Ce trouble est dit rare, mais les chiffres concernant la prévalence du mutisme sélectif sont controversés avec peu d’études à grande échelle. Dans leur enquête, Brown et Lloyd (1975) ont envoyé des questionnaires aux parents de 6 072 enfants âgés de plus de 5 ans ayant commencé l’école huit semaines auparavant et ils ont rapporté une prévalence de 0,69 % (42/6 072 enfants). Après douze mois, la prévalence n’était plus que 0,02 % (1/6 072 enfants). Cependant, ce chiffre ne concerne que le mutisme dirigé envers les enseignants ainsi que les autres enfants. Sont alors exclus les enfants qui ont commencé à parler à certaines de ces personnes, même si le mutisme était maintenu par ailleurs. Il faut également noter que cette étude a été réalisée à Birmingham en Angleterre et que 41 % des enfants dit mutiques en commençant l’école étaient issus de familles immigrées. Les critères pour le diagnostic n’étaient pas non plus les mêmes qu’actuellement. Il s’agissait plutôt d’une définition large d’enfants ne parlant pas à l’école, et ceci en début d’année scolaire. Fundudis et al. (1979) ont étudié une population de 3 300 enfants à Newcastle en Angleterre. En appliquant une définition du trouble beaucoup plus restrictive, ils n’ont trouvé que deux cas de mutisme sélectif (0,06 %), mais ceci ne concernait que des cas persistants au-delà de l’âge de 7 ans. Une autre grande étude a été publiée en 1997 par Kopp et Gillberg. La population incluait pratiquement tous les enfants de 7-15 ans à Göteborg, en Suède. L’incidence du mutisme était de 0,18 %. En plus, tous les cas étaient des cas persistants au-delà de 2 ans. Si des enfants plus petits avaient été inclus dans cette étude, la prévalence aurait sûrement été encore plus élevée. Selon certains auteurs, il y aurait une prédominance chez les filles (Hayden, 1980 ; Kolvin et Fundudis, 1981 ; Steinhausen et Juzi, 1995 ; Wilkins, 1985 ; Wright, 1968), mais d’autres pensent que le trouble se retrouve dans les deux sexes avec une distribution égale (Brown et al., 1975 ; Kolvin et al., 1981). La plupart des cas décrits sont diagnostiqués vers l’âge de 6 ou 7 ans (Hayden, 1980 ; Kolvin, 1981 ; Wright, 1968). Dans une étude sur 20 cas, Krohn et al. (1992) ont trouvé que l’âge moyen au début de la symptomatologie était de 4 ans alors que l’âge moyen au début du traitement était de 6,7 ans, avec une tendance à consulter suite à des difficultés scolaires.

D’après notre expérience, ce trouble pourrait bien être sous-diagnostiqué. Dans notre service (Service de guidance infantile, Genève, devenu actuellement Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent), qui se spécialise dans les problèmes de la petite enfance avant l’âge de la scolarité obligatoire (avant l’âge de 6 ans), nous voyons un certain nombre de cas de mutisme sélectif apparaître juste après ou même pendant l’acquisition du langage. Parfois le problème disparaît avant le début de l’école. Souvent les parents consultent pour d’autres motifs et le mutisme est seulement découvert au cours des entretiens d’évaluation. Le petit enfant est souvent décrit comme étant timide en public, mais parlant parfaitement bien une fois qu’il se sent plus à l’aise. La situation d’entretien peut être vue comme une situation de stress pour l’enfant pendant un certain temps et le thérapeute se laisse entraîner dans cette idée par les dires de la mère qui a souvent de la peine à admettre le problème, étant donné que l’enfant lui parle normalement à la maison. Souvent les membres de la famille, les enseignants, les amis, et même les soignants envers qui le mutisme de l’enfant est dirigé, essaient d’ignorer le problème pour éviter les effets peu rassurants que ce trouble produit. Parfois les parents et ces autres personnes de l’entourage se sentent responsables du comportement de l’enfant et impuissants lorsqu’ils n’arrivent pas à élucider les réponses verbales adéquates de la part de l’enfant. Souvent le trouble débute de façon si insidieuse qu’il semble faire partie de la personnalité de l’enfant et devient accepté comme tel, ne motivant pas les parents à chercher de l’aide. Tout ceci est également valable pour les enfants d’âge scolaire, mais chez l’enfant encore petit chez qui l’apprentissage du langage vient de commencer, la tendance à plutôt attendre avant de chercher de l’aide est encore plus marquée. D’ailleurs, les directives de la CIM-10 concernant l’acquisition du langage disent bien qu’il existe d’importantes variations dans le développement normal du langage. Seules l’absence d’apparition de mots isolés vers l’âge de 2 ans et l’absence de production de phrases de deux mots vers l’âge de 3 ans sont significatives d’un retard. Ces exigences sont néanmoins très faibles vu que la plupart des enfants parlent relativement bien à l’âge de 3 ans, mais nous pouvons en déduire que le diagnostic de mutisme sélectif est d’autant plus difficile à poser chez le petit enfant. Le DSM-IV est plus nuancé dans le sens qu’un retard de langage de type expressif est évoqué si les capacités d’expression de l’enfant sont nettement au-dessous de ses capacités intellectuelles non verbales et de ses capacités réceptives du langage.

Ces dernières années, nous avons pu constater un intérêt grandissant pour le mutisme sélectif. Le nombre de publications concernant ce trouble a augmenté de manière importante dans les journaux anglophones plus spécifiquement. Non seulement des études concernant des nombres de cas plus importants (Black et Uhde, 1995 ; Kristensen, 2000 ; Steinhausen et Juzi, 1996), mais aussi des articles sur les différentes modalités de traitement : psychothérapie psychodynamique, thérapie comportementale et traitement psychopharmacologique (Black et Uhde, 1992, 1994 ; Dow et al., 1995 ; Hayden, 1980 ; Wright et al., 1995 ; Yanof, 1996). Entre 1980 et 1994, le mutisme électif a été classifié dans le DSM sous la rubrique « Autres troubles de l’enfance et l’adolescence ». Avec la publication du DSM-IV en 1994, le mutisme « électif » a été renommé le mutisme « sélectif » pour mieux souligner son aspect involontaire et dépendant du contexte social, même si des aspects oppositionnels peuvent être présents. Le mutisme fait toujours partie des « Autres troubles de la première enfance, de la deuxième enfance ou de l’adolescence », mais la durée minimum des symptômes a été précisée dans le DSM-IV (un mois, mais pas seulement le premier mois d’école), pour éviter que des cas transitoires et souvent réactionnels soient inclus. La CIM-10 (OMS, 1992) a gardé le terme « électif », mais ne précise pas une durée minimum des symptômes. Dans cette dernière classification, le mutisme se retrouve dans un ensemble de troubles relativement hétérogènes : « Les troubles du fonctionnement social débutant spécifiquement dans l’enfance ou à l’adolescence. » Dans les deux classifications, l’enfant doit être capable de parler dans certaines situations, même si des légers problèmes d’articulation ou de retard de la parole peuvent être présents.

Le but de toute classification étant de regrouper des constellations de symptômes, certains auteurs pensent que le mutisme sélectif devrait actuellement faire partie des phobies sociales (Black et Uhde, 1992 et 1995 ; Crumley, 1990 et 1993) ou des troubles anxieux (Dummit et al., 1997), alors que d’autres trouvent des similarités avec les troubles d’opposition (Krohn et al., 1992 et 1993). D’autres encore pensent que le mutisme sélectif mérite toujours sa classification distincte étant donné qu’il s’agit d’un groupe très hétérogène (Cunningham et al., 1983). Pour ceux qui ont une orientation plutôt psychodynamique, les conflits intrapsychiques doivent être répertoriés (Valner et Nemiroff, 1995 ; Yanof, 1996).

Avec de très jeunes enfants, notre expérience nous montre que ni un réductionnisme qui néglige le reste de la personnalité de l’enfant en ne soulignant que les aspects symptomatiques « visibles », ni une trop grande concentration sur les facteurs étiologiques ne nous aident à mieux comprendre pourquoi certains enfants s’expriment par ce symptôme en particulier. Le mutisme sélectif ne nous semble pas être un syndrome mais plutôt un symptôme qui s’inscrit dans des tableaux cliniques très divers. Nous nous intéressons à savoir quels types de psychopathologies sous-jacentes sont présents chez ces enfants et dans quelles proportions. Nous aimerions aussi pouvoir comparer ces enfants sur le plan de leurs anamnèses et de leurs évolutions qui nous semblent aussi très différentes.

Ceci nous amène à poser les questions suivantes :

La tendance actuelle consiste à considérer le mutisme sélectif comme un symptôme plutôt névrotique ou réactionnel et donc de promouvoir des traitements de type cognitivo-comportemental, des interventions sur l’entourage et des traitements pharmacologiques sans trop s’interroger sur la personnalité sous-jacente de l’enfant. Si notre impression clinique est correcte, chez le petit enfant ce symptôme peut souvent être l’expression d’une problématique plus importante. Ceci aurait des implications pour les indications de traitement. Si ces enfants ne sont pas traités de manière satisfaisante pendant la petite enfance, il est toujours possible que certains de ces cas se résolvent spontanément. Mais il est aussi possible que chez un certain nombre de ces cas, le mutisme signale un problème relationnel ou comportemental plus important et la simple disparition du symptôme peut être faussement rassurante. Il existe aussi des cas où le mutisme persiste au-delà de l’âge scolaire. Ces enfants ne devraient pas être confondus avec d’autres cas qui se déclenchent en début de scolarité et qui sont plutôt réactionnels à cette nouvelle période d’adaptation.

Dans les années 1950, Weber a noté que les enfants souffrant de ce trouble avaient souvent une relation trop proche avec leur mère (Weber, 1950), alors que d’autres ont remarqué l’importance des expériences traumatiques comme facteur déclenchant (Launay et al., 1949 ; Von Misch, 1952). Les années 1960 ont témoigné d’un plus grand effort pour essayer de comprendre les aspects psychodynamiques de ce trouble. Certaines études de cas cliniques de cette époque évoquent la présence d’une psychopathologie familiale importante (Pustrom et Speers, 1964), ainsi que la présence d’un traumatisme psychologique au moment de l’acquisition du langage (Browne et al., 1963). Lebovici et al. (1963), réfléchissant sur le rôle du langage dans l’évolution de l’enfant, pensent que chez l’enfant mutique, « [...] que la provocation soit consciente ou pas, volontaire ou non, elle n’en dénote pas moins une perturbation grave du principe de la réalité. Ne pouvoir entrer en relation avec autrui qu’en se privant de ce mode de relation par excellence qu’est le langage, dénote une altération toujours importante du moi ». Ils soulignent la nécessité de prendre ces enfants en charge pendant de longues années, la disparition du mutisme n’étant qu’une étape du traitement et pas nécessairement de bon pronostic pour l’évolution ultérieure. Cependant, le nombre de cas étudiés restait encore petit et il s’agissait pour la plupart de descriptions de cas isolés.

H. L. Wright a publié une étude sur 24 enfants qui ne parlaient pas à l’école (H. L. Wright, 1968). Malgré le fait qu’il n’y a pas eu d’exclusion de certaines pathologies qui aujourd’hui ne nous permettraient pas de poser le diagnostic d’un mutisme sélectif, l’étude reste très intéressante. Wright a trouvé que dans la plupart des cas, la relation mère-enfant était caractérisée par la dépendance et l’ambivalence ainsi qu’un besoin excessif de contrôle. Le père avait un rôle souvent passif. Ces types de relations se répétaient à l’extérieur de la maison. Bien qu’une partie de ces enfants montrait une amélioration spontanée, Wright pensait qu’une prise en charge rapide avait de plus grandes chances de succès. Il traitait le symptôme directement, s’attardant seulement par la suite sur la psychopathologie sous-jacente. Il ne permettait pas à l’enfant de rester silencieux pendant les premiers entretiens, cherchant à le faire parler même s’il s’agissait de ne le faire prononcer que quelques mots. Il utilisait tous les moyens à sa disposition, même le chantage et les récompenses, pour éviter que le symptôme ne s’instaure dans la relation avec le thérapeute. Les mères étaient toujours vues par le thérapeute, et les enseignants participaient au traitement à des moments appropriés. Le fait que l’enfant parlait au thérapeute était ensuite utilisé pour transposer ceci à d’autres situations, toujours en compagnie du thérapeute. Les résultats étaient plutôt encourageants.

En 1981, Kolvin et Fundudis ont étudié 24 enfants avec un mutisme électif en les comparant avec 84 enfants ayant un retard du langage et 102 enfants avec un développement normal. Ils citent une certaine immaturité du développement et plus particulièrement du langage chez les enfants mutiques. Il y aurait également plus de troubles du comportement et des troubles d’énurésie et d’encoprésie chez ces enfants. Une timidité excessive serait présente depuis la toute petite enfance et la prévalence de troubles psychiatriques dans leurs familles serait élevée. Les auteurs soulignent aussi une grande résistance au traitement (Kolvin et Fundudis, 1981).

En 1985, H. H. Wright et ses collègues ont publié leurs résultats concernant trois enfants âgés de moins de 6 ans traités pour un mutisme électif par des interventions brèves. Leur argument était qu’un diagnostic plus précoce serait important pour permettre une prise en charge efficace avec un meilleur pronostic. Dans leur revue de la littérature, ils soulignent que sur 81 cas rapportés dans 47 publications, l’âge moyen pour le début du trouble était de 4,9 ans tandis que l’âge à la première consultation était de 8,3 ans (H. H. Wright et al., 1985). Ce délai entre le début du trouble et son diagnostic puis le traitement a aussi été rapporté par H. L. Wright (1968), Wergland (1979), Hayden (1980) ainsi que Kolvin et Fundudis (1981).

Paniagua et Saeed (1988) ont proposé de distinguer le mutisme « électif » du mutisme « progressif » où l’enfant progressivement ne communique même plus avec ses proches. Cette distinction n’a pas été retenue dans la littérature par la suite, probablement parce que les cas en question souffraient vraisemblablement d’un trouble de type autistique que l’introduction de critères plus précis a permis d’exclure par la suite.

Myriam Lesser-Katz (1988) pensait que le mutisme pouvait être compris comme étant une fixation ou une régression vers le stade du développement où typiquement les enfants montrent des réactions aux personnes étrangères. Elle évoque deux types de mutisme électif : compliant et oppositionnel, et elle décrit différentes approches à utiliser dans ces cas.

En 1992, une revue de la littérature faite dans le but de faciliter des modifications éventuelles des critères de diagnostic dans le DSM a été entrepris par Nancy Kaplan Tancer. Elle soulignait que le diagnostic concernait un groupe d’enfants ayant des psychopathologies très variées, que les implications diagnostiques étaient différentes selon la durée des symptômes (cas persistants versus cas de courte durée), et que la durée des symptômes pour pouvoir poser le diagnostic restait problématique. Elle a conclu que bien que le mutisme électif soit une catégorie assez vague incluant plusieurs sous-groupes d’enfants, il était impossible, vu l’absence d’études contrôlées, de changer la nomenclature. Cependant, elle a conseillé l’introduction de critères concernant la durée minimum des symptômes (Tancer, 1992). En effet, ces consignes ont été suivies dans le DSM-IV et une durée minimum d’un mois a été spécifiée. En fait, les années 1980 ont vu un intérêt grandissant pour le mutisme avec la création d’une fondation pour le mutisme électif aux États-Unis ainsi que des demandes par des groupes de parents pour un changement de nom dans le DSM (Leszczyk, 1993 ; Krohn et al., 1993). C’est ainsi que le mutisme « électif » du DSM-III-R est devenu le mutisme « sélectif » dans le DSM-IV pour mieux accentuer l’aspect involontaire du trouble.

Klin et Volkmar (1993) ont souligné l’importance d’une évaluation du fonctionnement intellectuel chez les enfants mutiques pour pouvoir être rassuré quant à leur compréhension ainsi que leurs capacités non verbales. Ils s’inquiétaient de la tendance à trop regarder les aspects de « motivation » chez ces enfants et pensaient que ceci pouvait obscurcir le fait qu’au moins une partie de ces enfants a des difficultés de retard intellectuel. Par la suite, l’association possible du mutisme électif avec des anomalies génétiques tel que le syndrome de l’X-fragile a aussi été soulevée (Hagerman et al., 1999 ; Simons et al., 1997).

En 1995, les premières recommandations pour l’évaluation et le traitement du mutisme sélectif ont été élaborées (Dow et al., 1995). Pour ces auteurs, le mutisme sélectif est à conceptualiser comme un trouble anxieux de l’enfance, l’équivalent de la phobie sociale chez l’adulte avec l’accent mis plutôt sur les aspects dit « biologiques » tel que le tempérament, l’inhibition, la timidité et l’anxiété, que sur des facteurs psychosociaux et psychodynamiques, bien que ceux-ci soient également évoqués. L’évaluation devrait également pouvoir identifier la présence d’autres symptômes nécessitant un traitement, par exemple des troubles du langage. Une approche pluridisciplinaire, incluant les enseignants et la famille, avec des interventions non seulement en clinique ambulatoire mais aussi à l’école ainsi qu’à la maison est conseillée. Des interventions psychothérapeutiques et/ou pharmacothérapeutiques sont recommandées.

Une étude suisse concernant 100 cas de mutisme a été publiée en 1996 (Steinhausen et Juzi, 1996). Cette étude démontre que le mutisme démarre typiquement pendant la petite enfance (avant l’âge scolaire), se retrouvant plus souvent chez les filles et dans toutes les couches sociales. Les enfants ont souvent eu des troubles du langage auparavant et 75 % des enfants atteints montrent des troubles du comportement. Des traits de personnalité comme la timidité et l’anxiété sont également présents chez beaucoup de ces enfants (85 % et 66 % respectivement). Les auteurs soulignent le fait que les traits anxieux ne sont pas uniquement indicatifs d’une phobie sociale, comme d’autres auteurs avaient pu le formuler auparavant (Black et Uhde, 1992, 1995), mais représentent des traits de caractère beaucoup plus généralisés qu’on peut retrouver même en dehors de toute situation de communication sociale.

Dummit et al. ont étudié 50 cas de mutisme électif (1997). Ils ont trouvé que tous les enfants avaient également les critères pour les diagnostics de phobie sociale ou de trouble de la personnalité de type évitante. Selon les auteurs, ceci semblerait indiquer que le mutisme électif se retrouve dans le contexte des troubles anxieux.

À la suite des hypothèses concernant une étiologie « biologique » pour le mutisme sélectif dans laquelle une prédisposition à la timidité et l’anxiété jouerait un rôle, plusieurs articles, concernant pour la plupart des cas uniques, ont été publiés dans les années 1980 pour démontrer l’efficacité des traitements médicamenteux dans le traitement du mutisme (Black et Uhde, 1994 ; Dummit et al., 1997 ; Wright et al., 1995). Les antidépresseurs, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) telle que la fluoxétine, ont été jugés efficaces dans un certain nombre de cas. La tendance actuelle aux États-Unis serait de souligner les similarités entre ce trouble et les troubles anxieux et plus spécifiquement les troubles phobiques. Les traitements préconisés reflètent cette tendance (Black et Uhde, 1992 et 1994 ; H. H. Wright, 1995 ; Dummit, 1996).

Une revue de la littérature concernant les différents traitements utilisés pour le mutisme entre 1980 et 1996 a été publiée en 1998 par Karin Anstendig. L’efficacité de chaque forme de traitement (psychodynamique, systémique, comportementale et psychopharmacologique) est discutée. Il semblerait que les interventions « multimodales » ou très individualisées aient les plus grandes chances de succès. Une relation possible entre le mutisme sélectif et les troubles anxieux est de nouveau évoquée.

Une grande étude de la population a été faite à Göteborg en Suède et les résultats ont été publiés en 1997 (Kopp et Gillberg, 1997). Seuls des enfants de l’âge scolaire obligatoire en Suède ont été inclus (7-15 ans). L’étude est intéressante parce que l’incidence du mutisme sélectif dans ce groupe (18 sur 10 000) est bien plus élevée que dans l’étude de Fundudis publiée dix-huit ans auparavant (8 sur 10 000) (Fundudis et al., 1979). Contrairement à l’étude de Brown et Lloyd de 1975, qui avait trouvé une incidence encore plus importante (72 sur 10 000), les critères DSM-IV ont été utilisés pour poser le diagnostic et les enfants étaient plus âgés. Il faut aussi noter que les cas retrouvés étaient relativement graves puisque tous les enfants avaient un mutisme depuis au moins deux ans.

En 1999, le mutisme sélectif apparaît pour la première fois dans un journal américain de pédiatrie (Joseph, 1999). L’auteur décrit deux cas de sa pratique clinique et il souligne les changements récents concernant le diagnostic de ce trouble. Aussi en 1999, Karin Anstendig présente des arguments pour la re-classification du mutisme sélectif dans le DSM-IV. L’auteur conclut qu’il y a maintenant assez de données pour pouvoir remettre en question sa classification actuelle en disant que les caractéristiques communes du mutisme sélectif et des troubles anxieux indiquent des étiologies similaires. Selon Anstendig, si on comprend le mutisme sélectif comme étant une variante de l’anxiété, c’est-à-dire une autre forme d’expression de l’anxiété, ceci pourrait nous aider à mieux comprendre ces enfants. Les traitements actuellement utilisés pour les troubles de l’anxiété pourraient alors être employés pour le mutisme sélectif et tout soupçon d’opposition pourrait être éliminé.

En 2000, Hanne Kristensen a étudié 54 enfants avec un mutisme sélectif en les comparant avec un groupe contrôle. Kristensen a trouvé que le mutisme sélectif est plus souvent associé à un trouble/retard du développement (68,5 %), des troubles anxieux (74,1 %) et des troubles de la propreté (31,5 %), alors que pour le groupe contrôle la fréquence de ces troubles était respectivement de 13,3 %, 7,4 % et 9,3 %. Cette étude montre que le mutisme sélectif est presque aussi souvent associé avec un trouble/retard du développement qu’avec un trouble anxieux et que le mutisme peut cacher des troubles variés. Comme l’article précédent de Anstendig, ceci a des implications en ce qui concerne la classification du mutisme sélectif, mais plutôt dans le sens de la prudence concernant l’inclusion du trouble dans les troubles anxieux.

Le mutisme a été le motif de consultation pour la moitié de nos cas. Cependant, 15 des 25 enfants en dessous de 5 ans (60 %) ont consulté pour des raisons autres que le mutisme sélectif. Pour ces enfants, les motifs de consultation incluaient : un retard de langage, des troubles du comportement et des difficultés d’adaptation à la crèche ou au jardin d’enfants.

Nous avons réparti notre échantillon en 4 groupes à partir des 15 catégories dans L’Annuaire des catégories socioprofessionnelles du Service de la recherche sociologique de Genève :

Dans notre échantillon, le mutisme sélectif se trouve dans toutes les couches sociales, même si la majorité des enfants étaient issus de familles d’une classe sociale supérieure ou moyenne (24 sur 30 enfants).

La majorité (20 sur 30) des enfants parlaient le français à la maison, même si dans deux cas une autre langue était également présente.

Donc, la majorité des enfants parlaient le français à la maison et étaient issus de familles de classe sociale moyenne ou supérieure. Vu l’importance de la population étrangère à Genève et dans notre consultation, ceci indique que les étrangers parlant une autre langue ne sont pas plus à risque que les autres enfants.

Tableau 3. — Rang dans la fratrie

Vingt-six des trente enfants étaient soit des aînés, soit des cadets, soit des enfants uniques. Seulement quatre enfants étaient des enfants « du milieu » et on pourrait se poser la question de l’effet « protecteur » de cette position dans la fratrie.

D : Dépression.

TP : Trouble de la personnalité.

La psychopathologie parentale, et plus spécifiquement maternelle, a été impliquée dans plusieurs études récentes concernant la psychopathologie de l’enfant et son devenir (Palacio-Espasa et Knauer, 1996 et 1998). Nous avons examiné la psychopathologie parentale et nos résultats démontrent l’absence de trouble de type psychotique et de trouble bipolaire. En revanche, huit parents souffraient de dépression (dont sept mères) et quatre des parents (dont trois mères) d’un trouble de la personnalité (définition DSM-IV). Les parents étaient séparés seulement dans un cas.

Nous avons défini un accouchement compliqué comme étant un accouchement nécessitant l’utilisation de ventouse ou forceps ; un accouchement par césarienne ; un accouchement impliquant une souffrance fœtale ou une prématurité importante ; un accouchement de jumeaux.

Dans notre population, six enfants étaient issus d’une grossesse compliquée dont un d’une grossesse gémellaire et sept accouchements étaient de type compliqué.

Vingt-neuf sur trente enfants étaient décrits comme manifestant des troubles de la séparation à partir de l’âge de 2,6 ans. L’enfant chez qui ceci n’a pas été décrit a développé un mutisme sélectif après l’âge de 6 ans suite à son immigration en Suisse.

Dix-huit enfants (60 %) avaient un développement langagier normal. Deux enfants avaient un trouble de la parole sans retard du langage (définition DSM-IV). Des dix enfants avec un retard du langage, quatre avaient également un trouble de la parole. Ceci indique que le développement du langage est souvent tout à fait normal, mais qu’un trouble de la parole et/ou un retard du langage peuvent être présents chez ces petits enfants sans que les critères d’exclusion pour le diagnostic de mutisme sélectif soient présents.

versus âge première consultation

Tous les enfants de l’étude avaient moins de 6 ans lorsque le mutisme a débuté. Douze enfants étaient mutiques devant certaines personnes dès les débuts du langage et il est fort possible qu’une bonne partie de ceux pour qui les parents ne pouvaient pas donner cette information (8 cas) faisait partie de ce groupe. Il n’y avait donc pas de cas de mutisme débutant après 6 ans, âge de la scolarité obligatoire à Genève.

Seulement un enfant ayant un début de mutisme avant 2,6 ans a consulté rapidement. La majorité de ces enfants a consulté entre 2,6 ans et 5 ans. Le délai entre le début du symptôme et la première consultation a été plus long pour les cas débutant à un plus jeune âge. L’espoir de l’entourage d’une évolution spontanée positive chez le plus jeune enfant est sûrement un facteur important. Des cinq enfants qui ont consulté après l’âge de 5 ans, seulement deux enfants avaient plus de 6 ans et dans seulement un de ces cas, le mutisme avait débuté après l’âge de 5 ans.

Tous les enfants ne parlaient pas devant des inconnus et tous étaient mutiques à la crèche, à la garderie ou à l’école. Seulement deux enfants ne parlaient pas à un ou plusieurs membres de leurs familles.

Nous nous sommes intéressés plus particulièrement aux symptômes qui sont souvent liés au mutisme. Nous n’avons pas inclus la timidité, l’opposition et les troubles du comportement puisque l’entourage a souvent tendance à considérer ces troubles comme étant des explications possibles pour le mutisme sélectif sans qu’on puisse parler d’une véritable comorbidité. Nous n’avons pas non plus inclus des épisodes d’énurésie secondaire et d’encoprésie secondaire puisque ceux-ci sont souvent réactionnels de nature. En revanche, l’énurésie primaire et l’encoprésie primaire représentent des troubles d’apprentissage importants et souvent persistants et donc très significatifs dans le développement.

Sept sur trente enfants avaient des troubles du sommeil au moment de la première consultation. Dix enfants avaient des troubles de l’apprentissage de la propreté, un enfant ayant une énurésie ainsi qu’une encoprésie.

Chaque cas satisfaisait les critères pour un diagnostic de mutisme sélectif selon les classifications DSM-IV et CIM-10. Les dossiers contenaient également une évaluation de la psychopathologie dynamico-structurelle sous-jacente selon la classification française (Misès et al. 1988). Selon cette classification, cinq des enfants avaient une structure de type névrotique (conflit psychique organisé autour du conflit œdipien) et deux des enfants avaient des structures psychotiques avec des tendances à la rupture avec la réalité (un enfant souffrait d’un trouble schizophréniforme et l’autre d’une dysharmonie psychotique). Les 23 autres enfants avaient des troubles de la personnalité plus ou moins graves, allant des troubles narcissiques plus légers (sans rupture avec le réel mais avec des difficultés d’individuation et une insécurité de fond) aux troubles borderline et dysharmoniques plus importants (angoisses plus archa ïques et parfois menace de rupture avec le réel). Nous relevons que le mutisme sélectif dans notre jeune population se retrouve plutôt dans les troubles de la personnalité, un groupe assez hétérogène.

Tableau 9. — Traitement

Sept enfants ont reçu un traitement logopédique individuel. Cinq de ces enfants ont aussi été traités en groupe à un moment donné. Un enfant a suivi une psychothérapie de groupe ainsi qu’une psychothérapie individuelle. Cinq enfants ont reçu un traitement logopédique ainsi qu’un traitement psychothérapeutique. Sept enfants ont été traités par des formes brèves de traitements de type consultations thérapeutiques (entretiens souvent en présence des parents au cours de l’évaluation diagnostique) ou guidance interactive parent(s)-enfant (soutien des compétences parentales avec propositions de modèles interactifs). Les parents de dix enfants ont refusé notre première indication de traitement, mais seuls les parents de deux enfants ont également refusé le traitement alternatif que nous leur avons proposé pour leur enfant.

L’évolution des enfants par rapport au mutisme sélectif a été notée dans les dossiers à des moments variables du traitement et nous ne pouvons malheureusement pas présenter les catamnèses des 30 enfants après un laps de temps plus important. Cependant, pour la plupart des cas, l’évolution a été notée après plusieurs mois de traitement.

L’évolution a été favorable chez douze enfants. Les cinq enfants de structure névrotique faisaient partie de ce groupe. Un des enfants avec un trouble psychotique (dysharmonie psychotique) a aussi fait une bonne évolution dans un centre de jour et a pu intégrer une classe d’adaptation dans une école normale par la suite. Les six autres enfants ayant fait une bonne évolution avaient des troubles de la personnalité de type narcissique sauf pour un enfant chez lequel une dysharmonie évolutive a été évoquée. Un des enfants avec un trouble de la personnalité de type narcissique a résolu son symptôme de mutisme mais restant assez fragile, il a continué à être suivi en psychothérapie.

L’évolution a été moyennement satisfaisante chez deux enfants avec une dysharmonie évolutive ainsi que chez un enfant pour qui un diagnostic de psychose schizophréniforme a été posé et qui a nécessité un traitement à long terme qui se poursuit encore.

Nous avons constaté peu d’évolution chez quatre enfants. Un enfant souffrant d’un trouble de la personnalité de type narcissique est resté mutique avec des adultes en dehors de la famille après quatre ans de psychothérapie individuelle ainsi qu’un traitement logopédique individuel. Les trois autres enfants avaient une dysharmonie évolutive. Seul l’un d’entre eux a pu être intégré dans un centre de jour car les parents des deux autres n’ont pas accepté cette mesure. Néanmoins, un traitement logopédique en individuel ainsi qu’en groupe a pu être dispensé pour l’un de ces deux cas.

Pour onze enfants de notre cohorte examinés, nous n’avons malheureusement pas d’indications quant à leur évolution.

La spécificité de notre étude réside dans le fait que la plupart des enfants avaient moins de 6 ans ; Vingt-huit sur trente de nos cas avaient moins de 6 ans au moment de leur première consultation et tous avaient développé un mutisme sélectif avant l’âge de 6 ans. Pour la plupart des enfants, il s’agit d’un mutisme sélectif insidieux qui s’est installé progressivement, en même temps ou peu après le développement du langage. Si le mutisme n’est pas dépisté rapidement et sauf évolution spontanée positive dans les cas moins graves, ces enfants arriveront à l’âge de la scolarité obligatoire avec le symptôme. Mais il nous semble que ces enfants forment un groupe très différent de ceux chez qui le mutisme apparaît plus tardivement (après 6 ans). Chez ces derniers, il s’agit d’un mutisme sélectif « secondaire », les enfants ayant parlé normalement et pendant une longue période à tout leur entourage ainsi qu’aux étrangers.

Nous avons donc l’impression qu’il peut s’agir de deux types de mutisme sélectif : 1 / le mutisme sélectif « primaire », trouble précoce et plus souvent insidieux, où l’enfant, tout en sachant parler normalement, n’a jamais parlé à tous les membres de son entourage, et 2 / le mutisme sélectif « secondaire », trouble faisant son apparition plus tardivement, où l’enfant développe un mutisme sélectif seulement après une période où il a parlé normalement en toute situation. La plupart des enfants de notre échantillon font partie de la première catégorie. Cependant, il n’est pas simple chez le petit enfant de différencier entre ces deux types de mutisme. Ces enfants passent encore la plupart de leur temps en famille et commencent seulement à accroître leur cercle de connaissances sociales. Un enfant de notre étude avait clairement développé son mutisme après une longue période d’intégration sociale normale. Des huit cas où l’âge du début du mutisme n’était pas connu, il est vraisemblable que le mutisme se soit installé en même temps que le langage se développait et c’est pour cette raison qu’il restait difficile à dater pour les parents.

La majorité des enfants de notre étude (23 sur 30 cas) souffraient d’un trouble de la personnalité. Ceci confirme notre impression clinique que les cas de mutisme que nous voyons dans notre consultation sont souvent associés à des troubles sous-jacents importants. Un mutisme sélectif précoce empêche la communication avec autrui ainsi que la socialisation, grandes étapes qui doivent être franchies très tôt dans la vie pour permettre un développement harmonieux. Le mutisme sélectif « primaire » signale un échec à ce niveau. C’est une façon de fonctionner qui va au-delà du symptôme lui-même. La mutisme « primaire » signale donc un échec de la socialisation que l’on pourrait définir comme étant la préparation à la vie en groupe. La socialisation inclut un autre apprentissage important, celui de la propreté. L’acquisition de la propreté a lieu simultanément au développement du langage. Si bien que des conflits dans un domaine peuvent se glisser dans d’autres domaines et notre travail clinique démontre une comorbidité importante du mutisme avec des troubles de l’apprentissage de la propreté (énurésie primaire et/ou encoprésie primaire présents dans onze cas de notre étude et un apprentissage problématique de la propreté chez 16 enfants).

Le mutisme sélectif « primaire » s’installe dans la vie de l’enfant comme une façon d’être et peut être très difficile à mobiliser par la suite. Notre expérience clinique nous laisse croire que ce type de mutisme peut être souvent l’expression d’une angoisse de séparation importante bien que des aspects oppositionnels et tout puissants y soient associés. Nous savons que la séparation d’avec la mère constitue une première étape essentielle pour le développement de l’individu. Les angoisses de séparation intenses signalent des problèmes narcissiques importants tels qu’il en existe dans les névroses sévères, les troubles de la personnalité de type narcissique et borderline, les dysharmonies évolutives et les psychoses, bien que dans ces derniers cas d’autres paramètres du développement soient également touchés. Il est intéressant de noter que 29 sur 30 enfants de notre étude manifestaient des troubles de la séparation après 2,6 ans. Le seul enfant qui ne manifestait pas de difficultés dans ce domaine est notre unique cas clairement identifié de mutisme « secondaire ».

D’autres études (Black et Uhde, 1992 et 1995 ; Dummit et al., 1996 et 1997) ont aussi décrit des cas où il s’agissait souvent d’enfants ayant développé un mutisme insidieux à partir d’un jeune âge. Cependant, une bonne partie de leurs cas ont été évalués plusieurs années plus tard (jusqu’à l’âge de 16 ans pour l’étude de Black et Uhde de 1995) et ces auteurs se sont plutôt intéressés aux aspects phobiques et anxieux du symptôme à ce moment-là, sans les relier à la structuration globale de l’enfant. Puisque nous détectons le mutisme très tôt, sans que l’instauration du trouble ait encore eu le temps de modifier totalement le comportement de l’enfant ainsi que celui de son entourage, nos résultats nous semblent significatifs. Si nos impressions se trouvent confirmées, le mutisme sélectif « primaire » ne pourrait pas être considéré comme étant de façon générale un trouble névrotique de type anxieux ou phobique, même si l’angoisse est toujours présente sous une forme ou une autre chez ces enfants. Ces éléments auraient non seulement des implications concernant la classification future du trouble mais pourraient aussi influencer la prise en charge de l’enfant et son pronostic psychopathologique.

Donc, la question de savoir si l’enfant a pu parler à l’extérieur de sa famille et en toute situation, pendant une certaine période, nous semble essentielle si nous voulons comprendre ce symptôme complexe pour mieux le traiter, bien que dans certains cas il soit difficile d’établir dans quelles conditions le mutisme s’est installé. L’âge du début du mutisme devient alors un indice important. Chez les petits enfants, nous risquons de voir plutôt des cas de mutisme électif « primaire ». Chez les enfants plus grands, il devient important de savoir à quel âge ils ont développé leur mutisme et de vérifier s’il a existé une période de normalité où l’enfant a pu parler à tout son entourage. Si l’enfant a développé un mutisme plus tardivement après une période où il s’exprimait normalement en public (mutisme sélectif « secondaire »), le mutisme sélectif ne serait pas nécessairement l’expression d’un échec de la séparation, mais pourrait être vu plutôt comme étant un trouble réactionnel ou l’expression d’une phobie sociale. Cependant, si le mutisme s’est installé à la petite enfance et si nous avons l’impression qu’il s’agit plutôt d’un mutisme sélectif « primaire », ceci nous indique que le conflit se situe à un niveau différent. À ce moment-là, une évaluation approfondie de la structure psychopathologique de l’enfant est indiquée.

Comme Anstendig (1999), nous pensons que le mutisme sélectif est un symptôme plutôt qu’un trouble spécifique, mais nous ne pensons pas qu’il appartient exclusivement aux troubles anxieux ni, comme le suggèrent Black et Uhde (1995), qu’il s’agit le plus souvent d’un symptôme de phobie sociale. La prise en charge d’un mutisme sélectif « primaire » chez un enfant avec une structure de type « borderline » (trouble de la personnalité important) serait alors très différente de celle d’un mutisme sélectif « secondaire » chez un enfant névrotique ou avec un trouble de la personnalité plus léger. Chez le premier, des angoisses de persécution ainsi que des traits d’opposition risquent d’être présents et ceux-ci doivent bénéficier d’un traitement à plus long terme. Chez le deuxième, des traits phobiques et peut-être réactionnels à des situations de stress vont être dominants et un traitement plus bref et focalisé peut alors être indiqué.

Remerciements

M. le professeur Bertrand Cramer qui a contribué aux débuts de ce travail.

La doctoresse Dora Knauer pour ses suggestions concernant la version finale de cet article.

Mme Marie-Claude Dunand pour son aide dans la rédaction de ce travail.

Hiver 2002