J’aborderai les choses à partir de ma pratique passée d’enseignant hospitalier universitaire, d’une expérience de formateur dans des groupes de supervision ou de type Balint, et de ma pratique actuelle de psychanalyse. Je préciserai d’emblée que ces divers champs d’expérience m’ont amené à rencontrer des professionnels ayant des options et des idéologies très hétérogènes, voire radicalement incompatibles ; cette hétérogénéité s’accompagnant parfois d’un manque cruel d’estime réciproque, voire de reconnaissance du champ spécifique de l’autre.

Il faut bien reconnaître que ce contexte général n’est guère encourageant dans la mesure où les étudiants en psychiatrie, se trouvant parfois là en fonction d’un rang de concours et non d’un désir électif, ont désappri ou refoulé ce qui serait de l’ordre de leur implication subjective et de leur qualité relationnelle spontanée, qu’il s’agit donc de re-susciter ; ceci auprès d’enseignants pour lesquels la finesse clinique a souvent souffert de préoccupations classificatoires abusives et appauvrissantes. Il s’agit donc actuellement de remonter le courant en espérant, en dépit de la pauvreté de l’époque et de cette stérilisation de la clinique, une réouverture, tout en acceptant les difficultés et les résistances à une telle entreprise.

Tout autre est la question de la psychanalyse et des psychothérapies qui s’y réfèrent, même si le contexte actuel est peu favorable. Le minimum exigible pour un futur psychiatre est qu’il soit sensibilisé à son implication personnelle de manière à s’en servir le moins inadéquatement possible, qu’il ait l’expérience et la pratique du transfert, qu’il ne soit pas dupe de l’intérêt d’un savoir psychopathologique dérivé de la psychanalyse et utilisé de façon plaquée. En termes psychanalytiques, nous serions tenté d’écrire « qu’il soit capable d’intégrer que l’objet de la psychanalyse est l’objet a », mais il est clair que tout dans l’enseignement hospitalo-universitaire rend cet objectif illusoire. Nous voilà donc acculés à renoncer à nos ambitions, au minimum à les limiter, ce qui peut choquer ou démobiliser certains analystes qui seraient tentés de participer à des projets de formation dans le cadre universitaire. Il est opportun ici de garder en mémoire certains engagements d’analystes dans les instituts collégiaux de psychiatrie des années soixante-dix ; nous nous souvenons d’une université de province où, après avoir proposé de multiples séminaires de formation, avoir participé à des jurys évaluant les aptitudes, voire les mécanismes de défense des étudiants, les analystes ont été l’objet d’attitudes hostiles et de positions persécutives ; ils ont fini par battre en retraite progressivement.

Mais puisque nous évoquions plus haut l’expérience et la pratique du transfert, posons sommairement la question de la circulation transférentielle habituellement non analysée dans l’enseignement et la pratique psychiatriques. Le contexte de départ est que le milieu hospitalo-universitaire où se déroule l’enseignement est fortement hiérarchisé, que le milieu hospitalier de stage est trop souvent sous-encadré et que le profil actuel des responsables d’enseignement ne les prédispose guère – à quelques exceptions près – à des protocoles de recherche pas plus qu’à l’écoute analytique. Reste bien sûr le hasard des rencontres que l’interne fera avec ses enseignants, ses chefs de service, et surtout ses collègues plus expérimentés et ses patients, rencontres aléatoires mais parfois décisives.

Inutile de souligner, en raison des réactions en cascade qu’il suscite, l’importance du profil de l’enseignant hospitalo-universitaire de référence. De façon sûrement caricaturale, nous avons isolé trois profils, qui correspondent à ceux que nous avons le plus fréquemment rencontrés : l’enseignant en position de savoir et de maîtrise, celui qui est en position narcissique, voire destructrice, enfin celui, plus rare actuellement, qui s’est engagé dans l’analyse et laisse apparaître son appartenance universitaire comme secondaire. Il est clair que ces trois types de profil détermineront des positions transférentielles et des dynamiques d’équipe très différentes ; bien sûr, aucune ne convient : nobody’s perfect… Mais l’expérience aidant, on peut se demander si la position de savoir et de maîtrise n’est pas la moins trompeuse, personne n’étant dupe d’un savoir illimité, ce qui laisse la place à d’autres aspirations évitant ainsi l’engluement et le collage que risquent de susciter les deux autres pratiques.

C’est ce qu’expriment autrement certains universitaires lorsqu’ils affirment carrément que la formation individuelle n’est pas leur affaire ou, plus finement, qu’il convient d’isoler la formation du lourd cadre hiérarchique hospitalo-universitaire.

Parmi les autres rencontres au cours des stages et des séminaires, on ne saurait surestimer l’importance pour les internes des dialogues informels – voire de supervisions organisées, ce qui est plus rare – avec des médecins ou psychologues ayant une expérience analytique et une capacité de répondre aux demandes de conseil par un renvoi aux positions subjectives de l’intéressé.

Enfin, la relation transférentielle des patients (et aux patients) est bien entendu essentielle parmi les rencontres de tout interne, certaines pouvant marquer de façon décisive. En revanche, la méconnaissance de ces transferts risque d’avoir des effets néfastes : escalade thérapeutique iatrogène, passage à l’acte, impasse transférentielle amenant à un diagnostic plus grave (que d’hystériques étiquetés dépressions résistantes !) ou à une crise institutionnelle avec rejet d’un patient décrit comme pervers ou manipulateur, oublis ou actes manqués concernant un patient. Tout cela plaide puissamment pour une formation psychothérapique : voilà une évidence élémentaire.

Plus modeste sans doute, l’objectif est d’éviter les dérives apparentes évoquées plus haut, d’améliorer la qualité de l’écoute, de rendre l’interne plus attentif à ses contre-attitudes, de contribuer à rendre l’institution moins antithérapeutique, de sensibiliser certains patients à la nécessité d’un travail analytique ultérieur.

Évoquons : les présentations de malade dans le cadre même du service hospitalier ; dans notre expérience, elles sont plus intéressantes lorsque la discussion qui suit permet des échanges entre des praticiens d’orientation très diverses ; lorsqu’un psychiatre d’orientation scientifique, un comportementaliste, un psychothérapeute psychanalyste sont capables de discuter entre eux. Les heurts théoriques narcissiques sont nettement pondérés dans la situation de présentation, ne serait-ce que parce que l’entretien peut être mené alternativement par ces praticiens d’orientation diverse qui acceptent d’exposer en public leurs limites et leur embarras devant des patients difficiles ou graves. Ne soyons cependant pas trop naïfs et reconnaissons que ce travail devient impossible en période de conflit institutionnel.

– Les présentations de malade par un analyste extérieur au service obéissant à une logique différente puisqu’elles se réfèrent plus explicitement à un type d’approche déterminé amenant un éclairage distancé par rapport à l’évolution psychiatrique. Elles permettent à la fois à des internes de découvrir cette perspective nouvelle pour eux, et à des analystes formés ou en formation de découvrir un type de clinique dont ils ont peu l’expérience en pratique privée.

– Les groupes de discussion de cas amenés par les internes et assurés par un superviseur ayant une expérience analytique et un minimum de technique groupale constituent un moyen de choix d’une formation psychothérapeutique des internes. Ils existent, certes, et certains ont marqué durablement la formation de tel ou tel psychiatre, mais leur diffusion est limitée. Pourquoi ? Bien souvent la demande des internes est réelle, la difficulté essentielle étant du côté de l’offre. Bien sûr, il y a des difficultés pratiques (financement, manque d’analystes volontaires) mais les résistances institutionnelles, la crainte de la mise en place d’un contre-pouvoir ou d’une remise en question de la hiérarchie hospitalière, les limites tenant aux effets transférentiels constituent autant d’obstacles. De tels groupes sont pourtant essentiels : les efforts doivent porter sur la hiérarchie hospitalo-universitaire qui n’est que partiellement acquise à cette nécessité, sur les analystes participants qui ont à accepter les contraintes et les spécificités du champ de la psychiatrie, sur les internes eux-mêmes qui doivent être assurés de l’absence d’interférence entre ces groupes de contrôle et la validation de leur cursus.

Les groupes Balint obéissent à des objectifs voisins de formation et de sensibilisation et peuvent constituer pour les futurs psychiatres une introduction à un travail de supervision plus approfondi. Pratiqués sous forme de séminaires continus ou discontinus où sont souvent mélangés les internes participants et d’autres catégories soignantes, ils ont incontestablement un effet d’ouverture, au prix parfois d’une hystérisation excessive et d’inévitables effets transférentiels qui les limitent au rôle de sensibilisation préalable, ce qui pose, bien sûr, la difficile question de la qualité des animateurs.

Les séminaires de psychodrames analytiques à jeux de rôle entrent dans la même perspective.

Une possibilité dont nous n’avons jamais eu l’expérience faute de moyens est celle qui permettrait à chaque interne d’avoir un référent personnel, psychiatre ayant une expérience psychothérapique reconnue.

On peut en rapprocher les pratiques d’entretiens menés par des internes sous le regard (glace sans tain) d’un formateur, formule qui semble poser plus de problèmes chez nous que dans les pays anglo-saxons.

Le problème reste donc très difficile et la situation actuelle n’incite pas à un optimisme démesuré si l’on considère l’évolution des discussions en France sur la structure des psychothérapeutes ou si l’on prend connaissance des situations dans les pays voisins.

Peut-on espérer une modification interne suffisante du monde hospitalo-universitaire à la faveur des débats concernant le secteur des psychothérapeutes ? Cela supposerait que ce monde accepte l’introduction déstabilisante et enrichissante d’une formation dans le cadre intime du cursus.

Ou alors, à notre époque dite de flexibilité et de synergie du public et du privé, que des conventions puissent associer l’université et des institutions analytiques ou de formations, ce qui, pour l’instant, n’est qu’un rêve.

Ou enfin que l’on en reste au hasard des rencontres et des questionnements individuels des internes… serait-ce la pire des solutions ?