Dans la classification française des troubles mentaux (CFTMEA : Misès, 1988) le TC n’a pas une place autonome, mais dans le contexte de tentative de corrélation entre les catégories de ce modèle de classification, le TC est inclus dans les « Organisations de type psychopathique », qui font partie du chapitre des « Troubles de la personnalité ». Ces organisations sont décrites par la CFTMEA comme « trouble dominé par une tendance à l’agir, à l’incapacité de contrôle, une violence envers les autres et un refus des normes sociales ». Les traits de la personnalité qui sont à la base de ce trouble comprennent des carences de la maturité affective, des altérations du sentiment de soi, une pauvreté de la vie intérieure, une incapacité à maintenir des investissements stables. La tonalité dépressive de l’humeur est souvent recouverte de façon défensive par des constructions mégalomanes de nature hypomaniaque et des affrontements avec l’entourage lorsque prédomine la tendance à la projection. Ainsi, la CFTMEA anticipe les recherches de Kazdin (1992) et de Fonagy (1998) qui soulignent que le TC tend à rester stable dans le temps en mettant en évidence une continuité clinique avec les troubles antisociaux de la personnalité. La même tendance est soulignée par P. Kernberg (2000) dans son récent livre sur les troubles de la personnalité. De ce point de vue, le TC est un exemple typique, dans la psychiatrie actuelle, de l’utilité de considérer les niveaux descriptif symptomatique des modèles catégoriaux et structural des systèmes dimensionnels comme complémentaires et non opposés. Du point de vue diagnostique, il faut aussi se rappeler que dans la CBCL (Achenbach, 1991), les comportements ont une tendance à s’agglomérer autour de deux aires syndromiques, celle de l’agressivité et celle des comportements délinquants, qui caractérisent le domaine des troubles externalisés et qui est notamment le domaine des TC.

En ce qui concerne les facteurs de risque, Fonagy (1998), à partir des travaux présentés dans la littérature (Kazdin, 1992 ; Wasserman, 1996 ; Nigg, 1998), en a récemment distingué différentes catégories : biologiques, sociaux, parentaux et familiaux. Les études sur le tempérament (Kelso, 1992 ; Prior, 1992 ; Routh, 1995) démontrent que les enfants considérés comme « difficiles », présentant des patterns comportementaux d’opposition depuis la première enfance, tendent à développer ensuite des comportements agressifs stables. Des déficits neuropsychologiques d’intensité variable jouent un rôle favorable à l’apparition des TC. On a notamment mis en évidence (Moffit, 1993 ; Seguin, 1995 ; Toupin, 2000 ; Pennington, 1996) une corrélation entre le déficit des fonctions liées au langage (QI verbal, facilité à parler et apprentissage verbal), les fonctions d’application (raisonnement abstrait, formation des concepts, programmation, contrôle de l’attention, capacité de concentration et aisance dans le raisonnement) et le développement de comportements antisociaux. De tels déficits sont responsables des difficultés d’apprentissage et de l’échec scolaire fréquemment constatés dans les TC (Kazdin, 1992 ; Moffit, 1993). Sont également mises en cause des conditions socioéconomiques défavorables comme la pauvreté, la surpopulation, le chômage (Kazdin, 1992). Parmi les facteurs familiaux, il existe une association des TC avec des troubles de la personnalité, l’alcoolisme et l’abus de drogues chez les parents (Fergusson, 1994 ; Kazdin, 1992 ; Sandler, 1994). On trouve souvent d’importants conflits au sein du couple parental, conflits tant verbaux que physiques, souvent associés au divorce (Jaffe, 1990 ; Moffit, 1998 ; Hawkins, 1992). Kazdin (1992) relate une très forte incidence d’attitudes parentales de punition et de rigidité, voire même de véritables abus physiques, ou bien une attitude éducative incohérente, indifférente et inaffective. Bien des années auparavant, A. Freud (1947, 1971) avait essayé d’analyser le rapport entre styles familiaux et tendances antisociales, soulignant que les sujets ayant des comportements déviants éprouvent des difficultés à intérioriser les règles sociales quand ils grandissent dans des ambiances éducatives incohérentes, alternativement permissives ou coercitives. Enfin, pour ce qui concerne les troubles de la relation précoce entre les parents et l’enfant, des travaux ont montré la fréquente corrélation entre un attachement marqué d’insécurité et les troubles qui s’externalisent avec colère et hostilité (Routh, 1995 ; Greenberg, 1993).

L’évolution décrite par Fonagy (1998) correspond à la description des antécédents psychopathologiques faite par P. Jeammet (Jeammet, 1980, 1985, 1992). Cet auteur rapporte que l’anamnèse précoce des adolescents violents révèle des situations de carence ou d’insatisfaction qui les ont rendus excessivement dépendants de leurs objets et qui les emprisonnent dans des relations aliénantes sans aucune limite à leur sensation de toute-puissance ; souvent dans la famille manque la troisième fonction, habituellement réservée au père, lequel, même s’il est physiquement présent, ne remplit pas son rôle à cause de problèmes personnels ou à cause du rôle réduit que la mère lui laisse dans la relation avec l’enfant. Pendant l’adolescence, un antagonisme intense finit par se créer entre le besoin de détachement et de différenciation et la sensation de peur, de solitude et de vide vécue dans la séparation d’un objet maternel séduisant et faussement satisfaisant. Apparaît alors une tendance à créer avec les autres enfants ou avec les autres adultes des relations sadomasochistes, imprégnées de demandes et d’attentes implicites inévitablement insatisfaites. De telles relations mettent en lumière un besoin de dépendance, mais elles font aussi vivre à l’enfant le risque d’une invasion extérieure. La violence devient ainsi une tentative extrême de se différencier, de se séparer nettement et brutalement, et de contrôler l’autre. Selon Jeammet (1992), la violence correspond ainsi à une tentative extrême de restaurer son identité menacée.

Du point de vue de la commorbidité psychopathologique, on constate une fréquente association des TC avec les troubles de l’humeur (Angold, 1999, 1993 ; Biederman, 1999 ; Faraone, 1995 ; Fergusson, 1994 ; Kovacs, 1995 ; Renouf, 1997 ; Zoccolillo, 1993), l’ADHD (trouble de l’attention avec hyperactivité) et le trouble d’opposition et de provocation (Angold, 1999 ; Faraone, 1995). Le trouble d’opposition et de provocation est considéré comme un précurseur et un facteur prédisposant au surgissement du TC (Biederman, 1996 ; Kazdin, 1992). Quant à l’ADHD, il a été démontré que les enfants chez qui l’agressivité est prééminente par rapport au problème de l’attention ont une probabilité élevée de développer un TC pendant l’adolescence (McDonald, 1996).

Du point de vue psychodynamique, Pommereau (1998) souligne que, lors de comportements violents à l’adolescence, on doit souvent parler de troubles du fonctionnement mental, c’est-à-dire de difficultés à lier pensées, sentiments, émotions avec représentations psychiques symbolisées. L’activité symbolique liée aux sentiments et aux désirs est remplacée par l’action, qui permet à ce type d’adolescent de fuir le contact avec sa vie psychique et avec l’inévitable vécu dépressif qui est provoqué par les relations d’objet. Dans la tentative toute-puissante de dominer les bouleversements intérieurs provoqués par la réapparition de l’œdipe, l’adolescent rejette hors de lui son propre mal être à travers des comportements extrêmes de violence dont l’intensité est proportionnelle au sentiment de perte intérieure. Tout passage à l’acte est ressenti comme fournissant un bénéfice immédiat, calmant les tensions internes et donnant une sensation de puissance proportionnelle à l’effet produit sur l’entourage.

Même S. Freud a interprété les actions déviantes comme une façon d’extérioriser les conflits internes. Il a souvent insisté sur le fait qu’elles sont réalisées d’une part parce qu’elles sont interdites et d’autre part parce qu’elles provoquent un soulagement psychique, qui rend plus supportable une sensation de culpabilité d’origine œdipienne. Pour M. Klein, le développement de conduites antisociales est lié à la présence, dans le monde intérieur, d’un surmoi excessivement rigide que l’enfant projette sur ses parents, dont il craint de continuelles représailles. Dans ce cas, l’intériorisation des règles et du fonctionnement des instances psychiques préposées à la fonction de contrôle se ferait de façon lacunaire. D. Winnicott (1956) a souligné que la tendance antisociale est souvent liée à un manque ou à une perte d’une relation affective initialement positive. Une telle perte pourrait motiver une poussée inconsciente à récupérer l’objet perdu à travers des comportements visant à l’appropriation toute-puissante ou à la destruction de l’objet. L’agression contre l’entourage naîtrait de la conscience que la cause de l’échec émotif réside dans une carence de l’entourage même.

Henggeler (1999), au cours d’une expérimentation dans le Missouri, a proposé un modèle multisystémique de traitement (MST) qui tient compte de l’origine complexe du trouble et qui tente de dépasser l’organisation des services de type cabinet de consultation (souvent impraticables pour ces patients) ou de type résidentiel, dont la limite est de ne pas se reposer sur le milieu qui a amené le jeune à adopter un comportement délinquant et dans lequel il retournera après la thérapie. Le MST est un modèle qui cherche à agir sur les différents facteurs qui contribuent à la naissance du trouble ; il prévoit ainsi un niveau d’intervention individuelle, familiale et extrafamiliale, éventuellement associée à une psychopharmacologie quand on estime que les facteurs biologiques et tempéramentaux sont d’une certaine importance.

Ce modèle a quelques similitudes avec notre modèle thérapeutique « en réseau » qui se compose de quatre interventions simultanées : la psychothérapie individuelle, le soutien aux parents, une intervention psychopédagogique en collaboration avec l’équipe scolaire, la thérapie psychopharmacologique pour le contrôle des conduites impulsives agressives ou pour la commorbidité psychiatrique. Il s’agit d’un ensemble d’interventions menées par une même équipe à l’intérieur d’un milieu hospitalier, qui cherche à agir autant sur le niveau symptomatique que sur le niveau structurel du trouble. Notre modèle, selon la tradition de la psychiatrie infantile italienne, a pour noyau l’intervention psychothérapeutique individuelle. Mais il faut souligner l’importance et la particularité de la position de la psychothérapie à l’intérieur d’un setting institutionnel tel que l’hôpital. Ce n’est pas une chose simple que de mener une psychothérapie dans un hôpital : le fait que le setting soit difficile à maintenir et que le transfert soit rapidement élargi à plusieurs personnes de l’hôpital (Jeammet, 1992) a fait penser qu’il est préférable de renvoyer le traitement psychothérapeutique aux phases suivant celle de l’hospitalisation. Dans notre expérience, l’hôpital occupe une position spécifique, en particulier pour ces adolescents qui privilégient le passage à l’acte comme moyen d’engager le milieu et d’éliminer la souffrance liée à des sensations de rage et d’abandon. L’hôpital représente un cadre contenant (Cahn, 1997 ; Easson, 1996 ; Masi, 1998 ; Muratori, 1998, 1994, 1999 ; Pfanner, 1998) qui permet un réinvestissement relationnel aménageable selon les distances ; cela rend les conflits plus supportables à l’adolescent et lui permet de se créer un espace intérieur nécessaire à la mise en place d’un rapport psychothérapique qui continue après l’hospitalisation.

Nous présenterons ici le parcours thérapeutique individuel effectué par un adolescent avec TC suivi selon ce modèle, en cherchant à identifier quelques points du processus psychothérapeutique qui nous apparaissent communs aux adolescents présentant cette pathologie.

Dans les entretiens avec le père, se précisent les conditions dans lesquelles sont apparues les crises d’agressivité. Les raisons des querelles avec la sœur sont banales. Les querelles commencent par une discussion, puis surgissent les insultes et les coups, enfin les hurlements de la sœur qui déclenchent l’intervention des voisins et des forces de l’ordre. Le point de départ est presque toujours une offense au narcissisme de M... : une simple correction d’une erreur verbale ou une sous-évaluation de ses capacités intellectuelles suffit souvent.

Dans l’entretien précédant l’hospitalisation, après une brève altercation avec sa sœur, M... commence à hurler, se lève brutalement, se dirige vers elle le poing levé, avec une expression de bête furieuse. Le père reste inerte et l’intervention énergique du médecin présent est nécessaire pour le pousser à réfléchir à la raison d’une colère aussi incontrôlable. Après un certain temps, l’atmosphère devient plus détendue, M... suit attentivement ce qu’on vient de lui dire et on a l’impression que pour la première fois, il va s’exprimer : « Tu vois, ma sœur dit que je ne sais pas parler ; elle me traite d’ignorant et j’en peux plus ; elle doit me respecter, autrement le petit grillon que j’ai dans la tête se déclenche et je... » À la fin de l’entretien, au moment de quitter l’hôpital, M... lit la synthèse diagnostique de manière superficielle. Il semble apeuré et ne fait aucun commentaire sur les propositions thérapeutiques.

À la fin des trois premiers mois, M... dit que son scooter « l’a abandonné » et que maintenant il devra en chercher un autre. Le vieux scooter, comme symbole de l’enfant agressé agresseur, n’a été examiné jusqu’à présent par le thérapeute que sous la forme des quelques morceaux amenés en séance.

Il adopte aussi un rituel de contrôle : avant la séance il dit à son père de téléphoner pour contrôler l’horaire, et en particulier il ne tolère pas le moindre retard. La mise en relation de ce comportement avec sa peur que le thérapeute soit comme sa mère, qui oublie souvent les rendez-vous avec son fils, provoque en lui une réaction de rage inattendue. L’humeur monte rapidement, sa voix se fait menaçante, il raconte excité les soirées passées avec ses amis à détruire des salles, etc. Si le thérapeute cherche à intervenir, M... devient encore plus agressif et menaçant ; à chaque phrase, il prend un objet du bureau et le jette en l’air : la pièce devient un véritable champ de bataille. À la fin de la séance, après avoir roté, il monte sur sa chaise et d’un geste rapide dessine un grand pénis sur le tableau noir. Le thérapeute intervient d’une voix énergique et lui demande de s’asseoir. M... agite l’index en lui frôlant le visage d’un geste de défi. La rage et la douleur liées à la peur d’être oublié sont mélangées : M... semble faire tout son possible pour voir si le thérapeute réussit à aller au-delà de sa rage, s’il réussit à le tenir malgré tout, et à obtenir son respect. M... s’assoit devant le thérapeute la tête baissée, ses paupières presque fermées sont traversées d’une série de tics. Il semble sans squelette, comme pulvérisé. À la demande du thérapeute, il range les choses qu’il avait éparpillées partout et fait des commentaires sur la susceptibilité de ce dernier.

Progressivement, M... se montre de plus en plus capable d’examiner les épisodes d’agressivité dont il est le protagoniste. Il en analyse les causes, les événements et les pensées qui précèdent la mise en route de cette « détente » qui de temps en temps se déclenche dans sa tête. Le M... agressif co ïncide toujours plus avec le M... coupable et apeuré par les conséquences de ses actes. La consommation d’alcool et de cannabis s’amplifie, les séances se remplissent de récits de virées faites avec ses amis et caractérisées par des actes de vandalisme et par la violation des règles du code de la route. Apparaissent des somatisations de différentes sortes et un souci pour son rendement sportif qui est de plus en plus discontinu.

Chaque fois qu’on lui signale que ce qu’il raconte est inquiétant, M... se moque et attaque le thérapeute. Il parle d’un avenir dont la durée ne l’intéresse pas, dit qu’il veut vivre au jour le jour et ressentir des émotions fortes. Il raconte qu’il a truqué le moteur de son scooter qui va maintenant très vite et qu’il ressent des émotions nouvelles quand il file entre les voitures ou les dépasse au dernier moment, risquant de toucher celles qui roulent sur l’autre voie. Il est fasciné par la peur de la mort. Il semble éprouver une certaine attraction mais en même temps une certaine épouvante à parler d’autres émotions vitales, qu’il ressent maintenant plus fortes. Boire un verre entre amis ou fumer du cannabis lui procure une sorte d’anesthésie temporaire : ses problèmes et son sentiment d’insatisfaction disparaissent. Il semble plus capable de prendre contact avec la douleur psychique, mais c’est comme s’il manquait d’instruments pour l’affronter. Moins enragé contre l’extérieur, il commence à s’attaquer soi-même, un soi-même qu’il découvre plus fragile et sensible.

Il raconte un rêve qui se répète : il est près de sa maison, près de son scooter avec des amis, un groupe de garçons plus âgés s’approche et ils commencent à mépriser son scooter, un garçon à l’air menaçant crache sur la selle, puis les autres s’approchent aussi en hurlant. M... reste immobile, il est incapable de faire quoi que ce soit, il est enragé mais semble glacé. Le rêve décrit sa peur de ne pas réussir à réagir et de rester désarmé pendant que les autres l’attaquent, porteurs de son sadisme terrifiant. Dans ce rêve, il essaye de différencier le self-control de la lâcheté et de poser ainsi des bases qui lui permettent de gérer sa rage sans se laisser accabler. Les épisodes de rage se caractérisent de plus en plus par des actes contre les objets et, parallèlement à une réduction des attaques contre son père et sa sœur, apparaissent des comportements autolésionnels comme se taper la tête contre un mur. M... peut maintenant analyser les moments qui précèdent ses explosions de colère, il comprend ce qui arrive en regardant les expressions des autres et il réfléchit à ce qui se passe dans sa tête. M... : « Tu sais que lorsque je me mets en colère, les trente premières secondes avant que ne parte un coup de poing, je vois clairement les pensées qui passent dans ma tête ?... J’espère que quelque chose arrivera et que cela me bloquera, que l’autre s’enfuira, qu’il changera de sujet, qu’il me demandera pardon ou que quelqu’un interviendra... mais je n’ai pas peur pour moi, je pense à l’autre et à ce qui peut lui arriver. » Dans les séances, commencent à apparaître quelques allusions à sa mère. L’entrée, en séance, du thème « mère » précède toujours un soudain changement de l’humeur : M... devient irritable ; il provoque, attaque les personnes du genre féminin et profère des offenses pour toucher le thérapeute. Après les offenses, commence le concert cacophonique de ses articulations et la discussion s’arrête.

Dans une séance libératrice M... raconte, très ému, quelques-uns des épisodes de violence qu’il a subis de la part de sa mère et la séquence des événements qui ont amené la révision de la garde. Le fait d’avoir pris le contact avec « l’enfant blessé » et de ressentir une nouvelle affinité émotive amène le thérapeute à proposer une augmentation du nombre des séances sans tenir compte de la peur persistante de M... d’un lien trop étroit et des sentiments de dépendance qui l’amènent très vite à la crainte d’être confronté à nouveau à la privation. Après une séance où une nouvelle réaction de rage se présente, M... interrompt la thérapie. Il se montre très préoccupé par la dépendance : « Je ne peux pas revenir, parce que si nous en parlons, tu peux me convaincre et moi... parce que vous me voulez différent... vous voulez me brûler les ailes. » Après une longue négociation, M... reprend les séances, dans une période où il réussit brillamment des championnats de boxe et la fin de l’année scolaire.

Dès la fermeture de l’école, M... commence à repeindre sa maison, à restaurer son grenier et arranger son scooter. Il semble poussé par un besoin presque compulsif de ranger les objets importants de sa vie, de donner à tout une image nouvelle, plus propre. Ses liens d’amitié s’amplifient et il établit une relation sentimentale avec une copine. M... en parle de façon indirecte ; il est très attiré par les nouvelles émotions qu’il éprouve, mais aussi effrayé par les risques d’un lien affectif. À la dernière séance avant l’interruption de l’été, qui co ïncide avec la fin de la première année de thérapie, il arrive avec un scooter méconnaissable : de façon artisanale, il l’a complètement repeint. Le travail est grossier et par endroits la peinture blanche a disparu, laissant entrevoir le noir d’origine. Tout comme son scooter, M... aussi est différent de celui qu’il était au début de la thérapie. L’interruption de l’été est encore pour lui un moment de mise à l’épreuve. Il fuit encore, poussé par le besoin d’agir pour éviter d’affronter directement des émotions qu’il est maintenant plus capable d’expérimenter.

Les séances des mois suivants sont complètement centrées sur la fin du rapport sentimental. M... parle du fait d’avoir été abandonné comme d’une blessure profonde, comparable seulement à celle qu’il a ressentie quand il a quitté la maison de sa mère. Cette fois-là c’était lui qui l’avait voulu, mais il admet avoir découvert seulement après combien sa mère était importante pour lui et combien il avait encore besoin de sa façon de s’occuper de lui.

M... développe un état dépressif qui devient chaque fois plus évident. M... devient négligé et aboulique. Il passe ses journées à ruminer sur tout ce qui est arrivé. Des troubles du sommeil et de l’alimentation commencent à apparaître, tandis que s’amplifient des rituels obsessionnels sur l’ordre et sur la propreté qui emprisonnent toute la famille.

Un matin, M... cherche le thérapeute à l’hôpital et dit avoir besoin de lui parler d’urgence ; il a fait un rêve qui l’a beaucoup épouvanté : il était dans le salon de la maison de son ex-fiancée, il y avait là toute la famille, même la sœur aînée. Quelque chose attire son attention, M... se lève et il trouve un fusil dans une autre pièce. Il le charge, il se dirige alors vers la famille et commence à tirer. Malgré les hurlements et les supplications de la fille, il marche en tuant, avec une férocité inexorable, la petite sœur et, à la fin, même sa fiancée. Rien ne l’arrête. Rêve et réalité se mélangent. M... craint de devenir vraiment dangereux ; il s’est réveillé avec un sentiment de peur mêlé à de la rage qui ne l’abandonne plus. Il appréhende que la rage ne régisse complètement sa vie, qu’elle se répande, et que même les personnes qui l’aiment ne puissent l’arrêter.

Dans les séances suivantes, il dit que quelque chose change continuellement en lui ; quelquefois il se sent très mal, il boit, il fume, mais la sensation d’angoisse ne s’arrête pas. À d’autres moments, il a l’impression que quelque chose à l’intérieur de lui est en train d’exploser, il roule alors très vite avec son scooter et rien ne semble pouvoir l’arrêter. Son humeur connaît des fluctuations continuelles et le thérapeute commence à penser à une aide pharmacologique. M... arrive enragé à l’une des séances, il raconte qu’il a rencontré son ex-fiancée qui s’est arrêtée pour lui dire quelque chose, mais qu’une amie s’est interposée pour la convaincre de s’en aller. Pendant qu’il parle le téléphone sonne ; M... dit de le faire cesser, il commence à hurler et veut des excuses. Rien ne le calme et il accuse le thérapeute d’être un lave-cerveau qui ne vaut pas un sou ; les hurlements et les gros mots résonnent dans la pièce. M... dit qu’il veut s’en aller, il se lève en jetant par terre la chaise et une partie des objets du bureau. Il sort mais se laisse retenir par un coin de son maillot. Il se tourne, son visage a une expression folle de rage, le contact visuel est impossible à établir ; il s’approche menaçant et lève les poings, puis il s’arrête et se jette sur le téléphone, arrache le récepteur et le lance par la fenêtre ; il se dirige vers le porte-plume, mais, à ce moment, il se laisse prendre par les mains ; il s’assoit, reste silencieux un moment et lâche prise. Il accepte de parler du fait qu’il est en colère contre ceux qui ne l’écoutent pas et contre ceux qui s’en vont sans lui donner le temps de s’expliquer. Après une longue pause en silence, M... raconte, d’un filet de voix, qu’il s’est disputé avec son père, qu’il a cassé le portemanteau, des plats accrochés au mur et qu’il a donné un coup de poing contre la machine à laver. Il pense, cependant, qu’il s’agit de choses qu’on peut réparer, comme le récepteur du téléphone. M... regarde aux alentours, la pièce est très en désordre ; il commence à ranger, lentement les traces de la « guerre » disparaissent. Il monte sur son scooter, va inspecter le jardin et rentre en silence, le récepteur du téléphone dans la main.

Lors d’une séance, il raconte qu’il a compris ce qui le préoccupe quand il doit disputer un match de boxe. Durant les premières minutes il se sent comme congelé, ses jambes, d’habitude agiles, ne bougent pas, ses poings restent croisés, il ferme sa garde pour protéger son visage pendant que l’entraîneur lui hurle de bouger. Il associe avec un souvenir : quand il avait 7-8 ans, il vivait dans une maison au-dessus de l’usine où son père travaillait. Quand sa mère se mettait en colère il s’échappait en courant, traversait la cour et allait dans des hangars vides. La voix de sa mère le suivait, elle lui intimait de s’arrêter, sinon tant pis pour lui, il se bloquait alors et attendait que sa mère arrive. Chaque fois, il pensait que s’arrêter était un moyen d’éviter les coups, mais il était frappé quand même. M... connaît beaucoup de choses sur la vie de sa mère qui est la cadette, la deuxième fille non voulue. Elle a deux frères moins âgés, préférés par la grand-mère, alors qu’elle s’est toujours sentie peu considérée. Il est naturel de penser que c’est pour cette raison qu’elle est fâchée contre les hommes de sa famille. M... commence à parler de son comportement, des liens sentimentaux qu’il pense qu’elle a, de ses prétentions économiques à l’égard de son mari. Mais il parle aussi des cadeaux qu’elle lui fait, ainsi que des dîners qu’il accepte de faire avec elle et sa sœur chez une amie de la famille. Il est très intéressé par l’hérédité de ses traits somatiques : ses cheveux, les traits délicats de son visage, son physique mince sont à ses yeux plutôt un héritage maternel.

Lors d’une séance suivante, il arrive avec un album de photos de ses premières années. Sur la première page figurent ses parents, M... montre sa mère, demeure silencieux et invite le thérapeute à feuilleter les pages, très attentif à chacune de ses réactions. Les photos le représentent dès la naissance jusqu’à l’âge de 8 ans, souvent avec sa sœur ou dans les bras de son père, jamais avec sa mère. Mère et fils se ressemblent beaucoup, le regard de M... est toujours pensif, un peu triste comme celui de sa mère. M... dit qu’il n’était pas un enfant très souriant. Dans les mois qui précèdent la fin de l’école, son anxiété quant à ses performances augmente mais M... est plus capable de la tolérer. Il demande de l’aide et fait un programme de rattrapage. Pour contrôler son anxiété, il reprend la tâche de remettre à neuf son scooter qu’il prépare pour l’été, dit-il. Il démonte complètement la carrosserie. Pendant deux semaines, il arrive aux séances à bord d’une carcasse faite de fils et de roues. Par la suite, le scooter disparaît pendant quelque temps et à la fin de l’année scolaire, M... arrive en selle d’un scooter méconnaissable : blanc perle, il est en parfait état, même la plaque et le compteur de vitesse sont remis à neuf ; sur la partie antérieure du scooter, il a mis une nouvelle décalcomanie : un petit bonhomme Michelin qui semble prêt à s’échapper. M... fait remarquer qu’il a aussi réparé l’intérieur, le moteur, qui marche maintenant comme une horloge et ne tombera plus en panne.

1 / Il s’agit avant tout de situations dans lesquelles il est particulièrement difficile d’établir une alliance thérapeutique avec le jeune et la famille : l’adolescent ne demande pas à être aidé et maintient pendant longtemps des attitudes d’opposition. Quant aux parents, exaspérés par des difficultés relationnelles durant depuis longtemps, le contact avec les structures sanitaires représente pour eux un acte de reddition chargé d’agressivité. À cause de tout cela, l’attitude du thérapeute, au début de la prise en charge, est particulièrement importante : Halfon (1998) souligne qu’il est nécessaire d’éviter d’avoir une attitude soit trop médicale soit trop accueillante. Une attitude trop médicale pourrait être vécue par l’adolescent comme un projet thérapeutique visant seulement à la « normalisation » de son comportement, suivant les exigences des adultes qui lui sont complètement étrangères. De plus, une telle attitude est intolérable pour l’image de soi toute-puissante et dominante dont le garçon a besoin pour couvrir la partie la plus fragile de lui-même. D’un autre côté, une attitude d’accueil excessif peut déclencher une intense problématique narcissique et faire vivre au jeune le rapport thérapeutique comme un risque d’une excessive dépendance, d’où il ne peut que fuir.

2 / Même si une alliance semble constituée, il y a un moment critique au second/troisième mois du traitement environ. À ce moment-là, les vécus dépressifs et d’abandon, niés jusque-là par des conduites agies, commencent à apparaître.

Pour ce genre de garçons, la thérapie constitue une nouvelle expérience, qui est perçue comme désorientante et évocatrice d’une crainte que le cadre thérapeutique soit une coque très fragile d’où seulement un poussin monstrueux peut sortir. Il s’agit de vécus semblables à ceux expérimentés au cours de l’enfance. À ce moment, les séances deviennent une scène riche d’actions provocatrices et quelquefois vandaliques, qui ont la fonction de mettre à l’épreuve la solidité du lien et la stabilité du contenant-thérapie.

Winnicott (1956) dit qu’il est typique des enfants à tendance antisociale de mettre à l’épreuve le milieu pour vérifier si celui-ci est capable de tolérer l’agression, de supporter les dommages et de reconnaître l’élément positif de la violence. Jeammet (1992) souligne que ces adolescents peuvent demander, voire accepter une aide thérapeutique avec le seul objectif de démontrer que personne n’est capable de les aider. Le rapport avec le thérapeute devient ainsi un terrain où se ritualisent des schémas relationnels de type sadomasochiste déjà expérimentés avec les parents.

M... passe d’une attitude disponible et passive, par laquelle il cherche à conquérir l’intérêt du thérapeute, à des comportements toujours plus contrôlés et possessifs. La relation transférentielle est alors marquée par la crainte de la dépendance et par la menace contre son autonomie, qui le poussent à l’attaque et à la fuite. Il s’agit d’un passage particulièrement critique, qui rend une institution plus appropriée qu’un setting individuel ambulatoire.

Dans cette phase, il est essentiel d’ « aller au-delà des nuages », en évitant d’entrer dans le jeu sadomasochiste, héritier des relations de l’enfance, que l’adolescent cherche à répéter avec le thérapeute. La nécessité de poser des limites qui empêchent le patient d’attaquer le travail réalisé doit aussi tenir compte d’un élément typique du processus thérapeutique de ces garçons : le passage fréquent de la tendance hétéro-agressive à des manifestations autolésives, par lesquelles le garçon exprime sa haine contre lui-même et qui représente souvent le renversement d’une violence subie.

3 / Du point de vue intrapsychique, l’impulsion agressive est décrite par ces patients comme l’expression d’une identité clivée qui, comme dans les troubles dissociatifs, apparaît de façon inattendue. Le fait que ces impulsions émergent à la suite d’une frustration minime est spécifique des TC. M... montrait sa conscience de ce mécanisme, qu’il décrivait comme « une petite détente (grilletto en italien = petit grillon mais aussi la détente du pistolet) dans la tête ». C’est une expression pertinente pour décrire ce qui se passe dans la tête des adolescents qui ont des agissements violents. Un autre garçon de 17 ans, en prison pour avoir tué ses deux parents, raconte de la même manière son froid homicide perpétré au moment où ses maigres résultats scolaires étaient en train d’être découverts. De même pour cette fille de 15 ans qui est arrivée dans notre service parce qu’elle avait tué, de plusieurs coups de couteau, son père coupable de ne pas tolérer la musique qu’elle écoutait trop fort sur sa stéréo. Rosellen Brown (1990), dans son roman Avant et après, décrit elle aussi une pareille situation, caractérisée par une petite détente qui à un certain moment fait émerger à l’improviste de la violence envers une autre personne, quand l’adolescent Jacob, délicat et violent, tue de façon brutale sa petite amie après une banale offense narcissique.

En tenant compte de cet aspect psychopathologique central, le travail psychothérapique visé est orienté de façon à favoriser une intégration des deux identités : celle fragile, déprimée, désorientée et faible, qui à la moindre blessure narcissique fait place à celle violente et furieuse. Cette dernière laisse place à un état de calme après s’être exprimée dans toute sa violence. M... réussit à réfléchir graduellement à la succession d’événements et de pensées qui précèdent la bordée agressive. Il comprend le sentiment de lui-même angoissé et blessé comme l’auteur de la rage qui l’amène à faire du mal ou à se faire du mal. L’acte agressif perd graduellement le sens de pure évacuation et de tentative de contrôle tout-puissant.

Dans cette phase délicate, les conduites « à risque » masochistes semblent s’amplifier. Pommerau (1998) décrit comment l’adolescent avec TC exprime souvent par des conduites masochistes son propre « calvaire » intérieur : se faire du mal est comme exprimer une haine contre soi-même qui représente le retournement de l’hostilité, réelle ou supposée, que ses parents éprouvent pour lui. Cette agressivité est représentée indifféremment par l’intrusion possessive des parents, ou bien par l’absence ou l’éloignement de ceux-ci.

Dans le traitement, le thérapeute éprouve souvent la sensation de ne pouvoir s’attacher à rien de vital (Alvarez, 1995). Le garçon ressemble à « un inconscient habitant d’un cimetière désolant » ; la gamme de ses intérêts est extrêmement réduite ; son contexte social est fréquemment marqué par une désolation de liens et d’intérêts significatifs. Nous avons appelé cette situation « effet désert ». Sa spécificité clinique repose sur la conscience que le garçon a que la cause du désastre réside dans la carence d’un milieu ayant fonctionné jusqu’à un certain point pour perdre ensuite ses bonnes caractéristiques initiales. Tout se passe comme s’il n’avait pas été possible pour ces garçons d’effectuer les manœuvres réparatrices dont se montre capable l’enfant décrit par Colette (et repris par M. Klein dans un de ses écrits de 1929), qui s’expose à un épisode de grave destructivité après être resté tout seul dans sa chambre sans sa mère. On retrouve ces aspects chez M... qui semble investir faiblement le milieu scolaire et social ; il établit des liens superficiels en essayant d’idéaliser rapidement les personnages auxquels il se lie pour ensuite les détruire. Il semble aussi être à la recherche continue d’un objet d’intérêt parfait. Son rapport avec son scooter en est un exemple : objet-soi, modifié continuellement à la recherche d’une image idéale inatteignable. Il en est de même pour les liens sentimentaux qu’il établit, des liens qu’il attaque lorsqu’ils deviennent importants, dans la crainte d’éprouver des vécus de dépendance et d’abandon semblables à ceux qu’il a vécus dans sa relation avec sa mère. Ces aspects prennent du relief lors du passage de la première à la deuxième phase du parcours thérapeutique. M..., à travers le récit de son rapport avec son scooter, amène des éléments de lui-même toujours plus authentiques, chargés de peur et de fragilité. Le scooter représente ainsi le premier élément d’accrochage dans le parcours thérapeutique : il est un objet narcissique dont M... peut se vanter, avec lequel il peut séduire et se mettre au centre de l’attention, mais aussi un objet à réparer. À travers ce scooter, M... semble même exprimer l’impossibilité d’une vraie réparation et d’un passage à la position dépressive qui calme les angoisses parano ïdes et limite l’agressivité mise en acte. Ceci semble un point nodal, une phase obligée pour l’intégration des aspects clivés. Le scooter pourrait être un objet-soi plein d’espoir. Mais malheureusement l’intolérance aux angoisses dépressives est liée à la crainte que le milieu thérapeutique soit aussi insuffisant que celui de l’enfance.

4 / Le travail psychothérapeutique avec ces patients exige une attitude thérapeutique souple et empathique, une écoute attentive et la recherche, dès les premiers entretiens, d’un « point blanc » auquel s’accrocher. Par cette expression, nous entendons un élément cible concret qui, quelquefois, semble constituer le seul aspect positif qui émerge de l’image que le patient a de lui-même, l’unique molécule investie narcissiquement. Il s’agit parfois d’un intérêt presque obsessionnel pour un objet, d’autre fois il s’agit d’un projet. Il faut dans tous les cas être disponible à partager l’intérêt que le garçon porte à ces objets concrets. Pour le garçon de notre exemple, il s’agissait de son scooter, objet narcissique dont il était fier, avec lequel il pouvait séduire et se mettre au centre de l’attention, mais aussi objet abîmé et toujours en réparation. À travers ces objets concrets, on agit une relation interne centrale qui traduit souvent l’impossibilité de pratiquer des investissements libidinaux et de déployer une réparation réelle, capable de calmer les angoisses parano ïdes et de limiter l’agressivité mise en acte. Mais ils mettent surtout en évidence la nécessité de se maintenir longtemps à un niveau concret, sans aucune tentative de se déplacer sur un registre symbolique.

Le travail thérapeutique sur ces objets concrets peut, mais seulement après beaucoup de temps, faciliter le rattrapage d’une position dépressive et l’intérêt pour la réparation, de laquelle peuvent découler des investissements nouveaux et une image du soi plus intégrée. Mais il ne faut jamais oublier qu’avec ces garçons, nous n’avons pas affaire à des liens mais à des clivages, pas au symbolisme mais à une pensée concrète, pas à un manque du Surmoi mais à des privations, pas à des conflits mais à un déficit. C’est seulement après avoir expérimenté pleinement le sentiment d’abandon et le sentiment de son imperfection que M... semble capable d’établir de nouvelles relations, plus stables, avec son entraîneur, son tuteur à l’école, sa sœur et progressivement sa mère, dont il peut maintenant tolérer l’imperfection.

5 / Psychothérapie et pharmacothérapie. L’introduction d’une psychopharmacothérapie (Buitelaar, 2000 ; Cueva, 1996 ; Findling, 2000 ; Kazdin, 1992) demande un certain temps si l’on ne veut pas qu’elle soit perçue comme le seul moyen pour contenir et susciter des angoisses de dépendance ou de type parano ïde. Pour obtenir une bonne compliance, elle doit être introduite une fois que le processus d’intégration a progressé, que les capacités de symbolisation sont augmentées et que le garçon est plus conscient de son trouble.

La situation suivante en est une bonne illustration. Après presque une année de traitement, un matin, M... cherche sa psychothérapeute à l’hôpital, il dit qu’il doit lui parler d’urgence parce qu’il a fait un rêve qui l’a beaucoup troublé. « J’étais chez mon ex-fiancée, il y avait là toute sa famille, même sa petite sœur. Je me lève, je vais dans une autre chambre, je trouve un fusil et je le charge. Puis je retourne vers la famille et je commence à tirer. Malgré les cris et les supplications de ma fiancée, je continue à tuer, avec une férocité incessante, jusqu’à la petite sœur et enfin ma fiancée. » Rêve et réalité se confondent : M... dit qu’il a peur que quelque chose de semblable ne lui arrive vraiment ; il s’est réveillé rempli d’un sentiment de peur mêlé à la rage de ne pas réussir à se consoler ; il a peur que la rage ne régisse complètement sa vie et que même les voix des personnes qui l’aiment ne puissent l’arrêter. Lors des séances suivantes, il dit qu’il y a quelque chose qui change continuellement en lui ; des fois, il se sent très mal, il boit, il fume mais le sentiment d’angoisse ne s’arrête pas ; à d’autres moments, il a l’impression que quelque chose en lui est en train d’éclater, alors il roule très vite sur son scooter et rien ne peut l’arrêter. C’est à ce moment que nous commençons à penser aux possibles avantages d’une aide pharmacologique. M... est épouvanté, il veut connaître les effets du médicament. Il est terrorisé par l’idée que celui-ci ne l’endorme, qu’il le réduise à l’état de larve, qu’il le rende dépendant. Mais il est conscient que son irritabilité augmente ; il commence donc à prendre le médicament. Les mois suivants, les crises de rage et d’agressivité tendent à disparaître. M... parle d’aspects nouveaux de lui-même : sa peur de l’école ; ses difficultés avec les filles ; sa crainte d’être homosexuel ; son angoisse de l’avenir, auquel il semble s’intéresser plus mais auquel il est incapable de penser de façon positive ; sa relation avec sa mère dont il peut maintenant parler avec une douleur toujours plus contrôlée.

6 / Dans le schéma thérapeutique utilisé à l’intérieur de notre groupe pour le traitement des adolescents avec TC, nous soulignons le rôle central du travail psychologique avec les parents. En effet, au début, l’ambivalence des parents à l’égard de la prise en charge psychothérapeutique est constante. Souvent, un refus du garçon à poursuivre la thérapie est, de façon manifeste ou dissimulée, soutenu par le couple des parents qui ne réussit pas à accepter l’intervention du thérapeute. Cette personne semble avoir la clef qui mène au monde interne du fils, monde dont l’accès est totalement barré aux parents. Ceux-ci finissent par vivre le fait que leur fils soit confié aux « soins » du thérapeute comme la confirmation de leur propre faillite, et ils tendront à se faire complices avec l’inévitable retour aux comportements pathologiques adoptés par l’adolescent quand il sent vaciller son identité de « garçon difficile ». Les parents utilisent souvent cette apparente régression comportementale comme une confirmation que des « parents meilleurs » n’existent pas et que la psychothérapie, comme toutes les autres interventions expérimentées, est incapable de déterminer des modifications stables dans l’état psychique de leur fils.

Dans le cas de M..., le commencement du travail psychothérapeutique avec son père a été motivé par la tendance continue qu’avait celui-ci d’envahir l’espace des séances du fils par des contacts téléphoniques qui précédaient le début de l’entretien ou par de véritables invasions physiques en fin de séance. Au début de la prise en charge, le père de M... décrit avec un certain détachement émotif l’image d’un fils problématique, violent et totalement intolérant aux règles. M... est sans cesse rapproché de sa mère et identifié massivement à elle. Comme elle, il est la proie de continuels changements d’humeur, d’épisodes de rage incontenable et il semble avoir pris dans la famille le rôle du nouveau persécuteur. La méfiance du père est totale, M... n’est capable que de décevoir, et il semble destiné à un futur à risque antisocial. Au cours des séances, le père réussit graduellement à enter en contact avec les vécus d’abandon de son fils ; les souvenirs des premières années de la vie de M... émergent lentement : un enfant très seul, passible des coups et des journées lunatiques de sa mère. Ces aspects confrontent le père à ses sentiments de culpabilité envers son fils, à l’égard duquel il n’a pas su mener sa fonction parentale, tant éducative que protectrice. Derrière le détachement émotif des récits paternels, semble se cacher la peur de ne pas savoir s’approprier l’identité de père, identité qui progressivement est alimentée et renforcée par M... qui, d’abord par ses actes puis par le dialogue, souligne son besoin d’un point de référence. Le thème de l’identité, en l’occurrence de l’identité de rôle, est central et parallèle, et dans le parcours thérapeutique de M..., et dans celui du père. Ce dernier remplit le temps des séances par le récit de son histoire personnelle : dernier de trois frères, il a toujours été dépendant et surprotégé. Pour pouvoir se trouver un espace à lui, il a dû partir de la maison et créer sa propre famille, avec une femme qui avait des besoins psychiques auxquels il n’a pas su faire face. La possibilité de mettre en évidence les aspects conflictuels de son identité permet au père de M... de réduire la distance émotive entre lui et son fils, dont l’image devient progressivement moins malade et dont il réussit à percevoir l’intelligence, la sensibilité et la disponibilité. Ainsi, face aux attaques et aux fugues de M... de la thérapie, le père devient un allié essentiel. Dans la deuxième année de la thérapie, père et fils commencent à partager quelques intérêts, et le sport en particulier, que M... pratique à un niveau de compétition, devient une occasion de collaboration. Le fils fort et gagnant devient de plus en plus le dépositaire de la rédemption du père, mais il est encore difficile pour le père de soutenir le côté fragile de M... qui, inévitablement, surgit face aux difficultés scolaires et sentimentales. C’est en rapport avec cet aspect que le père demande de l’aide pour intervenir, puisqu’il a du mal à accepter les parties fragiles, moins masculines et combatives de M..., parties qu’il vit comme projection de son hérédité.

Enfin, nous voudrions encore dire comme il est facile, dans le travail avec les adolescents avec TC, de perdre espoir et confiance. Les études longitudinales ne nous réconfortent pas ; les difficultés spécifiques de ces garçons à penser sont un obstacle souvent insurmontable. Mais nous voudrions terminer ce travail sur un flash clinique optimiste. Après deux ans, M..., « le garçon du scooter », arrive sur un scooter méconnaissable : blanc perle, tout arrangé, sans aucun défaut, il a même remis à neuf la plaque et le compteur de vitesse ; sur le devant, il a collé une nouvelle étiquette, un petit bonhomme Michelin (mais il s’appelle Michelino). Le thérapeute lui dit qu’il a fait un bel ouvrage de restauration ; M... remarque qu’il a même remis à neuf l’intérieur, le moteur, qui marche maintenant comme une horloge et ne tombera plus en panne. Est-ce que nous sommes arrivés à la symbolisation et à une identité qui distingue l’intérieur de l’extérieur ?

Printemps 2001