Dans notre service universitaire de psychiatrie infantile de Genève, avec B. Cramer, nous avons développé prévention, recherche et thérapie du premier âge depuis de nombreuses années, et nous continuons d’élargir nos interventions, de la consultation thérapeutique avec parents-bébés et parents-enfants aux psychothérapies conjointes, brèves ou longues, avec le souci constant de savoir détecter les risques psychopathologiques le plus tôt possible, dans l’espoir de répondre au mieux aux besoins de notre population.

L’intérêt dévolu aux interrelations parents-enfants remonte déjà aux débuts de la psychanalyse des enfants, avec les écrits de A. Freud, M. Klein, D. Winnicott, R. Spitz, J. Bowlby, M. Mahler, S. Freiberg, D. Meltzer, S. Lebovici, R. Diatkine, et bien d’autres, qui ont été les pionniers de la science des théories interactives et de la confirmation de l’influence primordiale des relations familiales sur le développement de l’enfant. Attachement indispensable en une dyade nourricière, séparation et individuation progressive, lignes de développement, capacités à devenir des parents compétents, stabilité relationnelle et de l’investissement de l’enfant, autant de critères de bonne conduite et de ressources psychiques nécessaires chez les parents eux-mêmes, constituant les bases fondamentales du développement affectif, cognitif, comportemental et social de l’enfant.

Les nouvelles découvertes sont surtout venues compléter, dans des modalités plus raffinées, les diverses descriptions des interactions réelles observées, pour les confronter aux différentes attentes fantasmatiques des parents, qui vont déterminer les caractéristiques fondamentales des projections parentales. Les causes multifactorielles sises à l’origine des symptômes du bébé, et la nécessaire intrication entre les projections parentales et les identifications de l’enfant comme source constitutive de sa personnalité ultérieure, sont désormais largement reconnues, donnant lieu à de nouvelles discussions sur la prévalence des facteurs de risque et des facteurs de protection, qui vont à leur tour déterminer la plus ou moins grande harmonie du développement de chaque individu.

Les nouvelles approches neurophysiologiques, ou constructivistes, comme celle de la Théorie de l’esprit, nous permettent d’appréhender de manière encore plus tangible la réalité des besoins psychiques du nouveau-né. Inscrit dans son milieu familial par sa néoténie, nous considérons le nouveau-né dépendant de son environnement comme d’une terre nourricière, plus ou moins fertile, et cela en dépit de la charge inéluctable de son patrimoine génétique. À partir du moment de sa naissance, le bébé doit affronter de nombreux défis afin de créer des stratégies suffisantes pour harmoniser ses émergences perceptives, pulsionnelles et émotionnelles, parallèlement au développement progressif de ses compétences sur le plan psychomoteur et de ses capacités de représentations. En effet, les manifestations observables aux niveaux affectif et interactif ne constituent que la pointe de l’iceberg du vécu interne du bébé, très complexe, et ses expressions ne deviennent « communication » que du moment où elles sont relevées et entendues dans « l’aller-retour » des définitions et des significations conceptualisées par les adultes qui prennent soin de lui (Sameroff, Emde, 1989). Ainsi peuvent se constituer intersubjectivité, réciprocité, contingence et avènement du sujet (Stern, 1985 ; Golse, 1990, 1999).

De la même manière que la mère définit le dialogue interactif avec son nourrisson en se référant à ses propres expériences infantiles, conscientes et inconscientes, nos théories sur le développement sont fondées par les voies historiques de nos connaissances. Fondamentalement, si c’est la théorie psychodynamique qui dirige essentiellement nos approches thérapeutiques, nous considérons également les aspects systémiques familiaux, interdépendants des facteurs transgénérationnels à l’œuvre, et nous observons la qualité de la relation parents-enfant selon les critères définis par la théorie de l’attachement : nous observons les interactions réelles et nous les relions avec les projections et les représentations fantasmatiques transmises par les parents, à la lumière des conflits spécifiques liés à la parentalité. Nous considérons tous ces éléments comme déterminants dans la constitution de l’organisation mentale à l’origine du développement de la vie fantasmatique du nourrisson, et de ses identifications ultérieures (Manzano, Palacio-Espasa et Knauer, 1984 ; Knauer, 1989 ; Cramer et Palacio-Espasa, 1993 ; Palacio-Espasa et Knauer, 1996 ; Knauer et Palacio-Espasa, 1997 ; Palacio-Espasa et Knauer, 1998 ; Manzano, Palacio-Espasa et Zilkha, 1999).

Les nombreux cas traités en psychothérapie brève mère-bébé ou parents-bébé nous ont beaucoup appris sur la complexité existante dans les liens précoces. Les premiers résultats de nos recherches sur les psychothérapies brèves mères-bébés nous ont encouragés à poursuivre nos efforts (Cramer et coll., 1990 ; Robert-Tissot et coll., 1996).

L’effet de deux formes d’interventions – la thérapie psychodynamique et la guidance interactive – a été comparé. La thérapie psychodynamique tente de focaliser un conflit existant dans la dyade mère-bébé ou la triade père mère-bébé, qui sera reliée avec les projections et les représentations dévolues à celui-ci ainsi qu’à l’histoire vécue de la mère ou des deux parents. Ainsi, la technique psychodynamique consiste à verbaliser cette constellation de représentations et à souligner les interactions symptomatiques concomitantes dans une alliance thérapeutique positive où le transfert n’est pas interprété. La guidance interactive se focalise sur l’interaction visible et en cours, dans une attitude thérapeutique de base positive et encourageante, où l’usage de la vidéo permet à la mère ou aux parents de visualiser leurs comportements interactifs avec leur bébé. Dans cette approche, il n’y a pas de référence explicite à l’histoire de la mère ou des parents, et le thérapeute explicite les séquences interactionnelles vécues dans « l’ici et le maintenant », dans le but de renforcer, par ses encouragements, les interactions qui se révèlent favorables à une harmonisation de l’interrelation. La guidance interactive utilise une approche développée aux États-Unis par S. McDonough (1995) et adaptée à notre population genevoise (S. Rusconi Serpa, 1992).

Nous effectuons actuellement une recherche catamnestique à long terme et revoyons, en ce moment, les préadolescents, nos anciens bébés traités avec leur mère (B. Cramer, C. Robert-Tissot et coll., 1994-1999). Par ailleurs, dans le domaine des psychothérapies brèves mère ou parents-bébé, nous venons de commencer une recherche sur les troubles précoces du comportement (F. Palacio-Espasa et coll., 1999) qui, nous l’espérons, viendra nous éclairer sur les origines et le devenir de ces bébés difficiles.

Notre expérience clinique est donc issue des psychothérapies brèves ou longues parents/mères-bébés, des consultations thérapeutiques parents-enfants et des entretiens de familles, des psychothérapies brèves ou longues avec l’enfant seul, pratiqués dans notre service de consultation. De son côté, le jardin d’enfants thérapeutique offre des traitements multidisciplinaires et au long cours à des enfants d’âge préscolaire, considérés à risques de troubles ultérieurs du développement, en proie à des difficultés relationnelles dans leur famille et à des déviations précoces du développement, avec des signes de retards dans les fonctions du Moi. Au jardin d’enfants thérapeutique, nous essayons de ne pas intégrer les enfants dont les symptômes psychotiques sont au premier plan, car la durée du traitement y est insuffisante, et le but est celui de permettre à cette population d’enfants de rejoindre, deux ans plus tard, l’école de son quartier. Dans ce petit centre, les traitements s’adressent non seulement à l’enfant lui-même, mais tentent aussi de travailler de manière spécifique sur les difficultés entre parents et enfants, par des interventions régulières avec les parents, la présence d’un groupe hebdomadaire de parents, aboutissant parfois à une indication de psychothérapie pour la mère ou le couple. Cette expérience clinique nous a permis de nous familiariser avec les vicissitudes relationnelles précoces parents-enfants et leurs conséquences sur l’avenir psychologique de l’enfant (Knauer et Palacio-Espasa, 1990 ; Abella, 1991 ; Abella, Knauer, Palacio-Espasa, Cramer, 1994 ; Knauer, Palacio-Espasa, 1997).

Au sujet de la population ayant fréquenté le jardin d’enfants thérapeutique à l’âge préscolaire, entre 2 et 5 ans, des études catamnestiques ont été effectuées, à l’âge de latence, à l’adolescence, et finalement sur leur devenir à l’âge adulte, entre 19 et 25 ans (Knauer, 2001).

Ces études longitudinales nous ont confrontés à une sérieuse leçon de modestie : rares sont les pronostics des pédopsychiatres qui se sont vérifiés. Soit trop pessimistes, notamment pour les enfants ayant présenté des tableaux dysharmoniques, soit trop optimistes face aux bébés ayant des symptômes fonctionnels facilement mobilisables, notre population traitée correspond le plus souvent à une population bel et bien fragile, nécessitant sans aucun doute des suivis psychiatriques. La comparaison avec les bébés « tout venant » est éloquente, ces derniers étant susceptibles de dépasser leurs symptômes grâce à l’élaboration active et la tolérance adaptative de leur milieu familial. Toutefois, même si nous sommes en mesure d’objectiver les effets potentiellement pathogènes voire traumatisants des projections et des attitudes parentales particulièrement négatives, que nous qualifions de « projections narcissiques », nous savons que l’enfant garde une part de liberté propre à sa manière de réagir et de se laisser plus ou moins aliéner, grâce à la mise en place de son système de défense particulier. En réalité, nous avons pu constater combien le bébé se montre actif et se positionne avec son style personnel de réponse, qui à son tour influence le comportement du parent à son égard. Ainsi se constituent les variations individuelles dans les différences de rythme de développement, au niveau des lignes de développement des systèmes moteur, sensoriel, cognitif, de langage, affectif et interactif, qui finissent par s’intriquer dans un profil de personnalité spécifique.

Moins proches de cette liberté se révèlent malheureusement les bébés profondément carencés ou dont la défense par l’évitement s’installe précocement et qui auront tendance à se profiler dans un développement psychotique ou autistique, avec risque déficitaire. Pourtant, cette population psychotique est également susceptible de bénéficier de soins précoces et intensifs, comme le démontrent nos résultats à long terme sur la population d’enfants traitée dans des centres de jour pour enfants psychotiques, qui semblent bien meilleurs que ceux décrits dans la littérature américaine (Manzano et coll., 1987).

Et certains bébés déprimés, qui dans leur premiers mois de vie présentent un retard psychomoteur important, notamment suite à une dépression sévère du postpartum de leur mère, peuvent également nous surprendre par leur reprise évolutive si l’intervention mère-bébé se situe suffisamment tôt, avant l’âge de 6 mois (Cramer, 1997).

Actuellement, la majorité des auteurs soutiennent la nécessité de créer des approches spécifiques et focalisées, conduites par des attitudes médicales fondées sur des preuves suffisantes, susceptibles de démontrer leur pleine justification scientifique sur les origines des troubles constatés. Dans ce sens, les efforts soutenus dans les études longitudinales et de catamnèses devraient nous aider à mettre au point des programmes sanitaires pertinents, capables d’identifier les groupes de « population à risque » et les traitements les plus appropriés.

Les populations considérées à risque pour le développement de l’enfant sont à l’évidence constituées en premier lieu par les familles souffrant de problèmes psychiatriques, et les incidences sur leurs enfants sont désormais bien décrites dans la littérature. De la schizophrénie à la psychose maniaco-dépressive et aux troubles borderline et de la dépendance chez l’un ou les deux parents, les facteurs génétiques et psychosociaux sont invoqués, mais des caractéristiques interactives spécifiques commencent à se faire jour, qui devraient nous enjoindre à intervenir précocement dans ces cas de figure.

Grâce à nos recherches sur l’efficacité des psychothérapies, les processus thérapeutiques et les études de catamnèses, nous avons fait la preuve de l’utilité des psychothérapies brèves, précoces et focalisées, mère-bébé ou mère-père-bébé, et ce autant suivant la méthode psychodynamique que suivant l’approche comportementale ou de guidance interactive. Mais nous avons dû constater que nous ne pouvons pas faire l’économie des cures intensives de psychothérapies à long terme pour les cas les plus graves. En réalité, le premier contact précoce peut précisément servir à sensibiliser les parents et ouvrir la voie à de nouvelles demandes de consultations ultérieures.

L’importance des interventions précoces sur une constellation interactive potentiellement pathogène ou une déviation du développement n’est plus à confirmer, car les neurosciences ont pu attester que le système psychique demeure ouvert et flexible tant que les structures de comportements ne sont pas encore fixées dans une modalité de « vision du monde », extérieur et intérieur. Si, comme l’a définit J.-P. Changeux (1991), le cerveau humain est un organe essentiellement « projectif », la compulsion à la répétition demeure un mécanisme important, longtemps entrevu comme une défense ou une résistance, mais actuellement aussi comme une voie de prédilection neuronale, qui a pour conséquence une continuité dans la permanence de la relation à soi-même et au monde extérieur, protégeant ainsi, d’ailleurs, la notion de continuité du Self.

Ainsi, le psychiatre d’enfants a le devoir d’intervenir selon des critères d’urgence et de se donner les moyens d’agir sur les structures mentales du petit enfant, encore ouvertes aux potentialités de changements.

Un autre critère de bonne indication est constitué sur les attentes positives, ou « prétransfert positif » de ces mères, quant à la bonne issue du traitement. Ce prétransfert positif semble correspondre non seulement à un investissement suffisant de l’enfant, mais aussi à une image d’elle-même internalisée suffisamment positive pour supporter cette nouvelle rencontre. Nous n’allons pas entrer dans les autre formes de traitements indiqués pour des cas plus graves.

Les symptômes des bébés traités dans notre population de psychothérapies brèves sont les suivants :

La recherche nous a révélé les résultats essentiels suivants :

Il a été intéressant de constater que ce sont les mères les plus déprimées qui ont présenté les plus grandes difficultés d’interactions avec leur bébé, alors que l’importance du symptôme du bébé n’est pas forcément reliée à la gravité de la dépression maternelle, mais bien plus aux imagos parentales internalisées de la mère, imagos elles-mêmes reliées à des souvenirs plus ou moins positifs de sa propre enfance. L’amélioration de l’estime maternelle chez les mères sévèrement déprimées est particulièrement importante, comme si cette thérapie pouvait offrir un expérience nouvelle à ces mères privées d’imagos de mères suffisamment positives. Les sentiments de culpabilité sont très présents et la réponse du bébé semble jouer un rôle important : difficile à contenir, il contribue à renforcer les sentiments d’inutilité et d’incompétence maternelle, minant l’auto-estime de ces mères angoissées. Ainsi, le bébé devient un oppresseur et un antagoniste pour ces mères coupables de ne pas se sentir comblées par leur maternité.

À partir des observations issues de nos études, nous avons divisé les tableaux cliniques de relations parents-enfants en termes de catégories. Nous avons regroupé les tendances en trois groupes principaux, à savoir : les conflictualités névrotiques, les conflictualités masochiques et les conflictualités narcissiques, que nous allons expliciter à travers quelques vignettes cliniques issues de psychothérapies brèves et précoces de type psychodynamique.

Delphine est la deuxième et sa mère n’aurait jamais imaginé qu’elle lui donnerait autant à faire car, jusque-là, elle avait tout son temps pour s’occuper de Théo, son aîné de 2 ans et demi. Elle craint la jalousie de ce dernier et ne parvient pas à se diviser entre ses deux enfants. Delphine lui est insupportable car elle a pleuré toutes les nuits durant de nombreuses heures jusqu’à trois mois, pleurs qui ont été mis sur le compte de coliques du nourrisson, et maintenant, elle ne se laisse pas poser un seul instant, réclame constamment la présence de sa mère et se montre opposante, faisant des crises de colère, avec pleurs et requêtes continues. Delphine ne peut pas se séparer de sa mère, elle réclame constamment de se faire porter et ne s’intéresse à aucun jeu. La mère n’éprouve plus aucun plaisir à s’occuper de sa fille et se sent coupable. Elle continue de l’allaiter, mais en a un peu diminué la fréquence et le début des crises semble correspondre avec ce début de sevrage.

L’anamnèse autour de la grossesse et de l’accouchement est absolument normale, dépourvue de vécu traumatique. Delphine se développe bien et son Bayley Test rejoint le score mental de 111 et moteur de 99. Delphine interagit normalement avec l’examinateur qui l’a testée, présente une bonne coordination visuelle et tactile, sait se tenir assise et se tourner sur son propre axe ; elle débute la permanence de l’objet, étant capable de le suivre du regard et de le rechercher lorsqu’il tombe par terre.

L’anamnèse maternelle nous révèle quelques points que nous avons retenus : cette mère a une théorie selon laquelle les enfants doivent toujours pouvoir compter sur leurs parents, surtout lorsqu’ils sont encore dépendants. Elle se refuse à dire « non » pour ne ressembler ni à sa propre mère, sévère et décourageante, ni à son père, trop distant et dur avec elle. D’ailleurs, son mari partage ce même point de vue, dit-elle, et cherche à donner le maximum aux enfants, pour mieux les préparer pour leur avenir. Mais en ce moment, elle ne parvient plus à suivre son idéal théorique, elle se sent méchante car trop nerveuse et irritable, au point de s’emporter souvent contre Théo, qui lui en demande aussi beaucoup, et d’avoir envie de taper Delphine.

La mère est l’aînée d’une sœur cadette, et elle s’identifie facilement à son fils aîné car elle s’est sentie abandonnée par sa mère à la naissance de sa sœur. Sa propre mère est décrite comme peu communicative, négative et sévère, et peu compréhensive à son égard. Son père a représenté l’autorité vraiment punitive et ne s’est jamais intéressé à jouer avec elle. Elle se souvient d’une enfance et d’une adolescence difficiles, où elle a souffert d’une grande timidité et de solitude, et se sent mieux depuis qu’elle a rencontré son mari avec lequel elle réussit à s’exprimer plus librement.

L’interaction mère-bébé démontre une bonne sensibilité maternelle, malgré une tendance trop contrôlante, et une bonne réponse et collaboration du bébé.

Nous avons conduit la psychothérapie conjointe en six séances, autour des thèmes focalisés suivants :

1 / La mère désire comprendre directement et immédiatement les besoins de son bébé, pour ne pas faire comme sa mère et pour lui donner le maximum ; ainsi elle se représente dans l’idéal d’une mère parfaite, impossible à atteindre.

2 / La mère ne parvient pas à limiter les demandes de son bébé, pour ne pas ressembler à son père autoritaire qui la frappait et qui aurait contribué à ses propres difficultés à s’affirmer et se sentir sûre d’elle-même.

3 / Le conflit surgissant entre le désir de se sentir être une bonne mère et celui de se donner le droit de prendre soin d’elle-même, relié à sa grande difficulté à supporter les pleurs de son bébé, vécus comme des reproches.

4 / Comment réussir à poser des limites adéquates à ses petits sans se sentir coupable, et considérer les limites comme des éléments constructifs et non pas destructeurs de la personnalité des enfants.

5 / Sur la difficulté à supporter la dépendance de ses enfants, malgré ses théories, et son désir de les voir grandir très vite.

6 / Sur la nécessité de ne pas tout contrôler et faire confiance dans les capacités de séparation de son bébé, et d’organisation à travers le jeu et la symbolisation de l’espace relationnel.

Après six séances, la relation mère-bébé s’est nettement améliorée, Delphine a été sevrée, se sépare facilement de sa mère et démontre de l’intérêt pour les objets à sa portée. La mère retrouve plaisir et investissement positif de sa fille, et Théo se montre moins jaloux de sa petite sœur car il commence à pouvoir s’amuser avec elle.

Nous avons revu Delphine à l’âge de 4 ans, vive, bien développée, un peu exigeante mais très complice avec sa mère, qui parvient à bien communiquer avec elle : en fait, c’est à cause du frère aîné, Théo, qui présente des phobies nocturnes et des cauchemars, que la mère a repris contact avec nous. Grâce à quelques séances de thérapie avec l’enfant seul, tout est rentré dans l’ordre et cette rencontre ultérieure nous a conforté sur l’aspect névrotico-normal de la conflictualité parentale à l’égard de Delphine et de Théo.

Au test de développement, le bébé est dans les normes (ID Mental 106, ID Moteur 103) et les interactions mère-bébé sont considérées comme plutôt harmonieuses, mais se caractérisent par une attitude maternelle peu stimulante, souvent en retrait, ayant tendance à tenir son bébé trop à distance.

Ces indices nous ont permis de poser une indication de psychothérapie brève mère-bébé, que la mère elle-même a choisi sur le mode psychodynamique, sans hésitations.

Deux semaines avant le terme prévu, la mère a été renversée par une voiture qui roulait en marche arrière, juste devant chez elle, avec pour conséquence une fracture de deux vertèbres dorsales et un choc émotionnel important. Quatre jours plus tard, l’apparition d’une souffrance fœtale a nécessité la provocation de l’accouchement et il a fallu recourir à une césarienne en urgence.

D’emblée, la mère exprime ses souffrances vécues autour de l’accident et de la naissance de sa fille, ses angoisses de perdre son bébé à cause de l’accident et sa culpabilité de n’avoir pas su la protéger suffisamment. Malgré ces événements, Angélique n’a subi aucune conséquence néfaste et s’est présentée comme un bébé tout à fait normal et sans complications à la naissance. Pourtant, sa mère en avait tellement peur qu’elle n’a même pas osé la regarder tout de suite !

Dans le post-partum, la mère souffre non seulement de douleurs dorsales intenses, dues à la fracture de ses vertèbres, mais également de cauchemars récurrents autour de l’accident : elle rêve qu’elle a été renversée mais que la voiture ne la voit pas, continue sa marche arrière et l’écrase avec son bébé dans le ventre... Ces cauchemars ont duré trois mois, comme dans un véritable syndrome post-traumatique. De plus, à quelques semaines du post-partum, la mère présente de manière soudaine une baisse importante de la vue, surtout d’un œil : croyant devoir devenir aveugle, elle s’angoisse terriblement à l’examen médical : un diagnostic d’artérite temporale est posé, et la patiente a récupéré sa vue grâce à un traitement anti-inflammatoire.

À quatre semaines de vie, Angélique développe son symptôme d’eczéma, rapidement très étendu, et face à ce symptôme, la mère se sent irritée, énervée et impuissante, quand elle voit « cette peau toute rouge » sans parvenir à trouver de solution. Ainsi, Angélique souffre également, elle se gratte, elle se réveille la nuit, elle devient irritable...

Comment inscrire le symptôme du bébé dans l’histoire maternelle ?

Eczéma, blessure symbolique qui, dans l’après-coup, évoquerait une relation amoureuse à caractère sadomasochique, vécue par la mère durant une bonne dizaine d’années, où elle s’était faite malmener, battre et blesser par cet homme. Elle n’a réussi à se séparer de cet ami qu’à la rencontre avec son mari actuel, et c’est à son mari, compréhensif et épanouissant, qu’elle doit la naissance de sa fille. Elle se sent d’ailleurs très soutenue par celui-ci, qui est une personne calme et positive. La mère se demande encore pourquoi elle a dû s’imposer, avec cet ancien ami maltraitant, une relation si difficile, au point de connaître une dépression importante avec des angoisses de mort subite, craintes, qui elles aussi vont resurgir dans les projections maternelles sur Angélique, au moment du post-partum.

De son passé plus ancien, cette mère rappelle avec tristesse le divorce de ses parents et l’éloignement de son père, avec lequel elle a repris des contacts réguliers actuellement. Avec sa mère, qui a parfois été trop sévère avec elle, la patiente a de bonnes relations et un grand attachement.

Un autre événement important nous a été révélé au cours de la deuxième séance : à l’âge de 20 ans, la patiente a décidé d’interrompre une grossesse, et au moment de l’accident elle a pensé : « Puisque j’ai fait cela, j’ai pensé que c’était une punition et que je ne pourrai pas mettre au monde un bébé vivant. » Mais Angélique a réussi à démontrer à sa mère, dans une interaction en séance avec moi, qu’elle s’est bien accrochée... en prenant ma main de sa petite main curieuse. Et la mère a pu ainsi aborder sa problématique de culpabilité et d’expiation nécessaire... allant jusqu’à la crainte de perdre la vue et de ne pas voir grandir sa fille.

Dès la troisième séance, le symptôme du bébé a sérieusement régressé, pour disparaître complètement par la suite.

La contribution active du bébé, qui dans l’interaction, a permis au thérapeute de relever ses aspects bien vitalisés : « Elle s’est bien accrochée, et elle s’accroche encore maintenant, elle ne se fait pas oublier », a constitué, dans ce cas, un élément de « séquence interactive déterminante » très utile pour contrecarrer la croyance maternelle composée autour d’une identification masochique de cette mère à sa fille, dans une constitution en après-coup aux événements traumatiques vécus en fin de grossesse et à l’accouchement. Il est intéressant de relever que la mère était convaincue de porter un garçon ; était-ce un désir inconscient protecteur par rapport à ses fantasmes concernant la destinée des filles ?

Mais Angélique nous a, en quelque sorte, autorisés par son comportement à focaliser les projections maternelles pour en démontrer les contradictions avec la réalité interactive et par son geste accrocheur et son intérêt manifesté en direction du thérapeute. Angélique a également démontré son désir d’alliance thérapeutique. Ainsi, un geste particulier maternel ou infantile, une fois repris dans la création d’un sens nouveau, peut induire visiblement une nouvelle direction aux représentations fantasmatiques maternelles.

Dans cette séance, la contribution du bébé a été tout à fait manifeste. Et celle de la mère également, puisqu’elle a pu faire des liens avec son histoire et donner du sens au symptôme de son bébé : elle a perçu combien l’eczéma de sa fille la dérangeait, à l’instar des traces des coups et des blessures qui ont été mises en rapport avec l’accident, l’accouchement, l’ex-ami, « brûlures, même » ajoute la mère, dans l’idée de se faire mal, de se gratter et se faire saigner.

Ainsi, la valeur du symptôme a pu être explicitée, dans ce cas, comme une réponse aux angoisses maternelles, et finalement l’interprétation globale sous-jacente a contribué à pouvoir souligner l’impact des réminiscences anxieuses et culpabilisées sur la peau du bébé. L’évolution symptomatique est favorable : l’eczéma disparaît, la mère revit « au niveau du présent » et commence à se permettre de retrouver sa vie de couple, envisage de passer un week-end sans sa fille, mais n’est pas encore disposée à envisager une nouvelle grossesse, tant elle craint une réédition de son vécu traumatique.

La mère a bien amélioré son estime d’elle-même et la thérapie s’est terminée au bout de six séances.

Nous avons revu Angélique à 4 ans, pour quelques consultations thérapeutiques : un petit frère est né, sans histoires et Angélique joue à la « petit peste ». Très adulée par son père, et peu limitée par sa mère, elle réagit à la présence du frère avec un comportement tyrannique et opposant.

La mère démontre ici toute sa conflictualité masochique avec ses grandes difficultés à mettre les bonnes limites et à exprimer librement sa propre agressivité. Les éléments dépressifs maternels sont donc toujours à l’œuvre mais ne semblent entraver en rien l’excellent développement d’Angélique, dont le QI s’élève à 110. Après quelques consultations, Angélique se calme, tout en demeurant une enfant très vive et très attachante.

Mathilde a 10 mois lors de la première consultation. La mère, après avoir exprimé sa satisfaction de rencontrer à nouveau le thérapeute qu’elle dit reconnaître, raconte que sa fille présente de très grandes difficultés de séparation. En effet, l’enfant est décrite comme désespérée et rageuse au moment de la séparation. Les tâches quotidiennes sont impossibles à réaliser. La reprise du travail de la mère, quand le bébé avait 6 mois, s’est avérée très pénible. Les retrouvailles à la crèche, après une journée de travail, sont marquées par des cris déchirants et la mère a le sentiment que Mathilde est profondément malheureuse. Elle s’accroche à elle comme si elle voulait dire : « Comment as-tu pu me mettre dans un tel état ? »

Le climat de prétransfert très positif (pour ne pas dire « trop » positif) a non seulement été source d’une très intense alliance thérapeutique, mais a également dérouté le thérapeute pendant les premières séances. Étant donné que, dans son dossier infantile, la mère avait déjà présenté des angoisses de séparation surgies surtout après la naissance de sa petite sœur, le thérapeute a pu suivre ce focus interprétatif en reliant la peur maternelle d’abandonner Mathilde, à la reprise de son travail, avec son vécu d’abandon lors de la naissance de sa sœur.

L’interprétation de cette conflictualité parentale névrotique d’identification projective sur la fille idéalement entourée, que la mère aurait aimé être, alors qu’elle s’identifie à la mère idéalement présente et disponible qu’elle aurait aimé avoir, a conduit à une amélioration des problèmes de sommeil du bébé. Mais les difficultés de séparation accompagnées de pleurs ne se sont pas modifiées. D’ailleurs, Mathilde est restée assise sur les genoux de sa mère pendant toute la durée des trois premières séances, sans montrer le moindre intérêt pour les jouets. La mère dira que l’enfant est si attachée à elle qu’elle refuse parfois d’être approchée par son père, de qui sa fille aînée (trois ans de plus que Mathilde) est très proche.

Quand le thérapeute s’intéresse davantage à la relation de cette mère avec sa petite sœur, il découvre que les motifs de consultation pour cette mère, à l’âge de 5 ans, étaient non seulement dus à une problématique de séparation d’avec sa propre mère, mais également dus à une très forte jalousie teintée d’agressivité à l’égard de sa petite sœur. Ces sentiments de jalousie avaient même inquiété sa grand-mère, un jour où elle tenait sa petite sœur dans ses bras, car, avec violence, elle avait exprimé son désir de la jeter par la fenêtre... Cette violence de la petite fille que la mère de Mathilde avait été et cette grande jalousie infantile à l’égard de sa petite sœur se sont transformées à présent en un comportement de grande proximité et de protection : la mère accourt régulièrement pour protéger sa plus jeune sœur, notamment lorsque cette dernière rencontre des problèmes à son travail.

De plus, la fin de la grossesse et l’accouchement de Mathilde ont été pénibles, ce qui n’avait pas été le cas pour sa fille aînée. Suite à une très forte hypertension gestationnelle, le médecin a décidé de provoquer l’accouchement de Mathilde pour interrompre la grossesse et protéger la vie de sa mère. En évoquant ces événements, la mère dira : « Comme lors de la grossesse, encore maintenant c’est ainsi : ou elle me tue, ou je la tue. » Le thérapeute lui signale à ce propos qu’elle avait vécu des sentiments semblables à l’égard de sa petite sœur, dans son désir de la jeter par la fenêtre. Pour annuler de tels sentiments très culpabilisants, elle se soumet alors à sa sœur de la même manière qu’elle le fait avec sa fille cadette, dépositaire de l’image de cette petite sœur vécue comme très endommagée.

L’interprétation des aspects masochiques dans la conflictualité maternelle a permis la disparition des angoisses de séparation de Mathilde, qui manifeste dès lors un attachement très intense à son père. « Elle est devenue très papa. Bien qu’en restant toujours très maman, elle sollicite son père sans arrêt qui, lui, est très content de cette évolution », s’écrie la mère.

Lors de la dernière séance de thérapie, Mathilde descendra très rapidement des genoux de sa mère pour se mettre à explorer les objets mis à disposition. Elle joue plus longuement avec une poupée qu’elle dépose sur les genoux de sa mère, ainsi que d’autres jouets qui semblent prendre la place qu’elle vient de quitter, libérée qu’elle est de l’image maternelle d’une petite sœur à protéger.

Durant les premières séances, Camilo est amené par sa mère dans un sac kangourou. Il est littéralement collé au corps de sa mère et surtout à son sein qu’il sollicite sans arrêt. Mais cet allaitement ne le calme pas pour autant. Il continue souvent à grogner et à s’exciter et se montre très difficile à calmer. Il ne tient pas encore assis sans l’aide de sa mère, qui l’assied entre ses jambes pour lui servir de dossier, afin qu’il puisse explorer les objets que très souvent elle lui propose. En somme, simultanément au trouble grave de la séparation se dessine clairement un trouble du développement qui laisse présager l’avènement d’une forme de dysharmonie évolutive (Multi-System Developmental Disorder).

Dès la première séance, la mère parle sans trop de difficultés de sa famille et surtout de ses parents qu’elle décrit comme formalistes, conventionnels et exigeants. C’est surtout à l’adolescence qu’elle les a vécus comme très pesants, froids et distants. Elle garde un souvenir si pénible de son enfance qu’elle a toujours pensé faire le contraire avec ses propres enfants. « D’ailleurs, j’ai toujours eu horreur des tuteurs [pour les plantes] ; il faudrait les laisser pousser à leur manière. »

Lors de sa première grossesse, la mère a décidé d’accoucher à la maison et non pas dans une clinique, comme le lui avait conseillé sa famille. Suite à cet accouchement à domicile, l’enfant est né mort, malgré l’assistance médicale qui avait été prévue. « Ma famille m’a accusée d’avoir tué l’enfant », avouera-t-elle sur un ton triste et plein d’amertume à la sixième séance. « Pour eux, je l’aurais étouffé en poussant » [lors de l’expulsion].

Dans cette séance, le thérapeute interprète à la mère le désir d’être idéalement présente et disponible pour son fils, contrairement à ce qu’elle a vécu avec ses parents, qui auraient été rejetants avec elle. C’est la raison pour laquelle elle garde Camilo si proche d’elle, y compris physiquement. D’ailleurs, bien que souffrant de problèmes de sommeil et des exigences tyranniques de son fils, cette mère ne parvient pas à exiger de son enfant qu’il se sépare d’elle. Les limites qu’elle lui impose représentent pour elle l’équivalent d’un rejet mortifère, étant donné les circonstances de la mort de son premier enfant. Les fantasmes de la mère, alimentés par les reproches de sa famille, expliquent la mort de son premier bébé par la violence de sa poussée au moment de l’expulsion et de la première séparation. La mère confirme cette hypothèse par ses larmes et ajoute : « Vous savez, pendant l’accouchement en clinique de Camilo, le gynécologue me disait : poussez, poussez !, mais je ne l’ai jamais fait. »

La mise en évidence de cette conflictualité parentale névrotique, expliquant les difficultés sévères de séparation mère-bébé, a permis une détente et une amélioration considérable de la relation à l’enfant qui, dès lors, s’est montré plus autonome et plus empreint d’initiatives.

À la séance suivante, un thème tout à fait nouveau nous est exposé par la mère. Elle nous confiera que durant la séance précédente, au moment de la discussion au sujet de son premier accouchement malheureux, d’importantes démangeaisons cutanées l’ont envahie. Arrivée à la maison, elle a constaté une forte poussée d’eczéma.

Par ailleurs, elle rapporte un rêve très étonnant, qu’elle relie à la longue insistance de sa belle-mère pour l’achat d’une poussette pliable, achat qui mettrait fin à son transport habituel de Camilo dans le sac kangourou. Dans son rêve, la belle-mère lui offrait cette poussette mais elle la repoussait et elle finissait par la déchirer avec une rage intense. Autour de ce rêve, les diverses associations semblent avoir réveillé les sentiments de déchirement vécus à l’évocation du premier accouchement.

Tout semble se passer comme si, dans l’après-coup, cette mère avait organisé un fantasme fusionnel avec son fils pour se défendre de l’intolérable culpabilité provoquée par la mort de son premier enfant. Le travail et l’action du thérapeute ont dû alors opérer une pression déchirante, à l’image de la belle-mère surgie dans son rêve. Ce « prétransfert négatif » ne s’est pas clairement exprimé dans l’attitude de la patiente à l’égard de l’activité psychothérapeutique, en dépit de quelques indices présents dans certaines associations maternelles ( « J’ai toujours eu horreur des tuteurs... » ). La somatisation à travers l’eczéma peut être considérée comme l’expression du vécu de déchirement presque traumatique ressenti par cette mère au cours du travail thérapeutique d’ouverture à la séparation mère-bébé.

L’élaboration d’une telle problématique, profondément ancrée et très douloureuse, a nécessité l’intégration de l’enfant dans un jardin d’enfants thérapeutique, permettant de traiter aussi bien les problèmes de développement de l’enfant que l’ensemble des problèmes relationnels entre la mère et son bébé, sur un long terme.

Des troubles du sommeil sont apparus depuis deux semaines, avec des réveils cinq fois par nuit, et sont mis sur le compte de la faim. Avec un biberon, l’enfant s’endort.

Des troubles du comportement et de la séparation sont apparus depuis l’âge de 8 mois. À la moindre frustration, Robert fait des crises de colère, se montre agressif, surtout vis-à-vis de sa mère, a fait plusieurs fois des spasmes du sanglot, devenant tout bleu et effrayant son entourage. Robert se montre également auto-agressif et se tire les cheveux lorsqu’il n’est pas content. Il a des peurs multiples : du noir, du vent qui souffle, de la machine à laver, des plantes, et présente également une tendance à l’eczéma, surtout au visage.

Au test de Bayley, l’échelle de développement mental atteint un score de 120, celle de développement moteur un score de 93, et révèle un fonctionnement dans les normes supérieures en faveur du développement mental. Robert communique en pointant les objets et en disant quelques mots isolés, comme « papa », « maman », « caca ».

Dans ses représentations maternelles, la mère considère son enfant comme actif, très excité, très agressif, intelligent, mais peu affectueux et très difficile, et elle se demande si son fils est attaché à elle. Les représentations d’elle-même comme mère nous montrent qu’elle se considère comme très affectueuse, mère poule, peureuse, permissive, mais débordée et incapable de se sentir être une bonne mère.

Les interactions mère-bébé nous révèlent une mère peu sensible aux besoins de son bébé, qui coupe ses initiatives, peu ludique, perdue dès qu’il s’excite, et qui accorde une part prédominante au langage. Robert est plutôt soumis, tranquille, coopérant, mais perdu et confus dès que sa mère sort de l’interaction. En fait, il s’agit d’une mère qui ne sait pas bien donner le sens de la prédictibilité à son enfant. Elle le maintient dans la dépendance et ne l’enjoint pas à l’autonomie. Le test de Beck de la mère atteint 12 points, signalant une tendance dépressive.

L’anamnèse familiale nous révèle que deux fausses-couches précoces ont précédé la venue au monde de leur fille aînée, qui a 7 ans et qui va bien. Environ deux ans avant la naissance de Robert, une troisième fausse-couche tardive a emporté une fille à 6 mois de gestation (enfant mort-né). Cette fausse-couche a été précipitée par une imprudence maternelle : ayant participé à une sortie en voilier, le bateau a été pris dans une tourmente et la mère a rompu sa poche des eaux à cette occasion ; elle se sent très coupable : « C’est un assassinat », pense-t-elle.

La grossesse de Robert a été vécue avec beaucoup d’anxiétés et de craintes de perte de son bébé. De plus, l’explosion de Tchernobyl a eu lieu au troisième mois de grossesse et a envahi la mère de craintes de malformations du bébé. L’accouchement s’est déroulé normalement, à terme. Les parents sont comblés par l’arrivée de ce petit garçon tant attendu.

Dans leur propre histoire familiale, les deux parents ont eu des relations difficiles avec leurs propres parents. Le père a une mère très imprévisible et intrusive, à laquelle il est néanmoins très attaché, et qui s’est occupée de Robert à plusieurs reprises jusqu’à 12 mois, moment où le couple a préféré qu’elle retourne chez elle. La mère a eu des parents qui l’ont délaissée, et surtout une mère très agressive. Une sœur aînée, qu’elle n’a pas connue, est décédée à l’âge de 22 mois d’une septicémie. La mère de Robert est encore convaincue que sa propre mère a laissé mourir son bébé, par négligence, par « assassinat ? ». Elle ne voit ses parents qu’une fois par année, brièvement. Elle vient de perdre une grand-mère qu’elle a beaucoup aimée.

Nous décidons d’entreprendre une psychothérapie brève mère-bébé, de type psychodynamique, considérant les bonnes capacités d’introspection de cette mère, son grand désir de se livrer, et le bon quotient de développement de l’enfant.

Au cours de ce traitement, qui s’est déroulé en six séances, nous avons pu aborder les thèmes fantasmatiques maternels suivants : face aux manifestations agressives de son fils, la mère manifeste des craintes qu’il ne devienne un criminel ou un toxicomane et, malgré cela, préfère ne lui imposer aucun interdit : « Je ne veux pas faire comme ma mère, qui m’a tapée tous les jours ! », dit-elle. « Je suis contente de ne pas être comme ma mère, moi, je ne me fâche jamais ! » ; ou encore : « Il ne faut pas laisser pleurer les enfants, car ils meurent ! » De son côté, Robert se montre très sensible à l’état affectif de sa mère et à l’attention portée à son égard : il peut se montrer calme et constructif par moments, mais dès que sa mère s’angoisse, il s’agite et se montre agressif envers elle. Ainsi sa mère peut s’exclamer : « Vous voyez comme il est insupportable, je ne peux pas en faire façon ! »

Après six séances, les améliorations au niveau de la symptomatologie du bébé et des interactions mère-bébé sont visibles, mais notre évaluation clinique fait état d’une amélioration modérée et d’une qualité relationnelle fluctuante. Une tentative de reprise de contact trois mois plus tard est demeurée vaine, car la famille a disparu, sans laisser d’adresse. Toutefois, considérant la bonne évolution symptomatique et le bon test de développement du bébé comme un facteur de résilience, notre diagnostic a été plutôt optimiste et nous avons considéré le bébé comme une « variation de la norme ».

Robert a déjà 3 ans et 4 mois lorsque la mère revient nous consulter, car elle s’inquiète des angoisses nocturnes importantes présentées par son fils. La mère est enceinte et très fatiguée, Robert a des peurs et des obsessions intenses, comme celles des fils électriques qui lui paraissent être des serpents menaçants et qui viennent l’attaquer dans son lit, une hypersensibilité aux bruits qu’il peut entendre sans raison. Il est fasciné par tous les appareils électriques au point de s’attacher à un moulin à moudre le café en guise d’objet transitionnel, et il ne joue pas de manière symbolique. De plus, il présente un retard de langage avec inhibition et écholalie, et un comportement d’opposition systématique à sa mère, sans réciprocité et évitement du contact. Robert est fluet et pâle, frappe par son aspect dévitalisé et sa voix monocorde, qui alterne avec des moments d’excitation intense et désorganisée. Il mange très lentement, va même jusqu’à s’endormir au moment des repas, et se montrer complètement absent. Il se met en colère de manière imprévisible, réclame que sa mère devine ses désirs, l’agresse s’il ne reçoit pas ce qu’il désire tout de suite. Il présente une constipation importante.

Au test WPPSI, les résultats démontrent une chute par rapport aux valeurs précédentes, avec un QI global égal à 102, même si l’enfant témoigne d’une bonne intelligence. À ce moment-là, Robert présente un tableau de « trouble de la personnalité de type Boder-Line », avec des défenses schizo ïdes importantes.

Robert a été rapidement intégré dans notre Jardin d’enfants thérapeutique, pour lui offrir un suivi intensif journalier et une psychothérapie analytique.

Au Jardin d’enfants thérapeutique, nos observations journalières et étalées sur deux ans nous ont permis de mieux cerner les besoins spécifiques de l’enfant, que nous avons accompagné dans ses premiers pas vers une socialisation. Nous avons pu alors mieux observer combien les relations familiales étaient empreintes d’angoisses et de rituels, parfois étranges. Nous avons aussi mieux apprécié la richesse et les potentialités de Robert.

Relations familiales :

A / Le couple parental est fusionnel. Ils n’ont pas d’amis et le mari se montre jaloux de toute forme d’activité de sa femme. Le mari souffre d’obsessions multiples, notamment dans la sphère des contaminations par les virus et les bactéries, surtout pour la nourriture.

B / Relations avec les enfants : une petite fille est née, troisième grossesse désirée surtout par la mère et menée à terme. Le père l’a très bien accueillie, coupable de ne pas l’avoir désirée d’emblée. Les conflits sont nombreux entre la grande sœur et Robert, qui prend beaucoup de place. Robert frappe aussi sa petite sœur, encore bébé, car il en est très jaloux.

C / Événements de vie : la mère a beaucoup de peine à se trouver un travail fixe. Elle oscille entre le désir de travailler, pour offrir le mieux à ses enfants, et la crainte face aux réactions de jalousie du mari. La vie familiale est peu organisée. Les soucis d’argent toujours présents.

D / La relation mère-enfant est profondément perturbée. Cette mère a non seulement de la peine à imposer ses désirs et mettre des limites, mais a de la difficulté à réagir de manière symbolique avec son enfant. Lorsque Robert lui dit : « Tu veux me tuer ! », elle demande à la jardinière : « Vous croyez qu’il pense vraiment que je veux le tuer ? Dites-moi ce que je dois lui répondre ! » Remplie de sollicitude et d’affection, mais presque étouffante par ses attitudes trop protectrices, la mère manifeste des comportements extrêmes mêlées à des moments d’incohérence, qui mettent ses enfants à la limite de dangers réels. En fait, ce jour-là, la mère avait obligé l’enfant à quitter sa voiture en plein carrefour, car il aurait fait une crise dans la voiture...

La maman de Robert a été suivie individuellement et durant de nombreuses années, afin de l’aider à faire face à ses angoisses et à ses contradictions. La psychothérapie intensive de Robert a permis à celui-ci de quitter progressivement un vécu d’angoisses parano ïdes qui avaient surgi dès les premières séances. Robert devient un petit garçon curieux, quoique timide et évitant la bagarre, et réussit à retrouver avec liberté la richesse de ses facultés intellectuelles. Il quitte le Jardin d’enfants thérapeutique avec un QI de 128. Revu à l’âge de latence, puis à la préadolescence, Robert continue son évolution et se présente désormais comme un jeune homme heureux et brillant. Son diagnostic se rapproche à nouveau d’une « variation de la norme »

Cet exemple clinique nous confirme l’importance d’un traitement long et intensif, axé sur l’enfant et sa famille, qui dans ce cas a permis aux premiers liens tissés à travers les contacts précoces la construction d’une destinée plus harmonieuse.

S’il est vrai que notre souci principal demeure celui de détecter au plus tôt toutes les formes de déviations du développement susceptibles d’entraver la bonne intégration motrice, affective et cognitive de l’enfant, grâce à nos interventions précoces, nous avons pu constater combien certains symptômes psychophysiologiques précoces, bénins d’apparence, sont susceptibles d’influencer l’évolution psychologique ultérieure de l’enfant.

Inscrit dans sa famille à travers ses propres contributions, et dépendant des projections parentales qui l’entourent, le bébé ne devient un partenaire à part entière que dans un entourage familial empreint de souplesse et de tolérance suffisante, et capable de protéger les différentes étapes nécessaires de son développement. Ici, la bonne qualité de l’attachement constitue comme une balise et un éclairage indispensables sur le chemin que le bébé doit parcourir, et c’est l’amélioration de ces premiers liens d’attachement que visent nos interventions précoces.

Notre expérience thérapeutique nous enjoint à garder notre modestie face à la complexité de la nature humaine et de son développement, pour nous convaincre de l’utilité des interventions précoces, même si les effets ne durent pas toujours dans le temps et se font sentir parfois seulement de manière momentanée. La reprise de certains traitements a pu se révéler utile, selon les changements encourus et les diverses étapes de vie à rencontrer.

Ainsi, nous avons appris qu’il était souvent nécessaire de revoir nos anciens bébés traités, à des phases clés de leur évolution, et c’est à cette occasion que la bonne alliance thérapeutique première nous a démontré toute sa valeur en tant que mesure de prévention possible. Nous avons effectivement relevé que les enfants suivis depuis leur petite enfance ont bien plus de chances de recevoir l’aide nécessaire ultérieure au bon moment, lorsque les interventions précoces n’ont pas réussi à constituer une cure définitive d’emblée.

Printemps 2001