation à la santé et à la sécurité ;

  • savoir réagir à des situations d’urgence (pratiquer les gestes d’urgence et les protocoles de premiers soins) ;

  • savoir repérer les signes de maltraitance (familiale et/ou institutionnelle) et élaborer des réponses appropriées ;

  • savoir mettre en place des pratiques éducatives d’hygiène ;

  • savoir mettre en place des protocoles d’hygiène, de sécurité et de premiers soins respectueux de chaque enfant ;

  • savoir repérer des situations d’exclusion sociale et élaborer des réponses appropriées.

Il n’y a pas ici comme dans les référentiels précités la question de l’aide à la prise de médicaments proprement dite.

Les assistants familiaux

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Dans le référentiel du diplôme d’État d’assistant familial annexé à l’arrêté du 14 mars 2006 [17][17] J.O. 22 mars 2006. relatif au diplôme d’État d’assistant familial, dans la fonction d’accueil de l’enfant et de prise en compte de ses besoins fondamentaux, on trouve celle de « répondre aux besoins de soins », illustrée par deux actions : être quotidiennement attentif à la santé courante et transmettre les notions élémentaires en matière d’hygiène et de sécurité. Nulle référence n’est faite à l’aide à la prise de médicaments.

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Pour ces catégories de professionnels, et plus largement pour les professionnels du secteur des mineurs, il est possible de mettre en place un « Plan d’accompagnement individualisé » (PAI) dont un modèle est proposé en annexe de la circulaire n° 2003-135 du 8 septembre 2003 relative à l’accueil en collectivité des enfants et des adolescents atteints de trouble de la santé évoluant sur une longue période. Il faudra dans ce document, nécessairement écrit, mettre en avant la primauté de la sécurité de l’enfant ou de l’adolescent accueilli ainsi que le respect des droits relatifs à l’autorité parentale dont la santé fait partie au premier chef (information, communication, consentement, choix du médecin…) et distinguer ce qui va relever des actes dits usuels des actes graves.

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Ces derniers restent sauf exception de la compétence des détenteurs de l’autorité parentale. En outre, un protocole d’urgence doit être intégré à ce PAI et il contient notamment « les mesures d’urgence à prendre dans l’attente de secours ». Quelles qu’elles soient, les professionnels amenés à les mettre en œuvre doivent en tout état de cause être formés aux conduites à tenir en cas d’urgence et ce par des professionnels de santé habilités.

2 - Dans le secteur des adultes

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L’IGAS a rendu un rapport en mars 2005 dans lequel on peut lire les éléments suivants : « Face à la fréquence des pratiques d’administration du médicament par du personnel non soignant (veilleur de nuit, auxiliaire de vie, etc.) le groupe de travail souhaite rappeler que l’administration du médicament devrait pouvoir être opérée par le personnel soignant ».

31

Cette conclusion, aussi timide soit-elle, devrait pouvoir être étendue à tous les établissements qui accueillent des adultes dont l’autonomie au regard de la prise en charge sanitaire est amoindrie physiquement ou psychiquement.

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Pour conclure, nous ne pouvons que recommander aux établissements non sanitaires confrontés à la surmédicalisation des prises en charge, d’entamer une réflexion autour d’une organisation qui sécurisera au maximum l’aide à la prise de médicaments et, par la même, sur les risques que courent les professionnels de santé délégants (infirmiers principalement), ceux qui acceptent une mission qui sort de leur champ de compétence voire les personnes morales. En espérant que le risque ne se réalise pas…

Notes

[*]

Docteur en droit.

[1]

Voir Du côté du droit, LSV, Creahi d’Aquitaine, janvier 2003.

[2]

Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale (J.O 03/01/02).

[3]

Jean-René Loubat. Voy. not. Lien Social n° 590, 27 septembre 2001.

[4]

Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 art. 5 A (JO.. 08/08/04).

[5]

Art. 3 : « Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier accomplit les actes ou dispense les soins infirmiers suivants, visant notamment à assurer le confort du patient et comprenant, en tant que de besoin, son éducation et celle de son entourage : (…) vérification de la prise des médicaments et surveillance de leurs effets ».

Art. 4 : « L’infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale, qui, sauf urgence, doit être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes ou soins infirmiers suivants : (…) administration des médicaments ».

[6]

Cité in « Les responsabilités en travail social », Pierre Verdier et Jean-Pierre Rosenczveig, p. 117, Éditions Jeunesse et droit - Dunod, Paris 1998.

[7]

Cité in Les responsabilités en travail social, op.cit., p. 118.

[8]

Conseil d’État, Section sociale - Avis n° 363 221, 9 mars 1999.

[9]

Union d’associations SIDERAL–Santé, « Note juridique relative au problème de la distribution des médicaments dans les établissements sociaux et médico-sociaux », 11/03/02, p. 1, http://www.sideralsante.fr/repository/references/000001d3.pdf.

[10]

Note juridique, op. cit., p. 2.

[11]

C.E., 22 mai 2002, n° 233939.

[12]

Art. L4314-4 du CSP.

[13]

Arrêté du 22 octobre 2005 relatif au diplôme professionnel d’aide-soignant (J.O. 13/11/05) ; arrêté du 25 janvier 2005 relatif aux modalités d’organisation de la validation des acquis de l’expérience pour l’obtention du diplôme professionnel d’aide-soignant (J.O. 03/02/05).

[14]

Arrêté du 16 janvier 2006 relatif à la formation conduisant au diplôme professionnel d’auxiliaire de puériculture et arrêté du 16 janvier 2006 relatif aux modalités d’organisation de la validation des acquis de l’expérience pour l’obtention du diplôme professionnel d’auxiliaire de puériculture (J.O. 01/02/06).

[15]

Décret n° 2005-1375 du 3 novembre 2005 relatif au diplôme d’État d’éducateur de jeunes enfants (J.O. 05/11/05).

[16]

Arrêté du 16 novembre 2005 relatif au diplôme d’État d’éducateur de jeunes enfants (J.O. 25/11/05).

[17]

J.O. 22 mars 2006.

Plan de l'article

  1. I - L’incertitude apparente de l’état du droit antérieur
    1. A - Un fondement juridique clair
      1. 1 - Des interprétations successives floues
        1. L’avis du conseil d’État du 9 mars 1999
        2. La circulaire ministérielle DGS/DAS n° 99/320 du 4 juin 1999
  2. II - Une clarification récente des compétences en la matière
    1. A - La compétence des professionnels de santé réglementée
      1. 1 - Le coup de pouce de la jurisprudence administrative
      2. 2 - La légalisation de la collaboration aux soins
        1. Le cadre réglementaire de la profession d’infirmier
        2. Le cadre réglementaire d’autres professionnels de santé collaborant avec les infirmiers
    2. B - Des questions en suspens : l’administration du médicament par du personnel non-soignant
      1. 1 - Dans le secteur des mineurs
        1. Les éducateurs de jeunes enfants
        2. Les assistants familiaux
      2. 2 - Dans le secteur des adultes

Pour citer cet article

Noé Fabienne, « L'aide à la prise de médicaments dans les établissements et services sociaux ou médico-sociaux », Journal du droit des jeunes, 8/2007 (N° 268), p. 43-46.

URL : http://www.cairn.info/revue-journal-du-droit-des-jeunes-2007-8-page-43.htm
DOI : 10.3917/jdj.268.0043


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