Les psychoses puerpérales (un à deux accouchements pour mille) nécessitent le plus souvent une hospitalisation. Une majorité de ces épisodes aigus pourrait se rattacher à l’émergence de troubles maniaco-dépressifs chez des femmes jeunes (Brockington, 1982 ; Kendell, 1987 ; Kumar, 1995). Si le danger initial est grand, pour la mère comme pour l’enfant, le pronostic de l’épisode lui-même est bon, mais la question est celle du maintien du lien mère-nourrisson malgré l’hospitalisation de la mère, afin de prévenir les troubles graves de l’attachement (Kumar, 1995 ; Poinso, 2000).

Les dépressions dites du post-partum posent des problèmes très différents. Elles sont beaucoup plus fréquentes. Au moins 10 % des femmes sont concernées, entre la fin du premier mois de vie de l’enfant et la fin de la première année. Ce chiffre est proche de la prévalence de la dépression dans la population générale, mais avec tout de même un pic de fréquence entre six semaines et deux mois après l’accouchement. Le syndrome dépressif ne présente pas par lui-même de caractère véritablement particulier. Mais la disponibilité psychique nécessaire dès les premiers mois pour entrer en relation avec son bébé fait de l’émergence d’une Dépression du post-partum (DPP) un problème qui concerne à la fois la mère, la relation mère-enfant, et le développement du nourrisson (Susman, 1996).

Il est bien établi que les enfants dont les parents présentent des dépressions majeures et récurrentes présentent un risque élevé de troubles anxieux et dépressifs à l’adolescence et à l’âge adulte (Guedeney, 1989 ; Weissman, 1997). Mais les conséquences de dépressions moins sévères des mères sur le développement des enfants ne sont pas négligeables. Il semble que la période de sensibilité maximale pour le nourrisson exposé à des affects dépressifs de sa mère soit très précoce, puisque Murray (1991, 1992, 1996) a montré que ce sont les nourrissons en contact avec une mère déprimée entre 2 et 4 mois qui présenteront de manière significative des troubles du développement cognitif et affectif, par rapport aux nourrissons dont la mère se déprime plus tard. De plus pour Murray, ces conséquences sont relativement indépendantes de l’évolution plus lointaine de la dépression maternelle, ce qui signifierait qu’en termes de santé publique, il soit nécessaire d’intervenir très rapidement après l’émergence de la dépression, dans le premier semestre de vie de l’enfant.

Pour Lemaitre-Sillère et coll. (1989), les difficultés d’investissement de l’enfant par sa mère, le manque de plaisir dans les soins donnés au bébé, seraient plus précoces que les sentiments dépressifs eux-mêmes. C’est cet aspect d’emblée interactif qui caractérise les dépressions de cette période. Blanchon par exemple (1987, 1992) décrit l’altération des relations mère-enfant et la diminution de l’expressivité des bébés en miroir de la pathologie maternelle. C’est pourquoi les dépressions postnatales ont été mises en cause dans de nombreux dysfonctionnements interactifs mère-enfant ou dans des troubles fonctionnels du bébé, troubles du sommeil, troubles psychosomatiques (Kreisler, 1981). Certains troubles sont plus tardifs : instabilité, difficultés scolaires, troubles du langage et de la communication (Blanchon, 1992), ou difficultés ultérieures dans l’organisation de la personnalité (Kreisler, 1981, Stern, 1981). Murray (1996) évoque le style passif des enfants de mère déprimée comme un fondement de troubles cognitifs et affectifs.

La Dépression du post-partum confronte les soignants à une approche multidisciplinaire (Kumar, 1991 ; Saucier, 1994), car c’est l’ensemble des données du post-partum qu’il s’agit d’envisager simultanément : soin pour la mère, retentissement sur les interactions entre la mère et son bébé, style de développement du nourrisson, mais aussi obstacles psychologiques et sociaux à des soins adaptés. Ce dernier point nous paraît particulièrement important. Certaines femmes peuvent exprimer après la naissance d’un enfant des difficultés, mais sous la forme de plaintes concernant leur sommeil, ou un état de fatigue, ou sous la forme de troubles fonctionnels de l’enfant, dont les troubles du sommeil sont les plus fréquents. Les affects dépressifs sont souvent rationalisés ou masqués, et il n’est pas rare que la dépression soit vécue par la mère d’une manière projective, l’enfant devenant le persécuteur de sa mère ou de toute la famille par ses cris incessants pendant la nuit. D’une part ces défenses par projection sont particulièrement faciles à mettre en œuvre envers un nourrisson, car l’intrication des appareils psychiques y participe. Mais d’autre part les fantasmes de mauvaise mère apparaissent très fréquents, à la mesure de ce qu’une mère perçoit intuitivement comme une altération grave de la qualité de la relation à son enfant. Ces fantasmes suscitant tour à tour dénégation et culpabilité, une demande de soins est difficile à exprimer.

Aussi ces Dépressions du post-partum sont-elles souvent négligées. Leur évolution est traînante. Un an après l’accouchement, 50 % des femmes atteintes de DPP ne sont pas guéries selon Cox (1982, 1993). 57 % des femmes qui avaient un score élevé deux mois après la naissance lors de la passation d’un score de santé (le General Health Questionnaire) présentaient toujours un même score un an plus tard, alors que ce n’était pas le cas pour des femmes qui avaient un score bas deux mois après l’accouchement, selon Ballinger et Buckley (1979). Cette affection représente donc une menace pour une assomption de la fonction maternelle, grevant ainsi les possibilités de holding dans le sens général que lui donne Winnicott (1975). Mais il nous semble que du côté des soignants, le holding que l’on peut offrir aux mères est également mis en défaut, entre une excessive stigmatisation d’une part, ou une dénégation ou banalisation d’autre part.

Dans une perspective de dépistage précoce, la maternité pourrait-elle constituer une plate-forme pour un premier repérage de femmes présentant des risques de dépression ultérieure ? C’est cette hypothèse que nous avons testée. Nous présentons ici la méthodologie et les résultats d’une enquête sur les DPP réalisée en maternité, puis au domicile des mères et de leur enfant six semaines après l’accouchement. Cette enquête vise à décrire parmi une population tout-venant, accouchant dans une maternité du CHU de Marseille, le groupe des femmes qui seront déprimées six semaines après l’accouchement. Elle se propose de rechercher et d’analyser les liens éventuels entre les troubles émotionnels et thymiques dans les jours suivant l’accouchement (habituellement décrits sous les termes de « baby blues », ou « Post-Partum Blues »), et la survenue d’une dépression ultérieure.

En effet, les travaux de Hannah (1992) semblent autoriser l’usage précoce, au cinquième jour suivant l’accouchement, d’une échelle d’auto-évaluation de la Dépression du post-partum, l’EPDS (Edinburgh Post-natal Depression Scale). L’EPDS a été développée par Cox, Holden, et Sagovsky (1987, 1994). Sa conceptualisation la destine initialement au dépistage de la Dépression du post-partum six semaines après l’accouchement. Cette échelle a été validée dans sa traduction française par Guedeney (1995). Hannah (1992) a montré quant à elle que deux tiers des femmes présentant une dépression du post-partum six semaines après l’accouchement présentaient un score à l’EPDS supérieur ou égal à 10, cinq jours après la naissance de l’enfant. Cela semble donc présager de nouvelles possibilités d’action précoce.

En utilisant l’EPDS dès la maternité, on se trouve confronté à la question du baby blues ou Post-Partum Blues (PPB). On sait que ce baby blues est très fréquent, puisqu’il concerne de 20 à 80 % des femmes, entre le troisième et le cinquième jour après l’accouchement (Pitt, 1973 ; Guedeney, 1991, 1993). C’est un état transitoire, qui ne persiste presque jamais au-delà du dixième jour. Il associe dans des proportions diverses, anxiété et irritabilité, asthénie, troubles du sommeil, plaintes somatiques, pleurs, labilité émotionnelle, élation, confusion et tendance à l’oubli, insomnie, céphalées, anorexie, sentiment d’indifférence ou d’incapacité vis-à-vis de l’enfant.

L’émotivité du PPB pourrait avoir des conséquences favorables pour les premières relations entre la mère et son bébé, favorisant l’attachement à l’enfant « dans sa chair », qui passe aussi par le deuil de l’enfant imaginaire. L’expression émotionnelle ancrée dans la réalité du corps favorise alors le passage symbolique d’un statut de femme enceinte à celui de mère.

Par sa fréquence, le PPB ne peut guère être considéré comme une pathologie. Mais s’il s’agit d’un phénomène physiologique, on n’en a pas actuellement déterminé la part des variations métaboliques et hormonales (Lemperière, 1984, Guedeney, 1993). Les Post-Partum Blues plus intenses sont corrélés selon notre hypothèse, après celle de Hannah (1992), à la survenue plus fréquente d’épisodes dépressifs dans le post-partum. D’autres auteurs comme O’Hara (1984) et Lemaitre-Sillère (1989) avaient déjà décrit l’existence de liens entre Post-Partum Blues et syndrome dépressif. O’Hara fait entrer le PPB dans le champ des troubles dépressifs. Lemaitre-Sillère propose la passation de l’échelle ERD (Échelle de ralentissement dépressif, Widlöcher, 1983) à un groupe de femmes, trois jours, un mois et trois mois après l’accouchement et conclut que les Post-Partum Blues intenses sont reliés significativement à la survenue d’un syndrome dépressif net à la fin du premier mois.

Outre les relations statistiques entre les troubles émotionnels de la mère en post-partum immédiat et une dépression ultérieure, cette enquête a également pour but de décrire les difficultés subjectives ressenties par les mères dans leur relation avec leur bébé, leur demande d’aide éventuelle, en corrélation avec les scores obtenus à l’EPDS à la maternité et à domicile six semaines après l’accouchement. Les observations réalisées à domicile concernant le style des interactions entre la mère et l’enfant sont également analysées, en nous inspirant des « Indicateurs de distorsion relationnelle précoce mère-enfant » construits par Guaraldi (1985) sur la base des « signes de risque » de Gray (1977) et de Brody (1970).

Quels liens pouvons-nous décrire entre ces deux entités, Dépressions du post-partum et Post-Partum Blues ? Si ces liens existent, au moins sur le plan d’associations statistiques, le passage en maternité peut-il être mis à profit pour dépister des groupes de femmes à risque de Dépression du post-partum ?

La psychologue clinicienne rencontre ainsi toutes les femmes pendant leur séjour à la maternité pour présenter les buts de cette enquête et recueillir l’adhésion et les coordonnées de la mère pour la visite à domicile ultérieure.

Six semaines après l’accouchement, la psychologue clinicienne contacte par téléphone les mères qui en ont accepté le principe, un rendez-vous est alors sollicité. C’est donc une même personne qui rencontre les mères à la maternité et à domicile, élément qui nous a semblé nécessaire après les premières « tranches » d’essai réalisées en 1995 et 1996. Les questionnaires proposés ont été mis au point lors de ces enquêtes préalables (Delzenne, 1996 ; Poinso, 1996).

En cas de réticence à nous recevoir à domicile, nous pouvons proposer un entretien téléphonique.

Concernant l’utilisation de l’EPDS à six semaines, Cox a proposé deux notes seuils pour un usage différencié de cette échelle. Le seuil à 10 est recommandé lorsque l’EPDS est utilisé comme instrument de dépistage systématique. Cette note permet alors d’obtenir moins de 10 % de faux négatifs. Un score supérieur ou égal à 13 permet d’utiliser l’EPDS dans une optique de recherche sur les dépressions postnatales. En effet, l’étude de validation (1987) a montré que la sensibilité est alors de 86 % et la spécificité de 78 %.

C’est ce score seuil de 13 que nous avons utilisé car il permet a priori d’avoir une bonne corrélation entre la dépression clinique et le groupe de femmes ayant de tels scores. Les critères cliniques de dépression retenus sont ceux du DSM IV. Nous avons qualifié de mères « déprimées » uniquement les épisodes dépressifs majeurs au sens du DSM. Ce choix méthodologique écarte donc des épisodes dépressifs mineurs. En effet, les épisodes dépressifs mineurs nous semblent une entité clinique contestable dans une optique de recherche sur les dépressions postnatales, une anxiété importante pouvant favoriser l’usage d’une telle dénomination, sans éléments dépressifs suffisamment intenses.

Nous n’avons pas choisi en revanche de seuil pour le score EPDS à la maternité, puisque nous n’avons pas de validation pour cette période-là. Mais cette utilisation en période postnatale immédiate, dont Hannah (1992) a montré le caractère prédictif possible, nous permet d’étudier les liens entre les scores quelques jours après la naissance et les scores à six semaines de vie de l’enfant. Nous verrons que les associations statistiques ont été suffisamment significatives pour faire une recherche d’une valeur-seuil du score EPDS dans un but de dépistage dès la maternité.

On a pu ainsi :

Pour cela les tests statistiques habituels ont été utilisés (Chi 2, comparaison de moyennes et lorsque les conditions d’application n’étaient pas satisfaites, les tests non paramétriques de Kruskall-Wallis et Wilcoxon).

La recherche d’une nouvelle valeur limite optimale (cutoff point) pour le score EPDS a été guidée par l’établissement d’une courbe ROC (Receiver Operating Characteristic Curve).

Pour tous les tests statistiques, le taux de significativité a été fixé à 5 %.

L’enquête a été réalisée en 1998 en soixante-sept jours, répartis en cinq tranches. La répartition par tranches (en moyenne treize jours, consécutifs) était nécessaire pour pouvoir ensuite rencontrer les mères et leur nourrisson à domicile.

196 femmes ont été concernées par l’enquête.

Sur ces 196 femmes :

180 questionnaires d’hétéro-évaluation et 136 questionnaires d’auto-évaluation (incluant l’EPDS) ont pu être exploités (taux d’exploitation égal à 69 % à la maternité). 98 soit 50 % ont accepté de participer à la totalité de l’enquête c’est-à-dire de recevoir la psychologue à la maternité et à leur domicile et de répondre à chaque fois à l’EPDS. 98 femmes n’ont pas participé à la totalité de l’enquête (fig. 1).

7 (4 %) n’ont pas pu participer du fait d’un problème linguistique.

22 (11 %) n’ont pu être rencontrées du fait de problèmes divers : cela concerne les femmes transférées dans d’autres services médicaux, les femmes qui sont sorties avant d’avoir pu être rencontrées (sorties très précoces, parfois contre avis médical).

16 (8 %) ont refusé de répondre à l’EPDS à la maternité.

8 (4 %) ont refusé l’entretien avec la psychologue à la maternité.

21 (11 %) ont refusé de recevoir la psychologue à leur domicile.

6 (3 %) ont refusé dans un second temps la visite de la psychologue à la maternité alors qu’elles l’avaient acceptée dans un premier temps.

15 (8 %) ont été perdues de vue (certaines avaient vraisemblablement donné de fausses adresses).

Enfin trois femmes qui avaient été rencontrées à la maternité n’ont accepté de répondre que par téléphone pour la seconde partie de l’enquête.

L’étude présentée ici porte donc essentiellement sur les 98 femmes qui ont participé à la totalité de cette enquête. Cependant nous pouvons également décrire un groupe de 51 femmes (26 % des femmes initialement concernées par l’enquête) ayant refusé leur participation. Ce groupe des « refus de participation » nous a paru intéressant à analyser. Sur ces 51 femmes, 27 avaient accepté l’entretien à la maternité, mais ont refusé la visite à domicile. Nous disposons donc pour ces 27 femmes d’un score EPDS à la maternité.

13 % des femmes ont un score supérieur ou égal à 13 (13 étant la valeur retenue par Cox pour indiquer une DPP lorsque l’échelle est proposée six semaines après l’accouchement).

8 % des femmes ont un score compris entre 10 et 12 (10 étant le score seuil retenu par Hannah (1992) durant le séjour à la maternité et indiquant un risque de DPP six semaines après l’accouchement).

10 % de femmes ont un score à 0.

69 % ont un score compris entre 1 et 9.

À noter que 8 % des femmes (11 femmes) font part d’idées suicidaires : une répond très souvent, trois répondent quelquefois, 7 répondent rarement (132 femmes répondent jamais).

21 % des femmes se trouvent donc dans un groupe à risque tel que l’avait défini Hannah (1992).

17 % se sentent peu ou pas soutenues par le père de l’enfant.

81 % des femmes vivent en couple. 11 % vivent dans leur famille d’origine. 8 % vivent seules.

43 % des femmes ont une activité professionnelle. 70 % des femmes ou des couples ont des revenus réguliers, alors que 27 % vivent dans une grande précarité.

10 femmes (6 %) étaient atteintes au moment de leur grossesse d’une maladie grave évolutive (hépatite chronique, cancer, sida...).

14 % des femmes ne disposent d’aucun relais possible pour s’occuper du bébé.

Pour la grossesse actuelle, il y a dans cette enquête 27 % de primigestes, 48 % de primipares.

5 femmes sur 164 femmes qui ont répondu à l’item concernant le suivi n’ont bénéficié d’aucun suivi médical pendant cette période. Cela représente 3 % des femmes concernées par l’enquête.

29 % (50 femmes) ont été hospitalisées ou suivies en service de grossesse à risque durant leur grossesse. La maternité de la Conception est donc de ce point de vue une maternité particulière, du fait de la présence, au sein du CHU de Marseille, d’un service de grossesse à risques.

On note 36 % d’accouchements compliqués (durée longue, spatules, césarienne, etc.), 23 % de césariennes dont 10 % sous anesthésie générale, 55 % d’accouchements sous péridurale. En ce qui concerne les césariennes, la durée de séjour en maternité, qui est en moyenne de huit à neuf jours, explique la sur-représentation des femmes césarisées : en effet la plus grande partie de ces femmes a pu être rencontrée, à la différence des femmes sortant précocement de la maternité.

10 % des enfants sont nés prématurément (moins de trente-sept semaines d’aménorrhée).

9 enfants (5 %) ont été hospitalisés en réanimation pédiatrique.

60 % des femmes ont commencé un allaitement à la maternité.

Nous avons pu revoir les femmes en moyenne à 7,2 semaines avec une médiane à 6 semaines, les extrêmes allant de 4 à 16 semaines.

Les visites ont été réalisées pour une grande majorité au domicile de notre population (89 %), mais 11 % parmi l’échantillon n’ont pas de domicile personnel ; 5 femmes nous ont donc reçu dans un foyer d’hébergement, 4 femmes étaient hébergées chez un membre de leur famille, 1 femme était hébergée chez des amis.

70 % des femmes de notre population bénéficient de revenus réguliers ; 27 % sont en grande précarité ; 3 % vivent au-dessous du seuil de pauvreté.

86 % des femmes vivent avec le père de l’enfant.

Les scores vont de 0 à 21, le score moyen à six semaines est de 4,8, avec une médiane à 3. Nous pouvons remarquer que ce score moyen, ainsi que la médiane, sont inférieurs à ce qu’ils étaient à la maternité (respectivement 5,6 et 4), ce qui correspond vraisemblablement à l’influence du Post-Partum Blues à la maternité.

13 % des femmes ont un score à 0.

73 % des femmes ont un score compris entre 1 et 9.

4 % des femmes ont un score compris entre 10 et 12.

10 % des femmes ont un score supérieur ou égal à 13, c’est-à-dire 10 femmes.

Sur l’EPDS, 4 femmes faisaient part d’idées suicidaires, une femme répondait « très souvent », une « quelquefois », deux « rarement ». Toutes les quatre étaient cliniquement déprimées et avaient un score EPDS supérieur ou égal à 13.

43 % des femmes expriment une demande d’aide : 8 % des femmes disent souhaiter une aide psychologique, 35 % des femmes souhaitent une aide sociale.

Cependant le score EPDS est une auto-évaluation, et le diagnostic d’épisode dépressif selon les critères du DSM repose aussi sur une reconnaissance par le patient de troubles dépressifs. C’est pourquoi se pose la question des dépressions masquées et des dépressions déniées. Nous en reparlerons dans la discussion. Deux femmes ayant des scores à 0 nous ont paru dénier leurs sentiments dépressifs. L’une de ces deux dyades mère-nourrisson présentait de plus un malaise relationnel net.

Pour 19 mères, leur bébé est irritable.

Il se console difficilement dans 5 cas.

9 mères seulement trouvent que le bébé ne comprend pas certains des sentiments qu’elles éprouvent à son égard.

2 femmes pensent qu’il n’est pas important de parler au bébé.

Sur ces 84 bébés, 68 bébés sont jugés stimulants et 16 passifs.

On note une absence de relation mère-enfant alors que le bébé est éveillé dans 12 cas, 42 situations ludiques, 6 situations de soins, 35 situations de nourrissage.

On observe un malaise relationnel dans 17 cas, et des difficultés graves dans la relation dans un seul cas. Sont essentiellement retenus dans cette évaluation : la pauvreté des regards mutuels, la pauvreté des dialogues mimiques, sonores, l’absence ou la rareté des paroles dites à l’enfant, un portage de l’enfant inadéquat ou tendant à éloigner ou à éviter l’enfant, la faible présence d’expression joyeuse envers l’enfant, les difficultés d’intervention de la mère vis-à-vis des manifestations de l’enfant pendant la visite, enfin l’intervention constante d’un tiers qui s’interpose entre la mère et l’enfant.

Nous avons fait une recherche de la valeur-seuil la plus pertinente (fig. 5) grâce à une courbe ROC (Poynard, 1983) : la valeur-seuil de 8 pour le score EPDS à la maternité permet dans notre étude de dépister 8 des 10 femmes réellement déprimées, en diminuant la spécificité à un niveau acceptable puisque cela sélectionne un groupe à risque de 27 femmes sur 92, dont 8 seront déprimées à six semaines.

En retenant un tel seuil, la passation de l’EPDS à la maternité devient un test de dépistage adapté au but poursuivi : la sélection rapide, par des professionnels n’ayant pas de formation psychologique ou psychiatrique approfondie, d’un groupe à haut risque de DPP dans une population tout-venant, dès la maternité.

La valeur prédictive négative d’un tel test est de 97 %. Le pouvoir de concentration du test, représenté par sa valeur prédictive positive, est de 30 %.

Les femmes déprimées ont présenté plus souvent des troubles psychiatriques pendant la grossesse, et ont plus souvent vécu un événement particulier à type de deuil, séparation, problème social grave, depuis la sortie de la maternité, que le groupe des femmes non déprimées.

On peut encore noter que la dépression semble en relation avec le milieu socio-économique : la moitié des mères déprimées ont des revenus réguliers, contre 73 % des mères non déprimées.

Deux résultats sont significatifs sur le plan statistique, l’un concerne l’âge des mères, et l’autre concerne le vécu d’une relation peu agréable avec le bébé :

La moyenne d’âge des femmes déprimées est de 25,5 ans (écart type +/– 6,4), contre 29,6 ans chez les femmes non déprimées (écart type +/– 5,4). Les femmes déprimées sont significativement plus jeunes que les autres (p = 0,029).

Le lien entre le vécu d’une relation difficile ou moyennement agréable avec le bébé et la dépression maternelle est également apparu significatif (p = 0,017) : sur le groupe des 10 femmes déprimées, une femme fait état d’une relation difficile et 4 femmes d’une relation peu agréable, alors que dans le groupe des 89 femmes non déprimées, 1 femme fait état d’une relation difficile avec son enfant et 13 femmes d’une relation peu agréable (2 questionnaires n’ont pu être exploités pour cet item).

Dans le même sens, nous pouvons noter les conclusions suivantes : dans le groupe de mères déprimées pour lesquelles cet item peut être analysé (enfant présent et éveillé), 1 mère sur 8 seulement a une relation ludique avec son enfant et 4 mères sur 8 n’ont aucune relation avec l’enfant pendant tout le temps de l’entretien (durée minimale de une heure). Dans le groupe de mères non déprimées, 41 mères sur 59 entretiennent une relation ludique avec leur enfant. L’absence de relation mère-enfant ne concerne que 8 dyades mère-enfant sur 52.

En ce qui concerne l’impression de malaise relationnel, dans le groupe de mères déprimées pour lesquelles cet item peut être analysé (enfant présent et éveillé), 2 femmes sur 8 ont des réactions inappropriées vis-à-vis de l’enfant, un portage insécurisant, un évitement visuel, alors que dans le groupe de femmes non déprimées, cela concerne 2 femmes sur 71.

Parmi les raisons invoquées dès la maternité, certaines femmes ont jugé le questionnaire « trop sombre ». L’EPDS, axée sur les manifestations anxieuses ou dépressives, a été parfois qualifiée de « pessimiste », ou d?« étrange ». L’item 10, dernier item de l’EPDS évoquant sous une forme assez directe le suicide ( « Il m’est arrivé de penser à me faire du mal » ) a pu être qualifié par certaines femmes de « scandaleux ». Une femme nous a confié que, si elle avait été déprimée, elle aurait « truqué » les réponses. Cela pose la question de l’expression de sentiments anxieux ou dépressifs, bien différents de l’anxiété ou de la dépression.

D’autres réticences ont trait à l’anonymat, malgré les garanties que nous exposions, ou au devenir de l’enquête : une femme pensait qu’il s’agissait d’un système de vente...

Mais plus fondamentales ont été les réticences devant un jugement possible de leurs capacités maternelles. Certaines femmes ont assimilé la recherche à une enquête sociale, avec la crainte sous-jacente d’un signalement, voire d’un placement de l’enfant. Il y a dans cette maternité de nombreuses familles en difficulté sur le plan social.

Pour certaines femmes, le refus a été l’une des manifestations du mécontentement vis-à-vis de l’institution hospitalière. Ce mécontentement peut avoir des causes médicales, peut être lié à une difficulté relationnelle avec un soignant, ou encore trouve ses racines dans l’organisation des soins elle-même (les femmes se disent « dépossédées » de leur bébé pour la toilette, etc.).

Pour la visite à domicile, les refus de participation relèvent de différentes motivations : certaines femmes semblent aller bien et acceptent de nous recevoir à la maternité mais souhaitent s’en tenir là, elles ne sont pas motivées pour une recherche.

D’autres femmes ont exprimé des idées négatives par rapport à une intrusion à domicile. Certaines ont évoqué ici aussi l’idée d’une enquête sociale, amenant des obligations et peut-être des sanctions. D’autres nous ont dit avoir eu le désir de refuser de prime abord, de peur de ne plus pouvoir bénéficier de l’allocation de parent isolé, car elles se présentent comme des femmes seules (alors qu’elles vivent en réalité avec le père de l’enfant).

Le refus de certaines femmes a été motivé par la réticence du mari ou compagnon.

Nous disposons pour certaines de ces femmes d’un score EPDS : ce sont les 27 mères qui ont refusé la visite à domicile, mais qui avaient accepté l’entretien et l’EPDS à la maternité. Contrairement à notre hypothèse initiale, qui était fondée sur l’idée qu’un grand nombre de femmes qui refusaient de participer à l’enquête se trouvaient dans un groupe à risque pour le score EPDS à la maternité, les scores sont hétérogènes et ne se différencient pas statistiquement du reste de la population concernée par l’étude.

Ainsi 4 mères ont un score à 0 (peut-être défensif ?).

17 mères ont un score de 1 à 9.

4 mères ont un score de 10 à 12.

2 mères ont un score supérieur ou égal à 13.

La moyenne des scores des femmes qui refusent est de 5,6, avec une médiane à 5. Ce sont les mêmes résultats que pour les femmes qui ont accepté l’enquête.

Les résultats ne sont pas significatifs non plus selon les types de refus (immédiats ou plus tardifs).

La population avec laquelle nous avons travaillé est donc très hétérogène d’un point de vue ethnique : population comorienne, familles d’origine maghrébine ou africaine. Une grande partie de ces femmes n’est pas suivie pendant la grossesse par l’équipe de la maternité, ce qui constitue une limite pour un repérage plus précoce des troubles.

L’hétérogénéité de notre population rencontre une autre hétérogénéité, celle du concept même de dépression, et ces deux éléments nous amènent à certaines réserves dans l’interprétation de nos résultats. Les recherches de V. Lussier, H. David, J.-F. Saussier (1995), dans ce domaine particulier de la recherche clinique, vont dans ce sens. Comme pour toute dépression, la dépression postnatale est mesurée par des instruments qui sont aussi le reflet de théorisations explicites ou non des auteurs. La comparaison des résultats obtenus avec diverses échelles permet à V. Lussier de constater que « l’IDB semble inviter à l’aveu de troubles touchant la sphère cognitive et l’EPDS les manifestations propres à la sphère affective ». L’échelle de Hamilton détecte des états dépressifs plus sévères, mais elle occulte des états dysphoriques qui paraissent cliniquement préoccupants au regard de la relation mère-bébé. En outre, les trois échelles (IDB, EPDS, Hamilton) révèlent des trajectoires « très capricieuses » dans le temps, ce qui ajoute à la complexité de saisie d’un tel phénomène lorsque l’on retient comme base temporelle pour la DPP la première année de vie de l’enfant.

La mise en évidence de facteurs de survenue d’une Dépression du post-partum devient alors artificielle si l’on isole telle ou telle circonstance de la périnatalité. Pour n’en donner qu’un exemple, citons le rôle d’une césarienne dans la survenue d’une Dépression du post-partum, souligné par Hannah (1992), infirmé par Thalassinos (1993). Une enquête telle que celle que nous présentons ici peut amener plutôt à considérer une constellation de circonstances comme un appel à la vigilance et peut-être, avec l’aide d’un instrument tel que l’EPDS, peut-on parfois engager des actions préventives de soutien d’une jeune mère ou d’une relation mère-bébé. Ainsi notre enquête montre que les facteurs médicaux et sociaux rendant la grossesse, l’accouchement, et la période postnatale plus éprouvants (dont la primiparité), sont associés à la survenue plus fréquente de Dépressions du post-partum, et que cela est statistiquement corrélé au plus jeune âge de la mère. Mais c’est l’ensemble de ces facteurs qu’il s’agit de prendre en compte, et non tel item apprécié isolément.

Les refus de participation à une telle enquête tiennent principalement à la proposition d’une visite à domicile plus d’un mois après l’accouchement, et cette réticence ne nous a pas paru significativement corrélée à des difficultés plus importantes que dans la population des femmes qui acceptent de nous revoir. Mais ces constatations générales recouvrent des situations très différentes, certaines femmes souhaitant nous revoir parce qu’elles vont bien, dans la continuité du mouvement empathique qu’a permis la première rencontre. D’autres femmes saisissent cette occasion de soutien, et c’est envers cette fraction de la population qui accepte une aide, mais qui ne la solliciterait pas, qu’un instrument tel que l’EPDS est utile.

Une auto-évaluation telle que l’EPDS peut contribuer à l’émergence d’une demande de soutien. Cette demande n’apparaît pas véritablement liée à des critères objectifs de dépression, car le score EPDS nous paraît fortement influencé par la perception plus ou moins consciente que les femmes peuvent avoir d’exprimer une demande de soins en répondant de telle ou telle manière. Mais il faut souligner que cette question se pose pour toute dépression quand elle a des composantes psychologiques prépondérantes, c’est-à-dire en dehors du cadre plus restreint des dépressions endogènes (épisode mélancolique par exemple). Une auto-évaluation telle que l’EPDS est un instrument adapté à cette période du post-partum, car l’émergence d’une demande d’aide est complexe, principalement du fait du fantasme de mauvaise mère attaché à la dépression maternelle et à ses conséquences.

Notre étude montre que le repérage précoce d’un groupe de femmes à risque de DPP ultérieure est possible, mais il persiste une ambigu ïté en ce qui concerne la signification de Post-Partum Blues intenses. Certes le Post-Partum blues semble être un phénomène physiologique, qui ne nécessite pas en soi un abord thérapeutique spécifique. Sur le plan psychologique, on peut même considérer qu’il constitue une sorte de préparation à la relation mère-enfant : en supprimant brutalement le sentiment d’élation et l’anxiolyse des dernières semaines de la grossesse, la jeune mère, au prix d’une dysphorie passagère, est d’emblée plongée dans la « préoccupation maternelle primaire » (Winnicott, 1975).

Cependant, l’existence de liens statistiques entre la dysphorie en post-partum immédiat et la dysphorie appelée Dépression du post-partum et mesurée par un instrument d’auto-évaluation tel que l’EPDS, pose la question d’une continuité clinique ou conceptuelle entre ces deux entités.

Nous faisons l’hypothèse que cette activation brutale de l’humeur après le post-partum est un phénomène émotionnel non spécifique. Mais une intensité particulière peut être comprise comme le réveil d’un noyau sous-jacent plus ancien, noyau anxieux ou dépressif, qui tranche avec l’accalmie relative de la grossesse (l’évolution habituelle des maladies mentales lors de la grossesse va également dans ce sens – Lemperière, 1984).

Les scores élevés à l’EPDS, en post-partum immédiat, sont corrélés selon cette hypothèse à la survenue ultérieure d’épisodes dépressifs, sans pour autant en inférer une continuité structurale entre le Post-Partum Blues et les Dépressions du post-partum. Les Dépressions du post-partum nous paraissent elles-mêmes un vaste spectre de troubles émotionnels, dépressifs et anxieux, sans homogénéité structurale.

Malgré ces réserves sur la nature des liens entre la dysphorie du post-partum et la Dépression du post-partum ultérieure, nous pouvons dire que les liens statistiques sont forts et que cette constatation permet le dépistage d’un groupe à risque de dépressions lors du passage à la maternité.

Cette plate-forme que constitue la maternité présente des avantages : il s’agit d’un passage obligatoire pour toutes les mères, elle permet donc d’approcher une partie de la population qui demande peu de soins malgré un niveau de santé moins bon que celui de la population générale. Outre des causes socio-économiques (ces familles ont souvent des revenus très faibles), il existe aussi des causes culturelles, lorsqu’il s’agit de populations récemment immigrées n’ayant pas de représentations de ce qui est possible dans notre pays, ou de populations ayant recours à d’autres circuits de soins et de soutien que ceux que nous proposons. On peut aussi évoquer des causes « micro-culturelles », c’est-à-dire des micro-cultures dans lesquelles il faut se méfier des soignants, des institutions, qui ne seraient là que pour les disqualifier davantage.

Le séjour en maternité est parfois perçu comme un temps très contenant, au contact de professionnels affectivement impliqués, et pour les primipares, comme une occasion, même si elle est de courte durée, d’apprendre les rudiments de la puériculture moderne (les grand-mères sont souvent disqualifiées car dépassées...).

Cependant ce temps de maternité présente aussi des inconvénients. Le séjour devient de plus en plus court : cinq jours en moyenne il y a deux ans ; quatre, voire trois jours en 2000 dans les deux maternités de l’Assistance publique de Marseille. Ce temps de séjour est théoriquement modulé selon les besoins individuels de chaque femme mais, en pratique, il est fortement influencé par le besoin de lits. D’autre part il faudrait pouvoir repérer des femmes à risque sur le plan psychologique, mais cela n’est pas fait car le Post-Partum Blues, du fait de sa fréquence, est banalisé. Parfois même l’accouchée est sortie avant l’émergence du PPB. Enfin il s’agit d’un moment d’intimité pour chaque femme avec son compagnon et son bébé, mais c’est aussi le temps des visites de la famille et des amis. Le nombre de soignants différents auprès du bébé et auprès de sa mère est considérable. Les femmes ne sont pas très disponibles pour d’autres rencontres et les instruments utilisés doivent être simples et rapides (ce qui est un avantage de l’EPDS).

Repérer des femmes qui seraient plus à risque d’une dépression ultérieure ne signifie pas pour autant que l’on mène une action de santé publique efficace. En effet, chaque femme réagit à ce repérage selon des motivations conscientes et inconscientes, et selon sa personnalité. Dans ce sens, les femmes gardent une grande marge de manœuvre par rapport à une auto-évaluation telle que l’EPDS, car elles savent que selon leurs réponses, le regard des soignants sera différent. Certaines saisissent cette occasion d’exprimer une difficulté, d’autres fuient d’une manière plus ou moins déterminée cette rencontre. À ce sujet les scores à 0 à l’EPDS posent question : S’agit-il de femmes qui vont bien ou de femmes déterminées à ne rien laisser paraître ? Dans notre précédente recherche (Poinso, 1996), nous avions exposé des arguments cliniques en faveur d’un score « défensif » à 0 pour un certain nombre de femmes.

Plusieurs pistes nous semblent donc importantes à développer :

Les techniques d’alliance de soins sont nécessaires, par exemple deux contacts en maternité pour une femme qui va mal est préférable à un seul entretien, même long. Il n’est pas inutile de se préoccuper de l’avis du mari ou du compagnon. Les propositions d’aide gagnent à être discrètes et à laisser le choix entre diverses possibilités.

La continuité des relations semblent aussi amener des changements favorables. D’une part la continuité des soins entre le pré-partum et le post-partum est utile d’un point de vue médical (Manzano, 1996), d’autre part la personnalisation de la relation peut déjà se situer dans un registre psychothérapique et permet un soutien bien plus contenant quand c’est nécessaire.

Du fait de la pression que les soignants subissent pour « signaler » les enfants en danger, les registres de l’aide à une mère déprimée et de l’aide centrée sur la relation avec son bébé sont parfois confondus avec le registre de la protection de l’enfance. Or les stratégies nous semblent devoir être clairement différenciées, car les fantasmes de stigmatisation sociale nous ont semblé très répandus dans cette approche d’une population tout-venant.

Cela est d’autant plus dommageable que même si les DPP exposent parfois l’enfant à des risques cognitifs et affectifs importants, il ne faut pas pour autant régresser, comme le dit Golse (2000), à un « modèle linéaire de la psychopathologie ». L’impact négatif d’une dépression maternelle sur un nourrisson est lié à un ensemble de facteurs associés et surdéterminés, par exemple l’isolement actuel de cette mère et l’histoire de ses relations avec sa propre mère. D’autre part, la dépression maternelle reste modérée selon des critères psychiatriques stricts. Le traitement passe rarement par des prescriptions de psychotropes ou par des psychothérapies structurées. Cela ne permet pas d’autre choix que celui d’une aide prudente et souvent ponctuelle.

Mais cette aide ponctuelle peut être très efficace si l’on tient compte de deux données essentielles de ces Dépressions du post-partum : d’une part, cela permet parfois une élaboration psychologique de la maternité alors que les supports traditionnels (et culturels) de cette élaboration sont moins présents dans notre société (Cox, 1996) ; d’autre part, un entretien en présence d’une mère et d’un bébé « dans sa chair », selon les processus mis en jeu par les thérapies mère-bébé (Lebovici, 1989 ; Cramer, 1989), permet un effet de relance spécifique des interactions qui a par lui-même un effet anti-dépresseur.

Une première tranche de l’enquête (Poinso, 1996 ; Delzenne, 1996) avait montré que le nombre de femmes constituant un groupe à risque de Dépression du post-partum dès la maternité, selon les seuils déterminés par Hannah (1992), était important : 29 % de notre population. L’étude que nous avons présentée ici place selon les mêmes critères 21 % des femmes dans un groupe à risque à la maternité. 10 % des femmes seront effectivement déprimées 6 semaines après l’accouchement. Cette étude permet d’affirmer qu’il est possible d’utiliser l’EPDS en maternité pour la définition d’un groupe à haut risque de DPP, et que le nombre de femmes présentant réellement une dépression six semaines après la naissance de l’enfant est préoccupant et justifie une action précoce. Ce chiffre de 10 % de dépressions parmi les femmes revues à domicile est conforme aux données de la littérature internationale.

Si l’on retient une valeur-seuil du score EPDS égale à 8 (courbe ROC, fig. 5), cette échelle devient un outil de dépistage utile et fiable, puisque sa valeur prédictive négative est de 97 % et que son pouvoir de concentration, mesuré par sa valeur prédictive positive, est égal à 30 %. Cela correspond à l’objectif initial : la sélection d’un groupe à haut risque dès la maternité, sans « faux négatif ».

Cette étude met également en évidence qu’il s’agit d’un domaine dans lequel l’acceptation d’une recherche sur les événements psychiques suivant un accouchement n’est pas très bonne. Cette notion est familière aux spécialistes de la santé mentale en périnatalité. Il existe des freins psychologiques universels à l’expression d’une souffrance mentale quelle qu’elle soit, mais ces freins sont encore bien plus importants dans la période particulière du post-partum. Cet « heureux » événement doit apporter une joie durable aux parents, quitte à dénier tout ce qu’il porte en lui d’ambivalence, de travail de deuil, et de remaniements parfois brutaux des images de soi et des imagos parentales. En France, le poids des signalements (préoccupation très présente dans une maternité du service public) oriente aussi vers des fantasmes de mauvaise mère, et la Protection maternelle et infantile court souvent le risque de privilégier la protection de l’enfant contre sa mère.

Mais en dehors de situations d’emblée très préoccupantes, dans un premier temps la dénégation concerne aussi les soignants : les situations à risque pour la mère comme pour l’enfant restent insuffisamment prises en compte car assimilées à des baby blues plus banals, d’intensité plus modérée. Actuellement, les psychoses bruyantes du post-partum sont repérées et soignées, ainsi que la plupart des syndromes dépressifs francs déjà constitués au moment de l’accouchement. Une « recherche-action » telle que celle que nous avons menée donne aux femmes la possibilité d’exprimer une demande de soins pour des difficultés moins spectaculaires. Car c’est l’articulation de la période prénatale et de l’accouchement, avec la période postnatale, qui n’est pas satisfaisante : ces deux périodes sont encore trop souvent considérées de manière réductrice, l’une centrée sur la mère et la grossesse comme un fait médical, l’autre trop exclusivement sur la santé physique du nourrisson. Un travail en réseau peut permettre cette articulation. Certaines interventions à domicile permettent alors un réel travail de prévention, lorsqu’elles sont réalisées par des professionnels formés aux interactions parent-enfant.

Hiver 2001.