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La psychiatrie de l'enfant

2006/1 (Vol. 49)



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La recherche sur les troubles du comportement s’est appliquée, au cours des dix dernières années, à l’analyse de la complexité des facteurs de risques et des modèles développementaux des troubles des conduites (Burke et coll., 2002). En ce qui concerne les facteurs familiaux et environnementaux, des échantillons plus larges suivis de façon longitudinale et des méthodes plus complexes d’analyse statistique ont permis de tester des modèles de plus en plus sophistiqués, en particuliers séquentiels, issus de l’analyse en régression logistique.

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Nous nous appuyons ici, pour définir les troubles des conduites, sur les classifications internationales (Classification internationale des maladies, CIM-10 et Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV) qui, toutes deux, insistent sur « un ensemble de conduites répétitives et persistantes dans lesquelles sont bafoués soit les droits fondamentaux des autres, soit les normes ou les règles sociales correspondant à l’âge de l’enfant ». Pour la CIM-10, ce trouble est intégré dans le chapitre intitulé « Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l’enfance ou l’adolescence ». Pour le DSM-IV, il est intégré dans le chapitre « Déficits de l’attention et comportements perturbateurs ». En 2002, à l’occasion d’une révision de la Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA), apparaît un chapitre intitulé « Troubles des conduites et des comportements » (Expertise collective troubles des conduites chez l’enfant et l’adolescent, Paris, INSERM, 2005).

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Si les troubles du comportement précoces apparaissent effectivement multi-factoriels, les facteurs de risques familiaux et environnementaux conservent un poids important et spécifique dans leur explication et dans leur développement, comme dans l’intervention thérapeutique et préventive (Greenberg, 1999 ; Rutter, 2001). Il est clair, en effet, que les relations parents/enfants jouent un rôle majeur dans le développement des problèmes de comportement, à travers l’expérience et le type de régulation émotionnelle qu’elles permettent (Campbell, 1995 ; Kazdin, 1995 ; Shaw et Bell, 1993 ; Rutter, 1995), et cela est admis par beaucoup d’auteurs, même lorsqu’ils sont issus de champs théoriques différents.

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En effet, la psychopathologie apparaît comme le résultat d’une combinaison de facteurs de risque et de protection qui ont un impact sur l’individu, avec sans doute plusieurs périodes sensibles au cours de la vie. Si les facteurs familiaux et d’environnement jouent un rôle si important dans la psychopathologie des troubles des conduites, c’est sans doute du fait de leur impact sur les capacités parentales, et aussi sur les relations entre pairs. Les relations familiales jouent ainsi un rôle de facteurs de risque, de résilience, de modérateurs et de médiateurs des autres influences. Les facteurs de protection familiaux les plus étudiés sont la chaleur parentale et la sécurité de l’attachement entre parents et enfants. Plusieurs modèles, dont celui de Patterson (1989), voient l’origine des difficultés de comportement dans le manque de discipline et de surveillance parentale, qui conduisent aux problèmes de comportement, ce qui ensuite s’associe au rejet des pairs et à l’échec scolaire.

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Plus que des facteurs de risque, les expériences relationnelles, dans les différents contextes familiaux, peuvent ainsi être considérées comme les précurseurs de la psychopathologie individuelle, à travers leur rôle dans l’établissement des modes fondamentaux de régulation émotionnelle. La pathologie individuelle débuterait ainsi par les troubles des relations précoces, qui en seraient les précurseurs, à l’opposé d’une conception trop catégorielle, organiciste et déterministe des troubles du comportement. En effet, les jeunes enfants ne peuvent pas s’autoréguler, mais sont co-régulés (Fogel, 1993). Les relations parents/enfants précoces sont les premiers prototypes des modes dyadiques puis individuels d’autorégulation. L’attachement peut se définir comme une régulation dyadique des émotions (Sroufe, 1997). Les enfants qui ont un attachement dit « sécure » ont aussi une capacité d’autorégulation émotionnelle plus efficace. La recherche actuelle laisse penser que la sensibilité parentale, donnant lieu à un attachement sécure et à une régulation émotionnelle souple, façonne le réglage des systèmes inhibiteurs et de contrôle cérébral de l’excitation (Shore, 1994).

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Malgré ces avancées dans la compréhension des troubles du comportement, la majorité de la recherche sur les influences parentales et d’environnement reste corrélationnelle, et non causale. Les études de prévention demeurent remarquablement rares en ce domaine ; leur développement pourrait permettre d’approcher les causes du phénomène et de mieux comprendre le poids des diverses composantes des variables d’environnement sur le développement des troubles des conduites. Bien que l’association entre ces facteurs familiaux et les troubles des conduites soit bien établie, la nature de cette association et le rôle causal éventuel des facteurs familiaux continuent à être débattus (Deater-Deckard et Dodge, 1997).

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Cette analyse portera donc sur :

  • les dimensions de l’attachement en tant que facteur de transmission inter-générationnelle des comportements agressifs et coléreux, et des troubles avérés du comportement ;

  • les facteurs psychosociaux, et en particulier les facteurs liés à l’attitude parentale, dans ses différentes dimensions. On en rapprochera les effets de l’abandon, des séparations et de l’abus ;

  • les effets du groupe des pairs et les facteurs environnementaux de voisinage, de pauvreté, et du stress seront étudiés ensemble.

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Parmi les facteurs influençant l’attitude parentale et susceptibles de donner lieu à des troubles des relations précoces et de la régulation émotionnelle, la dépression maternelle postnatale prend une importance croissante, parmi les autres types de troubles psychiques parentaux, troubles des conduites, trouble de la personnalité antisociale, toxicomanie, avec en particulier l’alcoolisme paternel. Le rôle tampon du séjour en crèche, précoce et généralement à doses hebdomadaires élevées dans notre pays, sera discuté.

MODÈLES ÉTIOLOGIQUES DES TROUBLES DES COMPORTEMENTS AGRESSIFS

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On peut recenser trois modèles étiologiques principaux des troubles des comportements agressifs pour lesquels il existe des données empiriques : le modèle génétique ; le modèle de l’apprentissage social ; le modèle de l’attachement. Ces trois modèles ont été utilisés pour rendre compte des facteurs familiaux et d’environnement.

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Plusieurs études, et en particulier celle de Fergusson (1993, 2001), proposent un modèle développemental de ces troubles. La première étape serait l’existence d’un tempérament favorisant la survenue des troubles (tempérament impulsif, « difficile », etc.) ; la seconde serait le trouble oppositionnel et défiant, surtout s’il existe un trouble de l’attention associé ; la troisième étape étant le trouble des conduites constitué.

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En 2002, Keenan et Wakschlag ont examiné 79 enfants âgés de 2 à 5 ans et demi, de faible milieu socio-économique, adressés pour évaluation et traitement dans un centre de soins. Près de la moitié de l’échantillon remplissait les critères de troubles des conduites, et les trois cinquièmes ceux du trouble oppositionnel et défiant. Cela témoigne du fait que les critères du DSM-IV sont effectivement applicables à une population de jeunes enfants et que ces troubles constituent une cause fréquente de consultation dans cette tranche d’âge.

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Plusieurs études décrivent les différentes dimensions des troubles du comportement, depuis la petite enfance jusqu’à l’âge adulte, en tenant compte du fait qu’un certain nombre de comportements ne peuvent pas apparaître dans la petite enfance, comme les troubles du comportement sexuel ou un certain nombre de comportements délinquants.

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En 1982, Patterson a proposé un modèle basé sur l’apprentissage social de la genèse des troubles du comportement. Il montre, de façon empirique, combien au cours d’un conflit mère/enfant, la tendance d’une mère à éviter le conflit, l’affrontement avec son enfant, conduira celui-ci à utiliser des tactiques qui vont renforcer l’attitude maternelle d’évitement (Patterson, 1982, 1989 ; Snyder et Patterson, 1995).

Les apports des études longitudinales sur l’importance des facteurs familiaux et sur le développement des troubles agressifs

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Quelques études longitudinales récentes se révèlent spécialement importantes pour la compréhension des facteurs familiaux et d’environnement qui jouent un rôle dans l’origine, le déclenchement et la persistance des troubles du comportement. Il s’agit en particulier de celle de Moffitt et coll. (2002), dite de Dunedin, en Nouvelle-Zélande, celle de Fergusson et coll. (1993, 2002) à Christchurch, également en Nouvelle-Zélande, celle de Nagin et Tremblay (2001) à Montréal, et celle de Loeber et coll. (2001) en Pennsylvanie et en Géorgie (Developemental Training Study, DTS).

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Dans l’étude DTS de Loeber et coll. (2001), 177 garçons ont été inclus, et l’intérêt est qu’il s’agit d’un échantillon clinique suivi longitudinalement. Ils avaient été initialement adressés à des centres de soins et ont été suivis ensuite tous les ans, avec un taux très faible de perdus de vue. Cette étude apporte des arguments à l’idée que le trouble oppositionnel est un précurseur développemental des troubles des conduites chez le garçon. Dans cet échantillon DTS, l’agressivité physique était très persistante et prédisait la survenue de troubles du comportement plus qu’aucun autre symptôme spécifique. Seulement 13,1 % des garçons de cet échantillon ont pu cesser leurs agressions physiques. Ceux-ci présentaient un degré d’intelligence plus élevé, et leurs mères avaient des scores moindres aux mesures de personnalités antisociales.

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L’échantillon DTS a également permis d’aller plus avant dans l’étude des facteurs familiaux. La mesure de la hiérarchie familiale dans cet échantillon a révélé qu’une altération de la structure familiale semble être liée aux troubles du comportement en général, mais de façon contrastée pour chacun d’entre eux. Ainsi, les analyses de cet échantillon vont manifestement dans le sens de patterns spécifiques de dysfonctionnements familiaux pour les enfants avec des troubles de l’attention, et qui apparaissent différents de ceux qui présentent des troubles des conduites. Le groupe des enfants avec des troubles des conduites ont des parents qui ont des niveaux de troubles plus élevés que ceux qui ont des troubles oppositionnels (40 % des enfants avec un trouble des conduites avaient un parent porteur d’un diagnostic de trouble de la personnalité antisociale, comparés à 23 % des enfants avec un trouble oppositionnel, et seulement 8 % dans le groupe de contrôle ; Frick et coll., 1992).

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Dans cette étude toujours, la persistance des troubles du comportement apparaît liée à leur intensité, au niveau intellectuel de l’enfant, au comportement antisocial des parents et au degré de surveillance exercée par les parents (Lahey et coll., 1995). D’autre part, mais en utilisant le même échantillon, Wakschlag et coll. (1997) ont montré que les mères qui fument plus d’un demi-paquet de cigarettes par jour pendant la grossesse ont quatre fois plus de risque que les non-fumeuses d’avoir un enfant présentant des troubles du comportement (odd ratio 4,4). Dans cette étude, avoir un enfant avant l’âge de 20 ans était associé pour une première grossesse au trouble du comportement chez le garçon, ce qui était partiellement médiatisé par l’utilisation par la mère de méthodes disciplinaires dures, par l’absence importante de contact entre l’enfant et son père biologique et par le tabagisme maternel pendant la grossesse. Les effets de l’âge maternel lors de la première grossesse restent significatifs après le contrôle de ces dernières variables.

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Dans l’étude de Christchurch portant sur 1 265 enfants suivis jusqu’à l’âge de 21 ans, le fait de disposer d’un échantillon non biaisé ou avec des biais connus, et d’une évaluation initiale a permis à Caspi et Moffitt (2002) d’émettre des hypothèses causales. Cette étude confirme que les 2,7 % des enfants qui, à l’âge de 15 ans, développent des problèmes de comportement sévères et multiples étaient ceux qui avaient eu pendant l’enfance des risques sociaux et familiaux multiples. Les enfants ont été évalués à la naissance puis à 11, 13, 15, 18, 21 et 26 ans. Une analyse récente de cette étude (Kim-Cohen et coll., 2003) montre que parmi les adultes porteurs d’un diagnostic de trouble psychiatrique, 73,9 % l’avaient reçu avant 18 ans et 50 % dès l’âge de 15 ans. Parmi ceux qui ont eu besoin d’un traitement psychiatrique intensif, 77,9 % étaient porteurs d’un diagnostic de trouble mental dès l’âge de 18 ans, et 60,3 % dès l’âge de 15 ans. Les troubles à l’âge adulte étaient généralement précédés par leur version juvénile (en particulier pour l’anxiété), mais, pour l’ensemble des troubles de l’adulte, 25 à 60 % des cas avaient eu une histoire antérieure de troubles oppositionnels ou de troubles des conduites.

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L’échantillon de Montréal concernant 1 037 garçons âgés de 6 à 15 ans, dans une population à haut risque, a permis d’identifier des trajectoires différentes d’agression physique de ces garçons (Nagin et Tremblay, 2001). Quatre trajectoires sont discernables par l’analyse en régression logistique : deux trajectoires à niveau d’agressivité physique bas et deux trajectoires à niveau élevé. Parmi les deux trajectoires à niveau élevé, une est haute de façon persistante et l’autre a tendance à décliner. Deux caractéristiques maternelles séparaient les groupes des garçons agressifs de façon persistante de ceux qui sont agressifs mais vont ensuite l’être moins. Ces deux caractéristiques étaient la maternité précoce et le faible niveau d’éducation. Chacun de ces facteurs augmentait les risques de persistance de l’agressivité d’un odd ratio de l’ordre de 2 à 3, mais la combinaison de ces deux facteurs faisait montrer l’odd ratio à 9,4. Différentes études de Tremblay et ses collaborateurs insistent sur le fait que l’agression physique est une dimension importante des troubles du comportement, et peut-être la plus pertinente (Nagin et Tremblay, 2001 ; Tremblay et coll., 2004). L’agressivité physique a tendance à se développer à partir de l’âge de 15 à 17 mois, avec un pic autour de 2 ans. En France, Gimenez et Blatier (2004) ont répliqué ces résultats. En utilisant la même approche méthodologique, ces auteurs ont rapporté que 90 % des sujets de leur échantillon manifestaient, à l’âge de 17 mois, au moins un des comportements de la liste proposée de 11 items d’agression physique.

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Il est donc particulièrement important de déterminer les facteurs qui conduisent à l’inhibition de ces agressions physiques chez la plupart des enfants, et qui échouent à le faire pour une faible proportion d’entre eux, pour lesquels les comportements agressifs risquent de persister. Il ne semble pas y avoir de réel début à l’adolescence (adolescence onset) de troubles du comportement agressif, alors que cela peut être le cas pour la délinquance. Les troubles du comportement agressif existant à l’adolescence ont été, dans la très grande majorité des cas, précédés par des troubles agressifs physiques survenant pendant la petite enfance. Le modèle early onset versus adolescence onset proposé par Moffitt (1993) semble donc s’appliquer surtout au comportement du type vol/mensonge à la dimension non destructrice et non physiquement agressive des troubles du comportement.

Attachement et troubles du comportement

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John Bowlby (1969) propose de considérer l’attachement comme un besoin primaire. C’est une alternative à la théorie freudienne des pulsions, mais aussi aux perspectives purement comportementales sur le développement humain. En effet, la position de Bowlby est plus probabiliste que déterministe ; par exemple, un attachement anxieux ne produit pas directement un trouble, mais initie plutôt un type de trajectoire (pathway) qui va être influencé par les événements intercurrents comme par l’histoire antérieure. Cette théorie a généré de nombreux travaux expérimentaux grâce à la mise au point de méthodes de mesure, telles que la « situation étrange » de Mary Ainsworth (1978) ou l’Adult Attachement Interview de Main, 1985).

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Lorsque Bowlby écrit un article fondateur paru dans l’International Journal of Psychoanalysis en 1944 [3]   Quarante-quatre jeunes voleurs : leur personnalité... [3] , il y compare deux groupes de jeunes voleurs de 8 à 16 ans, adressés à la Tavistock Clinic pour des vols. Il décrit soigneusement les différents types de vols, le passé des enfants, leur psychopathologie actuelle, leur efficience intellectuelle et leur histoire familiale. Parmi les 44 jeunes voleurs, il isole un groupe de 12 enfants et adolescents qui semblent dépourvus de capacité affective (affectionless characters), qui se méfient profondément des relations affectives proches et ne s’attachent qu’aux possessions matérielles. Bowlby montre que dans ce groupe, généralement constitué d’enfants intelligents et sans autre psychopathologie, les séparations répétées et l’exposition à la violence intra-familiale ont été significativement plus fréquentes que dans le groupe des enfants voleurs sans caractère d’indifférence affective. Par la suite, il travaillera aussi sur la carence de soins maternels et les réactions à la séparation qui serviront de socle à sa théorie de l’attachement où il insiste sur le besoin pour le bébé d’avoir un lien d’attachement précoce continu avec sa mère. Très tôt, l’enfant développe alors un modèle d’attachement particulier en fonction de l’attitude de la figure maternelle à son égard, c’est le Modèle interne opérant (MIO). Ce lien d’attachement, intériorisé, sert alors de modèle à toutes les relations intimes et sociales de l’individu.

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Mary Ainsworth, élève de John Bowlby, propose quant à elle le concept de base de sécurité (secure base) à partir de son travail sur les effets de la séparation et du sevrage en Ouganda. Elle reprend ce travail aux États-Unis en développant une situation standardisée et huit épisodes de séparation et de retrouvailles avec la mère (Strange Situation) auprès d’enfants de 12 mois (Ainsworth et coll., 1978), dans laquelle le comportement étudié est surtout celui de l’attitude de l’enfant au cours des retrouvailles. Elle repère alors dans les interactions mère/enfant trois formes principales d’attachement corrélées de façon significative à la sensibilité maternelle.

— Les différentes catégories d’attachement à partir de la Strange Situation

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L’attachement de type sécure favorisé par les mères qui traitent leur enfant avec sensibilité. Il s’accompagne, chez l’enfant, d’une meilleure estime de soi et de la capacité de faire appel lorsqu’il en a besoin. Cela favorise également la capacité d’exploration. Lors de la « Situation étrange », l’enfant manifeste une forme de protestation lors de la séparation et accueille sa mère avec plaisir, à son retour. Les études longitudinales américaines et allemandes ultérieures sur l’attachement ont montré la capacité prédictive de l’attachement dit « sécure », en termes de relation avec les pairs, d’aisance sociale, de stabilité de l’attention, d’affect positif, de curiosité, de capacité d’exploration, de capacité de résilience et d’empathie (Sroufe et coll., 1990 ; Grossmann et Grossmann, 1991). Par ailleurs, l’attachement sécure n’est pas fixé la vie durant : il peut devenir insécure si les conditions d’environnement changent (traumatismes, deuils...) et, à l’inverse, l’attachement insécure peut devenir sécure.

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L’attachement de type insécure évitant. L’enfant ne fait pas appel à autrui au fur et à mesure que son stress augmente. Il a tendance à masquer sa détresse émotionnelle, ou à se sentir invulnérable et à considérer que l’on ne peut pas faire confiance aux autres. Il essaye de garder le contrôle dans les situations de détresse en diminuant la réactivité du système d’attachement et en réduisant ses signaux de détresse en direction des parents. Lors de la « Situation étrange », il paraît peu affecté par la séparation, il tend à éviter la proximité et le contact avec la mère lors des retrouvailles et se focalise surtout sur les jouets.

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L’attachement de type insécure ambivalent ou résistant. L’enfant se montre très ambivalent en situation de stress, comme s’il résistait à son besoin d’être réconforté. Il adopte une stratégie d’augmentation de fonctionnement du système d’attachement et d’augmentation des signaux. Lors de la « Situation étrange », il manifeste de la détresse au moment de la séparation, un mélange de recherche de contact et de rejet coléreux, des difficultés à être réconforté.

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Les catégories insécures, qu’elles soient résistantes ou évitantes, correspondent à des stratégies adaptatives et ne sont pas, en elles-mêmes, synonymes de pathologie, bien que l’insécurité soit en général associée davantage que la sécurité à la psychopathologie, et la sécurité à la résilience face au traumatisme.

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Enfin, les études transculturelles ont montré que, dans différents pays, approximativement 65 % des enfants normaux étaient attachés de façon sécure, 21 % étaient évitants et 14 % de type ambivalent, et que ces différentes classes de sécurité ou d’insécurité chez l’enfant pouvaient être reliées de façon valide au type d’interactions mère/enfant, sensibles, évitantes, imprévisibles ou rejetantes. Cependant, les associations entre la sensibilité maternelle et la sécurité de l’enfant restent modestes (10 % de la variance), conduisant à ce que van Ijzendoorn a appelé en 1995 le transmission gap, c’est-à-dire « le trou dans la transmission », en ce qui concerne l’explication de la transmission des styles d’attachement entre les générations.

— L’Adult Attachment Interview et l’attachement désorganisé

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Plus récemment, Main et Kaplan (1985) élaborent un nouvel outil d’évaluation : l’Adult Attachment Interview. Cela consiste en un entretien semi-structuré destiné aux adultes, qui porte sur l’état d’esprit actuel de la personne interrogée vis-à-vis de l’attachement. C’est l’analyse du discours plus que le contenu qui permet de classer les récits sur les expériences d’attachement. Les auteurs font correspondre des figures parentales aux différentes catégories d’attachement de l’enfant. Ainsi, aux enfants classés comme insécures évitants correspondent des figures parentales détachées vis-à-vis de leurs propres expériences d’attachement ; aux enfants insécures ambivalents correspondent des figures parentales préoccupées ; aux enfants sécures correspondent des figures parentales libres et autonomes. De là, les auteurs ont introduit une autre catégorie d’attachement dite désorganisée (enfants avec une stratégie incohérente) correspondant, chez les adultes, à la catégorie « non résolue » en lien avec un deuil ou un traumatisme. La désorganisation (Main et Solomon, 1988) correspondrait à un conflit entre deux stratégies incompatibles et se traduirait par une interruption prématurée du comportement d’attachement ou par l’activation simultanée de comportements contradictoires de recherche et de fuite, ou encore par des manifestations d’effroi. Cette incapacité à développer une stratégie comportementale organisée serait due à l’impossibilité pour l’enfant de trouver une protection auprès de sa figure d’attachement (Main et Hesse, 1990).

— Modèles théoriques de la relation entre attachement et troubles du comportement

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Un certain nombre de dimensions positives du comportement parental, comme la sensibilité, la chaleur, la capacité de réponse et l’acceptation, sont directement associées à l’attachement entre parents et enfants. L’attachement peut ainsi servir de variable globale utile, dans la mesure où son évaluation permet de résumer l’histoire des soins parentaux. En effet, la qualité de l’attachement donne, dans une certaine mesure, une idée de la façon dont un enfant a été traité. Reiss et coll. (1995) ont montré que le niveau spécifique d’attitude négative vis-à-vis d’un enfant d’une fratrie prédisait le niveau des troubles du comportement de cet enfant, au-delà de toute contribution génétique, en utilisant un protocole contrôlant la part génétique du comportement. Un autre mécanisme dans la genèse des troubles du comportement peut être celui de la confusion des limites, avec renversement des rôles entre enfant et adulte (Sroufe, 1997).

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La théorie de l’attachement suggère ainsi plusieurs processus spécifiques qui peuvent être associés soit à l’étiologie, soit au développement, soit au maintien des troubles du comportement (Greenberg, 1999) :

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— Un grand nombre des comportements considérés comme des précurseurs des troubles des conduites (les colères, l’agression, l’opposition) peuvent être envisagés comme des stratégies « attachementales », qui visent à gagner l’attention ou la proximité de figures d’attachement généralement inattentives aux signaux habituels de l’enfant. Ces comportements ont pour but de réguler celui du parent et traduisent en même temps la réaction de l’enfant à l’échec de leur mise en œuvre. En effet, ils sont adaptatifs sur le court terme, mais peuvent contribuer au développement de réactions familiales négatives, qui vont elles-mêmes augmenter le risque de survenue de trouble du comportement (Patterson, 1982, 1989). À un premier niveau comportemental, les stratégies d’attachement peuvent donc contribuer à expliquer l’apparition et la persistance des troubles du comportement.

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— Un second mécanisme implique les modèles des relations qui se sont développés chez l’enfant au cours du temps, et qui affectent ses perceptions, sa cognition et ses motivations. Ainsi l’attachement insécure peut-il conduire à des biais hostiles dans la perception de l’autre. Ces biais de perception vont donner lieu à une agression en quelque sorte réactionnelle (Dodge et coll., 1994). Au contraire, les enfants sécures ont plutôt tendance à avoir des attentes et des attributions causales de type positif, et à se tourner vers les autres avec confiance.

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— L’attachement joue aussi un rôle dans la détermination des troubles des conduites à travers son impact sur la régulation de l’émotion. Cette régulation peut s’organiser de façon souple, sécure, ou faire appel à des stratégies immatures et rigides, en fonction des différentes stratégies d’attachement. Fonagy propose que la sécurité de l’attachement permette le développement de la capacité autoréflexive ou encore de mentalisation, qui permet la compréhension intuitive des motivations de l’autre et sa prédiction (Fonagy et coll., 1997). Le développement de cette capacité, favorisé par l’attachement sécure, inhibe la survenue de troubles du comportement dans la mesure où l’enfant est alors beaucoup plus sensible aux émotions de l’autre et beaucoup plus capable d’empathie et de lire les émotions, dans une situation de stress.

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La théorie de l’attachement offre donc un lien très intéressant entre attachement désorganisé et trouble du comportement, à la fois sur le plan sémiologique et sur le plan explicatif. La recherche empirique qui lie l’attachement et les troubles du comportement donne des résultats moins spectaculaires et révèle des liens modestes, bien que significatifs.

— Les études portant sur l’attachement et les troubles du comportement

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Il a fallu attendre la mise en place d’études longitudinales avec de larges échantillons, ou avec des échantillons à haut risque, et la création d’outils de mesures de l’attachement applicables aux tranches d’âge concernées pour tenter d’évaluer les associations entre l’attachement et la psychopathologie, en particulier les troubles du comportement. Mais les premières études longitudinales concernant la classification de l’attachement et les troubles du comportement ont donné des résultats mitigés :

  • dans les échantillons à faibles risques, un attachement insécure avait peu de conséquences quant à l’émergence de troubles du comportement (Bates, 1985, 1991) ;

  • en revanche, dans les échantillons à hauts risques, l’insécurité de l’attachement augmentait nettement le risque de survenue de comportement antisocial.

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L’étude du Minnesota (Erickson et coll., 1985 ; Sroufe et coll., 1990) de jeunes enfants suivis jusqu’à l’adolescence et l’âge adulte a permis de démontrer que les enfants de mères jeunes, de faible niveau socio-économique et souvent isolées, et avec un attachement insécure, avaient beaucoup moins de relations satisfaisantes avec leurs pairs et davantage de symptômes d’agression et de dépression. Les prédictions à partir de l’attachement en ce qui concerne le comportement externalisé étaient bien plus puissantes pour les garçons. Cela est cohérent avec l’idée que l’attachement sécure puisse opérer comme un facteur de protection, de résilience, dans un environnement à haut risque et que l’insécurité de l’attachement, combinée avec l’adversité familiale, puisse contribuer fortement à la survenue ultérieure de problèmes de comportement. Toutefois, il n’existe pas de preuves d’un effet spécifique des différentes catégories d’insécurité de l’attachement, du moins dans l’étude du Minnesota.

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Un certain nombre d’études récentes ont cependant mis en valeur le rôle de l’attachement désorganisé dans la survenue ultérieure de trouble du comportement. Dans l’étude de Lyons-Ruth (1993), 71 % des jeunes enfants évalués comme hostiles avaient été désorganisés à l’âge de 18 mois. L’association d’un faible QI et d’une désorganisation de l’attachement prédisait de façon significative la survenue de troubles externalisés à l’âge de 7 ans, ce qui, là encore, va dans le sens d’un modèle « multirisque ».

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Dans l’étude de Shaw et Vondra (1995), la sécurité de l’enfant prédisait les problèmes de comportements à l’âge de 3 et 5 ans. 60 % des enfants classés comme désorganisés à l’âge de 12 mois montraient des niveaux cliniques d’agression, alors que 31 % seulement des évitants, 28 % des ambivalents et seulement 17 % des enfants sécures montraient de tels niveaux. Dans cet échantillon de 100 jeunes enfants à haut risque, la stabilité des patterns d’attachement de 12 à 18 mois était faible, mais l’attachement était prédictif d’un trouble du comportement uniquement pour les garçons, avec un effet relativement faible mais significatif, rendant compte de 10 % de la variance dans les scores de comportement externalisé pour les garçons, à l’âge de 3 ans. L’agression et les troubles des conduites s’associent de façon préférentielle à l’attachement insécure et particulièrement à la catégorie « anxieux/évitant » (Sroufe, 1997), mais c’est l’attachement désorganisé, avec le maximum de troubles de la régulation émotionnelle, qui montre la relation la plus forte avec la pathologie.

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Trois études ont examiné la qualité de l’attachement chez des enfants adressés pour trouble du comportement de type opposant et défiant (Greenberg, 1991 ; Speltz, 1990). 80 % des 50 enfants des deux premières cohortes étudiées étaient classés comme insécures, qu’ils soient évitants, ambivalents ou contrôlants-désorganisés. Dans une troisième cohorte constituée de 160 enfants et comparée à un groupe témoin, les enfants présentant des troubles défiants-opposants avaient, là encore, des taux d’insécurité plus élevés (Speltz, 1990). Dans cette étude, le fait d’avoir un attachement insécure avec les deux parents augmentait significativement le risque de présenter des troubles du comportement. Il existe peu d’études évaluant à la fois l’attachement au père et à la mère dans les troubles du comportement, mais l’expérience clinique, comme celle de De Klyen et coll. (1998), suggère l’importance d’un attachement insécure aux deux parents dans les troubles du comportement agressif. Cependant, un certain nombre de garçons avec des troubles du comportement ont un attachement sécure, ce qui montre que l’insécurité de l’attachement constitue un élément parmi d’autres dans les voies qui mènent aux troubles du comportement, et il est important de se rappeler que l’insécurité n’est pas en elle-même synonyme de pathologie.

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Les enfants dont l’attachement est désorganisé ont, par comparaison aux autres catégories d’attachement, subi beaucoup plus de violences ou d’abus physiques ou sexuels ou ont davantage été exposés de façon terrifiante à des parents eux-mêmes terrifiés (Solomon et George, 1999 ; Lyons-Ruth, 1993). L’enfant est alors dans une situation paradoxale, puisqu’il est pris entre son besoin d’attachement et de sécurité, et la peur vis-à-vis d’un parent maltraitant ou lui-même désorganisé. Chez ces enfants à l’attachement désorganisé, le trouble du comportement peut être une modalité pour prendre enfin le contrôle de la situation. Cliniquement, les enfants dont l’attachement a été désorganisé dans la petite enfance se montrent ensuite à l’âge scolaire plutôt « contrôlants » et agressifs vis-à-vis de leurs parents. Sur le plan sémiologique, l’attachement désorganisé est proche du tableau décrit par Misès (2002) sous le terme de dysharmonie évolutive ; on se souvient d’ailleurs que le devenir principal de ces dysharmonies est le trouble des conduites.

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La seule étude actuelle qui allie l’utilisation de l’AAI (Adult Attachment Interview) à des problèmes de comportement chez l’adolescent et l’adulte est celle de Fonagy (1997, non publiée). L’AAI permet d’évaluer l’état d’esprit vis-à-vis de l’attachement, chez l’adolescent et l’adulte. Dans l’étude de Fonagy, la plupart des criminels de l’échantillon étaient caractérisés par une classification atypique et insécure à l’AAI, et par l’absence de toute classification organisée sécure.

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Dans une étude publiée en 1997, Greenberg et coll. ont examiné l’association des facteurs donnant lieu à des problèmes d’opposition clinique chez des enfants d’âge scolaire. Ils ont trouvé quatre dimensions permettant de prédire le risque pour un enfant de recevoir un diagnostic. Ces dimensions sont les caractéristiques de l’enfant (tempérament), les stratégies parentales inefficaces, l’adversité familiale élevée et l’attachement insécure. Elles participent ensemble au risque qu’un enfant rentre dans une catégorie diagnostique de trouble du comportement. Dans cette étude, un enfant avec un risque dans moins de deux de ces domaines a fort peu de chance de recevoir un tel diagnostic. Si l’enfant présente un risque dans les quatre domaines concernés, alors il a 34 fois plus de probabilité de présenter un diagnostic de trouble du comportement. Cette étude est importante du fait de sa méthodologie, et du fait qu’il s’agit d’un échantillon clinique. Elle confirme l’importance de la sommation des facteurs de risque.

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De Vito et Hopkins (2001), en utilisant le système de mesure de l’attachement de Crittenden (1992), montrent, chez 60 écoliers atteints de troubles cliniques du comportement, la présence de 45 % d’attachement équilibré, 35 % du type C coercitif et 17 % du type A défendu. Les enfants avec le type d’attachement coercitif ont significativement plus de troubles de type comportemental. La combinaison d’un mode d’attachement coercitif, de trouble au sein du couple et de mode de soins parentaux de type laxiste était celle qui prédisait le mieux et rendait le mieux compte de la variance des troubles.

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L’étude de Oppenheim et coll. (1997) montre les liens entre la capacité maternelle à soutenir l’élaboration de l’enfant dans une tâche mettant en jeu la séparation et la capacité de l’enfant à élaborer les thèmes spécifiques de l’attachement des histoires à compléter de Mac Arthur (Mac Arthur Story Stem Battery). Les enfants qui avaient les récits les mieux construits et les plus cohérents étaient ceux qui avaient le moins de problèmes de type externalisé. Cette étude souligne, du point de vue du développement, les liens entre une attitude maternelle cohérente sensible et contenante, d’une part, le développement de la capacité narrative et une moindre tendance à avoir recours à l’agir, d’autre part.

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L’insécurité de l’attachement peut donc augmenter le risque de psychopathologie, en particulier de trouble du comportement, mais elle n’est ni nécessaire ni suffisante à son expression. Les relations d’attachement peuvent augmenter le risque ou au contraire diminuer l’influence des autres facteurs de risque dans différentes modalités spécifiques. Ainsi, l’insécurité pourrait être un facteur de risque non spécifique associé à différents types de psychopathologie, à la fois internalisée et externalisée. Il a été suggéré que l’attachement évitant pouvait s’associer plus particulièrement aux troubles des conduites, mais les preuves dans ce sens restent faibles, parce que la fiabilité de la classification des différentes catégories reste modeste et parce que l’association avec d’autres facteurs de risques peut aussi jouer un rôle essentiel. Un enfant évitant mais avec un tempérament facile peut échapper à la survenue d’un trouble du comportement, là où le même enfant évitant, dans un contexte de discipline parentale trop dure, peut développer un tel trouble. Il est possible que des devenirs multiples soient associés à chaque catégorie d’attachement, ou que toutes les catégories d’attachement soient représentées dans un échantillon de troubles des conduites. Il est possible au contraire que les différents types d’attachement et les différents types de trouble du comportement soient associés de façon plus précise à certaines dimensions de ces troubles, mais des études plus précises sont ici nécessaires.

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Finalement, une interaction gène/environnement entre l’équipement génétique et l’attachement est potentiellement importante à reconnaître. Des études réalisées chez le singe rhésus montrent bien la possibilité d’une telle interaction. Chez les rhésus porteurs de l’allèle muté du 5-HIAA (acide 5-hydroxyindolacétique), la sécurité de l’attachement tamponne le risque biologique là où l’insécurité permet son expression en termes de risque dépressif ou trouble du comportement (Suomi, 1999). Les études de Lakatos et coll. (2000, 2002) montrent que l’attachement désorganisé peut exister dans une population humaine non clinique, à un taux élevé (15 %), et leur étude récemment répliquée montre que cette désorganisation s’associe significativement avec des caractéristiques génétiques spécifiques sur le récepteur DR-D4 de la dopamine. Cependant, Bakermans-Kranenburg et van IJzendoorn (2004) ne retrouvent pas cette association sur une population pourtant plus large. Enfin, l’étude de Caspi et Moffit, à Dunedin (2002) indique que certains aspects de la résilience face à l’abus, à la carence et à la négligence pourraient être liés à des caractéristiques génétiques et au port d’un allèle MAO (monoamine oxydase) spécifique. Certains sujets se sont montrés résilients face à des expériences d’abus et de carences et ne sont pas devenus eux-mêmes abuseurs ou violents, alors que les sujets porteurs du génotype symétrique étaient, quant à eux, exposés à un tel devenir (Caspi et coll., 2002).

ATTITUDES PARENTALES (PARENTING)

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Les attitudes parentales et le mode éducationnel jouent un rôle déterminant dans le comportement de l’enfant et son évolution.

Facteurs familiaux de la délinquance

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La famille est le creuset de toute conduite sociale. Il existe dans toutes les familles des facteurs de risque d’apparition de conduites délinquantes, mais ceux-ci sont retrouvés de façon statistiquement significative en plus grand nombre dans les familles dont sont issus les délinquants persistants. La question est donc : quels processus familiaux génèrent la délinquance, et par quel mécanisme ?

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Historiquement, ce sont les Glueck, aux États-Unis, qui ont apporté les bases empiriques des facteurs familiaux de prédiction de la délinquance. Leur travail, réalisé entre 1939 et 1950, est encore actuellement considéré comme une référence classique en matière de relation entre caractéristique familiale et délinquance. Leur livre Unravelling Juvenile Delinquency, publié en 1950, expose leurs recherches. La méthodologie était celle des groupes appariés, avec 1 000 jeunes garçons, 500 délinquants strictement appareillés à 500 non-délinquants, tous blancs et provenant de quartiers défavorisés de Boston. Leurs critères de délinquance étaient exigeants : était considéré comme délinquant un garçon ayant rencontré le juge des enfants à trois reprises. Un non-délinquant ne devait pas avoir été puni pour absentéisme scolaire. Chacun des sujets avait subi des tests psychologiques, une exploration physique clinique, un test d’intelligence, un entretien psychopathologique et un questionnaire de délinquance autorévélée, ce qui était une première à l’époque. Les professeurs, les parents, les voisins, voire les employeurs ont également été interrogés et les données officielles de la police et du tribunal ont été utilisées. Les sujets ont été réinterrogés lorsqu’ils étaient âgés de 25 ans, puis 32 ans. À ce dernier examen, il restait encore 438 délinquants et 442 non-délinquants sur 500 dans chaque groupe, soit un pourcentage de perte très faible. Les Glueck décrivent des résultats devenus classiques : les familles de délinquants déménagent plus souvent, habitent dans des logements de moins bonne qualité, leur situation économique est instable, et il y a davantage de divorces. L’absence du père est très significativement plus fréquente dans les familles de délinquants. Il y a davantage de délinquance chez les frères et sœurs de délinquants et les antécédents psychopathologiques sont plus nombreux chez les grands-parents des délinquants. La vie familiale est plus désordonnée, il y a moins de cohésion, de solidarité, de fierté. Dans ces familles, on observe souvent entre parents et enfants de l’indifférence, du rejet, et de façon générale moins de chaleur dans les relations familiales. La surveillance par la mère est beaucoup moins importante chez les délinquants, avec une discipline souvent lâche, ou très sévère ou encore erratique. De nombreux auteurs ont repris et confirmé bon nombre de ces facteurs de risque.

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Par la suite, l’étude longitudinale de Cambridge, réalisée par Farrington en 1995, a précisé l’impact des facteurs familiaux, en indiquant que ce n’est pas la structure monoparentale de la famille en elle-même qui est responsable des effets négatifs sur les enfants, mais les conflits qui ont précédé la rupture du couple, et en particulier l’absence de surveillance et de discipline après cette rupture. En 1993, Sampson et Laub ont repris le travail des Glueck, ont ré-analysé leurs données, et en ont publié les résultats dans leur livre Crime in the Making. Les auteurs se basent sur le modèle général du contrôle social (Hirschi, 1969) qui postule que le crime et la déviance s’installent lorsque le lien entre l’individu à la société est trop mince ou qu’il est brisé, le lien étant ici à entendre à la fois dans son sens formel (police, autorité judiciaire) et informel (famille, voisin). Sampson et Laub donnent à la famille un rôle prépondérant en matière de contrôle social informel. Leur hypothèse est que le contexte structurel, c’est.à-dire tout l’arrière-plan dans lequel vit la famille, influence les formes du contrôle social informel exercé par la famille, et ce contrôle explique à son tour les variations de la délinquance. Selon eux, les processus familiaux servent donc d’intermédiaire aux effets de la structure familiale.

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Pour Sampson et Laub, les variables pertinentes de l’influence familiale vis-à-vis de la délinquance sont :

  • la dislocation familiale ;

  • la taille de la famille ;

  • le faible niveau socio-économique ;

  • l’origine étrangère ;

  • la mobilité résidentielle ;

  • le travail de la mère ;

  • la criminalité ou l’alcoolisme du père et/ou de la mère.

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Ces dimensions agissent directement, mais plus encore par leurs effets sur les variables du contrôle social informel exercé par la famille, qui conduisent plus directement à la délinquance, c’est-à-dire la discipline erratique sévère et menaçante du père ou de la mère, le manque de surveillance de la part de la mère, le rejet parental, l’hostilité, le rejet émotionnel.

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Les pratiques éducatives ressortent donc comme la caractéristique familiale essentielle la plus solidement reliée à la délinquance (Glueck et coll., 1950). Les recherches convergent pour accorder une place fondamentale au manque de surveillance par les parents et à une discipline erratique ou trop stricte.

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Dans le système parental, le style des parents aurait une influence indirecte, tandis que les pratiques parentales auraient une influence plus directe sur le développement de l’enfant. Les styles éducatifs ont été classés par Borind (1968 et 1991, in Boin, 2003) en trois grands types :

  • le style permissif : non punitif, peu exigeant, autorise l’enfant à réguler ses activités comme il le désire, s’inspirant de ses opinions sans lui demander d’obéir à une norme extérieure et sans exercer de contrôle sur l’enfant. Il encourage l’enfant dans son individualité et sa sensibilité, sans restriction psychologique ou comportementale ;

  • le style autoritaire (authoritarian) est à l’opposé. Il détermine, contrôle et évalue les comportements de l’enfant, au regard d’une norme de conduite. Il valorise l’obéissance comme une vertu en soi, favorise les mesures punitives et les valeurs de respects d’autorité, de tradition. Les discussions avec l’enfant ne sont pas encouragées et l’enfant doit participer aux tâches ménagères ;

  • le style démocratique (authoritative). Ce style dirige les actions de l’enfant, mais de façon rationnelle, encourageant la discussion avec lui, valorisant l’autonomie et la conformité avec un contrôle ferme, mais reconnaissant les droits de l’enfant et ses particularités. Ce style est celui qui favorise le plus les confidences de l’enfant, et il semble être le meilleur prédicteur social d’une adaptation positive.

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Ces styles éducatifs sont à mettre en parallèle avec trois modalités de soins parentaux particuliers qui apparaissent être nettement liés à la survenue de troubles du comportement :

  • le modèle de Patterson, de renforcement coercitif, identifie des cycles de renforcement négatif, dans lesquels des épisodes de refus d’obéissance de l’enfant aux demandes des parents sont en quelque sorte récompensés par la démission du parent (Patterson, 1982) ;

  • les modalités de punitions excessivement dures ont été identifiées de façon constante comme un facteur de risque (Dodge, 2002 ; Nix et coll., 1999) ;

  • la présence d’une attitude parentale active et positive permet de prévenir la survenue de trouble du comportement, même dans les situations d’adversités psychosociales.

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Les modes d’attitudes parentales qui favorisent les troubles du comportement chez les adolescents semblent bien spécifiques et associent l’ambigu ïté dans les attitudes parentales et la permissivité (Jewell et Starck, 2003 ; Stormshark et coll., 2000). Sur un échantillon de 631 enfants âgés de 6 ans, Stormshark et coll. confirment que chacun des troubles du comportement (oppositionnel, agressif, hyperactif) s’associe à des attitudes parentales spécifiques. Dans cette étude, les interactions de type principalement punitif s’associaient avec un taux élevé de tous les types de trouble du comportement. Les comportements d’opposition sont, dans cette étude, particulièrement caractéristiques des parents avec un faible niveau d’investissement chaleureux vis-à-vis de leur enfant, alors que l’agression chez les enfants était liée de façon spécifique à un mode de comportement parental marqué par l’agression physique.

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Le type de soins parentaux semble contribuer davantage à la prédiction des comportements de types agressifs et oppositionnels qu’à celle des troubles de type attentionnels et hyperactifs. Enfin, dans cet échantillon large, plutôt à risque et divers, les influences parentales étaient généralement les mêmes selon le sexe, et dans les divers groupes ethniques.

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Dans leur analyse de 1986, Loeber et Stouthammer montrent que deux variables émergent particulièrement comme les plus associées avec les problèmes de comportement. Ces deux variables correspondent à l’implication des parents dans les activités de l’enfant et la supervision du comportement de l’enfant par les parents, c’est-à-dire l’attention à ses réactions. Un manque d’implication parentale – soit manque de temps suffisant passé ensemble, ou manque d’intérêt des parents dans l’éducation de leur enfant et dans le choix de ses amis – crée une relation significative avec la délinquance et le niveau d’agression actuelle de l’enfant dans 22 des 29 analyses passées en revue par Loeber et Stouthammer. La surveillance par les parents était significativement corrélée aux problèmes de comportement actuels dans 10 des 11 analyses. Plus net encore, dans 6 études longitudinales, la surveillance par les parents de l’absence de l’enfant à l’école ou à la maison était un facteur prédictif significatif d’un comportement antisocial et de la délinquance ultérieure de l’enfant. Cette puissance prédictive était encore accentuée dans les milieux défavorisés. Dans cette revue, les pratiques disciplinaires parentales venaient en troisième position dans leur association aux troubles du comportement. Les comportements agressifs et délinquants étaient constamment corrélés avec une attitude punitive excessive, physiquement dure ou inconsistante. L’effet positif des interventions thérapeutiques centrées sur les modalités de la discipline parentale (Kazdin, 1995 ; Patterson, 1989) est aussi un élément qui va dans ce sens.

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En revanche, l’influence du comportement parental a été généralement trouvée comme étant beaucoup moins forte dans les cas d’hyperactivité que dans ceux du trouble du comportement, surtout en situation d’hyperactivité sans trouble du comportement.

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La revue de Frick, en 1994, rappelle que les familles des enfants présentant des troubles de type oppositionnel semblent différer davantage sur le plan quantitatif que qualitatif des familles d’enfants avec des troubles des conduites plus sévères. Les troubles attentionnels semblent être associés avec des variables familiales différentes, ce qui supporte la validité différentielle de ces deux catégories de troubles.

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Quant à l’utilisation de la fessée chez les très jeunes enfants, c’est-à-dire avant l’âge de 2 ans, elle est associée différemment avec la survenue de troubles du comportement dans les populations blanches, hispaniques ou noires, indépendamment de leur niveau socio-économique. Plus un jeune enfant est fessé chez les blancs, plus il aura des troubles du comportement, ce qui n’est pas le cas chez les hispaniques ou les noirs. Dodge (2002) suggère que la relation entre la discipline parentale et l’agression chez l’enfant n’est pas linéaire. Des punitions physiques légères ne sont que faiblement en lien avec les comportements externalisés, alors que les punitions sévères, abusives et prolongées le sont beaucoup plus. Les auteurs suggèrent que la culture, le sexe de l’enfant et la nature de la relation vont tous trois influencer les effets de la punition physique.

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Stormshak et coll. (2000) ont trouvé que les aspects positifs et négatifs des attitudes parentales avaient des contributions relativement indépendantes l’une de l’autre vis-à-vis de la survenue de troubles du comportement. Il est clair que la relation entre l’attitude parentale et les troubles du comportement de l’enfant est dynamique et réciproque. Le modèle de Patterson (1982) montre bien comment le comportement de l’enfant peut perturber celui des parents, et Wooton et coll. (1997) ont montré que les effets d’un comportement parental inadapté sur le comportement de l’enfant sont particulièrement apparents pour ceux des enfants qui sont porteurs de traits tempéramentaux particuliers.

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Keenan et Shaw (1995) ont fait une revue sur les modalités différentes d’interaction des parents avec les filles et les garçons au regard de la survenue de troubles du comportement. Pour Dodge (2002), il semble particulièrement important d’évaluer les conflits au sein de la structure familiale (par exemple entre mère et fille) ou les différences d’attitude entre les enfants, dans l’explicitation des troubles du comportement chez les filles.

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Les dix dernières années ont donc mis en évidence la complexité des modèles des interactions parents/enfants et la reconnaissance de l’importance de l’ensemble des comportements parentaux, de l’ensemble des facteurs de contexte et des facteurs génétiques, si l’on veut décrire les relations entre les attitudes parentales et les comportements de l’enfant (Burke et coll., 2002). Frick (1994) insiste quant à lui sur la nécessité de prendre en compte à la fois les facteurs de risque et les facteurs de protection pour éclairer ces relations entre attitude parentale et trouble du comportement chez l’enfant.

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Le lien transgénérationnel entre les problèmes de comportement est retrouvé constamment, que l’on définisse ces problèmes d’un point de vue criminel, sur le plan de l’agression ou des troubles psychiatriques. Shaw (2003) s’est livré à une analyse des principales études de continuité intergénérationnelle dans le comportement antisocial. Les études récentes, prospectives avec de multiples informateurs, montrent la continuité des attitudes parentales sur trois générations. Frick et coll. (1992) montrent que, pour ce qui concerne la personnalité antisociale des parents, la transmission à l’enfant sous forme de troubles du comportement ne passe pas exclusivement par des facteurs d’attitudes parentales, et qu’il faut donc faire appel à plusieurs types de relations causales.

Troubles mentaux parentaux

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Dans la mesure où les soins parentaux ont un impact important sur la survenue et la persistance des troubles du comportement, on s’attend à ce que la psychopathologie parentale en fasse de même. Dans quelle mesure le dicton populaire « Tel père, tel fils » s’applique-t-il au trouble du comportement ? Un certain nombre d’études permettent maintenant d’évaluer de façon mieux contrôlée l’influence des psychopathologies parentales, qu’il s’agisse des troubles du comportement du père, de la mère, ou du couple, de la dépression maternelle postnatale, de l’alcoolisme ou d’autres toxicomanies chez les parents, ou encore de l’impact sur les enfants des grossesses chez les jeunes adolescentes.

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Enfin, nous verrons comment le séjour en crèche peut jouer un rôle favorisant la résilience ou au contraire majorant les troubles de l’attachement des enfants exposés à des facteurs de risques parentaux.

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L’association la plus anciennement évaluée et repérée se situe entre les troubles du comportement parentaux et ceux survenant chez les enfants.

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De nombreuses études ont relevé le lien entre des taux élevés de personnalités antisociales, d’abus de toxiques et de dépression chez les parents et la survenue de troubles cliniques chez les garçons consultant pour troubles agressifs et du comportement.

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En 1992, Frick et coll. montrent que les troubles du comportement chez les enfants sont associés spécifiquement avec la personnalité antisociale des parents, indépendamment des types de soin maternel.

72

En 2001, Moss et coll. comparent les enfants avec des troubles du comportement et dont les pères sont porteurs de troubles de la personnalité antisociale avec ou sans abus de toxiques. Les enfants dont les pères ont à la fois des dépendances aux toxiques et une personnalité antisociale montrent des taux plus élevés à la fois de troubles internalisés (du type dépression et angoisse de séparation) et de troubles dits externalisés (du type troubles des conduites et troubles de l’attention). Il existe donc un lien manifeste entre les troubles du comportement paternel et leur survenue chez les fils en particulier, mais il n’est pas vraiment clair si ce fait est dû à une transmission génétique, à l’effet de la psychopathologie des pères sur leur façon d’être avec leur fils (manque de chaleur, dureté), à leur absence, ou encore aux facteurs associés de toxicomanie ou d’alcoolisme.

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En revanche, alors qu’elle a été longtemps sous-estimée, l’influence des troubles de la personnalité antisociale des mères semble maintenant manifeste sur la survenue de troubles du comportement chez les enfants. L’étude des trajectoires et des facteurs prédictifs de l’agression pendant la petite enfance, à partir de l’échantillon québécois de Tremblay et coll. (2004) constitué de 572 familles, permet d’identifier les facteurs qui sont les plus prédictifs du maintien d’un haut comportement d’agression. Dans cet échantillon, le comportement antisocial de la mère avant la fin du lycée est prédictif de hauts comportements d’agression chez l’enfant (odd ratio : 3,1 ; CI 1,1-8,6). Cet odd ratio d’une trajectoire d’agression élevée monte à 10,9 pour les enfants dont les mères ont à la fois des hauts niveaux de comportements antisociaux, et qui vivent une grossesse précoce, tôt dans leur vie.

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L’alcoolisme parental, et en particulier paternel, a fait l’objet de nombreuses études quant à son influence sur le comportement antisocial des enfants, principalement des garçons. Les fils de pères alcooliques sont généralement considérés comme plus à risque de présenter des troubles du comportement de type externalisé, et ils ont aussi davantage de risques de développer eux-mêmes des comportements alcooliques. Cependant, d’autres études n’ont pas retrouvé ces résultats. En effet, l’alcoolisme parental ne semble pas toujours être un facteur de risque de troubles du comportement chez l’enfant, une fois que les autres facteurs sont contrôlés, et en particulier lorsque le caractère intact ou non de la famille est pris en compte. Si la séparation des parents s’associe en général à des problèmes d’adaptation chez les enfants, elle peut aussi les protéger dans les cas de troubles de la personnalité antisociale et de toxicomanie. L’étude de Carbonneau et coll. (1998) éclaire ces différents facteurs. Elle montre cependant que les fils d’alcooliques ont plus de troubles oppositionnels, de troubles de l’attention et sont plus agressifs physiquement que les enfants du groupe contrôle, à l’âge de 6 ans et à l’âge de 12 ans, et qu’un faible niveau d’anxiété et une propension à l’agression physique les distinguent nettement des fils des pères non alcooliques. Carbonneau et coll. montrent que les troubles du comportement étaient globalement augmentés dès l’âge de 3 à 5 ans chez les enfants de parents alcooliques comparés aux témoins, suggérant que les problèmes de comportement chez des garçons de pères alcooliques commencent tôt, et ont tendance à persister au cours du temps.

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Dans cette étude, la séparation d’avec le père ne semblait pas jouer de rôle dans les effets de l’alcoolisme paternel sur le comportement du fils, contrairement à ce que d’autres études (Stouthamer-Loeber et coll., 2002) avaient pu montrer dans des familles de niveaux socio-économiques différents, ce qui pouvait avoir joué un rôle médiateur.

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Une étude réalisée par Schuckit, Smith et col (2000) chez 453 fils d’alcooliques tend à confirmer qu’une histoire familiale d’alcoolisme ne semble pas être obligatoirement liée à la survenue d’un trouble externalisé chez l’enfant, si les troubles antisociaux familiaux et le niveau socio-économique sont contrôlés. Comparant les effets de l’attitude parentale en général avec ceux des troubles du comportement maternel, Ehrensaft et coll. (2003) trouvent, eux, un lien direct entre l’aggravation des troubles du comportement des garçons après l’âge de 15 ans et l’augmentation des troubles du comportement chez leurs propres fils.

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Au total, il y a peu d’arguments qui permettent de séparer les effets de la psychopathologie parentale de ceux des attitudes des parents dans leurs soins aux enfants ; mais même si ces deux éléments sont manifestement contributifs, la psychopathologie parentale est sans doute un déterminant plus puissant des troubles du comportement chez les enfants que le comportement de soins parentaux.

78

À cet égard, des études récentes concernant les effets de la dépression maternelle sont importants à considérer, dans la mesure où elles sont tirées d’études longitudinales réalisées sur des échantillons de communauté.

79

La dépression maternelle est devenue un problème de santé publique du fait de sa fréquence de 10 à 15 % dans les diverses études de communautés, dans divers pays (Cox et Holden, 1994, 2003). La dépression maternelle est un risque manifeste vis-à-vis du développement de troubles du comportement chez l’enfant. Cela peut provenir des caractéristiques de l’interaction entre la mère déprimée et son bébé, engendrant des conséquences à long terme sur les capacités de l’enfant à réguler son attention et ses émotions.

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Les mères déprimées répondent de façon moins contingente aux besoins de leurs enfants, et l’expérience d’interactions non contingentes marquées par la détresse de l’enfant, ou de la mère, rend difficile l’autorégulation de la part du bébé (Weinberg, Tronick, Cohn et Olson, 1999). Pour Wakschlag et Hans (1999), c’est le manque de capacités à répondre de façon contingente et sensible aux besoins de l’enfant qui est caractéristique des mères déprimées et prédit de façon spécifique les comportements agressifs dans la petite enfance et l’enfance. Cela suggère qu’il puisse exister une voie de développement depuis la dépression postnatale jusqu’au risque ultérieur de troubles du comportement agressifs dans l’enfance et plus tard. Cependant, il faut s’assurer qu’il existe bien une spécificité de la dépression postnatale dans ses effets à long terme par rapport à la dépression de la mère à d’autres périodes de la vie et préciser l’impact d’un épisode de dépression postnatale en fonction de l’âge de survenue et des récidives.

81

L’étude de Hay et coll. (2003) permet de répondre à ces questions. Elle concerne 122 familles à faible risque dans une communauté urbaine anglaise. Les mères furent interviewées pendant la grossesse, à 3 mois post-partum, puis quand l’enfant était âgé de 1,4 et 11 ans. Les résultats de cette étude montrent que la violence chez l’enfant était prédite par la dépression maternelle postnatale, même lorsqu’une dépression lors de la grossesse, les épisodes ultérieurs de dépression et les caractéristiques familiales de la mère étaient pris en compte. Les enfants étaient plus violents lorsque les mères avaient été déprimées après les 3 mois de l’enfant, et au moins une fois ensuite. Ce travail tend à montrer que le chemin vers l’expression de la violence à l’âge de 11 ans est médiatisé par les symptômes de trouble de l’attention et par les difficultés à gérer la colère, et ce même lorsque les capacités cognitives de l’enfant sont prises en compte.

82

Les filles comme les garçons sont affectées par la dépression maternelle postnatale en ce qui concerne leur expression de la violence. Cette étude renforce le schéma explicatif de Hay (2003) en faveur d’une progression développementale depuis l’expérience d’une mère déprimée avec l’enfant, jusqu’au problème d’autorégulation et de capacités cognitives précoces amoindries, puis aux déficits ultérieurs de capacités intellectuelles et aux troubles du comportement.

83

Cela n’exclut pas le rôle d’un tempérament difficile chez le bébé comme facteur déclenchant de la dépression maternelle et, à ce titre, l’étude de Murray et Cooper (1997) montre que certaines caractéristiques tempéramentales, comme l’irritabilité ou l’hypotonie, sont des facteurs prédictifs de la dépression maternelle.

84

L’analyse de l’échantillon de Hay (2003) tend à montrer que la dépression maternelle postnatale a un effet significatif sur les capacités intellectuelles de l’enfant, quelles que soient les récidives de dépression ultérieures, alors que ces dernières tendent nettement à augmenter le risque d’évolution liée à des troubles du comportement violent chez l’enfant. Cela tend à faire des enfants de mères déprimées en période postnatale, un groupe spécifiquement à risque, lequel justifie un suivi et un traitement pour éviter l’évolution vers les troubles de l’attention, les troubles cognitifs et les troubles du comportement. Cela est d’autant plus vrai que les études sur l’évaluation des traitements de la dépression postnatale (Cooper et Murray, 1997) montrent que les différents types de traitements ont des effets comparables (guidance parentale, thérapie mère/enfant, thérapie cognitive, antidépresseurs), mais que l’effet positif sur la dépression maternelle ne s’accompagne pas d’un effet aussi net sur l’amélioration des interactions mère/bébé.

85

Toutefois, les effets de la dépression postnatale sur le développement sont encore discutés. Une étude de Kurstjens et Wolke (2001) sur un échantillon de 1 329 mères primipares en Allemagne donne des résultats différents quant aux effets de la dépression postnatale. Selon ces auteurs, la dépression maternelle en elle-même aurait des effets négligeables sur le développement cognitif de l’enfant ; les effets à long terme ne sont trouvés dans cette étude que lorsque la dépression maternelle est chronique, quand l’enfant est un garçon et/ou porteur de risques néo-natals ou lorsque la famille est exposée à d’autres facteurs de risque. Cependant, cette étude, à la différence de celles de Hay (2003) et de Murray et Cooper (1997), n’a évalué la dépression maternelle que de façon rétrospective, lorsque les enfants étaient âgés de 6 ans.

86

L’étude de Morrel et Murray (2003) utilise un modèle prospectif, avec un suivi de 2 mois à 8 ans, mais aussi avec une évaluation des capacités préfrontales chez le bébé et des symptômes de trouble du comportement et d’hyperactivité à 5 et 8 ans. Dans cette étude, la dysrégulation émotionnelle à l’âge de 9 mois s’associe de façon significative aux symptômes de trouble du comportement à la fois à 5 et 8 ans, mais pas avec l’hyperactivité à ces deux âges. Cet effet apparaît médiatisé chez les garçons par un comportement maternel hostile, alors que chez les filles, c’est un comportement coercitif qui joue ce rôle médiateur entre la dépression postnatale et le trouble ultérieur du comportement.

87

Cette étude suggère des modalités développementales spécifiques du sexe pour le développement des troubles de la régulation émotionnelle. Ceci va dans le sens de la plus grande sensibilité trouvée chez les garçons à la situation dite du « visage immobile » (Still Face) (Weinberg, Tronick, Cohn et Olson, 1999), de même que dans le sens de la vulnérabilité généralement plus forte des garçons à un environnement parental défavorable.

88

Dans l’étude de Morrel et Murray (2003), la dysrégulation émotionnelle à 9 mois était prédictive des troubles du comportement ultérieurs tant chez les garçons que chez les filles, ce qui suggère la possibilité d’une période sensible pour le développement de ces troubles, qui peuvent cependant être médiatisés, dans un sens positif ou négatif, par les attitudes parentales.

Grossesse précoce et trouble du comportement chez l’enfant

89

La grossesse précoce apparaît en lien avec les troubles des conduites, à la fois comme facteur prédictif de ces troubles et comme leur conséquence. La grossesse précoce chez les adolescentes se relie différemment à la psychopathologie et aux facteurs de risque, en fonction du groupe d’appartenance socioculturel. Chez les noirs américains, l’étude réalisée par Miller-Johnson et coll. (1999) montre qu’un degré élevé d’agression pendant l’enfance est un élément prédictif valide de la survenue d’une grossesse précoce. Les filles qui sont agressives de façon persistante pendant l’enfance ont plus de risque de devenir de très jeunes mères que celles qui le sont moins ou ne sont pas agressives. Les filles qui montrent des modes d’agressions stables ont également plus de risques d’avoir davantage d’enfants, et ce à un âge plus précoce.

90

L’étude de Nagin et Tremblay (2001) montre que le risque d’appartenir au groupe présentant un taux élevé d’agression entre 6 et 15 ans dans la population à haut risque de 1 030 garçons de Montréal était relié à la grossesse très précoce de la mère par un odd ratio de 1,6 (IC : 1,2-2,2). Mais l’association d’un faible niveau d’éducation et d’une grossesse très précoce fait passer à 4 l’odd ratio de la persistance d’un haut niveau d’agression physique identifié à 9 mois. Dans l’échantillon étudié en 2004 par les mêmes auteurs, l’association d’un comportement antisocial maternel et d’une grossesse très précoce fait passer l’odd ratio d’une trajectoire à haute agression à 10,9, ce qui est une augmentation considérable. Les enfants qui présentent le risque le plus élevé de ne pas apprendre à réguler leur agression physique de la petite enfance pendant leurs années d’école ont des mères avec une histoire de troubles du comportement de type antisocial, et des mères qui ont débuté très tôt leur grossesse. Les très jeunes mères présentant ces caractéristiques, et qui de surcroît fument pendant leur grossesse, représentent une population particulièrement à risque vis-à-vis de la survenue chez leurs fils de trouble du comportement agressif et constituent, par conséquent, une population qui devrait pouvoir bénéficier d’un programme spécifique de prévention.

Modes de garde non parentaux (crèches), développement social du jeune enfant et résilience face à la psychopathologie parentale

91

Le mode de garde non parental en crèche est devenu un fait d’importance croissante dans tous les pays développés (Guedeney et coll., 2004). Des controverses ont surgi quant à l’effet de ce mode de garde sur la sécurité de l’attachement et sur la survenue ultérieure de trouble du comportement chez les enfants (Belsky, 2001). De nombreuses études ont exploré la santé physique des enfants en crèche et ont évalué les effets positifs ou négatifs que peut avoir le séjour en crèche sur le développement social et émotionnel de l’enfant et sur sa résilience quand il est exposé à des circonstances défavorables (pauvreté, psychopathologie parentale). Une étude longitudinale contrôlée du NIMH (National Institute of Mental Health) apporte des éléments de réponses à ces questions. Cette étude a pris en compte divers modes de garde pour des enfants d’âge différents, de milieux socio-économiques différents, avec divers niveaux de dépression maternelle et divers niveaux de qualité de garde. Belsky (2001) rapporte à l’occasion de cette étude un effet d’ampleur modeste sur l’insécurité de l’attachement en fonction d’abord du temps passé en garde non parentale, de l’âge d’entrée et de la qualité du mode de garde. Il constate un effet de ces mêmes variables sur la survenue plus fréquente de difficultés de comportement lorsque l’enfant est âgé de 5 à 6 ans, mais le trouble demeure au-dessous du seuil clinique de la CBCL d’Achenbach (1983). Toutefois, l’ampleur de l’effet est plus importante que sur la dimension de l’attachement. La crèche peut donc jouer un rôle de tampon vis-à-vis des difficultés que rencontrent certains enfants dans un milieu familial carentiel ou troublé par une psychopathologie parentale, mais elle peut aussi participer à la survenue de trouble du comportement si le temps de séjour en crèche est trop long chez un enfant trop jeune, et dans une crèche de qualité insuffisante.

92

Il est important de noter que les effets positifs de la crèche sur le développement de l’enfant ne sont trouvés que lorsque la crèche est de bonne qualité, tandis que les effets sur le développement social restent discutés (voir Guedeney et coll., 2004 pour une revue). Cela suppose un nombre adéquat de professionnels par enfant, une formation suffisante et une stabilité des intervenants (Belsky, 2001).

INFLUENCES PSYCHOSOCIALES

93

On a regroupé dans ce paragraphe différentes influences psychosociales dont le rôle sur la survenue de trouble du comportement a pu être évalué.

La pauvreté

94

La pauvreté est bien entendu un facteur majeur depuis longtemps reconnu. La puissance de ce lien a conduit à une stigmatisation des pauvres comme présentant le plus grand risque d’avoir des enfants délinquants, en particulier au XIXe siècle. Les études portant sur les facteurs de risques psychosociaux ont été les premières à mettre en évidence ce risque, mais aussi ses limites. En 1979, Rutter argumente sur le fait que ce n’est pas un facteur de risque en particulier, mais le nombre des facteurs de risque qui va conduire à la psychopathologie chez l’enfant. Dans l’échantillon d’enfants âgés de 10 ans qu’il étudie, ce risque passe de 2 % dans les familles sans facteur de risque ou avec un seul, à 20 % dans les familles présentant 4 facteurs de risque ou plus. De même dans l’étude de Philadelphie menée par Sameroff et coll. (1982), le niveau des problèmes de comportement est directement proportionnel au nombre de facteurs de risque.

95

La pauvreté, si elle est rarement un facteur isolé, n’a d’influence qu’en fonction des autres facteurs de risque. Sameroff et coll. (1982) montrent que les enfants de familles les plus pauvres ont le même devenir que ceux des plus aisées s’ils partagent les mêmes facteurs de risque, et le même devenir positif s’il ne survient pas d’autres facteurs de risque socio-économiques. Comme l’indique Mac Leod (1998), la pauvreté associe très souvent plusieurs facteurs de risque, avec en particulier :

  • le fait d’être un parent isolé ;

  • la dépression ;

  • les faibles capacités parentales ;

  • l’augmentation de l’exposition au stress.

96

Ainsi, beaucoup d’adultes autonomes et réussissant dans leur vie peuvent être issus de familles pauvres, mais très peu d’entre eux sont issus de famille à risques multiples. La pauvreté concentre donc un certain nombre des facteurs de risque identifiés comme participant au développement des troubles des conduites, puisqu’elle expose à un risque environnemental accru en matière de toxicité, de traumatisme, de malnutrition, à un stress parental plus élevé et donc à un risque d’insensibilité, de rejet et d’inconsistance dans les attitudes parentales. Parallèlement, la stimulation des enfants à la maison est plus faible, sans être relayée par une stimulation adéquate ailleurs. La pauvreté s’associe au fait de vivre dans des voisinages à hauts risques, et nombre de familles comprennent intuitivement combien il est important que leurs enfants vivent dans un bon voisinage pour réussir et éviter la délinquance. À ce titre, Stouthamer-Loeber et coll. (2002) ont étudié les effets du voisinage dans la persistance du comportement délinquant. Ils concluent, sans surprise, que la délinquance sévère est concentrée dans les bas niveaux socio-économiques et dans les quartiers les plus démunis. Le nombre moyen de facteurs de risque de délinquance diminue au fur et à mesure que le niveau socio-économique augmente, la relation étant inverse pour les facteurs de résilience. L’étude conclut que ces facteurs de risque et de résilience peuvent s’équilibrer et les auteurs plaident pour une intervention dans de multiples domaines simultanément. Costello et coll. (2003) ont étudié les effets à long terme de la sortie de la pauvreté après l’ouverture d’un casino dans une réserve indienne. Curieusement, l’effet de réduction de la psychopathologie était spécifique aux symptômes de troubles du comportement et d’opposition, chez les enfants d’adultes précédemment pauvres, alors que les niveaux d’anxiété et de dépression restaient les mêmes. Cela supporte l’idée qu’il existe bien une participation forte des facteurs sociaux dans l’explication des troubles du comportement et d’opposition, par rapport à la dépression et à l’anxiété.

Rôle des pairs délinquants

97

Un autre facteur important dans le déclenchement et la persistance des comportements délinquants est celle de l’association à des pairs eux-mêmes délinquants. Pour Matthieu et coll. (1998), les relations entre les deux phénomènes sont manifestement réciproques et dynamiques. L’association avec des pairs délinquants facilite la délinquance future, et la délinquance augmente le risque de s’associer avec des pairs déjà délinquants. Les résultats de ces études sur un échantillon national suggèrent que l’effet de la délinquance sur l’association entre pairs soit plus large que celle de l’association entre pairs sur la délinquance.

98

Une étude de Vitaro et coll. (1997) sur l’influence réciproque de la délinquance des garçons en fonction de la caractéristique de leurs amis conclut que les deux modèles (influence des délinquants sur leurs amis et influence des amis sur les délinquants) jouent un rôle causal dans la délinquance. Ces deux modèles sont respectivement appelés modèle de l’influence des pairs et modèle des caractéristiques individuelles. Le premier est aussi appelé modèle de la facilitation sociale ; il suggère que des capacités parentales inefficaces conduisent à l’association avec des amis déviants, ce qui conduit alors à la délinquance. L’association avec des amis délinquants est vue comme une composante essentielle entre l’attitude parentale et la délinquance ultérieure. Cette perspective est basée sur le fait que la plupart des adolescents ont d’abord des amis délinquants avant d’être délinquants eux-mêmes. En revanche, le modèle des caractéristiques individuelles, également appelé modèle du contrôle social, suggère que nos comportements individuels déviants de l’enfance conduisent à la fois à la délinquance et à l’association avec des amis délinquants. Le comportement initial troublé peut être en lien à la fois avec l’attitude parentale et avec des difficultés de tempérament, comme dans le modèle des influences des pairs. Dans ce modèle, le rôle des pairs est une conséquence qui n’explique pas la délinquance.

99

En résumé, le modèle de l’influence par les pairs voit cette association comme nécessaire et causale, alors que le modèle des influences et des caractéristiques individuelles le considère comme un épiphénomène ou comme un élément de facilitation.

100

Dans l’étude de Woodward et Fergusson (1999) basée sur l’étude longitudinale de Christchurch, en Nouvelle-Zélande, la variable la plus influente pour expliquer l’association entre les troubles avec les pairs et les troubles ultérieurs de l’ajustement était l’étendue des problèmes de comportement précoces de l’enfant, suggérant que le rôle des pairs dans les troubles du comportement ne soit pas directement causal.

Exposition à la violence

101

Barletto-Becker et Mac Closquey (2002) ont examiné l’impact de la violence familiale sur le développement de la tension et les problèmes de comportement chez les garçons et les filles. La violence familiale était en lien avec les problèmes d’attention et de comportement, mais chez les filles uniquement. Les filles qui avaient ces difficultés dans l’enfance n’étaient pas forcément à risque pour une délinquance future. Mais la violence familiale vécue pendant l’enfance avait un effet direct sur la délinquance des filles.

102

Là encore, les études contrôlées permettent d’indiquer l’existence possible de chemins spécifiques pour les garçons et les filles ; il semble que la délinquance chez les filles requière un degré plus élevé de risque et de facteur de risque que chez les garçons.

103

Les troubles attentionnels semblent être un catalyseur des troubles du comportement à la fois pour les garçons et pour les filles. L’absence de problème de comportement chez les filles qui subissent des attitudes parentales excessivement dures ou des abus pendant l’enfance ne signifie pas pour autant qu’il n’y ait pas de risque de délinquance.

104

Miller et coll. (1999) ont étudié des garçons de 6 à 10 ans exposés à être des témoins de scènes de violences. Ils rapportent un lien entre le fait d’avoir assisté à de telles scènes et les troubles du comportement, même après que les trois autres aspects des interactions parents/enfants eurent été contrôlées : le niveau de conflit entre les parents et les enfants, l’implication des parents et leur surveillance de l’enfant. De plus, dans des familles avec un bas niveau de conflit conjugal, le fait d’être témoin de violence était lié à l’augmentation du comportement antisocial chez les enfants, alors que ce n’était pas le cas dans les familles avec un niveau de conflit élevé.

Rôle de la fratrie

105

La présence dans la famille d’un enfant avec un trouble sévère du comportement peut avoir une influence sur sa fratrie (Farington et coll., 2001). Une étude de Brody et coll. (2003) montre l’importance du fait d’avoir un frère ou une sœur avec des troubles du comportement sur les plus jeunes. À l’inverse, le fait d’avoir des frères et sœurs aux bonnes performances académiques représente un facteur de protection dans la famille. Le concept de « continuité cumulative » (Caspi et coll., 1989) permet d’interpréter l’influence du voisinage, de la fratrie et des pairs délinquants. La continuité cumulative décrit les façons par lesquelles le développement du comportement antisocial, dans un contexte donné, influence la sélection de types d’environnement qui vont ultérieurement le renforcer. Dans cette perspective, les comportements antisociaux sont « maintenus par l’accumulation progressive de leur propre conséquence » (Caspi et coll., 1989). Ainsi, les enfants qui présentent des comportements antisociaux à la maison ont plus de chance de chercher des affiliations avec des pairs du même âge et plus âgés qui partagent les mêmes normes antisociales et les mêmes comportements. Les quartiers les plus désavantagés sont aussi ceux dans lesquels il y a la plus grande accumulation de bandes d’enfants avec des troubles du comportement antisocial, et de ce fait un risque plus élevé pour les enfants de ce quartier de les rejoindre. Cependant, les différents quartiers ne sont pas homogènes. Certains quartiers sont organisés de façon à promouvoir la santé mentale des enfants et des adolescents à travers un certain nombre de processus de socialisation, de contrôle et de supervision du comportement des enfants, et de tutorat. Les communautés et les quartiers dans lesquels les adultes s’engagent dans de tels processus de socialisation et d’action collective, en dépit de leur faible niveau socio-économique, sont ceux dans lesquels il y a le moins de violences, et ceux où les adolescents montrent le plus de compétences sociales et le moins d’affiliation avec des pairs délinquants (Southammer et coll., 2002). Vitaro et coll. (1997) ont montré que la délinquance des pairs influence la délinquance individuelle uniquement pour les garçons qui ont un degré modéré de trouble. Bien que la relation soit réciproque, la délinquance a un effet plus puissant sur l’association avec des pairs que le contraire (Matsueda et Anderson, 1998).

106

À cet égard, on remarque que très peu de programmes de prévention prennent en compte le contexte dans lequel vivent les enfants. Dans l’étude de Brody (2003), les enfants qui avaient un frère ou une sœur délinquant avaient eux-mêmes une tendance aux troubles du comportement, quand la famille résidait dans un quartier difficile ou pauvre, alors que cette même association ne tenait pas pour les familles des quartiers les plus favorisés. Southammer et coll. (2002) rappellent que les quartiers défavorisés ont à la fois une plus grande prévalence de facteurs de risque et une plus basse prévalence de facteurs de promotion et de résilience.

107

Enfin, Pagany et coll. (1998) ont étudié les effets de la séparation et du remariage des parents chez des garçons en fonction de l’âge de survenue de la transition familiale. Les résultats suggèrent que les garçons dont les parents se remarient quand ils sont âgés de 12 à 15 ans ont le plus grand risque de délinquance.

108

Wikstrom et Loeber (2000) ont montré que le fait de vivre dans un quartier défavorisé contrebalançait l’impact de tous les facteurs individuels protecteurs qui peuvent être présents ; la rupture des liens familiaux apparaît comme un vif facteur pour les troubles du comportement externalisés chez les filles et moins chez les garçons.

EN CONCLUSION

109

Les troubles du comportement de l’enfant et de l’adolescent n’ont pas de cause unique et ne reconnaissent pas un seul facteur étiologique, même prévalent sur les autres. Ils présentent un développement au cours du temps, ce qui permet à différents facteurs d’intervenir à différents moments. Il est probable que le développement d’un comportement agressif exige une succession d’influences, année après année. Le vœu agressif fait partie du destin humain, et la difficulté est de l’élaborer et de l’inhiber. Il existe bien un trajet développemental qui conduit, sans destin tout tracé et avec des voies de sortie, des aspects tempéramentaux au trouble oppositionnel et défiant, puis aux troubles du comportement et, de là, à la personnalité antisociale de l’adulte. Dans ces différents trajets, les influences parentales, à travers l’attention, la sensibilité, la surveillance, l’absence de violence et de dureté semblent bien jouer un rôle médiateur essentiel entre dispositions tempéramentales et devenir comportemental.

110

Les différents facteurs familiaux et d’environnement sont difficiles à hiérarchiser, en se basant sur la recherche, du fait de la grande variété des méthodes et des outils de mesure, et aussi parce qu’un certain nombre de facteurs qui ont une importance clinique reconnue n’ont pas été évalués. C’est le cas des effets des placements en familles d’accueil ou en institution. En France en particulier, où le placement en institution de jeunes enfants demeure la règle, on n’a pas évalué ses effets par rapport à ceux d’un placement en famille d’accueil. En France toujours, où le séjour en crèche est à la fois très précoce et à haute dose hebdomadaire, aucune étude à large échelle n’a mesuré ses effets (protecteurs ou délétères) en termes de sécurité de l’attachement et de psychopathologie (Guedeney et coll., 2004). Le nombre des symptômes, la présence de troubles importants du comportement et la survenue d’expériences intermédiaires sont les facteurs qui conduisent à la personnalité antisociale adulte, mais aussi ceux qui peuvent être la cible des interventions (Simonoff et coll., 2004). En effet, les études longitudinales montrent que la pathologie de l’adulte a été précédée de celle de l’adolescent, ce qui conduit à rechercher les prémices développementaux de la pathologie de l’adulte.

111

Les facteurs très puissants de délinquance, en termes d’ampleur d’effet (effect size), semblent être le fait d’avoir déjà commis des actes délictueux, d’avoir des pairs délinquants, de se situer dans un réseau social faiblement tissé, de consommer des toxiques précocement, d’être un garçon, et d’avoir des parents avec une personnalité antisociale. Cela justifie l’importance d’une intervention précoce dès le premier épisode, comme pour la récidive d’une tentative de suicide, et aussi l’intérêt de séparer les adolescents délinquants d’un milieu, d’un collège, d’un quartier où la culture est la délinquance, si l’on ne peut arriver à changer cette culture sur place assez rapidement. Les facteurs qui prédisent un haut niveau d’agressivité physique sont plus récemment connus : ils s’agit du fait d’être un garçon, avec une mère très jeune, isolée, de faible niveau d’éducation et à faibles revenus, avec elle-même des troubles des conduites et qui fume pendant la grossesse, avant les facteurs classiques d’éducation coercitive et de dysfonctionnement familial.

112

Les facteurs puissamment prédictifs de récidive sont l’agression précoce, le bas niveau socio-économique, la prise de risque et l’impulsivité, les mauvaises relations parents/enfant, le faible niveau scolaire, les problèmes médicaux précoces et le faible QI.

113

Les facteurs légèrement prédictifs de délinquance semblent être la taille de la famille, le niveau de stress et de discorde familiale, le divorce et la négligence parentale. Les facteurs de protection sont, on l’a vu, bien moins connus : compétence sociale et capacité d’expression et de contention émotionnelle, QI élevé, relation à un adulte tuteur étayant, valeurs pro-sociales, programmes sociaux et supports efficaces.

114

Le modèle développemental de la psychopathie est différent, avec un poids tempéramental élevé et une moindre influence des facteurs parentaux ; cependant, un certain nombre d’enfants psychopathes ont connu des expériences infantiles marquées par la carence, les séparations et la violence.

115

Sur le plan étiologique, les facteurs familiaux et d’environnement jouent un rôle manifeste. Leur poids a été démontré récemment par l’étude faite par Costello et coll. (2003) chez les Indiens récemment enrichis. Le rôle de l’attitude parentale est clair dans la survenue des troubles du comportement selon le cycle bien mis en évidence par Patterson (1989). La théorie de l’attachement et nombre d’études sur le comportement du type de l’apprentissage social se rejoignent dans l’effet préventif d’une attitude parentale proche, soutenant et surveillant ce que fait l’enfant, en évitant les punitions trop dures et les châtiments corporels, mais ceux-ci n’ont pas les mêmes effets dans les différentes cultures.

116

Les troubles mentaux parentaux, peut-être par le biais d’une influence sur le développement de l’attachement, jouent un rôle important dans le déclenchement de troubles du comportement des enfants, en particulier la dépression maternelle postnatale, quand elle survient après l’âge de 3 mois et qu’elle récidive, l’alcoolisme parental, la psychopathie ou la personnalité antisociale des parents. La maternité chez les jeunes adolescentes est à risque sur ce plan. La crèche peut avoir un rôle de tampon de ces effets néfastes, quand elles est de bonne qualité et quand la dose hebdomadaire de soins non parentaux n’est pas trop élevée. Ces facteurs soulignent l’importance de la continuité de la chaleur et de la sensibilité de l’attitude parentale et, a contrario, montrent le poids de la carence, des séparations précoces prolongées, de l’incohérence et de la violence dans les troubles du comportement des enfants. Cela devrait nous conduire à mieux évaluer le fonctionnement de la protection de l’enfance et de l’aide sociale à l’enfance (ASE), et en particulier la durée des placements, l’intérêt de garder une place aux institutions pour enfants ou d’utiliser plus largement le placement familial, et la nécessité de l’évaluations de ses placements.

117

Le rôle du voisinage, d’une fratrie avec ou sans troubles du comportement ou encore du fait d’être témoin de violence, est aussi important dans le début et la pérennisation des troubles.

118

Les études de Olds et coll. (1998) ont montré les effets préventifs d’une intervention qui commence pendant la grossesse et se poursuit pendant les deux premières années, à condition que cette intervention soit suffisante et régulière. En effet, les différentes études longitudinales (Moffitt et coll., 2002) ; Fergusson et coll., 1993, 2002 ; Nagin et Tremblay, 2001 ; Loeber et coll., 2001) montrent que les facteurs de risque de comportement violent chez les jeunes enfants sont pour la plupart déjà présents chez la mère, pendant la grossesse. Lyons-Ruth (2004) confirme que l’effet préventif des visites à domicile sur le comportement agressif à cinq ans est proportionnel à la dose et a un effet durable. Il y a donc nécessité d’études complémentaires, en particulier pour préciser la fréquence réelle de ces troubles dans la population d’enfants d’âge scolaire, le rôle des troubles de l’attachement dans les troubles du comportement, et les effets de l’intervention précoce en France.

119

Mais cette revue montre toute la complexité des facteurs étiologiques en jeu ; la clinique nous montre que les troubles des conduites n’appartiennent pas à un milieu social particulier, mais se retrouvent chez les enfants qui ont manqué, autant qu’ils en avaient besoin, de soutien dans le développement de leurs compétences relationnelles, de mentalisation et de contrôle émotionnel et dans le développement d’un sentiment d’estime de soi et de compétence. Ces troubles sont donc le résultat de trajectoires développementales complexes, et il existe manifestement plusieurs voies pour y parvenir comme pour en sortir. Si un comportement agressif fait partie du développement normal de la petite enfance, sa persistance, son intensité justifient une prise en charge avant l’entrée à l’école primaire. La relative stabilité et la difficulté du traitement des troubles des conduites institués plaide pour une intervention précoce, et pour une recherche sur les possibilités de prévention, en particulier auprès des parents vulnérables et isolés.


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Notes

[1]

Chef de service, Xe intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile, CHU Bichat -Claude-Bernard, Paris.

[2]

Chef de clinique, Xe intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile, CHU Bichat - Claude-Bernard, Paris.

[3]

Quarante-quatre jeunes voleurs : leur personnalité et leur vie familiale, article traduit en français et publié dans ce même numéro de La Psychiatrie de l’enfant, 2006, 49, 1, 5-122.

Résumé

Français

Ces dernières années, plusieurs études longitudinales ont permis une meilleure analyse des mécanismes en cause dans les troubles du comportement tels que les troubles des conduites. Si l’origine des troubles du comportement apparaît effectivement multi-factorielle, il est manifeste que les relations parent/enfant jouent un rôle aussi bien comme facteurs de risque que de résilience. Elles sont un médiateur essentiel entre disposition tempéramentale et devenir comportemental. La pathologie individuelle débuterait ainsi par des troubles précoces des relations, la qualité de l’attachement (sécure, insécure, désorganisé) en étant une bonne illustration. Ainsi, il est justifié de proposer, sur le modèle des études menées par Olds, une intervention précoce, dès le dernier trimestre de grossesse, régulière et prolongée jusqu’aux deux ans de l’enfant et d’évaluer si, en France, on peut aussi infléchir la prévalence des facteurs en cause (comme la dépression postnatale) ainsi que les troubles du comportement en eux-mêmes.

Mots cles

  • Attachement
  • Trouble des conduites
  • Agressivité
  • Facteurs de risque
  • Prévention

English

FAMILIAL AND ENVIRONMENTAL RISK FACTORS IN BEHAVIOURAL TROUBLES OF THE YOUNG CHILD : A REVIEW OF THE ANGLOSAXON SCIENTIFIC LITERATURE In the past few years, several longitudinal studies have allowed us to make a better analysis of the mechanisms implicated in behavioural troubles, such as in problems of conduct. While the origin of these behavioural troubles does appear indeed to be multi-factorial, it is clear that parent/child relations play a role both in risk factors and resilience. They act as an essential mediator between the temperament and behavioural evolution. The individual pathology thus begins with precocious relational problems, the quality of attachment (secure, insecure, disorganized) being one good illustration. Therefore, it is justified to propose, as in the model used in studies by Olds, an early, prolonged and regular intervention beginning in the final trimester of pregnancy and continuing until the child is two years old. An evaluation should then be made to see whether, in the French system, we can also have an effect on the prevalence of those factors implicated (such as post-natal depression) as well as upon the behavioural problems themselves.

Español

LOS FACTORES DE RIESGO FAMILIARES Y DEL ENTORNO DE LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO EN EL NIÑO : REVISTA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA ANGLO-SAJONA Estos últimos años distintos estudios longitudinales han facilitado el aná lisis de los mecanismos implicados en los trastornos del comportamiento y en los trastornos de conducta. Aunque el origen de los trastornos del comportamiento sea aparentemente multifactorial, es evidente que las relaciones padres/niño tienen un papel tanto de riesgo como de resiliencia. Representan un mediador esencial entre disposición temperamental y porvenir comportamental. El desencadenante de la patología individual debutaría así en trastornos precoces de las relaciones : una buena ilustración de ello sería la calidad del apego (seguro, inseguro, desorganizado) De esta manera y según el modelo de los estudios de Olds, se justifica proponer una intervención precoz, regular y prolongada, desde el último trimestre del embarazo, hasta los dos años del niño y evaluar si también en Francia se puede desviar la prevalencia de los factores implicados (como la depresión post-parto) así como los propios trastornos de comportamiento.

Pour citer cet article

Guedeney Antoine, Dugravier Romain, « Les facteurs de risque familiaux et environnementaux des troubles du comportement chez le jeune enfant : une revue de la littérature scientifique anglo-saxonne », La psychiatrie de l'enfant 1/ 2006 (Vol. 49), p. 227-278
URL : www.cairn.info/revue-la-psychiatrie-de-l-enfant-2006-1-page-227.htm.
DOI : 10.3917/psye.491.0227


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