Vous consultezLe gestionnaire de santé et la liberté thérapeutique du médecin

AuteurDominique Coudreau[*] [*] Conseiller, maître honoraire à la Cour des comptes, ancien...
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Première partie

8 Prenons un peu d’altitude en regardant ce qui se passe chez nos voisins. Chaque système de santé est différent. Les questions à résoudre dans les pays industriel pour soigner la population sont globalement les mêmes, avec des nuances bien sûr, mais les solutions diffèrent notablement. Une incidente pour souligner qu’à bien des égards les États-Unis, dont l’influence dans la recherche médicale, les médicaments… est déterminante, sont, du point de vue de l’organisation des soins, presque un contre exemple : cher, peu efficient, injuste socialement. Ainsi, il n’y a pas de modèle d’organisation des soins qui s’impose, mais on peut faire des comparaisons entre les différents pays.

9 À cet égard, on peut se dire qu’en France, les médecins ont relativement une liberté thérapeutique beaucoup plus grande que même chez nos voisins européens.

10 En ville, dans le système conventionnel, en l’absence de tout système d’évaluation des pratiques, avec la liberté de prescription, d’installation, le secteur à honoraires libres, le médecin est très libre de fixer lui-même son mode d’exercice. Avec d’autres règles, la liberté thérapeutique du médecin est également grande à l’hôpital. Pas d’évaluation régulière des pratiques, une grande liberté dans l’emploi des médicaments et, comme l’a montré la mise en œuvre des 35 heures, une très grande liberté et peu de contrôles dans l’organisation du temps de travail. Cette liberté d’organisation nous sépare nettement des pratiques observées dans les pays anglo-saxons.

11 Ainsi, les médecins sont, en France, plus libre qu’ailleurs relativement, des conditions d’exercice de leur art. Cette liberté des principaux acteurs du système de santé que sont les médecins a pour conséquence une mise sous tension des systèmes de régulation. Je m’explique : dans tous les pays industriels, les ressources collectives consacrées à la santé sont limitées, en général, comme c’est le cas en France depuis les ordonnances Juppé de 1996, dans le cadre de budgets annuels votés par le Parlement. Pour que le système de santé tienne dans les budgets annuels votés par le Parlement, sur proposition du Gouvernement, des objectifs de santé doivent être fixés et des moyens attribués à ces objectifs, c’est ce que l’on appelle la régulation du système.

12 Mais la régulation suppose elle-même un accord suffisant entre soignants et gestionnaires sur la description du système de soins et de ses conditions de fonctionnement : il faut disposer d’instruments rigoureux pour décrire et mesurer les processus de soins. En l’absence de tels instruments, on risque le dialogue de sourds entre, d’une part, les soignants et les patients consommateurs de soins qui affirment que les budgets sont dépassés parce que les ressources sont insuffisantes, et d’autre part, les gestionnaires et les patients contribuables qui affirment que les ressources sont mal utilisées. Je n’illustre pas mon propos qui correspond bien à la situation française d’aujourd’hui.

13 Des outils de cette nature existent, mais leur capacité à rendre compte de la complexité de la démarche thérapeutique est controversée. C’est, en particulier, le cas du Programme de médicalisation des systèmes d’information (pmsi), qui s’applique en France depuis 1995 pour décrire l’activité des hôpitaux en médecine, chirurgie, obstétrique. Mais il fait l’objet de nombreuses critiques, et les psychiatres se sont toujours opposés à ce qu’il soit appliqué dans leur discipline. Pourtant, c’est un outil utilisé aujourd’hui dans les principaux pays industriels. Non, bien sûr, qu’il soit exempt de critiques, mais tout simplement parce qu’il fournit un modèle de description infiniment plus précis que les outils qui l’ont précédé.

14 C’est l’absence de tels outils destinés à permettre le dialogue sur des bases objectives entre spécialités médicales d’une part, et entre ces spécialités et les gestionnaires d’autre part, qui explique les difficultés des mécanismes de régulation dont je voudrais donner quelques exemples pour achever cette première partie.

15 En premier lieu, dans le système des conventions qui fixe le cadre d’exercice des médecins de ville, il devient de plus en plus difficile de régler la question des honoraires des différentes spécialités médicales. Ainsi, chez les spécialistes, une profession comme celle des chirurgiens ne fonctionne que grâce à l’existence des honoraires libres. La classification commune des actes médicaux (ccam) fournit un cadre unique de mesure des actes des médecins en ville et à l’hôpital, mais lorsqu’il s’est agit, une fois cette description faite, de l’utiliser pour payer les professionnels, les pouvoirs publics ont renoncé à mettre en œuvre les baisses de rémunération qu’elle risquait d’entraîner.

16 Deuxième point, dans les hôpitaux, quand vous regardez la difficulté dans laquelle se trouve aujourd’hui ce gouvernement et son administration pour mettre en œuvre une réforme qui, il est vrai, ne s’applique pas à la psychiatrie, qui est la réforme de la tarification à l’activité, vous vous apercevez de ce que veut dire une réforme qui n’est pas maîtrisée. Quatre mois après le début de l’année, les hôpitaux publics n’ont pas encore leur budget.

17 Et dernier point, la situation financière globale de l’assurance-maladie est catastrophique. Nous vivons dans un système de santé qui ne fonctionne qu’en s’endettant. En pratique, nous avons collectivement reporté une partie de la charge de son fonctionnement quotidien sur nos successeurs. Ils auront par conséquent à supporter les dépenses de santé les concernant, et celles de leurs prédécesseurs. Une telle situation est dangereuse car elle nous prive collectivement de marges de manœuvres pour prendre en charges des besoins mal couverts, la pédo-psychiatrie par exemple. Elle est surtout immorale.

Deuxième partie

18 Je quitte ces considérations globales sur le système de santé dans son ensemble, pour rentrer dans les enseignements que je tire pour illustrer notre sujet de deux expériences plus concrètes auxquelles j’ai été associé de près dans ma vie professionnelle.

19 Je vais d’abord parler du secteur II, donc de la liberté des honoraires des médecins de ville. Est-ce que l’on peut concevoir un système de santé protecteur, juste, équitable avec le secteur II ?

20 Il est rare, dans la vie d’un fonctionnaire, de se trouver dans la situation où une décision que l’on a directement contribué à faire prendre, est encore en application, 25 ans après. Pourquoi a-t-on créé le secteur II en 1980 ? D’abord, un motif que l’on a tous oublié : en 1980, les prix ont augmenté de 14,5 % dans l’année. C’est-à-dire que chaque trimestre, s’il n’y avait pas d’augmentation de la valeur des actes, chaque médecin de ville perdait 3 % de son pouvoir d’achat. Cela voulait dire que la pression de la revendication pour l’ajustement des honoraires médicaux était excessivement forte, que le syndicalisme médical était beaucoup plus puissant qu’aujourd’hui, et qu’il en profitait pour faire pression sans vergogne sur le pouvoir politique.

21 Le choix implicite fait en offrant aux médecins qui le souhaitaient, dans le cadre de la convention, d’adopter des honoraires libres, a été de se débarrasser d’une partie du problème en le confiant à chaque médecin individuellement, avec les seules limites du code de déontologie. Cette solution était d’ailleurs très mal vue par le milieu médical, à la fois parce qu’il y avait très peu de médecins qui demandaient la liberté des tarifs, et deuxièmement parce qu’il existait à l’époque une autre formule de liberté tarifaire, que peut-être certains d’entre vous connaissent encore, qui s’appelait le droit permanent à dépassement, qui était donné aux médecins ayant des références universitaires.

22 Il y avait un second motif à la création du secteur II, qui était de dire : « face à l’augmentation inéluctable des coûts de santé, en raison notamment des exigences des patients, le médecin est le plus capable d’expliquer à son patient, pourquoi il augmente ses tarifs ». Et en effet, d’ailleurs, c’est ce qui s’est passé. Il n’y a jamais eu de pression très forte pour supprimer le secteur II tout simplement parce qu’il était toléré par la population.

23 Peut-on pour autant utiliser la liberté des honoraires comme seul mécanisme régulateur de la relation médecin-malade ? Peut-on se placer sur le terrain de l’analyse économique classique où sur un marché déterminé, l’équilibre entre offre et demande s’effectue par le niveau des prix ? Évidemment non, et ce pour plusieurs raisons. La première est que, dans un système généralisé de liberté des tarifs des médecins, les mécanismes de couverture sociale ne pourraient suivre. Les caisses d’assurance-maladie fixeraient un tarif de remboursement, et les malades devraient faire la différence, surtout ceux qui n’ont pas de couverture complémentaire.

24 La liberté des tarifs généralisée est incompatible avec l’égalité d’accès aux soins, à laquelle par ailleurs, les médecins et les français sont, sur le plan des principes, très attachés. La seconde raison, ce sont les abus individuels. Même s’ils sont peu nombreux, certains dépassements sont difficilement acceptables et font courir un risque au système dans son ensemble : il y a dans l’image du médecin en France et en Europe, la représentation d’un professionnel sachant tenir compte du niveau de ressources des patients. On ne donne pas sans risque des exemples montrant que pour certains ce n’est pas le cas.

25 Le deuxième exemple que je voudrais tirer de ma pratique professionnelle est de nature différente. Il se réfère à mon expérience de directeur de arh d’Ile-de-France. Il concerne les relations entre liberté thérapeutique du médecin et mode de fixation des budgets hospitaliers. Je vais prendre le cas des hôpitaux psychiatriques. Comment les choses se passent-elles ? Le Parlement vote chaque année un objectif des dépenses d’assurance-maladie ventilé notamment entre dépenses de médecine de ville et hôpital. Le ministre de la santé fixe à chaque région sa dotation pour les hôpitaux, charge au directeur d’arh de la ventiler entre les différents hôpitaux.

26 Pour mettre en œuvre le système, l’arh et sa Commission exécutive ont dû faire plusieurs choix. Premier choix : nous donnons plus d’argent aux disciplines qui en ont le plus de besoin, donc en clair, la psychiatrie. Notre information était qu’en comparaison avec les autres régions, la dépense de psychiatrie par habitant était en Ile-de-France l’une des plus basse de France. Nous avons, six ans de suite d’ailleurs, donné à la psychiatrie des taux d’augmentation plus élevés qu’à toutes les autres disciplines.

27 Deuxième choix. Comment ventiler le budget dégagé pour la psychiatrie entre les hôpitaux psychiatriques de la région ? C’est là que le défaut d’outils rigoureux et la difficulté à engager un véritable dialogue avec les représentants de la profession a été le plus limitant. Après discussion avec les intéressés, on a considéré que le seul indicateur disponible était la dépense de psychiatrie hospitalière par habitant et par département. Sur la base de ce critère, et en s’appuyant par ailleurs sur le schéma régional de psychiatrie, des taux d’évolution annuel d’augmentation des budgets par département ont été fixés. Les hôpitaux des départements de la grande couronne de l’Ile-de-France ont eu ainsi, chaque année, une augmentation de leur budget sensiblement plus importante que ceux de Paris intra-muros.

28 Alors, quel a été le résultat de cette politique ? Un livre blanc des psychiatres de la région parisienne refusant toute différenciation entre les taux d’évolution des budgets des différents hôpitaux, disant que, s’il était vrai que les hôpitaux psychiatriques de la périphérie de l’Ile-de-France avaient des besoins, c’était également le cas de ceux de Paris. Les arguments étaient souvent fondés, car il est exact que les besoins en psychiatrie à Paris ne sont pas tous couverts, mais les auteurs de « livre blanc » refusaient tout dialogue sur « la répartition de la pénurie ». Cet exemple illustre bien, je crois, que sans dialogue avec l’administration autre que celui qui consiste à demander plus de moyens, les médecins renvoient les choix à l’administration et se condamnent à une posture de plaignants-protestataires.

Troisième partie

29 Peut-on imaginer un système de répartition des ressources et d’organisation du système de santé qui respecte à la fois les préoccupations légitimes des médecins et des gestionnaires, le tout au service des patients comme on le rappelait à l’instant et à juste titre ? Cette question-là est posée dans tous les pays européens. Est-ce une ambition démesurée que de chercher une solution adaptée à notre pays ?

30 Pour répondre à la question, j’évoquerai deux volets distincts, celui des instruments de mesure, et celui de la participation des médecins aux mécanismes de décision collectifs concernant l’organisation des soins.

31 Je ne reviendrai pas sur ce que j’ai dit en première partie de la nécessité de disposer d’outils de mesure pour dialoguer. Ce sur quoi je voudrais insister à nouveau, c’est qu’en cette matière, le mieux est l’ennemi du bien. La pratique des soins recouvre effectivement des notions de nature très diverse, et aucun outil de description n’est entièrement neutre. Pour autant, adopter comme position de principe que chaque spécialité médicale est spécifique et qu’on ne peut concevoir d’outil de mesure qui soient communs, c’est renvoyer à d’autres le soin de faire les choix qui, de toutes façons, sont nécessaires. Si vous laissez la puissance publique se débrouiller toute seule, qu’est-ce qui va se passer ? Les technocrates, les fonctionnaires, les administratifs, tout ce monde qui vit entre soi, va monter ses outils propres, outils qui seront bien plus mal adaptés s’ils n’ont pas été discutés et concertés que s’ils ont fait au moins l’objet d’un minimum d’échanges.

32 Je voudrais insister sur un second point qui concerne la participation des médecins aux mécanismes de décision qui les concernent, et notamment à leur souhait de voir les questions traitées au niveau ministériel. On en retrouve les inconvénients en ville comme à l’hôpital. Dans les conventions nationales entre les médecins et l’assurance-maladie, tous les mécanismes, par exemple les tarifs, sont de niveau national. Or cela est clair, et les difficultés à mettre au point des outils de mesure consensuels le montrent bien, le système de santé recouvre des réalités trop diverses pour relever uniquement de tarifs nationaux. Il est évident que vouloir traiter Paris et les zones rurales avec le même système tarifaire est à la fois injuste et irréaliste, compte tenu des différences dans le niveau des prix, à commencer par ceux de l’immobilier. Il y a donc une priorité à régionaliser les conventions entre l’assurance-maladie et les médecins.

33 Des difficultés du même ordre se retrouvent pour les hôpitaux. En matière de gestion des personnels, la nécessité de statuts de niveau national n’est pas en cause, mais leur application au niveau local pose problème. La France, seule en Europe à fonctionner de cette façon, vit avec la fiction qu’un pouvoir central omniscient est le mieux placé pour traiter des conditions d’emploi et de rémunération des médecins. L’implication du pouvoir central, en particulier, donnerait aux médecins la garantie d’être protégés contre d’éventuels abus locaux.

34 D’une façon plus générale, bien des questions d’organisation qui seraient mieux traitées au niveau local sont renvoyés par des mécanismes obliques à la décision du pouvoir central. Comme celui-ci, et je me réfère à l’exemple donné précédemment de la ventilation des budgets entre hôpitaux psychiatriques franciliens, n’a aucunement la capacité de traiter à son niveau de questions aussi complexes et nombreuses, il en résulte un risque d’immobilisme généralisé. Or, l’une des spécificités vraies des métiers de santé, c’est que la rapidité d’évolution de la demande des patients, comme celle des moyens thérapeutiques, nécessite des changements d’organisation réguliers. Et ceux-ci impliquent un dialogue réaliste et confiant entre médecins et gestionnaires.

35 L’organisation à laquelle je pense est différente. Elle est :

• on bâtit ensemble, soignants et gestionnaires, des outils de mesure raisonnables de l’activité de soins ;
• on se donne dans chaque région une définition des priorités et des objectifs à atteindre et des moyens correspondants, c’est la fonction du Schéma régional d’organisation des soins ;
• on suit ensemble l’exécution des objectifs, notamment avec les outils de mesure choisis.

Notre pays et son système de santé sont aujourd’hui complètement à bout de souffle. Nos mécanismes de régulation ne fonctionnent plus correctement. Si l’on veut préserver cette qualité essentielle du système de soins français qu’est la liberté thérapeutique dont ses médecins bénéficient, la première chose à mettre en place, c’est une posture et une attitude dans lesquelles un dialogue existe avec les gestionnaires au moyen d’outils de description et de mesure consensuels de l’activité soignante. ■

Notes

[ *] Conseiller, maître honoraire à la Cour des comptes, ancien directeur de l’arh d’Ile-de-France.

PLAN DE L'ARTICLE

• Première partie
• Deuxième partie
• Troisième partie

Dominique Coudreau « Le gestionnaire de santé et la liberté thérapeutique du médecin », Journal français de psychiatrie 4/2006 (n° 27), p. 12-14.
URL : www.cairn.info/revue-journal-francais-de-psychiatrie-2006-4-page-12.htm.
DOI : 10.3917/jfp.027.0012.