Il nous faut donc souligner l’importance d’offrir une information claire au sujet des objectifs, des bénéfices, des limites et de la portée et conséquences éventuelles d’une telle médication. Dans ce sens, nous rejoignons les points de vue d’un récent document de consensus du Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), qui évoque la nécessité d’obtenir le consentement éclairé, tant de la part de l’enfant que de la part de l’adulte.

Si la question du consentement éclairé en psychiatrie de l’adulte n’est pas univoque – elle doit se plier à des exigences médicales, éthiques, institutionnelles, familiales et légales – sa construction chez l’enfant est d’avantage complexe et périlleuse. En effet, la restitution du statut de sujet et de sujet de sa souffrance est non seulement le premier acte qui fonde le lien thérapeutique entre un pédopsychiatre et un petit patient, mais aussi ce qui vient légitimer l’engagement d’une réflexion et la proposition d’un projet de soins à l’intéressé et à son entourage. Cet impératif est particulièrement mis en lumière par la prescription d’un psychotrope puisque celle-ci risque de confiner cet acte thérapeutique à la seule biologie. Ainsi, ce qui éclaire le consentement de l’enfant serait l’adhésion du sujet qu’il est à une médication qui, faisant partie d’une stratégie thérapeutique globale, le conforte dans sa qualité d’ « être psychosomatique » en devenir.

D’autre part, l’utilisation d’une molécule en dehors de son autorisation de mise sur le marché peut laisser la responsabilité du prescripteur aux prises avec le cadre légal de l’exercice de la médecine, situation d’autant plus délicate que les neuroleptiques peuvent être à l’origine d’un important cortège d’effets secondaires. Ces points de vue nous permettent d’apercevoir d’autres approches de cette question. En premier terme, il serait contraire à la déontologie de ne pas mettre à la disposition des patients les moyens dont dispose la médecine moderne pour leur apporter un soulagement, quand bien même la caution scientifique de ces actes thérapeutiques n’est pas complètement acquise. En deuxième terme, la proposition d’une information claire, prémice elle aussi de l’instauration du lien thérapeutique, donne un socle éthique à ce projet de soins. De plus, elle ouvre la voie pour que le clinicien, les petits patients et leurs familles parcourent ensemble les incertitudes de la prescription, véritable cheminement qui aboutira à l’engagement mutuel dans la médication ou à l’ajournement de celle-ci. Seule cette alliance thérapeutique réaffirme le pédopsychiatre dans sa responsabilité professionnelle.

Enfin, il paraîtrait indispensable d’accompagner les familles pour les aider à élaborer les illusions nourries autour d’un médicament qui viendrait tout réparer ou, au contraire, les craintes soulevées par une mesure thérapeutique pouvant être perçue comme stigmate de folie, d’exclusion ou d’aliénation.

En effet, un certain nombre de particularités ont été dégagées par la comparaison des pharmacocinétiques de l’adulte et de l’enfant. Pour ce dernier :

De cette manière, outre la confirmation de l’actualité de la prescription et la mise en évidence des pathologies somatiques pouvant être responsables des symptômes imputés à une cause psychiatrique, l’établissement du dossier médical permet de rechercher des situations nuançant ou contre-indiquant l’utilisation de cette classe thérapeutique. Parmi celles-ci, nous attirons l’attention sur :

— L’existence d’une pathologie neurologique mettant en garde ou interdisant l’emploi d’antipsychotiques. K.-E. Bryden et al. (2001), M.-M. García López (2001), ainsi que l’AACAP (2001) et L.-C. Kopala et al. (1996) insistent sur l’évaluation préalable du système extrapyramidal et proposent à cette fin la passation des échelles telles que l’Extrapyramidal Symptom Rating Scale (ESRS), la Tardive Dyskinesia Rating Scale (TDRS, G.-M. SIMPSON et al., 1979) ou l’Abnormal Involuntary Mouvement Scale (AIMS, W. Guy, 1976). L’équipe de J.-C. Kopala a observé des anomalies motrices extrapyramidales, avant l’utilisation de tout psychotrope, chez des enfants et adolescents psychotiques. Ces situations pourraient se traduire par un risque plus important de complications neurologiques aiguës et tardives. D’autre part, unanimement, les auteurs consultés nous rappellent que les antidopaminergiques abaissent le seuil épileptogène, d’où le besoin de déceler et traiter une pathologie de ce type avant toute médication, d’autant plus que la molécule à utiliser est la clozapine. Enfin, M. Petit et al. (1995) font appel à la prudence lorsqu’un neuroleptique est débuté chez un patient atteint de myasthénie ou porteur des lésions cérébrales.

L’orientation vers des spécialistes est aussi une recommandation unanime, en face de tout doute soulevé par cette anamnèse et cet examen physique préalables à la mise sous neuroleptiques.

— La numération formule sanguine, avec décompte de plaquettes, permettra d’apprécier, avant et pendant la médication, l’apparition d’une toxicité hématologique imputable au traitement, a fortiori si la molécule à employer est la clozapine. Cette mesure semble faire consensus.

— L’ionogramme et la fonction rénale seront faits dans le même esprit que le bilan hépatique (AACAP, 2001 ; K.-E. Bryden et al., 2001).

— La glycémie est conseillée par des auteurs comme H.-I. Kaplan et B.-J. Sadock, M. Petit, D.-A. Wirshing et K.-E. Bryden face aux publications indiquant une discrète hyperglycémie et une possible intolérance au glucose associées aux neuroleptiques et le déclenchement de diabètes chez des sujets prédisposés sous olanzapine et clozapine.

— Si la réalisation d’un électrocardiogramme fait l’unanimité pour connaître le tracé de base avant et apprécier les effets pendant le traitement, en revanche, la pratique d’un électroencéphalogramme, dans la même optique, n’est suggérée que par M. Petit et al. (1995). À ce propos, la pratique clinique nous montre que parfois l’électroencéphalogramme fait partie des explorations réalisées à l’occasion de la démarche diagnostique autour des enfants et adolescents pour qui, dans un deuxième temps, une prescription de neuroleptiques est envisagée. L’indication princeps d’un EEG, dans le contexte précis des explorations préalables au début d’un traitement neuroleptique, reste celle de la suspicion d’un phénomène paroxystique. Cette situation doit susciter une consultation spécialisée.

Cette approche, qui précède la médication neuroleptique, doit permettre au clinicien de mieux appréhender la réalité psychosomatique de l’enfant. Elle est aussi la référence et le guide pour la poursuite du traitement ainsi que pour les remaniements pharmacodynamiques et pharmacocinétiques adaptés à chaque situation.

De plus, la recherche bibliographique à ce sujet nous amène à faire deux constats : les neuroleptiques n’ont pas un rapport risque/bénéfice péjoratif, qu’il s’agisse de les comparer avec d’autres classes de psychotropes ou qu’il soit question du cortège d’effets secondaires observés cliniquement. La plupart des patients ne connaîtront que des manifestations discrètes (sécheresse buccale, somnolence, tremblements) qui disparaîtront avec le temps ou avec une diminution ou l’arrêt de la médication. Enfin, en dépit de l’intérêt unanime que les auteurs cités accordent à cette vigilance, il ne semble pas y avoir consensus ni à propos du socle théorique qui la fonde, ni sur sa mise en place.

— Le retentissement cognitif observé sous un neuroleptique conventionnel semble être associé à la survenue d’un effet sédatif (apathie, indifférence, somnolence, diminution de l’initiative, énurésie) et d’un ralentissement psychomoteur d’origine extrapyramidal, situations qui peuvent s’amender par un abaissement de la dose, par une prise majoritaire au coucher ou par l’adjonction d’un correcteur (S. Dollfus et M. Petit, 1988 ; M. Ernst et al., 1998 ; M. Dugas et M. Bouvard, 1999). Nombre de publications rendant responsable de la sédation l’antagonisme des récepteurs histaminiques H1 et muscariniques M1, il est aisé de comprendre que les molécules concernées au premier plan sont les phénothiazines. Néanmoins, l’influence péjorative des neuroleptiques sur les performances intellectuelles n’est pas univoque et semble dépendre non seulement de la molécule utilisée, mais aussi de la posologie et de la pathologie qui motive la prescription. Ainsi, les études de J.-S. Werry et M.-G. Aman (1975), sur une population d’enfants hyperkinétiques, montrent que l’halopéridol à faibles doses (0,02 à 0,05 mg/kg/j, action désinhibitrice mésolimbocorticale portant sur l’attention) n’entrave pas les performances et, au contraire, paraît les faciliter, alors que des doses supérieures les altèrent (sédation, effets extrapyramidaux). Les travaux de M. Campbell (1982) sur des autistes et de J.-E. Platt (1984) sur des enfants ayant des troubles du comportement vont dans le même sens. Enfin, le clinicien doit savoir que les recherches de D.-M. Engelhard et P. Polizos (1978) indiquent qu’il y aurait un phénomène de tolérance vis-à-vis de la sédation, émergeant entre la quatrième et la douzième semaine de traitement. Remarquons que toutes ces informations font appel au sens clinique du prescripteur, seul à même de discerner et traiter distinctement ce qui appartient aux manifestations de la pathologie, ce qui est lié à la sédation, ce qui concerne les effets délétères neurologiques et ce qui touche à la psychopharmacologie des neuroleptiques.

— La prise de poids est une éventualité bien connue pour les adultes traités par neuroleptiques et notamment par des phénothiazines (APA, 1997), responsable de non-observance et abandon de la médication. La littérature scientifique l’a décrite, au cours des années 1970, chez des enfants sous neuroleptiques, incriminant particulièrement la thioridazine (R. Gittelmen-Klein et al., 1976) et la chlorpromazine (L.-M. Greenberg et al., 1972). Un auteur comme P. Toren (1998) observe que cette prise de poids peut être inquiétante pour les molécules atypiques (dont la pharmocodynamie s’articule théoriquement autour d’un blocage dopaminergique D2 et sérotoninergique 5HT2 et 5HT3) et serait l’effet indésirable le plus significatif pour cette classe thérapeutique. Ce constat clinique est en phase avec la recherche de son étiologie dans des mécanismes antihistaminiques H1 (E. Richelson, 1985 ; APA, 1997 ; K.-E. Bryden et al., 2001) et antisérotoninergiques 5HT2c (K.-E. Bryden, 2001). C’est ainsi que les principales molécules concernées seraient la risperidone et l’olanzapine. D.-L. Kelly et al. (1998) trouvèrent un gain médian de poids de 8,64 kg sur une population de 18 adolescents traités par risperidone pendant six mois à une dose de 2,8 ± 2,8 mg/j, tandis que le gain pour 23 adolescents traités dans le même laps de temps par des molécules classiques fut de 3,03 kg en moyenne, et que les travaux de D.-V. Jeste et al. (1997) sur des adultes montrent une prise de 2 kg, à une dose médiane de 5,9 mg pendant dix semaines. Quant à l’olanzapine, J. Krishnamoorthy et B.-H. King (1998) et K.-E. Bryden et L.-C. Kopala (1999) ont décrit des importantes prises de poids (58 % de la masse corporelle) chez des enfants pré-pubères et des adolescents, trouvailles qui vont dans le même sens que les travaux sur des populations adultes. C’est dans ce contexte que semble s’imposer une surveillance du poids avant et pendant le traitement, notamment s’il s’agit d’enfants ayant déjà une surcharge pondérale : tous les quinze jours, le premier mois, puis tous les mois, le premier semestre et semestriellement par la suite. Un changement de molécule sera de mise (H.-I. Kaplan et al., 1994, suggèrent dans ce cas l’usage de la loxapine, chez l’adulte) si la prise de poids ne cède pas à des mesures diététiques. Ce gain régresserait dans les mois qui suivent l’arrêt du produit en cause.

— Le retentissement des neuroleptiques sur la croissance a été une préoccupation pour la recherche pendant les années 1960 et 1970, étant, depuis, éclipsé par d’autres domaines d’intérêt. Son fondement prend source dans la théorique diminution de la sécrétion de l’hormone de croissance par ces molécules (M. Petit et al., 1995 ; M.-M. García López, 2001), éventualité à l’origine de nombre d’études, surtout animales, montrant des résultats contradictoires. Les rares études menées chez l’enfant n’ont pas confirmé ces hypothèses. C’est ainsi que J. Simeon et al. (1977) observent une accélération de la croissance chez six garçons psychotiques, entre 5 et 12 ans, sous divers neuroleptiques durant un laps de temps médian de soixante et onze semaines. Néanmoins, les études de C.-T. Gualtieri et al. (1980) et de E.-D. Caine et al. (1979), ne signalent aucune anomalie sur l’hormone de croissance ou sur l’axe thyro ïdien. À la lumière de ces notions, nous ne proposons d’autres mesures concernant la surveillance de la croissance des enfants sous médication neuroleptique que celles habituelles pour l’âge pédiatrique (M.-M. García López, 2001).

Les enfants épileptiques et les porteurs de lésions cérébrales courraient un risque accru, situation qui impose une surveillance électrique, une prise en compte des interactions entre les anticonvulsivants et les neuroleptiques (lire supra), voire une consultation spécialisée. Lorsqu’une crise survient de novo, son imputation à la médication neuroleptique ne peut être qu’un diagnostic d’exclusion, après la réalisation du bilan neurologique de rigueur. Dans les rares cas où le traitement est donné pour responsable d’accidents comitiaux, le clinicien peut envisager une diminution des doses, un changement de molécule, voire l’association avec des anti-épileptiques. Pour les autres enfants, nous renvoyons le lecteur aux mesures préalables à la médication neuroleptique évoquées dans cet article, ils n’ont pas besoin d’autres mesures à cet égard.

Tous les articles consultés signalent que le blocage, plus marqué sur les récepteurs postsynaptiques α1 adrénergiques que sur les α2, exercé par un nombre considérable de neuroleptiques est responsable de l’apparition d’effets indésirables tels que l’hypotension orthostatique, les vertiges et une tachycardie réflexe. Il s’agit de manifestations qui accompagnent précocement l’instauration du traitement et vis-à-vis desquelles une tolérance apparaîtra vers la deuxième semaine. Elles peuvent être à l’origine de lipothymies et chutes. Les dérivés ainsi mis en cause sont les phénothiazines sédatives, la clozapine, ainsi que la risperidone. De ce fait, les prises régulières de la tension artérielle sont recommandées pendant les quinze premiers jours de la médication, pour devenir semestrielles si aucune anomalie n’est décelée.

Le clinicien doit savoir aussi que des nausées et vomissements (rapportés en égale proportion que le placebo) sont souvent allégués comme motifs de non-observance, situation paradoxale du fait de l’effet anti-émétique des neuroleptiques. En revanche, S. Dollfus et M. Petit (1988) font état des désagréments gastro-intestinaux, agitation et instabilité végétative lors de l’arrêt des neuroleptiques.

La littérature scientifique reconnaît trois catégories d’effets extrapyramidaux précoces : les dystonies aiguës seraient plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes, l’akathisie serait exceptionnellement observée avant 12 ans et le syndrome parkinsonien apparaîtrait après 15 ans (S. Dollfus et M. Petit, 1988 ; M. Petit et al., 1995). Nombre d’auteurs reconnaissent aux mineurs un risque accru de survenue de ce type de manifestations, menace d’autant plus importante que l’enfant serait plus jeune et que le neuroleptique incriminé est prescrit à de petites doses par des non-psychiatres pour nausées et vomissements (S. Dollfus et al., 1986).

La relative fréquence d’apparition de ces symptômes et leur caractère spectaculaire et éprouvant pour les patients et les familles font de la prévention de leur survenue une préoccupation d’envergure pour les prescripteurs. En effet, certaines études citées par S. Dollfus et M. Petit (1988) indiquent que près de la moitié des enfants mis en contact avec ces molécules développeront des dystonies aiguës. Il n’est donc pas inutile d’insister ici sur la nécessité de limiter leur usage en dehors des indications psychiatriques et d’évaluer, préalablement à la médication (voir dossier clinique et examen physique), le fonctionnement extrapyramidal de base de chaque patient, à l’aide d’instruments tels que l’AIMS, la TDRS et l’ESRS (K.-E. Bryden et al., 2001 ; L.-C. Kopala, 1996).

— Les dystonies aiguës apparaissent entre la cinquième et la trentième heures qui suivent l’administration d’une première dose de neuroleptiques et surviennent plus fréquemment chez un patient jeune de sexe masculin. Le clinicien doit savoir qu’elles peuvent exceptionnellement se produire au décours du traitement, à l’occasion d’une réduction de la posologie (M. Petit et al., 1995). Les molécules principalement mises en cause sont les phénothiazines pipérazinées et les butyrophénones et, d’une manière générale, les produits désinhibiteurs ou bipolaires à faibles doses (S. Dollfus et M. Petit, 1988 ; M. Petit et al., 1995 ; AACAP, 2001). Le tableau clinique peut être parfois spectaculaire et souvent angoissant pour les patients et l’entourage, il est caractérisé par des contractures ou des spasmes musculaires soudains et prolongés, pouvant compromettre tous les segments corporels, mais plus fréquemment la zone bucco-linguo-faciale. Les descriptions comprennent aussi : un trismus ou, à l’inverse, une ouverture irréductible de la mâchoire avec protrusion de la langue, blépharospasme, crises oculogyres avec hyperextension de la tête et plafonnement du regard, torticolis, rétrocolis, opisthotonos et camptocormies. De la même manière, une hypersalivation et des troubles de la déglutition peuvent apparaître. La survenue d’un laryngospasme peut comporter un danger vital (AACAP, 2001). Selon H.-I. Kaplan et al. (1994), la dystonie aiguë chez l’enfant aurait tendance à se manifester par un opisthotonos, une scoliose, une lordose et des mouvements d’écriture. Une forme particulière de dystonie aiguë est le syndrome de Pise décrit, chez les adolescents, comme une flexion tonique latérale du tronc, avec une légère rotation, en absence d’hypertonie (M.-M. García López, 2001 ; J. Turk et B. Lask, 1991). Le praticien comprendra aisément que le tableau qui vient d’être brossé peut ressembler à des stéréotypies chez des enfants autistes, notamment lorsque ces mouvements concernent la bouche, la langue et la mâchoire et que cette situation ne doit pas être négligée dans l’analyse de l’évolution d’un petit patient.

— Le syndrome parkinsonien se distingue par une hypomimie, une akinésie de sévérité variable (fréquemment limitée à une simple entrave au démarrage du mouvement), un tremblement lent (4 à 8 cycles, à la fois intentionnel et de repos, ce qui le différencie de celui de la maladie de Parkinson), une hypertonie musculaire de repos, plastique, en roue dentée, un ralentissement moteur avec perte des mouvements automatiques de la marche, un réflexe naso-palpébral inépuisable et, exceptionnellement, une atteinte des réflexes posturaux avec chutes (S. Dollfus et M. Petit, 1988 ; H.-I. Kaplan et al., 1994 ; M. Petit et al., 1995 ; APA, 1997 ; AACAP, 2001). D’un point de vue pratique, les symptômes décrits le plus communément chez les enfants d’âge scolaire sont l’hypertonie et les tremblements (M.-M. García López, 2001). De même, H.-I. Kaplan et al. (1994) précisent que ces symptômes apparaissent entre le cinquième et le quatre-vingt-dixième jours après l’initiation de la médication (même si un tremblement périoral, rabbit syndrome, peut s’observer en cours de traitement chez l’adulte), majoritairement pour le sexe féminin. S. Dollfus et M. Petit (1988) et M. Petit et al. (1995) évoquent l’existence habituelle de formes mitigées du tableau clinique décrit, dominées par un appauvrissement émotionnel, une apathie, avec une certaine difficulté à engager des échanges et activités interrelationnelles, situation qui peut être confondue avec le négativisme d’un jeune schizophrène ou le repli et l’opposition d’un autiste. Quand bien même toutes les molécules classiques et la risperidone pourraient être responsables de l’avènement de ces manifestations, elles surviendraient volontiers avec les neuroleptiques incisifs puissants.

— L’akathisie est un trouble de la motricité se manifestant par l’impossibilité de garder, ne serait-ce qu’un instant, une position, qu’elle soit assise, debout ou allongée, accompagnée d’une dysphorie et d’un sentiment d’inconfort musculaire. Une forme mineure est dominée par l’impatience motrice tandis que son extrême est la tasikinésie ou déambulation forcée (S. Dollfus et M. Petit, 1988 ; H.-I. Kaplan et al., 1994 ; M. Petit et al., 1995 ; APA, 1997 ; AACAP, 2001). L’akathisie peut survenir, le plus souvent, lors des premiers jours ou semaines du traitement ou ultérieurement, après des mois voire des années de neuroleptisation et, à cette occasion, doit être considérée comme un signe avant-coureur d’une dyskinésie tardive (M. Petit et al., 1995). L’étiologie de cette altération est incomplètement comprise, même si H.-I. Kaplan et al. (1994) évoquent un déséquilibre entre les systèmes noradrénergique et dopaminergique secondaire à la neuroleptisation. Insistons sur le fait que ces symptômes peuvent être interprétés comme faisant partie du cortège de la décompensation psychotique et, de ce fait, nombre de prescripteurs majorent les posologies utilisées, aggravant ainsi la symptomatologie observée. L’élément sémiologique qui pourrait élucider ce questionnement clinique est le vécu désagréable associé à l’akathisie, qui est facilement exprimable par le patient (M. Petit et al., 1995). Unanimement, les auteurs cités s’accordent pour dire que ce trouble ne répond pas aux anticholinergiques et que pour l’enfant, la prescription de β-bloquants et de benzodiazépines, de mise chez l’adulte, ne se conçoit pas sans réticences. C’est ainsi que le principal outil thérapeutique reste la prévention et que face à ces manifestations, si la diminution de la posologie ne s’avère pas efficace, un changement de classe pharmacologique demeure la seule mesure envisageable.

Attardons-nous à présent sur le traitement de ces effets extrapyramidaux précoces chez l’enfant, même si nous avons déjà évoqué l’abord thérapeutique et particulier de l’akathisie, dans ses aspects préventifs et immédiats.

À la lumière des textes consultés, la prévention demeure la clef de voûte de l’abord thérapeutique des effets extrapyramidaux précoces. Tenant compte de la précocité de survenue de ces manifestations, le pédopsychiatre doit informer convenablement l’entourage de l’enfant et garantir une vigilance étroite pendant les premières semaines de la prescription. Celle-ci aurait deux volets bien distincts. En premier terme et en amont de la prescription, l’établissement du dossier clinique, ainsi que la passation des échelles d’évaluation du système extrapyramidal permettront au clinicien d’identifier les enfants à risque : ceux-ci présenteraient des altérations du profil moteur et auraient des antécédents personnels ou familiaux d’intolérance extrapyramidale aux neuroleptiques. Ils devront faire l’objet d’une analyse clinique poussée afin de déterminer l’actualité de la neuroleptisation et, si la prescription a lieu, d’effectuer un choix soigneux de la molécule, ainsi que d’adapter une surveillance clinique et paraclinique. Une appréciation de l’état neurologique de tout enfant à qui est proposé un traitement neuroleptique, appuyée par les instruments de mesure cités, doit être réalisée une fois par semaine pendant le premier mois, puis une fois par mois pendant les six mois suivants, pour devenir semestrielle par la suite. Les enfants à risque seront surveillés tous les trois mois. Deuxièmement, la prescription prophylactique des anticholinergiques aux enfants sous médication neuroleptique semble semer la controverse parmi la communauté psychiatrique. Ainsi, l’APA (1997) et l’AACAP (2001) prônent l’utilisation préventive d’antiparkinsoniens pour les enfants à risque extrapyramidal et pour ceux qui n’auraient pas une bonne observance du traitement (personnalités parano ïdes, troubles de la personnalité). Cependant, les arguments à l’encontre de la mise en place systématique des correcteurs paraissent gagner l’adhésion des praticiens et chercheurs, du fait des effets secondaires dont ces molécules sont pourvues, du risque de dépendance de certains produits et de la possibilité, encore hypothétique, que le risque de survenue d’une dyskinésie tardive soit facilité par la coprescription des anticholinergiques et des neuroleptiques (M. Petit et al., 1995 ; K.-E. Bryden et al., 2001 ; M.-M. García López, 2001).

La forme clinique de présentation des effets extrapyramidaux précoces risque, nous l’avons dit, d’être confondue avec une décompensation psychotique, pouvant ainsi motiver une hausse des posologies alors qu’une diminution des doses des neuroleptiques et/ou l’association avec un correcteur seraient de mise. M. Petit et al. (1995) préconisent la réalisation d’une épreuve thérapeutique avec des anticholinergiques intramusculaires en cas de doute. Une rapide et notable amélioration sera constatée, notamment pour les dystonies précoces. La conduite à tenir devant la survenue de ces dernières et du syndrome parkinsonien fait donc appel à l’utilisation des anticholinergiques, molécules elles-mêmes porteuses de contre-indications et de précautions d’emploi (trouble du rythme cardiaque, glaucome, trouble uréthro-prostatique) et pourvues d’effets secondaires (confusion mentale, altération de la vigilance, sécheresse buccale, dysurie, constipation, flou visuel). Le choix du produit se fera selon la situation clinique de l’enfant : molécule sédative (tropatépine, bipéridène) lorsqu’un effet réducteur est recherché, molécule stimulante (trihexyphénidyle) lorsqu’un effet désinhibiteur est désiré (M. Petit et al., 1995). Les dystonies aiguës doivent être soulagées efficacement et avec célérité, au risque de mettre en question l’observance et le lien thérapeutique. Cette attitude comporte l’administration rapide des antiparkinsoniens intramusculaires, avec un relais per os assurant une couverture pendant les jours qui suivront. En cas de grande sévérité ou de réponse partielle à ces produits, l’association, prudente à l’âge pédiatrique, des benzodiazépines peut être tentée. D’une manière unanime, les auteurs consultés considèrent que la prescription d’anticholinergiques ne doit pas dépasser la phase critique et qu’elle doit être supprimée après quelques jours ou semaines. Dans l’éventualité où un adolescent développe un syndrome parkinsonien, l’attitude thérapeutique variera selon que sa situation clinique est stabilisée (diminution prudente de la posologie de l’antipsychotique) ou que les manifestations sont toujours actives (association d’un correcteur, changement de neuroleptique).

L’étiologie de ces mouvements anormaux se retrouverait dans les conséquences du blocage durable de la transmission dopaminergique, situation qui aboutirait à un état d’hypodopaminergie secondaire. Ainsi, tous les auteurs consultés considèrent que l’hypersensibilité et la néoformation des récepteurs dopaminergiques, véritable phénomène d’up regulation, seraient la cause de la dyskinésie tardive et S. Dollfus et M. Petit (1988) expliquent l’aspect résolutif de la dyskinésie tardive de sevrage par la seule hypersensibilité. Ces points de vue nous permettent de comprendre les raisons de l’abandon des vacances thérapeutiques comme mesure préventive de ces troubles moteurs, car elles faciliteraient ce qu’elles visaient à éviter, de la proscription des molécules anticholinergiques, dont l’effet majorerait l’hyperdopaminergie secondaire aggravant le tableau, et de la proposition d’utilisation, controversée, de cholinomimétiques (déanol) dans le traitement de cette affection. Quant aux produits incriminés, les neuroleptiques classiques incisifs sont au premier plan, suivis des neuroleptiques sédatifs et des benzamides (S. Dollfus et M. Petit, 1988). Les molécules atypiques comporteraient un risque mineur, quand bien même la littérature recense des cas de dyskinésie tardive chez des adolescents sous risperidone (D.-J. Feeney et W. Klykylo, 1996 ; APA, 1997 ; P. Toren et al., 1998 ; O. Blin, 1999 ; AACAP, 2001).

En ce qui concerne les critères diagnostiques de la dyskinésie tardive, M. Petit et al. (1995) évoquent : l’existence de ces mouvements anormaux pendant au moins trois semaines, une médication neuroleptique continue durant un minimum de trois mois et l’émergence des manifestations alors que le patient est sous neuroleptiques ou qu’il a interrompu, voire diminué, son traitement récemment. De plus, le tableau clinique, dont la sévérité se décline de quelques altérations presque imperceptibles jusqu’aux troubles invalidants, est marqué par une hyperkinésie faite des mouvements involontaires, répétitifs, irréguliers, sans finalité, d’allure choréo-athétosique, affectant deux dispositions topographiques différentes. Le syndrome bucco-linguo-masticateur, pathognomonique et fréquent, est caractérisé par des mâchonnements, une diduction des mâchoires, des mouvements vermiculaires et protrusion de la langue, des claquements de lèvres, des grimaces, des soufflements, un blépharospasme. Le syndrome axial, moins habituel et généralement associé aux mouvements périoraux, s’identifie par des mouvements choréo-athétosiques des membres, un balancement, une instabilité, un dandinement, une protrusion du bassin, une rotation du tronc ainsi qu’un torticolis, un rétrocolis et des mouvements répétitifs des doigts et mains. Lors des cas sévères, il est possible d’observer une dyskinésie respiratoire, une dysphonie, une dysphagie (H.-I. Kaplan et al., 1994 ; M. Petit et al., 1995). Ces troubles sont exacerbés par le stress, peuvent être permanents ou intermittents et sont soulagés par le repos, la parole, le sommeil et les gestes volontaires tels que l’écriture.

La dystonie tardive est caractérisée par des mouvements lents sur l’axe du corps, culminant par des spasmes (M. Ernst, 1998 ; AACAP, 2001). Un compromis facial a également été décrit ainsi que le syndrome du lapin (voir supra). Ce trouble peut être très invalidant et s’associe souvent à la dyskinésie tardive. Leur traitement est sujet à controverse : l’AACAP (2001) propose un abord identique à celui de la dyskinésie tardive, tandis que M. Petit et al. (1995) prônent l’utilisation d’anticholinergiques. Quant à l’akathisie et au syndrome de Gilles de la Tourette tardifs, leur fréquence serait exceptionnelle et l’approche difficile.

Tout porte à croire que les publications récentes se soucient moins de séparer les dyskinésies tardives des dyskinésies tardives de sevrage en deux entités nosologiques distinctes. Elles feraient partie d’un même phénomène avec une sévérité inégale : les premières procéderaient d’une hypersensibilité et d’une néoformation des récepteurs dopaminergiques et seraient liées davantage à la durée du traitement (dont une moitié régresserait spontanément entre 9 mois et 7 ans et l’autre aurait une évolution vers la chronicité, même après l’arrêt de tout neuroleptique), tandis que les deuxièmes, plus communes pendant l’enfance, ne seraient associées qu’à l’hypersensibilité (disparaissant avant la seizième semaine d’évolution, C.-T. Gualtieri et al., 1984). Signalons que la dyskinésie tardive peut survenir en cours de traitement, mais aussi à l’occasion d’une interruption de celui-ci, situation que le clinicien doit anticiper. En effet, les conséquences de la diminution et l’arrêt de la médication neuroleptique, dans ce contexte précis, ont une portée clinique majeure : si une aggravation se produit, l’hypersensibilité et la néoformation des récepteurs (reflets de l’hyperdopaminergie secondaire) seront mises en évidence, si une stabilisation ou une régression des troubles sont perçues, il peut s’agir d’une hypersensibilité réversible. Certains patients sont améliorés par la majoration de la posologie ou la réintroduction du neuroleptique impliqué, circonstances décrites par S. Dollfus et M. Petit (1988) comme un effet de masque : ces mesures ne feraient qu’occulter un temps l’hyperdopaminergie secondaire qui, toujours d’actualité, réclamera ultérieurement une nouvelle hausse de la posologie pour garantir les mêmes effets sur le système extrapyramidal.

De même que pour les troubles extrapyramidaux précoces, la prévention est la pierre angulaire de l’abord thérapeutique des troubles neurologiques tardifs. Nous retrouvons les mêmes besoins d’information, d’établissement du dossier médical et d’utilisation d’instruments d’évaluation du système extrapyramidal et de surveillance pendant et après la médication neuroleptique (voir supra). Remarquons donc que les deux catégories d’effets indésirables font appel à des dispositions de prévention et de suivi identiques (restreindre les indications aux psychoses et troubles graves de la personnalité, limiter la durée de prescription et la dose totale accumulée, diminuer les posologies après les moments féconds, dépistage extrapyramidal, utilisation en première intention des molécules atypiques). La découverte des altérations de cet ordre chez des enfants ou des adolescents doit faire l’objet d’une analyse clinique avertie : l’ensemble des auteurs prescrivent une diminution, voire un arrêt de la médication en cause, quand bien même cette mesure se traduirait par une aggravation des symptômes, assortie d’une surveillance extrapyramidale étroite, bimensuelle pendant les premiers mois, puis trimestrielle. Nombre d’auteurs conseillent aussi le changement de neuroleptique au bénéfice des molécules atypiques.

Enfin, dans les cas où l’état clinique du patient décourage le changement de neuroleptique, H.-I. Kaplan et al. (1994) et M. Petit et al. (1995) proposent le maintien du produit à la dose minime efficace, en redoublant les précautions et la vigilance. Ces auteurs américains préconisent l’utilisation de la carbamazépine, des benzodiazépines, voire du lithium, pour les cas extrêmes où la détérioration clinique et l’intolérance extrapyramidale vont de pair. Il n’existe aucun traitement curatif de cette pathologie à ce jour. Les vertus thérapeutiques du d-alpha-tocophérol, invoquées par K.-E. Bryden et al. (2001) comme un traitement préventif des sujets à risque, nécessitent de plus amples recherches.

Le mécanisme physiopathologique du SMN n’est pas complètement élucidé, cependant les chercheurs avancent quelques hypothèses gravitant autour de l’hypodopaminergie centrale et périphérique. Le blocage des récepteurs dopaminergiques striataux se traduirait par une rigidité musculaire, elle-même responsable d’une élévation de la température. Le blocage de la jonction neuromusculaire périphérique et l’augmentation du tonus vasomoteur pourraient accentuer la contraction musculaire et le dégagement de chaleur. Le blocage des récepteurs dopaminergiques au niveau hypothalamique entraînerait une altération de la thermorégulation et, de ce fait, une entrave à la dissipation de chaleur. Le blocage des récepteurs dopaminergiques spinaux serait à l’origine d’une dysautonomie. Le blocage des récepteurs dopaminergiques dans le système nigrostriatal et l’interruption de la transmission dopaminergique au sein du système mésocortical auraient pour conséquence l’apparition d’un syndrome parkinsonien et d’une confusion mentale (E.-B. Ty et A.-D. Rothner, 2001). Une dysrégulation dopaminergique D1/D2 et une altération du métabolisme cellulaire du calcium et de l’AMPc des fibres musculaires seraient également impliqués (H.-I. Kaplan et al., 1994 ; M. Petit et al., 1995). Un autre argument en faveur d’une étiologie hypodopaminergique est la mise en évidence des taux élevés de métabolites de la dopamine par des études postmortem de patients atteints du SMN (E.-B. Ty et A.-D. Rothner, 2001).

Ces mêmes auteurs indiquent que le SMN surviendrait plus communément chez le sujet jeune de sexe masculin, fragilisé d’un point de vue somatique, déshydraté, agité, à l’occasion des premières administrations d’un neuroleptique incisif à des doses élevées et augmentées rapidement, notamment par voie intramusculaire. L’antécédent de SMN comporte un risque de récidive de 50 % si une autre médication neuroleptique est réinstallée. En tout état de cause, cet effet secondaire peut survenir avec toutes les molécules à action antidopaminergiques, y compris à visée autre que psychiatrique, quelles que soient la durée et la posologie.

La présentation clinique complète comprend : une dysautonomie (hyperthermie inexpliquée, sudation profuse, déshydratation, pâleur et instabilité hémodynamique) et des signes moteurs (importante hypertonie extrapyramidale, akinésie et dystonie, voire agitation, responsables d’une destruction des fibres musculaires) associés à une altération de la conscience (pouvant aller de la confusion à la stupeur et au coma). Tous les auteurs consultés attirent notre attention sur l’existence des formes à expression sémiologique pauvre, moins pathognomoniques, avec une prédominance de signes confusionnels et une fébricule pouvant passer inaperçue. La constatation de ces symptômes doit se suivre de l’arrêt immédiat de la médication neuroleptique (qui ne serait réintroduite qu’après la mise en évidence d’une étiologie précise à l’hyperthermie), de la réalisation d’un bilan biologique, voire du transfert du patient vers une unité de soins intensifs. Les paracliniques mettront en évidence une augmentation de la créatine phosphokinase (CPK) et la myoglobine plasmatiques, ainsi que de la lactate déshydrogénase (LDH) et des enzymes hépatiques. Une leucocytose supérieure à 15 000 GB/l avec neutrophilie, une myoglobinurie et une insuffisance rénale aiguë peuvent également s’observer. Si la médication se poursuit et si des mesures thérapeutiques ne sont pas prises immédiatement, une dégradation du tableau est prévisible dans les 24 à 72 heures suivantes, associant des troubles de la vigilance, majoration de la température, une insuffisance rénale aiguë et des troubles cardio-respiratoires et neurologiques, pouvant se solder par un décès.

Quant aux diagnostics différentiels, le SMN partage ses signes cardinaux avec le syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques (akinésie et rigidité sans fièvre, myoglobinurie ou élévation des CPK), l’hyperthermie maligne (maladie autosomique dominante donnant lieu à un état hypermétabolique fulminant avec hyperthermie et rigidité, à la suite immédiate d’une inhalation d’anesthésiques halogénés ou d’une administration de myorelaxants), le choc thermique (hyperthermie sans sudation, hypotension plutôt qu’une instabilité hémodynamique et hypotonie des membres inférieurs), le syndrome sérotoninergique (changement aigu de l’état de conscience, excitation, angoisse, hypertonie, hyper-réflexie, myoclonies, tremblements, sudation et diarrhée chez un patient sous traitement psychotrope susceptible de créer un état hypersérotoninergique), le syndrome anticholinergique (sédation, mydriase, hyperthermie et confusion mentale sans sudation et dysautonomie suite aux effets atropiniques de certains psychotropes), la catatonie létale (état hypermétabolique idiopathique chez des patients psychotiques agités avec acrocyanose en dehors d’une prise de neuroleptiques) et l’infection du système nerveux central (ponction lombaire suggestive).

Toute suspicion de SMN demande une prise en charge rapide et efficace dans un service spécialisé qui aura trois volets principaux : des mesures de réanimation (réhydratation, lutte contre l’hyperthermie, stabilisation hémodynamique, prévention de la souffrance rénale), une surveillance rapprochée (clinique et paraclinique) et des actions à visée curative. Ces dernières tenteraient d’inverser l’hypothétique hypodopaminergie à l’origine de cet état pathologique. Ainsi, E.-B. Ty et A.-D. Rothner (2001) recommandent la prescription d’agonistes de la dopamine comme la bromocriptine, à une dose initiale de 5 à 7,5 μg/kg, trois fois par jour. La posologie devra être adaptée à l’évolution de la température, de la dysautonomie et de l’hypertonie et peut atteindre 0,25 mg/kg trois fois par jour, pendant plusieurs jours. Une amélioration de l’hémodynamie et une diminution de la CPK sont à espérer durant les premières 24 à 72 heures du traitement. Parmi les auteurs cités, seuls R.-R. Silva et al. (1999) ne trouvent aucun bénéfice à l’emploi du dantrolène chez les enfants et adolescents. En effet, les propriétés myorelaxantes de cette molécule (action sur le couple excitation-contraction par la réduction de la quantité de calcium libérée par le réticulum sarcoplasmique) ont répandu son utilisation dans le traitement du SMN et de l’hyperthermie maligne. La dose initiale (E.-B. Ty et A.-D. Rothner, 2001) oscille entre 0,8 et 2,5 mg/kg en intraveineuse toutes les six heures. Une évolution satisfaisante permettra le passage à une administration orale (100 à 200 mg/j). Aussi, en cas d’excitation motrice intense, il y a consensus autour d’une sédation par des benzodiazépines. Ce schéma thérapeutique sera maintenu pour une durée variable, entre cinq et dix jours, jusqu’au contrôle complet de la symptomatologie.

Après la survenue d’un SMN, la reprise d’un traitement neuroleptique, seulement en cas de nécessité, reste fortement controversée par un risque majeur de récidive avoisinant 50 % (voir supra). Face à cette situation, des auteurs comme H.-I. Kaplan et al. (1994), M. Petit et al. (1995) et E.-B. Ty et A.-D. Rothner (2001) recommandent l’utilisation d’un neuroleptique moins incisif, d’une autre famille pharmacologique, à des doses très basses, après une période libre d’au moins deux semaines.

De même que pour les troubles extrapyramidaux précoces et tardifs, la prévention est la clef de voûte de l’abord thérapeutique du SMN. Nous rejoignons la nécessité d’information, d’établissement du dossier médical, d’identification des patients à risque et de surveillance pendant et après la médication neuroleptique. Soulignons les efforts pour restreindre les indications des neuroleptiques aux psychoses et troubles graves de la personnalité, limiter la durée de prescription et la dose totale accumulée, diminuer les posologies après les moments féconds et l’utilisation en première intention des molécules atypiques.

L’APA (1997) et l’AACAP (2001) préconisent la réalisation d’une numération formule sanguine hebdomadaire durant les premiers six mois, puis tous les quinze jours par la suite, incluant les quatre semaines qui suivent l’arrêt de la molécule. Cette surveillance permettra de déceler trois situations bien précises : 1 / Si le compte leucocytaire (CL) se situe entre 3 000 et 3 500/mm³, s’il décroît de plus de 3 000/mm³ par rapport à l’estimation précédente ou si des formes immatures sont mises en évidence, un nouveau CL doit être réalisé immédiatement. Dans le cas où le CL demeure inchangé et le compte des neutrophiles (CN) supérieur à 1 500/mm³, d’autres CL (avec différentiel) seront faits de façon bihebdomadaire jusqu’à ce que le CL dépasse 3 500 mm³. Si le CL se situe en dessous de 3 000/mm³ ou le CN à moins de 1 500/mm³, le clinicien se référera à l’aparté suivant. 2 / Si le CL se trouve entre 2 000 et 3 000/mm³ou le CN tombe entre 1 000 et 1 500/mm³, la médication doit être arrêtée immédiatement et impérativement et le patient doit être surveillé pour prévenir la survenue d’une infection, par des évaluations médicales et une détermination quotidienne du CL. La clozapine pourra être réintroduite quand le patient aura un CL supérieur à 3 000/mm³ ou un CN au-delà de 1 500/mm³, en absence de tout signe infectieux. Le CL devra se faire à un rythme bihebdomadaire jusqu’à ce qu’il se situe au-dessus de 3 500/mm³. 3 / Si le CL chute en dessous de 2 000/mm³ ou le CN est inférieur à 1 000/mm³, la molécule doit être arrêtée immédiatement et impérativement et le patient doit être surveillé pour prévenir la survenue d’une infection, par des évaluations médicales et une détermination quotidienne du CL. Aussi, cette situation demande une prise en charge en hématologie.

Il paraît également opportun de rappeler que la prescription des neuroleptiques peut être associée à l’éventail des mesures thérapeutiques au service de la pédopsychiatrie, à condition de définir, avec les soignants, l’enfant et l’entourage, le cadre, les bénéfices, contraintes et limites de la médication. Ainsi, nous devons veiller à ce qu’elle ne vienne pas clore la réflexion, stigmatiser le mineur ou proposer, comme unique approche du phénomène psychique, un déterminisme biologique. Ce préalable n’est qu’une autre manière d’insister sur le primat de l’établissement d’un lien thérapeutique, seul capable de donner sens et de fonder une démarche des soins, d’autant plus que cet article met en évidence les incertitudes, au niveau psychopharmacologique, que le pédopsychiatre, les enfants et leurs familles doivent assumer ensemble.

Enfin, nous pouvons espérer que l’avancement de la recherche biologique et psychodynamique et la publication des expériences cliniques nous permettront de mieux cerner la place des neuroleptiques en pédopsychiatrie. Cette délimitation doit aussi s’attarder sur les aspects médico-légaux qui gravitent autour des prescriptions des psychotropes chez l’enfant.

Été 2002