2001
Journal Français de Psychiatrie
Y a-t-il une doctrine de la responsabilité en psychiatrie ?
Marcel Czermak
[*]
Y a-t-il une doctrine de la responsabilité en psychiatrie ? Certes, si nous considérons que la névrose concerne notre rapport à l’autre et les difficultés liées, bien sûr, à ce que l’autre n’est jamais comme il faut, ce qui fait notre malheur quotidien dans notre vie sociale, nous estimons que ce rapport à l’autre est de plus en plus problématique puisque nous sommes tous dans cette position d’être interchangeables, déclassables selon une conjoncture précise liée à la conjoncture du marché. Si on parle de la lucarne de notre discipline, il est clair que nous voyons proliférer conférences de consensus, références médicales opposables, codes de bonne conduite, manuels d’évaluation et d’accréditation multiples qui ont pour conséquence fondamentale de décharger le praticien de son acte, de façon telle qu’il soit conforme aux grandes recommandations mais qu’il puisse éluder sa véritable question de praticien.
Si on prend la question aussi redoutable des perversions, elle consiste à se faire le héraut d’une instance que les psychanalystes appellent phallique et à laquelle ils seraient censés rendre un culte, obligé au demeurant, puisqu’il n’y a rien de plus stéréotypé, de plus contraignant que la perversion. Il est, là encore, extrêmement clair qu’à la lecture de la vie publique, chacun est tenu de produire en permanence un « plus », soigner plus, juger plus, avoir un look plus. En d’autres termes, nous voyons apparaître dans notre langage le plus quotidien une célébration de ce « plus » qui normalement devrait rester en latence puisque c’est lui qui ordinairement fonctionne de façon voilée dans la vie publique.
À cet égard, nous ne serons pas surpris des effets de ce type de contrainte car nous n’ignorons pas combien le rapport à la perversion a des effets psychotisants, c’est-à-dire des effets, pour ceux qui en sont l’objet, de démembrement, de pulvérisation : l’un des aspects des perversions est d’esquiver sa propre division et sa propre angoisse pour qu’elle soit de l’autre renvoyée, voire qu’elle passe entre les autres. En d’autres termes, un type de manœuvre qui vous soulagerait de votre angoisse pour qu’elle passe chez votre voisin. On peut aisément percevoir comment ceux qui sont l’objet de tels procédés peuvent se sentir eux-mêmes pulvérisés.
Je suis ici en train de mettre en cause ce qui, dans notre propre discipline, est de plus en plus éludé au titre de ce qui serait consensuel.
C’est pourquoi notre thème d’aujourd’hui a le mérite de nous introduire d’emblée à un problème de limites sur lesquelles nous avons l’habitude de circuler, dont nous avons à apprécier quelle marge elles nous laissent puisqu’il semblerait bien que nous circulions sur un bord. Nous avons à nous inscrire dans des normes, dans des cercles divers qui produisent et qui interrogent en nous des fonctions et des objets divers.
Ce thème d’aujourd’hui ne peut nous laisser indifférents quand nous avons à instituer des règles qui questionnent en nous des fonctions spécifiées dans l’autre, celles d’ailleurs requises, par exemple, par les finalités propres à la psychanalyse. Je pense donc que nos buts ici sont divers. Le premier, fondamental, est de poser la nature du dialogue puisque, nous le savons, c’est de celui qui écoute que dépend ce qui se dit, et ce qui s’en dégage varie en fonction de celui qui écoute et qui questionne, qu’il soit magistrat, théologien, psychanalyste, même s’ils posent éventuellement les mêmes questions : celles du droit romain : « qui, comment, pourquoi ? ».
Ce qui nous importe simultanément du côté du social et du privé dont l’identique reste plutôt obscur dans l’histoire de notre discipline, malgré Freud, puisque semble avoir prévalu cette remarque technique souvent mal lue qu’un psychanalyste doit s’abstenir de juger son patient. Freud parlait de jugement moral, ce qui ne dispense pas de juger ce qui fait valeur pour chacun. Si un psychanalyste ne juge pas l’homme, il juge en tout cas ce qui le mène, c’est-à-dire la façon dont son fantasme, soit ce qui organise sa réalité, sa défection, voire son absence, le livre comme marionnette à ce qui le regarde.
S’il arrive au praticien de prescrire, il ne légifère pas. Ce n’est pas pour autant qu’il a à se dispenser, en ses actes, moyens et appréciations, de permettre à un sujet de savoir, s’il le veut, à quoi il est disposé à se confronter, voire même à s’affronter, serait-ce à l’encontre de ce que les lois peuvent prescrire.
Ce que je formule vaut aussi bien pour nos patients que nous-mêmes. C’est donc une question sociale et socialisée pour peu que chacun d’entre nous veuille envisager à quoi il a affaire et à répondre dès lors qu’il est sur cette corde tendue entre la responsabilité et l’intentionnalité.
L’expérience de la psychose nous enseigne combien sont nombreux les actes dépourvus de toute intentionnalité, automatiques, liés à la façon dont, par la vertu de la structure même de la langue, ça répond ; ça répond de toute façon, et sans que nous y voyions goutte, aussi bien chez nos patients que dans le monde. Ce qui n’empêche pas qu’en tant que juriste, théologien, psychanalyste, on ne soit contraint d’apporter sa propre appréciation ; c’est donc là un écartèlement obligé qui participe du brouillard habituel des relations humaines, surtout quand elles sont des plus codifiées.
Il est très difficile d’apprécier la marge de liberté d’un sujet : pour y répondre opportunément, il y faut une théorie du sujet. Celui-ci ne peut être un petit bonhomme dans nos têtes qui nous dicterait nos conduites, puisque ce petit bonhomme devrait héberger lui-même un autre petit bonhomme qui lui dicterait sa conduite, et ainsi de suite.
Aussi, la question de la théorie du sujet, qui est au cœur de notre expérience, reste tout à fait essentielle. Sans s’avancer sur cette question de savoir quelle est pour les analystes une théorie du sujet, je rappelle qu’elle est absente de la psychiatrie et qu’elle s’y présente avec la spontanéité du sens commun, quand elle ne relève pas de la norme statistique.
Quoi qu’il en soit, nous avons affaire à un type d’aporie, nous savons d’une part que l’inconscient c’est le discours de l’autre et que, d’autre part, si notre patient n’est pas tenu pour responsable de ce qu’il formule et effectue, il n’y a pas de psychanalyse. C’est un paradoxe qui n’est que d’apparence parce qu’il renvoie à ce qui, dans l’homme, se manifeste comme permanence et récurrence de l’enfant qu’il fut. Il ramène à ce qui, en ce temps, lui fit accepter ou rejeter radicalement, intégrer ou refouler. Bref, la psychanalyse renvoie à la responsabilité de l’enfant que nous fûmes, que nous portons toujours en nous ; sans quoi l’article de Freud sur la dénégation n’aurait aucune signification, puisque c’est un texte qui porte sur la naissance même du symbole chez l’être humain.
Ce qui signifie également qu’il n’y a pas d’innocence dans le sujet, quand bien même il deviendrait fou et aurait perdu les moyens de savoir ce qu’il a rejeté ; c’est là un point décisif sans lequel il n’y aurait pas de psychanalyse, pas davantage de famille ou de société pour autant que famille et société soient issues du refoulement.
Dans son rapport sur psychanalyse et criminologie, Lacan, il y a maintenant fort longtemps, avait remarqué : « Le manque de commune mesure est flagrante entre les références sentimentales où s’affrontent ministère public et avocats parce qu’elles sont celles du jury et les leçons objectives que l’expert apporte mais que, peu dialecticien, il n’arrive point à se saisir faute de pouvoir les asséner en une conclusion d’irresponsabilité. »
Nous pouvons dire que l’irresponsabilité n’est pas l’innocence. Nous œuvrons entre des références sentimentales : le pathos, le bien, la compassion et la question nullement sentimentale de la causalité psychique, de son déterminisme qui, bien appréciée, pourrait éventuellement permettre ce qu’on appelle aussi bien un diagnostic qu’un pronostic.
Je rappelais que la délinquance est définie par rapport à une ou des normes instituées par des discours et l’on est souvent porté devant une transgression à lui imputer une intentionnalité, serait-elle inconsciente. Remarquons alors que ce sont ceux qui jugent ou apprécient une conduite qui la qualifient de transgressive alors que, bien souvent, celui qui a transgressé n’a nulle appréciation de la limite qu’il a franchie : pour le clinicien il y a assurément des distinctions fondamentales à introduire dans ce que certains de mes maîtres appelaient le point d’acte, à savoir entre les différents types de franchissement que tout sujet est susceptible d’opérer. Fait essentiel, car il pose la question de savoir ce que sont et d’où procèdent les limites à l’action d’un individu, qu’on les nomme inhibitions, impossibilités ou autrement.
Nous savons, par ailleurs, que ces franchissements, éventuellement ces transgressions valent souvent pour plainte à l’endroit d’une norme dont le sujet se sent exclu et qui, dans l’angoisse, vient à son encontre avec les réclamations mutuelles d’une réintégration problématique. Nous connaissons également bien ces sujets qui passent leur temps à nous dire « Ne nous abandonnez pas » au moment même où ils ne cessent de se livrer aux agressions les plus répétées : plainte d’un dol irréparable que l’autre n’apaisera jamais.
On connaît le grand malaise des psychiatres et des magistrats devant ces cas qui oscillent entre la prison et l’hôpital. Sont-ils à sanctionner ? Sont-ils à traiter ? On sait qu’ils concernent ses ordres divers dans lesquelles ils sont pris et qui interrogent diverses fonctions. Ces sujets ont au moins en commun un fait essentiel, c’est qu’ils tombent entre des murs et qu’ils se font gérer juridiquement et institutionnellement, et qu’ils manifestent qu’à défaut d’encadrement assumé, d’encadrement symbolique, ce dernier leur fait retour sous la forme des murs de pierre.
La signification du phénomène est fondamentalement toujours la même : celui qui choit du tissu symbolique, de l’interdit, voit alors le social prendre une allure de réel qui l’organise et qui l’administre afin qu’il ne dérange pas trop, sauf celui qui fait profession d’avoir à en connaître et qui, s’il n’est pas trop obtus, est en lui-même divisé, déchiré.
Cette thématique de la criminalité et de la délinquance est donc un sujet à l’ordre du jour, la presse quotidienne en témoigne. Chacun parle de sa montée, de ces dangers, et ce n’est pas pure imagination. Il semblerait que la délinquance croisse à mesure du déclin d’un certain nombre de fonctions symboliques essentielles qui représentent et font valoir qu’il y a de l’interdit, mais on peut constater également, parfois à la lecture des articles de presse, que la question essentielle qui nous traverse est la façon dont pourrait être respecté un ordre moral alors même qu’un ordre moral devient plus insistant, plus exigeant, dans les conjonctures où ce qui constitue un sujet est plus problématique. L’histoire des hommes semble en témoigner. L’ordre moral renvoie aux mœurs, c’est-à-dire à ce qui est partagé. Ça ne semble pas avoir beaucoup de rapport avec une éthique parce qu’une éthique est fondamentalement aconsensuelle et juge ce qu’il en est pour un sujet au cas par cas, à partir de ce qui le mène, mais cela vaut aussi bien pour un praticien que pour ses patients.
Néanmoins, nous avons à faire également, au travers de cette exigence morale qui traverse notre société, à une autre exigence tout aussi fabuleuse : celle, accrue, de nommer et de qualifier. La question classique se repose constamment : quel est l’apport de la psychanalyse à la psychiatrie comme au droit. J’irai volontiers dans le sens de ce que m’évoquait M. Salas tout à l’heure pour dire que c’est comme dans la vie amoureuse : il n’y a pas de rapport, ça ne colle pas, encore heureux que ça ne colle pas tout à fait. C’est une question délicate parce que nous savons que des points de vue hétérogènes ne se cumulent pas et que, bien souvent, ils s’excluent sur le mode particulier du choix forcé avec la perte corrélative.
Je m’apprêtais à faire un couplet sur notre action publique, apparemment de plus en plus assujettie au service des biens, qui implique une morale assez simple : celle qui veut qu’il n’y ait plus aucune confiance ni de crédibilité à engager dans un autre puisqu’il se présente non pas comme un trompeur possible mais comme un trompeur par discipline de marché, à savoir dans un rapport avéré qui se formule par « à malin, malin et demi ». Pourquoi s’étonnerait-on de l’augmentation de la délinquance, délinquance généralisée, voire internationale, cependant que la délinquance sanctionnée ne porte que sur le menu fretin, les déchets en somme ?
Au début de son séminaire sur la psychanalyse à l’envers, Lacan avait cette formule que j’apprécie beaucoup ; il y indiquait que toute canaillerie repose sur ceci, d’être l’autre de quelqu’un, là où se dessinent les figures où son désir se capte ; ailleurs, il avait formulé : l’inconscient, c’est le social ; or, l’inconscient est toujours le discours de l’autre. Par ces formules on peut repérer le faux écartèlement entre les lois privées et les lois publiques, car c’est d’elles que procèdent toutes les questions concernant le milieu social.
À Milan, en 1972, dans une conférence, Lacan avait proposé un discours qu’il avait ensuite laissé tomber, qu’il avait appelé le discours capitaliste, qui avait cette particularité d’être sans butée, sans point d’impossible, c’est-à-dire sans réel. Peut-être pouvons-nous aujourd’hui ne pas nous étonner que ce réel nous fasse retour sous sa forme de rebuts : les délinquants qui, eux, font butée à mesure de leur accumulation, rebuts oscillant entre la revendication et la violence, à leur insu ; cela vaut pour tous les hommes, car que celui qui est exclu du symbolique se trouve propulsé dans un réel qui parle par sa bouche et qui tient un propos de cauchemar, c’est un cauchemar qui rarement nous réveille. Plutôt a-t-il l’aspect de ce que Freud appelait celui du rêve dans le rêve : de même que le rêve dans le rêve fait figure d’exclusion interne et concerne un réel, ce rebut fait l’objet d’une gestion juridique et institutionnelle ; or nous constatons que le rebut se met entre parenthèses, seraient-elles les murs réels de l’hôpital et de la prison.
Nous pouvons sentir comment tout cela participe d’une haine du symbolique et des lois de la parole comme aussi bien d’une haine du désir transformé en érotologie. On pourra en apprécier les conséquences, à savoir la pullulation des sciences et disciplines de pacotille, ces sciences où les psys de tout poil compensent la perte de leurs fonctions authentiques à défaut d’apprécier la science, la théologie, le droit comme des cas locaux de la logique du fantasme à laquelle il serait temps que la psychanalyse fasse entendre quel est son statut véridique. Existe-t-il une doctrine de la responsabilité en psychiatrie ?
S’il en existe une, il semble qu’elle risque fort de disparaître car ce ne sont pas les neuro-sciences, aussi utiles soient-elles, qui vont nous y aider.
Voilà les quelques remarques introductives que je voulais faire pour amorcer ces journées que je souhaite très fructueuses. Je ne m’excuserai pas du caractère abrupt des propos que j’ai pu tenir. Il y a dans la marine un principe, quand on a fait une boulette : le privilège de l’officier n’est pas de s’excuser, c’est parfois de réparer.
Questions après l’intervention de Marcel Czermak
Nathanaël Majster : Qu’est-ce qu’il convient de penser de cette notion que la sanction aurait une vertu réparatrice, une vertu éventuellement thérapeutique, notion reprise au titre des droits de l’homme, qu’il y aurait un droit de l’homme, du malade mental, à être puni et à intégrer ce droit commun qui fait de la loi une sorte de remède ?
Marcel Czermak : Il y a maintenant fort longtemps, un de mes patients, après un court séjour carcéral, fut hospitalisé. Il avait volé et je n’arrivais pas à piger ce qui lui était arrivé au juste quand, un jour, sortant du service, il m’interpelle sur le pas de la porte, car ces choses interviennent toujours sur des seuils, au moment de franchissement, au moment où on s’en va ou on rentre, et il me glisse dans l’oreille : « Vous savez, j’ai volé pour reconstituer la dette. » De quelle dette me parlait-il ? En attendant, c’était devenu une dette hors de sa portée, mais la réponse automatique était dans le vol.
La question de la sanction n’est pas une question à proprement parler médicale, ce n’est pas au médecin de l’apprécier. Le médecin peut apprécier, s’il le peut, quel est le déterminisme de l’acte, comment il s’enchaîne, s’il a une signification. J’ai donné l’exemple d’un psychotique qui, en bon psychotique, n’avait aucune dette à payer et donc il essayait de se tirer d’affaire et de se réhumaniser. Comment ? En volant. Je crois que ceci est, pour moi, comme une bonne introduction à ces questions.
Nathanaël Majster : Pour reconstituer la dette, était-il mieux en prison ou à l’hôpital psychiatrique ?
Marcel Czermak : La dette symbolique a cette différence d’avec la dette d’argent que la dette d’argent, on peut la mettre dans un coffre-fort et ça s’accumule. La dette symbolique n’est pas cumulative et elle ne fait pas de petits, c’est comme la jouissance. Vous remarquerez que le menu fretin de la délinquance ne fait pas de bénéfice. Ils ont toujours les poches percées.
Q : On voit arriver des jeunes délinquants qui ont eu à faire toute leur vie aux éducateurs, aux juges. Ils nous parlent comme si nous étions des inspecteurs de police. Est-il toujours possible de se décaler, de permettre aux jeunes de repérer qu’il y a peut-être une autre écoute ?
Marcel Czermak : Il ne suffit pas de le dire, il ne suffit pas de le vouloir, il faut être soi-même dans la position authentique et légitime. C’est là que se produisent les effets de réponse. Il ne suffit pas de dire à quelqu’un : « Vous savez, je ne suis pas inspecteur de police ou juge » pour qu’il ne vous assigne pas à la place. Personne ne vous épargnera le souci du travail de votre place et cela vaut tout aussi bien pour l’avocat, le magistrat, le policier et le médecin. C’est une question qui concerne directement la responsabilité, celle du praticien, sinon c’est de la fiction. Donc, que chacun soit à sa place légitime, on ne mélange pas les fonctions et déjà peut-être ferons-nous un pas. Mais il semblerait bien qu’on assiste aujourd’hui dans notre vie publique à ce que j’appelle, pour ma part, une despécification des fonctions qui a pour conséquence, au titre des grandes réunions qui nous rassemblent tous, qu’une fois qu’on aurait mis cinquante cervelles bout à bout, on aurait un bon point de vue. Or, nous savons bien qu’il n’en est rien et que cela a comme effet de décharger chacun de sa responsabilité propre.
Nathanaël Majster : Vous avez évoqué à la fin de votre exposé les neurosciences. J’y vois une des raisons majeures d’une rupture épistémologique dans l’abord de la responsabilité puisque, dès lors que chacun est responsable en vertu de son code génétique, de cet engramme qui fait ses actes, qu’il le veuille ou non, il n’y a plus de raison de distinguer, du point de vue clinique, entre la normalité et la psychose. Qui va être responsable vis-à-vis de ce code génétique ? Quelles que soient les conséquences, quelle que soit la subjectivité qui est la sienne, grâce aux neurosciences, on réintégrerait l’humanité dans un ensemble homogène de ce qui vient causer cette chaîne génétique. Donc un déterminisme scientifique radical.
Marcel Czermak : Je vais là encore vous raconter une anecdote qui date de l’an passé. Puisque maintenant tout le monde a des manuels qui nous dictent ce que nous avons à penser, un matin, je me pointe dans mon service et mon interne fort savant, très savant, plus savant que moi, me dit : Monsieur, le patient untel est rentré hier soir, je l’ai vu, c’est une dépression majeure grave, je l’ai mis sous antidépresseurs et je lui ai dit qu’il en avait pour trois à six mois de traitement, il avait tous les items correspondant aux bonnes cases à cocher dans nos manuels diagnostic statistiques. Je m’entretiens avec cet homme, de quoi s’agissait-il ? Cet homme dirigeait une entreprise qui, pour des raisons diverses, n’avait pas beaucoup de clients mais ceux-ci payaient fort bien et comme il n’avait pas été payé à temps, sa boîte s’était cassée la figure, l’huissier était venu, il s’était retrouvé à la rue avec sa femme et ses enfants, sa femme lui avait dit : Qu’est-ce que tu nous as fait, et donc il avait sifflé une bouteille de rhum plus quelques antidépresseurs, coma, il avait été réanimé… Mais dans cette conjoncture difficile, il avait gardé toute sa clientèle. Alors qu’ai-je fait ? Dans la cavalerie, quand on tombe de cheval, on remonte en selle tout de suite. Je lui dis : Mon vieux, au boulot, et tout le monde m’est tombé sur le coin de la figure en me disant : Mais c’est une dépression majeure, s’il se suicide, tu vas aller devant les tribunaux : manque de soins. Comment, dans une histoire comme ça, allons-nous apprécier la question de la responsabilité ? Je ne doute pas que si cet homme s’était tué quarante-huit heures après, j’aurais eu l’igas sur le dos. J’ignore complètement comment cette histoire se serait soldÉ¥ puisque ce n’était pas conforme aux manuels, qu’il était effectivement ruiné, qu’il avait effectivement fait une tentative de suicide grave. â–
[*]
Psychiatre des hôpitaux, psychanalyste.