Vous consultezPsychiatrie : Etat des lieux

AuteurNicolas Dissez du même auteur

Introduction

Il y a de quoi s’étonner de la venue au premier plan de ce terme de « santé mentale », choisi depuis une dizaine d’années par nos gouvernants et censé se substituer à celui de psychiatrie. Le terme évoque en effet immanquablement ce qu’il en serait d’une « bonne santé » mentale, or tout praticien sait bien que la seule situation clinique qui voit un sujet se réclamer sans hésitation d’une parfaite santé mentale, c’est-à-dire se sentir sans embarras, sans tiraillement aucun quant aux choix qui mènent son existence, est loin d’être enviable. Cette situation renvoie en effet le plus souvent à la paranoïa. La substitution du terme de santé mentale à celui de psychiatrie dénote en tout cas d’un intérêt, d’une attention portée par nos gouvernants pour une science qui permettrait de définir ce que serait la « bonne santé mentale ». Cet espoir ne peut manquer de surprendre puisque le psychiatre ne s’est jamais donné comme point de départ d’isoler ce qu’il en serait d’une normalité psychique. Initialement, la tâche du psychiatre s’est plutôt centrée sur la question de la folie pour en spécifier les déterminants comme la possibilité de la prise en charge. La question de définir ce qu’il en serait d’une normalité psychique n’apparaissait donc qu’en creux, au titre de ce qui échappait à toute pathologie. La politique dite de santé mentale constitue donc une nouveauté. Elle est la modalité dont notre société non seulement traite la question de la folie, mais également vient proposer une norme, celle de l’usager, auquel chacun, y compris le fou aurait à se conformer. Cette norme est un idéal de l’économie libérale puisque le terme d’usager n’est mis en avant que pour masquer celui de consommateur de soins. Cette politique véhicule donc en elle-même un vœu de conformité, elle se centre autour d’un effort pour imposer une norme socialement prédominante, celle de la consommation, dans un champ où cette norme est fondamentalement inadaptée. La folie est en effet fondamentalement étrangère à cette course à la consommation dans laquelle chacun de nous est actuellement encouragé à s’engager. Il est inutile de vouloir réinsérer socialement le fou au moyen d’une telle politique qui promeut un bonheur pour tous dans la consommation, parce que la folie est étrangère à cette course à la consommation. Autrement dit, en récusant l’essence même de la folie nous la livrons aux ségrégations qui traversent notre social. Aujourd’hui, les plus malades d’entre nous constituent 30 % de la population carcérale et l’innombrable cohorte des SDF.

Description

2 La politique de santé mentale constitue cette tentative de promouvoir les vertus d’une logique économique dans le champ de ce qui était il y a quelques années encore, la psychiatrie. Cette politique trouve ses manifestations les plus claires dans différents registres que l’on peut repérer au moyen des transformations de vocabulaire qui caractérisent cette politique de santé mentale :

• la promotion du concept « d’hôpital entreprise », au sein duquel la « nouvelle gouvernance » impose une sémantique moderne, celle des techniques de management, de la gestion du personnel, et une logique, celle de l’offre et de la demande qui ambitionne de se substituer au discours médical lui-même, y compris dans le champ de la consultation, puisque les praticiens sont conduits à énoncer ce qui constitue leur « offre de soins », dans une stricte conformité à cette logique de l’offre et de la demande.
• Une culture de l’évaluation, c’est-à-dire du chiffrage des pratiques, qui s’est propagée de l’entreprise à l’hôpital et dont il semble nécessaire de venir interroger la pertinence dans le champ de la psychiatrie.
• La transformation du patient en « usager », terme synonyme de consommateur de soins, cet usager étant incité à se regrouper en association, sur le mode des associations de consommateurs, pour faire valoir ses droits sur le mode d’un lobby, d’un groupe de pression.
• Une offre adressée au grand public, c’est-à-dire à ceux qui jusque-là pouvaient ne pas se sentir directement concernés par le champ de la psychiatrie et à qui est faite une promotion de la culture du « bien-être » et du « développement personnel ». Chacun peut repérer combien il s’organise actuellement autour d’un bien-être dans la consommation et qui vient définir une nouvelle conformité, une nouvelle norme. Un indicateur nommé « le moral des Français » vient ainsi nous rappeler chaque mois que ce « moral » est calculable à partir d’indices qui sont des indices de consommation. Il vient ainsi nous rappeler que dans notre modernité, plus nous consommons mieux nous nous portons.

Il ne s’agit pas ici de remettre en question la logique libérale qui devient progressivement la norme dans notre modernité, chaque civilisation se caractérise par le fait d’imposer une logique qui prend la place de discours dominant. Il s’agit de savoir si la psychiatrie et la médecine dans son ensemble peuvent se maintenir dans une place latérale, peuvent tenir un discours qui leur soit spécifique ou si, perdant toute position propre, elles adoptent ce discours dominant, celui de la promotion du bien-être dans la consommation. Il y a donc à lire la situation actuelle, moins en termes de « médicalisation de l’existence », comme l’avançait Michel Foucault, qu’à souligner le risque de disparition de toute place spécifique de la médecine, au sens de l’abandon de tout discours qui lui serait propre, pour s’asservir au discours économique dominant.

Revers de la politique de santé mentale

3 Cette politique comporte ses revers qui correspondent à autant de retours dans le réel de sa fondamentale inadéquation au champ de la folie où elle est censée s’appliquer :

• Une judiciarisation des relations entre médecins et patients, dont l’une des causes tient à l’inadéquation de la logique économique proposée au champ de la psychiatrie.
• Une prolifération bureaucratique dont l’évaluation ne constitue qu’une des manifestations.
• Un abandon de la clinique et des références à la psychopathologie, la prédominance du discours économique sur le discours médical conduisant à privilégier un abord purement descriptif des troubles.
• Des effets de ségrégation, sur lesquels il semble justifié de revenir plus spécifiquement. Ces effets se manifestent par un rejet massif de patients, autrefois accueillis dans les asiles psychiatriques. Il est aujourd’hui nécessaire de souligner que ces patients qui ne peuvent plus trouver asile, nous les retrouvons dans la rue ou dans le métro, dans des situations où ils sont laissés sans soins et où leur espérance de vie est réduite à peau de chagrin. Un autre des lieux de ségrégation de ces patients est la prison. Des patients qui dans le passé étaient en effet pris en charge à l’hôpital du fait d’une législation qui savait reconnaître l’impossibilité pour un patient dans certaines circonstances cliniques de rendre compte subjectivement de son acte, ce qui spécifie le fait de la folie, sont actuellement responsabilisés et condamnés à des peines de prison importantes, dans des lieux où ils ne peuvent pas bénéficier de soins décents.

La culture de l’évaluation

4 Notre modernité se présente effectivement comme une civilisation du chiffre. Tout se passe comme si, parvenue à l’incroyance, notre culture ne pouvait que se montrer d’une crédulité sans bornes à l’égard de tout discours qui se prévaudrait des oripeaux de la science.

5 La question qui se pose devant l’assaut des protocoles auxquels nous sommes soumis est de savoir si ce chiffrage généralisé peut bien rendre compte de notre pratique. Franklin Roosevelt au sujet du Produit intérieur brut savait indiquer : « Le PIB d’une nation mesure à peu près tout ce qui peut être mesuré dans un pays, sauf ce qui vaut la peine d’être vécu. » Nos procédures d’évaluation sont à la même enseigne lorsqu’elles évaluent nos pratiques professionnelles, elles y calculent à peu près tout ce qui peut être mesuré sauf ce qui fait la valeur propre de l’acte du soignant. Certains registres échappent en effet irréductiblement au chiffrage. Le tact, la qualité de l’adresse, le sens de l’humour ne tombent pas sous le coup du chiffre. Devons-nous vraiment le regretter ? Notons que c’est la raison pour laquelle la pratique psychanalytique échappe irréductiblement, contrairement aux psychothérapies, à la possibilité de l’évaluation : elle n’a pas d’autres enjeux que cet essentiel de « ce qui vaut d’être vécu ». Cela n’est pas un hasard si ceux qui se confrontent à ces procédures d’évaluation ont si régulièrement le sentiment de perdre toute place subjective dans le système qui leur est proposé. Il arrive ainsi fréquemment que ceux qui s’engagent dans ces procédures finissent par poser la question : « Mais quand toutes ces procédures seront établies, il n’y aura plus besoin de moi, un ordinateur fera aussi bien le travail ! » C’est bien ce dont il s’agit effectivement. Ces procédures visent à faire disparaître cet « essentiel de ce qui vaut d’être vécu » et qui implique chacun de nous dans nos pratiques quotidiennes. Il y a à savoir si nous souhaitons vraiment voir toute pratique médicale débarrassée de cette dimension essentielle de nos existences.

Les associations de patients

6 Dans le cadre de cette politique où chaque patient est encouragé à occuper une place d’usager, c’est-à-dire de consommateur de soins, lesdits usagers sont encouragés à s’organiser en associations de patients, c’est-à-dire, peu ou prou, en association de consommateurs, autrement dit en groupe de pression, en lobby. Cette démarche procède d’une soumission à une logique économique, celle qui menait l’un des deux rédacteurs du rapport de mission ministérielle daté de 2001 et intitulé « De la psychiatrie vers la santé mentale » qui allait jusqu’à déclarer : « La psychiatrie doit devenir un trust ! ». La volonté d’encourager l’influence des associations de patients est incontestablement une donnée essentielle de la politique de santé mentale ; elle se base sur l’efficacité et la révolution qu’a constituée l’implication des associations de patients atteints du SIDA dans les choix politiques de l’époque. Il y a cependant à examiner les modalités spécifiques de cette implication des usagers en santé mentale dans le champ de la psychiatrie. Soulignons que pour les pathologies les plus lourdes, celles qui concernent les patients psychotiques, cette volonté se heurte à un fait clinique avéré : la psychose ne fait pas lien social. En ce qui concerne les associations de patients atteints de difficultés psychotiques, la schizophrénie en particulier, on peut facilement le constater : les patients eux-mêmes n’y sont pas présents ce sont leurs familles qui viennent jouer ce rôle de groupe de pression. Du coup, les enjeux qui sont mis au premier plan sont des demandes des familles et des proches des patients et la parole des patients eux-mêmes est à nouveau occultée au profit de demandes souvent essentiellement normatives.

La course au bien-être et le développement personnel

7 Il semble bien que tout un pan nouveau dans le cadre de la politique de santé mentale, celui qui concerne le développement personnel et le registre du bien-être, ait pris au pied de la lettre la définition de la santé proposée par l’Organisation mondiale de la santé. L’OMS définit en effet la santé dans les termes suivants : « État complet de bien-être physique mental et social et pas seulement l’absence de maladie et d’infirmité. » Cette définition a de quoi faire rêver. On voit mal cliniquement à quel contexte cet état de complet bien-être pourrait correspondre, à part peut-être à un idéal toxicomaniaque. Une « offre promotionnelle » est ainsi offerte à ceux qui voudraient profiter des progrès supposés des dites neurosciences et techniques psychothérapiques variées. Cette offre rencontre un succès important qui se traduit en particulier dans les librairies qui ont vu disparaître progressivement le rayon « ésotérisme », au profit de ce nouveau rayon « bien-être ». Dans cette perspective, on mesure le changement des pratiques qui voit peu à peu le psychiatre se transformer en « santémentaliste », selon le bon mot du Docteur Czermak. Le praticien n’y a plus d’autres visées que celle du soulagement le plus immédiat du symptôme, ce soulagement devant conduire chacun sur la voie du plus parfait bien-être. Notons que la psychanalyse, en visant à rendre un sujet responsable de sa vie, se donne d’autres enjeux que celui de la recherche d’un tel bien-être. La pratique psychanalytique permet de souligner que le sentiment de bien-être ne peut ici en aucun cas nous servir d’objectif puisque ce bien-être est tout à fait compatible avec le soulagement d’être débarrassé de toute responsabilité personnelle, par exemple, en se soumettant aux directives d’un chef ou d’un gourou, voire d’un protocole. Autrement dit, il s’agit de savoir si, à tenter de soulager nos existences à tout prix, nous ne sommes pas en train de nous soulager de l’existence elle-même.

La question de la responsabilité et la place du fou dans la modernité

8 Nous pouvons situer les enjeux de ce débat en reprenant la formule souvent attribuée à Michel Foucault, mais déjà énoncée par François Tosquelles, selon laquelle on peut juger de l’état d’une culture à la façon dont elle traite la question de la folie. Si cette formule est juste, mais elle pourrait être également adaptée au traitement des étrangers, c’est parce que le fou, comme l’étranger, représentent différentes figures de l’altérité en tant que celle-ci comporte une dimension irréductible de mystère, d’hétérogénéité et d’inconnu. La politique dite de santé mentale semble bien constituer un abord moderne de cette question de la folie. Autrement dit, au travers de cette politique nous pouvons examiner la façon dont notre modernité traite son rapport à l’altérité. Il s’agit ainsi de repérer comment notre culture accepte de s’enrichir de cette hétérogénéité de l’altérité qui est celle du fou, ou au contraire en refuse les manifestations forcément surprenantes et inattendues. Les modalités de traitement de cette altérité, c’est-à-dire de cette façon d’accepter que nous sommes Autres à nous-mêmes, varie de façon importante d’une société à l’autre et il y a ici à rappeler que la tentation est toujours présente de régler cette question sur le mode de l’eugénisme, c’est-à-dire de l’élimination de celui qui vient incarner cette figure de l’Autre. François Sicard (président du Comité national d’éthique), ou le chercheur Alain Testart, ont pu, au cours des dernières années, souligner la pente eugéniste dans laquelle notre modernité semble s’engager. La politique dite de santé mentale, est la modalité dont notre société, non seulement traite la question de la folie, mais également vient proposer une norme, celle de l’usager, auquel chacun, y compris le fou aurait à se conformer. Cette norme est un idéal de l’économie libérale puisque le terme d’usager n’a pas d’autre sens que celui de consommateur de soins. Cette politique se centre donc autour d’un effort pour imposer une norme socialement prédominante, celle de la consommation, dans un champ où cette norme est fondamentalement inadaptée. La responsabilité du psychiatre, dans ce contexte, est de souligner la valeur du respect de l’altérité qui est celle de la folie. L’être de l’homme ne peut être compris sans la folie. La fonction du psychiatre ne peut en aucun cas consister à imposer une norme, quelle qu’elle soit. Elle suppose le maintien d’un discours et d’une place spécifique indépendante des normes sociales. L’exemple de la psychiatrie soviétique de l’après-guerre et du diagnostic de « schizophrénie torpide » inventé pour justifier l’internement de tous ceux qui ne se conformaient pas au matérialisme dialectique est là pour rappeler les dérives d’une psychiatrie qui reposerait sur le vœu d’imposer une norme socialement dominante.

Conclusion

9 Si toute pratique psychiatrique implique une théorie du sujet, y compris sur un mode implicite, méconnu du praticien qui la met en œuvre, alors la santé mentale s’organise autour de la possibilité, chez chacun, d’un devenir « usager », c’est-à-dire consommateur de soins, position qui pourrait assurer sa réinsertion sociale. La santé mentale est donc cette politique, mise en place par nos gouvernants, qui proclame, pour tous, le droit au bien-être, autrement dit au bonheur dans la consommation ! Notons que cette perspective se nourrit d’un idéal de conformité alors que la psychiatrie se définissait par un idéal de liberté individuelle, c’est-à-dire qu’elle établissait comme critère d’efficacité de son action la possibilité du maintien de cette instance délibérative qui permet à chacun de nous d’opérer un certain de nombre de choix dans nos existences comme d’en rendre compte. Il est nécessaire de rappeler que les conjonctures historiques qui ont pu amener un État à dicter leurs conduites aux médecins se sont toujours révélées fâcheuses.

10 La question posée est donc de savoir si, à travers cet idéal de conformité, la politique de santé mentale vise à former des êtres conformes, dociles, mais dans l’incapacité de rendre compte de leurs actes autrement que par une stricte obéissance à des procédures prérédigées ou si notre République se donne encore comme enjeu de former des êtres responsables, ce qui implique la possibilité, dans des conjonctures spécifiques, de faire acte de résistance pour s’opposer à des procédures ou à des législations en place.

PLAN DE L'ARTICLE

• Introduction
• Description
• Revers de la politique de santé mentale
• La culture de l’évaluation
• Les associations de patients
• La course au bien-être et le développement personnel
• La question de la responsabilité et la place du fou dans la modernité
• Conclusion

Nicolas Dissez « Psychiatrie : Etat des lieux », La revue lacanienne 2/2008 (n° 2), p. 139-144.
URL : www.cairn.info/revue-la-revue-lacanienne-2008-2-page-139.htm.
DOI : 10.3917/lrl.082.0139.