Un temps de séparation de l’adolescent de son entourage familial est une pratique courante lors d’hospitalisations psychiatriques. Elle initie fréquemment les premières hospitalisations des patients adolescents, se justifiant alors par la nécessité de l’observation clinique. Elle peut occasionnellement être proposée en cours de prise en charge, lorsque les difficultés d’autonomisation de l’adolescent viennent au premier plan de sa symptomatologie. En général, elle est prescrite lorsqu’elle semble s’imposer au vu de l’impasse symptomatique dans laquelle paraissent enfermés l’adolescent et sa famille. Souvent, par la mise en place de la séparation, le psychiatre ne fait qu’entériner un fait qui devait s’accomplir, les significations de cette prescription et de la situation qui l’a déterminée ne se dégageant qu’au cours du traitement hospitalier. Ce sont les effets produits par cette séparation qui permettent au psychiatre la révélation du type de pathologie de l’attachement en cause (H. Lida-Pulik et al., 1994). Le processus thérapeutique imposé par la séparation est par ailleurs reconnu et se justifie théoriquement selon quelques principes généraux : elle oblige l’adolescent, dans sa difficulté à se séparer de ses parents, à un effort de subjectivation, du fait du réaménagement des limites entre le sujet et ses objets, de la stimulation de la représentation externe des conflits internes, et du travail psychique qu’elle favorise ainsi (P. Jeammet, 1985). On comprend donc tout l’intérêt que peut avoir ce mode d’hospitalisation pour le psychiatre d’adolescent.

La première situation où nous avons mis en place une hospitalisation parents-adolescent est celle d’Arnaldo qui a été hospitalisé pour des symptômes d’ordre mélancolique. Il est d’origine basque espagnol, enfant unique de militants séparatistes. Le père, réfugié politique, a élevé les plus jeunes de ses frères et sœurs. L’enfance d’Arnaldo a ainsi été bouleversée, d’une part, par les activités et réunions politiques, et même arrestation des parents, au domicile familial, d’autre part, par les conflits familiaux entre ses oncles et tantes paternels, élevés par le père, et ses parents. Cette ambiance prend une intensité critique autour des 3 ans d’Arnaldo quand, le père étant durablement éloigné pour son travail, sa mère, se retrouvant seule face à sa belle-famille, sombre dans un état mélancolique qui aura quelques récidives dans les années qui vont suivre. Dès ses premières années, Arnaldo a présenté de puissantes angoisses de séparation et des troubles graves du sommeil qui vont perdurer. Le père a pu rapporter qu’il endormait son fils par des berceuses jusqu’à son adolescence. Arnaldo est décrit comme calme et introverti jusqu’à ce qu’à 17 ans il s’engage dans un mouvement lycéen. Émerge, peu après, un épisode délirant aigu à thème d’espionnage, résolutif en un mois sous Rispéridone et Loxapine.

C’est pour un état mixte délirant que Matthieu a été hospitalisé à l’âge de 17 ans. Son père est assistant social. Sa mère, d’origine polonaise, est secrétaire. Matthieu est l’aîné de trois enfants. Alors que la mère attend son benjamin, on découvre lors d’un examen qu’elle est séropositive au VIH, contamination advenue huit ans plus tôt par une transfusion compensant l’hémorragie de la délivrance qui avait suivi la naissance de Matthieu. Ni son mari, ni ses enfants ne seront atteints. La famille porte plainte contre les médecins responsables et, après quelques années, gagne le procès. Entre-temps la famille s’isole, relâche ses liens avec ses quelques amis, se contentant des visites chez les grands-parents paternels voisins et, beaucoup plus rarement, du côté maternel en Pologne. Parallèlement, s’installe chez elle une méfiance envers le milieu médical : ainsi la mère ne se fera pratiquement ni suivre ni traiter pour sa séropositivité. À la même époque, le caractère de Matthieu change. Le garçon, doux et sage à la maison comme à l’école, devient turbulent, opposant et se met de plus en plus en danger. L’entrée au collège se passe mal. Matthieu est déconcentré et trouble souvent les cours. Il n’a plus d’ami et se bat même souvent. Son niveau scolaire est très instable. Son père, se sentant dépassé par les comportements de son fils, profite néanmoins des renvois pour éviter des redoublements en lui faisant régulièrement changer d’établissement. Il finit par lui faire intégrer un lycée expérimental, dit « autogéré », où les élèves ont de grandes libertés dans l’organisation de leur emploi du temps. Matthieu commence à y consommer du cannabis, puis essaie d’autres toxiques (LSD, ecstasy). Début 2000, son comportement devient agité. Un jour, face à un état d’excitation et des propos délirants chez Matthieu, le lycée demande à ses parents de le faire hospitaliser. Matthieu est alors admis pour un état maniaque dans un service d’urgence de pédopsychiatrie. Intolérant dès l’entrée à cette unité fermée, il réussit à fuguer au bout de quarante-huit heures, et retourne chez lui. Ses parents ne se sont alors pas résolus à le ramener à l’hôpital. Ils en viennent à lui faire consulter un pédopsychiatre sur son intersecteur qui prescrit de l’Halopéridol. Les troubles s’amendent en quelques semaines. À la rentrée, Matthieu se montre réticent à retourner dans le même lycée, mais, sans alternative, ses parents l’en persuadent. Deux mois plus tard, il a repris la consommation des drogues. Réapparaissent excitation, insomnie, hyperactivité créatrice, propos catastrophistes, mégalomaniaques et messianiques. Son psychiatre le fait hospitaliser sur son secteur, où lui sont prescrits Olanzapine et Cyamémazine. Mais les parents ne tardent pas à critiquer ce cadre. Ils s’opposent aux préventions du médecin de leur fils avec lequel ils se brouillent et font sortir Matthieu contre avis médical. Ils essaient de le contenir à leur domicile, en attendant un autre lieu de soins. C’est alors qu’ils prennent contact avec l’USIP.

Le diagnostic structural sous-jacent reste hésitant, comme souvent face aux décompensations brutales thymiques et/ou délirantes de l’adolescent. En atteste le large spectre chimiothérapique utilisé pour Arnaldo et Matthieu. Toutefois, la symptomatologie de ces patients, maniaque chez Matthieu, dépressive et délirante chez Arnaldo, a la présentation de décompensations thymiques, dont les liens aux histoires infantiles de ces patients sont en faveur d’une organisation limite sous-jacente. De nombreux éléments des anamnèses et les interactions parents/enfant actuelles mettent au jour plusieurs facteurs ayant pu faire dévier le processus adolescent de ces patients vers une vaine tentative de solution dans la mélancolie, visant à éviter la perte de l’objet. Les entretiens familiaux montrent une tendance ancienne à la dualité de la relation mère/fils, avec une difficulté pour l’enfant à se représenter l’absence de sa mère ; des pères ayant une relation maternante à leur fils, où la pose de limites est sabotée par une excuse des transgressions, voire leur valorisation chez le père d’Arnaldo. Dans ces dépressions et manies, les signes thymiques traduisent l’écrasement du moi par un surmoi intransigeant et la symptomatologie délirante montre les aménagements économiques et dynamiques qui en résultent. Ici, à travers les thèmes des délires, nous voyons l’investissement prévalent chez ces patients des objets internes de leurs parents. La position sacrificielle qu’ils adoptent révèle même la force de la relation sadomasochiste qu’ils entretiennent avec eux. Ils se sont identifiés à l’objet de leur surmoi.

Pour Arnaldo et Matthieu, ces séparations sont irreprésentables, ou plus exactement elles sont associées à l’idée terrifiante d’un anéantissement. Nous en rapprochons l’intensité et l’expression particulière des angoisses infantiles des dernières phases du processus de séparation/individuation conceptualisé par M. Mahler (1975), où l’enfant se trouve fréquemment terrorisé lorsqu’il s’aperçoit, à la suite de frustrations ou de désillusions, que sa mère lui manque. Nous trouvons là la même imminence de catastrophe et la même peur irraisonnable que semblent vivre ces patients. Rappelons aussi tous les mouvements pulsionnels et les conflits internes de la position dépressive qui se jouent, selon M. Klein, à ce même moment derrière ces angoisses : crainte de destruction de l’objet maternel introjecté, haine et fantasmes de destruction à l’égard de la mère – réalisés par son absence – et la culpabilité qui s’ensuit (1934). Or c’est ce mélange d’angoisses persécutrices et d’angoisses dépressives, avec leur note particulièrement désespérée, que semble vivre Arnaldo et que paraît fuir Matthieu. Peut-être le processus psychopathologique de ces patients est-il modélisable ainsi. Confrontés à une mère narcissiquement trop fragile ou trop insaisissable pour être détruite imaginairement, ils n’ont pas pu « utiliser » cet objet maternel, pour reprendre le terme de Winnicott (1971). « La constance de l’objet » (M. Mahler et al., 1975) et le dépassement de la position dépressive qu’elle conditionne n’ont donc pas pu s’accomplir. Leurs symptomatologies traduisent une régression, imposée par la nécessité d’autonomisation à la puberté, vers une position dépressive imparfaitement élaborée durant l’enfance. Peut-être est-il possible, dès lors qu’un environnement défavorable dans l’enfance a bloqué ce processus d’individuation et que l’adolescence repose ce problème avec la même acuité, de le réamorcer en favorisant un contexte familial plus rassurant.

La séparation est un phénomène réciproque. Ni l’enfant, ni l’adolescent ne peuvent accepter un certain degré d’autonomisation s’ils craignent de représenter un lien nécessaire à la survie de leur famille. En ce qui concerne nos patients, leurs mères ont manifestement été capables de se défendre contre l’effondrement dépressif par des mécanismes d’idéalisation, d’emprise ou de fétichisation. C’est parce qu’ils sont devenus l’objet idéalisé de leur mère que les décompensations de l’organisation limite de nos futurs patients ont pris un aspect thymique aussi franc et intense. Introjectant l’objet idéalisé de leur mère, ils garantissent la survie – une pseudo-constance – de leur objet maternel. Nous parlons d’ « objet maternel » par convention, mais les absences, le comportement maternant et peu limitant des pères de nos patients ont favorisé un manque de différenciation des sexes et des générations, ne faisant que renforcer les conditions pathogènes exposées et induisant avant tout chez ces patients un sentiment d’identité flou. On peut dire que ces enfants ont résolu leur impossibilité de « détruire » leurs objets parentaux en se liant à eux par un pacte : « Restez avec moi et je serai celui que vous voudrez. » De surcroît, dans ces deux familles, une situation particulière est venue valider la solidité et la nécessité de ce pacte : l’isolement social, qu’elles ont à la fois subi et revendiqué. La dissidence politique dans l’une, la menace mortelle planant sur la mère dans l’autre, le déracinement géographique chez les deux, viennent justifier un repli narcissique de ces familles, nourrir un fantasme d’homéostasie vitale à la famille et poser la solidarité intrafamiliale comme une éthique absolue. Cette logique de clan ne fait que renforcer la persécution tyrannique du surmoi sur le moi de ces adolescents.

À ce propos, il nous a semblé trouver une analogie saisissante entre les déterminants de l’expérience thérapeutique que nous avons menée d’une part, et d’autre part l’évolution de la pratique médicale d’un psychiatre confronté à un tout autre contexte : celle de H. Collomb à Dakar. À l’origine de ses adaptations thérapeutiques à la culture sénégalaise était l’étonnement des autochtones quant à l’inefficacité thérapeutique de l’hôpital psychiatrique français contrastant avec les effets positifs indéniables des rituels « irrationnels » sur de nombreux troubles mentaux. Collomb (1979) en est venu à poser le principe que, dans les cultures traditionnelles, plus le traitement est proche de l’environnement habituel, plus il est efficace, et cela parce que c’est dans la communauté que les symptômes prennent un sens. Collomb attribue ce lien entre santé mentale et intégration au groupe à une organisation psychique spécifique aux sujets de sociétés traditionnelles et qu’il décrit ainsi : « Le moi apparaît comme mal limité, indécis, flexible, mobile, soumis à l’environnement dont il attend la sécurisation, la gratification, le renforcement narcissique ; le surmoi est mal intériorisé et reste relativement extérieur ; la personnalité s’organise autour de l’idéal du moi dont le pôle référentiel est représenté à la fois par le groupe et l’ancêtre inégalable. La demande d’indépendance, d’autonomisation se heurte à l’angoisse de perte d’objet. être seul, isolé du groupe, c’est ne plus exister et c’est ce qui fonde essentiellement l’angoisse, angoisse qui n’est ni l’angoisse de morcellement des structures psychotiques ni l’angoisse de castration des structures névrotiques. Dans une certaine mesure on peut parler de relation d’objet anaclitique, sous réserve que l’objet ici n’est pas la mère, ou ses équivalents symboliques, mais la lignée et le groupe » (1985).

Mais, bien avant ces questionnements théoriques, c’est l’impératif éthique de l’hospitalisation, compte tenu de l’urgence de ces situations, qui nous a convaincus de répondre à ces troubles psychiatriques aigus, sans les compliquer d’une angoisse de séparation qui aurait risqué de compromettre leurs traitements. L’excitation mentale de Matthieu nécessitait une contention que ni la famille, ni la sédation ne permettait. Quant à Arnaldo, son risque suicidaire était évident et imminent. Or, dans les deux cas, l’expérience avait montré que la perspective d’éloignement des parents ne faisait qu’activer l’agitation de l’un et le risque suicidaire de l’autre. Dans un cas, nous savions que les parents ne pouvaient supporter un service fermé pour leur fils ; dans l’autre, la conviction délirante du patient impliquait une surveillance constante qui nous semblait illusoire, dans un cadre tolérable par la famille. Nous nous trouvions dans ces situations périlleuses, où la famille se trouve dans un état de tension trop critique pour pouvoir tolérer les symptômes de l’adolescent, sans pour autant être capable d’envisager de s’en séparer. Or, dans les deux cas, la présence physique des parents semblait ce qui était à même d’apaiser les symptômes les plus inquiétants. Il nous apparaissait dès lors regrettable de ne pas utiliser ce moyen pour permettre la poursuite des soins.

Nous proposons que, dans certains cas, dans les hospitalisations d’adolescents, une séparation des parents peut être évitée. Il reste à préciser les conditions permettant ce cadre de soins. Cette présence parentale ne règle évidemment rien en elle-même. Le principe thérapeutique reste la réintroduction du tiers dans la dynamique psychique de l’adolescent. Traiter un adolescent, c’est « remettre en circuit le père », dit P.-C. Racamier (1972). Cela implique, bien entendu, que l’institution qui accueille l’adolescent garantisse au préalable l’application d’une fonction paternelle, par l’affirmation de lois y instituant les limites des libertés d’agir du patient. Nous verrons qu’en l’occurrence il s’agit non seulement du patient mais aussi de sa famille. Mais c’est parfois la présence ou le souvenir du père réel qui est à rappeler dans ces traitements d’adolescents. Tout en soulignant le côté artificiel de la mise à l’écart des parents dans les soins de leur enfant, Racamier évoque comment une part de son action a été au contraire de les y intégrer. L’un des buts principaux était alors de rendre le père affectivement présent chez l’adolescent. Cette présence du père est une des réalités dont l’adolescent a besoin pour renforcer ses « réalités psychiques » (1972).

Le dispositif de soins que nous avons mis en place présente d’évidence des analogies avec le soin d’ « accompagnement » (P. Chardeau et coll., 1993) autour duquel s’organise ce qui est actuellement le modèle de prise en charge institutionnelle parent/enfant : l’unité mère/bébé. Malgré les quelques différences de conditions de travail entre ce type d’institution et le mode d’hospitalisation que nous avons instauré, nous retrouvons la structure de notre cadre de soins dans ceux des unités mère/enfant (A.-L. Sutter et M. Bourgeois, 1998 ; J. Sarfaty et coll., 1994) :

Provoqué par les circonstances, l’accompagnement d’adolescents par leurs parents durant la première partie de leur hospitalisation a révélé une potentialité thérapeutique. En offrant à leurs parents les conditions leur permettant d’enfin tenir leurs rôles, nous avons favorisé l’amélioration clinique, sinon la maturation psychologique, de nos patients. Ce cadre thérapeutique a donné un exemple, au travers des arguments cliniques et de leurs implications théoriques, de la possibilité, sinon de l’avantage, qu’il y a à utiliser la réalité externe dans les soins des adolescents.