Avant cela, deux remarques générales :

— Il importe tout d’abord de rappeler qu’un auteur comme R. Debray (1987, 1992) ne parle plus aujourd’hui de maladies psychosomatiques chez le très jeune enfant mais d’expressions somatiques dans la triade, en prenant régulièrement le soin de préciser que « les individus sont psychosomatiques, tous, mais les maladies, aucune », et ceci afin de souligner les racines fondamentalement interrelationnelles et interactives de ce type de pathologie. Ceci doit donc nous inviter à toujours préciser le sens et les fonctions d’un symptôme donné.

— Par ailleurs, j’attache beaucoup d’importance au très beau sous-titre que M. Keren a donné à son travail : « D’adolescente anorexique à mère de bébé “rebelle” ». Il me semble en effet que ce sous-titre a l’intérêt de bien marquer le défi inhérent à la pathologie anorexique, même s’il a le défaut de privilégier exclusivement la filiation maternelle alors qu’on sait bien que le bébé se développe toujours au point de convergence de ses deux filiations, maternelle et paternelle. S. Lebovici (1998) insistait avec vigueur sur cet aspect des choses par le biais de la prise en compte des « mandats transgénérationnels inconscients » maternels et paternels et il prenait souvent l’exemple de la thèse de M. Krüll (1983) quant aux origines de la démarche freudienne, pour dénoncer le risque de ne retenir que le poids d’une seule filiation.

Ici, le père de N... apparaît au début de l’histoire puisqu’on apprend qu’il avait fortement désiré la grossesse de cet enfant, et à la fin également mais, pendant tout un temps, il demeure relativement absent de la présentation, ce qui doit déjà avoir un sens en soi. On peut en effet faire l’hypothèse qu’il y a un lien entre le conflit de la mère de N... avec sa propre mère et cette absence partielle du père en difficulté pour jouer son rôle de tiers contextualisant (fonction Sainte-Anne).

— Dans le registre psychosomatique, nombre d’enfants nous sont adressés vers l’âge de la marche ou peu après, comme N... qui consulte à l’âge de 16 mois. Cela peut nous faire penser que la séparation motrice vient soudainement poser la question de la différenciation topique et de la sortie de « l’unité originaire » (M. Perez-Sanchez et N. Abello, 1981).

— Pour paraphraser la très belle recherche de D. Brun (2001) à propos de L’enfant donné pour mort, je dirais volontiers que N... est un enfant qui a été donné pour retardé, avec toute la difficulté du réinvestissement ultérieur de l’enfant en tant qu’objet narcissique, dans la mesure où c’est l’enfant imaginaire qui a été, ainsi, assassiné. Dans ce cas particulier, cette dynamique de réinvestissement me semble s’être trouvée rendue encore plus difficile du fait des difficultés alimentaires et du retard psychomoteur.

— Le diagnostic médical initial évoque, selon moi, un syndrome de type HHE (Hémiplégie-Hémiconvulsions-Épilepsie) bien décrit par les neuropédiatres, mais, d’un point de vue psychopathologique, il importe sans doute de savoir prendre en considération l’impact d’un tel syndrome, quand il survient précocement, sur tout le jeu des « identifications intracorporelles » (G. Haag, 1985).

— Au domicile de N..., on assiste en quelque sorte à l’articulation, à la mise en jeu dialectique de deux dépressions : la dépression de la mère (qui évoque un peu une dépression-limite) et celle de l’enfant qui se trouve, d’une certaine manière, confronté à une situation de still-face expérimentale à la maison... Ceci montre, à mon sens, à quel point s’avère dangereux le manque de tiers et de support social ( « personne ne veut le garder » ) dont la nécessaire prise en compte démontre bien, pour qui en douterait encore, la nature toujours essentiellement polyfactorielle de la psychopathologie. Autrement dit encore, il n’y a jamais de lien direct linéaire, de cause à effet, entre les difficultés psychiques d’un parent et les troubles de l’enfant : on ne peut et on ne doit raisonner, dans ce champ, qu’en termes de « série complémentaire » (S. Freud, 1916/1917) et si un enfant souffre des difficultés psychiques de sa mère, c’est qu’il y a eu aussi une faillite de tous les tiers qui auraient pu, ou qui auraient dû, le protéger de cette influence délétère.

— Enfin, il me semble que cette observation nous permet de bien repérer le remaniement symptomatique progressif qui s’est joué et qui se joue d’ailleurs souvent dans ce type d’histoires cliniques. Trois étapes principales se sont en effet succédé.

Il y a d’abord un premier temps qu’on pourrait dire hors psyché et qui correspond aux arrêts respiratoires initiaux de l’enfant.

Un processus de psychosomatisation va alors ensuite avoir lieu qui intègre ces arrêts respiratoires dans le champ de la psyché en les transformant peu à peu en spasmes du sanglot qui surviennent désormais à l’occasion des moments de surcroît émotionnel (colères ou pleurs), comme l’avaient bien montré, en leur temps, L. Kreisler, M. Fain et M. Soulé (1974). Dans cette perspective, il serait d’ailleurs utile de préciser si ces spasmes du sanglot se présentaient sous une forme bleue (avec cyanose) ou sous une forme blanche (avec pâleur), afin d’apprécier la dimension plutôt active ou plutôt passive de cette symptomatologie particulière.

Vient enfin une étape de mentalisation qui va alors inscrire ces spasmes du sanglot dans toute l’histoire infantile de la mère en les névrotisant en quelque sorte, ce qui peut d’ailleurs, notons-le, représenter l’un des objectifs de la démarche thérapeutique visant souvent, dans le cadre de la pathologie psychosomatique, à donner du sens à des symptômes d’abord purement indiciels. Dans le cas particulier de N..., il faut dire cependant qu’il est assez difficile de savoir exactement ce qu’il en est des arrêts respiratoires initiaux. Certains auteurs évoqueraient peut-être, ici, des spasmes du sanglot ultra-précoces, mais il faut néanmoins rappeler que ces spasmes s’observent le plus habituellement entre 6 et 18 mois, d’où l’hypothèse plausible d’une psychisation secondaire de symptômes d’abord organiques. En termes de spasmes du sanglot ultra-précoces, ceux-ci ne seraient alors pas hors psyché, mais témoigneraient déjà d’une recherche par le bébé d’un système pare-excitation substitutif face aux difficultés du fonctionnement maternel.

Au sein du schéma en trois étapes, évoqué ci-dessus, la prise en compte de l’histoire maternelle comme facteur de névrotisation secondaire des symptômes signe bien tout l’écart qui existe entre la place du stress dans la classification « zero to three » (modèle réactionnel infantile voisin de celui du post-traumatic stress disorders) et celle qu’on peut lui assigner dans un schéma se référant, au contraire, à la théorie de l’après-coup ici diffractée sur plusieurs générations.

— Tout d’abord, à la suite des remarques cliniques qui viennent d’être faites, on sent bien, me semble-t-il, le modèle intergénérationnel de M. Keren. Intergénérationnel et non pas transgénérationnel, pour reprendre ici la distinction terminologique proposée tant par N. Abraham et M. Torok (1978) que par S. Tisseron (1985). Rappelons en effet que, pour ces différents auteurs, les processus de transmission psychique intergénérationnelle se jouent entre deux générations au contact, à la fois dans le sens descendant et dans le sens ascendant et en empruntant les voies de la communication verbale et préverbale, alors que les processus de transmission psychique transgénérationnelle peuvent se jouer entre des générations fort éloignées les unes des autres et sans contact direct, de manière surtout descendante et en empruntant presque exclusivement les voies de la communication verbale.

Avec l’histoire de N..., nous nous trouvons donc au cœur d’une affaire intergénérationnelle entre mère et bébé et l’intergénérationnel va venir donner du sens à la fonction des symptômes du bébé, nous y reviendrons.

La dimension descendante (de la mère vers le bébé) de cette dynamique intergénérationnelle est relativement aisée à conceptualiser puisqu’elle correspond aux effets de résonance de l’histoire maternelle sur l’organisation des symptômes de l’enfant, ces effets de résonance venant fixer ou cristalliser des symptômes qui, dans un autre contexte, auraient peut-être pu s’avérer passagers.

La dimension ascendante (du bébé vers la mère) de cette même dynamique est en revanche beaucoup plus délicate à appréhender puisqu’il s’agirait au fond de comprendre comment les symptômes de l’enfant réactivent les différents traumatismes de l’histoire maternelle et de savoir dans quelle mesure le bébé « choisit » ou non ses symptômes, nous y reviendrons.

— Si l’on se réfère à la typologie des conflictualités parentales proposée par J. Manzano, F. Palacio-Espasa et N. Zilkha (1999), la conflictualité de la mère de N... apparaît ici comme plus narcissique que masochique ou névrotique. La question qui se pose à elle est en effet essentiellement de savoir comment investir un fils sans s’identifier à sa propre mère (la grand-mère maternelle de N...) qui l’a faite souffrir en préférant les garçons, d’où un système d’anticipations anxieuses permanentes (quant à la marche, par exemple) visant à protéger N... de ses propres projections destructrices.

— Ceci nous amène alors à réfléchir à la nature des projections maternelles sur N... et l’on sait, là aussi, la richesse des apports de l’école génevoise à ce sujet (B. Cramer et F. Palacio-Espasa, 1993). Du point de vue identificatoire, on sent bien, pour la mère de N..., le poids de l’image du garçon qu’elle aurait aimé être, et du point de vue contre-identificatoire, le poids de l’image de la mère qu’elle aurait aimé avoir. Les possibilités de jeu maternel avec l’enfant se voient ainsi entravées par la pathologie de l’enfant qui en fait, aux yeux de sa mère, une image masculine castrée et qui l’empêche donc, quant à elle, de se modeler sur son imago maternelle idéalisée, mais les projections maternelles ne sont cependant pas ici de type psychotique, en ce sens que N... ne fonctionne pas comme une mauvaise partie d’elle-même persécutrice et devant, coûte que coûte, être détruite ou réduite au silence. C’est probablement ce qui protège l’enfant de la psychose et qui l’ouvre au contraire à un registre de nature seulement psychosomatique.

— Cette histoire clinique pose également, de manière passionnante, la question de l’après-coup dont on sait qu’il joue toujours comme la principale pierre d’achoppement de la psychanalyse d’enfants aux yeux des psychanalystes d’adultes. On aperçoit bien en effet, ici, le mécanisme de diffraction de la théorie de l’après-coup sur plusieurs générations.

Il existe au fond trois temps traumatiques principaux dans l’histoire de la mère : son propre diabète depuis l’âge de 6 ans, le suicide de son frère quand elle avait 14 ans et l’accouchement traumatique de N..., enfin.

Le suicide de son frère a décompensé le diabète de la mère de N... et enclenché chez elle une problématique anorexique qui a donné lieu à une hospitalisation en service de psychiatrie infanto-juvénile, temps traumatique caché au père. Les premiers troubles alimentaires et respiratoires de l’enfant ont ainsi, peut-être, valeur de premier coup, de premier temps traumatique pour l’enfant (à supposer d’ailleurs qu’un enfant puisse ne pas être d’emblée pris dans l’après-coup, ce dont doutait profondément R. Diatkine), mais ces symptômes de l’enfant constituent en fait, on le voit bien, par effet de résonance, le (n + l)-ème coup pour la mère, disons ici le quatrième (au moins).

Cette conception intergénérationnelle de la théorie de l’après-coup nous invite, me semble-t-il, à repenser le point de vue topique en matière de psychiatrie du bébé et à considérer les choses sous l’angle d’une topique dyadique, voire triadique, pour tenir compte de « l’unité originaire » décrite il y a déjà un certain temps par M. Perez-Sanchez et N. Abello (1981) et reprise de fait, aujourd’hui, au sein même du concept de psychiatrie périnatale à travers le concept de fonctionnement par projections réciproques entre mère et bébé.

Quoi qu’il en soit, il existe une co ïncidence fascinante entre les troubles alimentaires de N... et l’anorexie de sa mère quand elle était adolescente, co ïncidence qui doit nous inviter à réfléchir aux mécanismes intimes qui rendent cette mise en phase possible, avec les effets de réactivation et de réverbération qu’elle supporte.

Comment la mère induit-elle (sous l’effet d’une répétition masochique inconsciente ?) des symptômes alimentaires chez son enfant, comment le bébé « choisit-il » des symptômes en lien spécifique avec l’histoire de sa mère ? Quel est le rôle des affects maternels, quelle est la place du corps du bébé, quels sont les micro-comportements interactifs susceptibles de régir un tel processus ?

Nous sommes là, à mon sens, à l’orée de développements conceptuels passionnants dans le champ de la psychiatrie du bébé et il faudra savoir, un jour, rendre justice à la clinique du très jeune enfant de nous avoir ouvert des horizons théoriques dont l’impact et l’utilité seront très certainement fort larges, allant bien au-delà de ce strict champ.

Ce que l’on peut dire aujourd’hui, c’est que s’occuper de son bébé malade réactive chez la mère les différents temps traumatiques de sa propre histoire, mais c’est son bébé actuel qui réexprime les symptômes corporels de son passé, de l’enfant qu’elle a elle-même été (anorexie, sensations d’étranglement...), ce qui montre bien à quel point la dialectique entre enfant réel et enfant reconstruit peut, elle aussi, se diffracter sur plusieurs générations.

— Un mot enfin de la fonction et du sens des symptômes. Bien entendu, tous les symptômes ont une ou des fonctions, et ceci notamment sur le plan économique.

Chez le sujet différencié, il est devenu habituel de penser que le symptôme névrotique a valeur de signe et qu’il est symbolique, que le symptôme psychotique a valeur de signe mais qu’il n’est pas symbolique, et que le symptôme psychosomatique n’a ni sens ni valeur symbolique. En réalité, c’est toute la dimension seulement indicielle ou authentiquement relationnelle qui est en question dans ce type de classification et ceci, sur fond d’intentionnalité plus ou moins consciente ou inconsciente.

Chez le sujet encore indifférencié, et notamment chez le bébé ou le très jeune enfant, il va de soi que les problèmes ne peuvent être posés de cette manière. Quand B. Cramer (1985), par exemple, parle de « matérialisation » par les symptômes du bébé des conflits infantiles de la mère et qu’il en fait même le socle des fameuses « séquences interactives symptomatiques », même les symptômes psychosomatiques de l’enfant prennent un sens dans l’interaction et en outre, leur fonction comporte le plus souvent une dimension dyadique.

En ce qui concerne le cas clinique de M. Keren, on peut sans doute avancer l’idée que la fonction des spasmes du sanglot de N... est de lui fournir, nous l’avons vu, un système pare-excitation substitutif, mais aussi de calmer les colères de sa mère dépressive grâce à une sorte de « sollicitude thérapeutique » envers elle (J. Lanouzière, 1983), tandis que leur sens est au fond de rétrodire l’histoire de la mère.

De ce fait, la fonction des symptômes se jouerait surtout au niveau de l’économie psychique de l’enfant, alors que leur sens ne se structurerait peut-être qu’au niveau de la psyché maternelle.

— Dans un travail précédent, j’ai proposé une recension des principaux modèles de thérapies conjointes parent(s)/bébé et j’ai tenté de retracer leur historique. En partant de P. Mâle et d’A. Doumic-Girard (1975) ainsi que de D. W. Winnicott (1969, 1975), on s’aperçoit qu’il existe aujourd’hui toute une série de pratiques différentes qui se réfèrent à des modèles distincts (B. Cramer et F. Palacio-Espasa, D. Daws, R. Debray, S. Lebovici, A. Watillon-Naveau, pour ne citer que les auteurs principaux).

En même temps, chaque auteur fait certainement plus qu’il ne dit, ou même qu’il ne le croit, car il est engagé par toute sa personne et avec toute sa personnalité dans la relation thérapeutique avec les enfants et leurs parents. Tant et si bien que les concepts principaux auxquels il se réfère pour rendre compte de sa pratique ne sont au fond qu’une manière pour lui de raconter et de se raconter les choses, de les rendre lisibles pour lui-même ou pour autrui selon un angle particulier.

Quand B. Cramer, par exemple, pense passer principalement par une modification des représentations maternelles (modification qui va infléchir les interactions) et quand S. Lebovici pense, quant à lui, principalement passer par une action directe auprès de l’enfant (lequel va pouvoir, ensuite, fonctionner comme le « thérapeute » de ses parents), chacun nous fait part alors de son mode personnel d’explicitation du processus, mais est-ce que chacun d’entre eux, en réalité, ne passe pas par plusieurs chemins à la fois car aucun d’eux, en fait, n’est maître de la dynamique transférentielle qui va être induite, par sa personne et par son fonctionnement, chez le bébé et/ou chez les(s) parent(s).

Dans ce cas clinique, les interventions de M. Keren sont plus repérables au niveau de la mère, mais il nous faudrait en savoir davantage pour préciser ce qui a pu directement se jouer entre elle et l’enfant.

— À l’heure actuelle, et quelle que puisse être la technique employée, il y a finalement trois questions principales qui se posent dans le champ des thérapies conjointes.

La première concerne l’aptitude ou la non-aptitude des bébés au transfert, nous en avons déjà dit un mot et il y a là, me semble-t-il, la version la plus moderne du célèbre conflit entre Anna Freud et Melanie Klein qui concernait, quant à lui les enfants.

La deuxième a trait à la place à accorder par le thérapeute, au sein des séances, à un temps d’interaction directe avec les bébés (B. White, 1998).

La troisième, enfin, se rapporte à la nécessité ou non d’un temps préalable de renarcissisation parentale avant de pouvoir aborder la question des « fantômes dans la chambre d’enfants » (S. Fraiberg, 1975).

Le matériel clinique présenté par M. Keren ne permet pas aisément de percevoir quelles sont les positions théoriques et techniques de l’auteur sur ces différentes questions, mais tel n’était pas l’objet de ce travail dont les aspects cliniques, psychopathologiques et intergénérationnels se trouvent en revanche, et fort utilement, au tout devant de la scène. L’alliance dans la triade (mère, bébé, thérapeute) apparaît, ici, comme tout à fait centrale dans ce travail.

— Il me semble tout d’abord que dans de telles histoires, l’aide à la mère en tant que femme en souffrance apparaît, dans un premier temps, comme tout aussi importante, voire plus importante, que l’aide à la mère en tant que mère. Il s’agit d’ailleurs d’un problème qui infiltre tout le champ de la psychopathologie périnatale où, à vouloir trop vite centrer les choses sur les dysfonctionnements interactifs, on risque probablement, au moins dans un certain nombre de cas, d’accentuer la souffrance de la mère en l’obligeant à se focaliser sur son bébé alors même qu’elle le vit, précisément, comme un objet persécuteur. Il y aurait, là, à mon sens, toute une discussion à ouvrir avec M. Keren pour préciser, avec elle, ce qu’elle a fait qui a pu aider la mère de N... en tant que femme et pas seulement en tant que mère.

— Il y a ensuite, après un an de travail avec la dyade, un très beau mouvement dans la cure qui correspond à la conjonction de la demande de la mère d’une psychothérapie individuelle pour elle-même, et de l’introduction du père dans le cadre de la thérapie conjointe. On voit bien comment la demande de la mère renvoie sans doute à sa prise de conscience de la nécessité qui est désormais la sienne d’élaborer le deuil de son frère, mais en ce qui concerne le père, n’aurait-on pas pu l’introduire plus tôt dans le cadre de cette thérapie conjointe ?

— On voit bien comment la perception progressive qu’a la mère de N... de ses propres projections sur son enfant ( « C’est moi le problème, en fait » ) vient accentuer son mouvement dépressif.

Ce mouvement a particulièrement été étudié par B. Cramer et F. Palacio-Espasa dans le cadre des thérapies brèves mère-bébé mais il s’agit, en fait, d’un problème extrêmement général et qui passe au fond par le si fréquent fantasme de disqualification parentale. Nombre de difficultés interactives apparaissent en effet à la fois comme la cause et la conséquence de ce sentiment de la mère, ou des deux parents, d’être incompétents, inadéquats et incapables de répondre correctement aux demandes de leur enfant.

Le thérapeute, quelles que soient sa théorie et sa technique, joue finalement le rôle d’un tiers requalifiant et si cette fonction fait figure de facteur non spécifique de changement (puisque possiblement en jeu dans tous les dispositifs thérapeutiques), il n’en demeure pas moins qu’il serait extrêmement intéressant de pouvoir préciser, dans chaque histoire et dans chaque cadre, par où passe l’effet requalifiant. La question demeure ici ouverte, me semble-t-il, en ce qui concerne l’histoire de N...

— Enfin, il resterait à éclaircir la signification profonde de la deuxième grossesse, de la survenue d’un deuxième enfant dit imprévu... Cette deuxième grossesse a lieu après quelques mois de travail thérapeutique conjoint, elle est certainement très surdéterminée et M. Keren avance elle-même quelques pistes de réflexion.

J’avais néanmoins envie de poser la question de la signification transférentielle de cette grossesse à un moment où, précisément, le travail de la cure a permis une déconflictualisation de la place du tiers et la réinstauration de la place du père. Ainsi donc, si N... est bien le nom de la montagne à partir de laquelle Mo ïse a vu, juste avant de mourir, la Terre promise, quelle est la mer que son regard a dû franchir ? Pour le petit N... de cette observation, ne s’agirait-il pas de la « mère morte », dépressive et endeuillée, celle dont nous parle A. Green (1980) ?

Bien sûr, cette histoire s’organise autour de symptômes psychosomatiques, et même de symptômes graves, et pourtant nous devons aussi nous rappeler que la régulation par l’expression somatique fait partie des moyens dont dispose l’être humain pour réguler son propre fonctionnement, à côté des régulations psychiques, caractérielles, comportementales et sociales (R. Debray). Autrement dit, le registre psychosomatique fait aussi partie de la vie, en dépit de tout.

Enfin, de telles observations nous invitent à penser désormais les choses au sein de la triade. L’expression somatique des bébés se fait en effet, irréductiblement, en réponse aux conflits psychiques parentaux et nous avons encore beaucoup à apprendre quant à l’équilibre qui se joue, dans la triade, entre la voie courte de l’expression somatique et la voie longue de la défense psychique par l’élaboration. En tout état de cause, le travail psychique protège le corps de la désorganisation psychosomatique et quand celle-ci existe, le travail psychique aide à la réorganisation. Les thérapies conjointes se fondent, en dernier ressort, sur ce principe en l’appliquant à la triade et il nous faut beaucoup remercier M. Keren de nous l’avoir si bien fait sentir à travers ce très beau cas clinique.

Printemps 2002