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Le Carnet PSY

2002/8 (n° 76)


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Cette grille fut élaborée au milieu des années 1990 par un groupe que j’animais de psychanalystes et psychothérapeutes d’enfants ayant une longue expérience thérapeutique auprès d’enfants autistes : outre moi-même, A. Duprat, A. Cukierman, C. Druon, F. Jardin, A. Maufras du Châtellier, J. Tricaud, S. Urwand, auxquelles s’étaient adjointes deux pédopsychiatres ayant également une expérience psychanalytique : M.C. Clément, consultante en service de neuropédiatrie, et S. Tordjman, qui avait engagé une recherche clinico-biologique INSERM sur l’autisme (CRE n? 931009). Cette recherche portait plus particulièrement sur l’évaluation longitudinale et comparative des profils comportementaux et biologiques chez les enfants autistes. L’ensemble de notre groupe avait participé à deux réseaux INSERM Autisme coordonnés par P. Ferrari (RRC n?487010 et RRC n?492006) entre 1987 et 1994. La majorité des thérapeutes du groupe avait également pratiqué la discipline de l’observation du développement d’un nourrisson dans sa famille selon la méthode d’Esther Bick (1964) et reçu l’enseignement direct des psychanalystes anglais ayant particulièrement approfondi la clinique de l’autisme à savoir D. Meltzer (1975) et F. Tustin (1981) dont les travaux sont maintenant bien connus en France.

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Cette grille utilisa comme base mes développements sur la genèse du moi corporel : Identifications intracorporelles (Haag, 1984, 1985, 1988 a et b, 1990, 1991,1997) ; nous avons fait l’hypothèse d’un repérage processuel qui pourrait suivre ce développement du “premier moi”, “qui est avant tout une entité corporelle” (Freud, 1923). La confrontation des matériaux cliniques des unes et des autres nous a confortées dans la possibilité d’un tel repérage, des séquences nettes se dégageant et se répétant d’un processus à l’autre pour la reprise développementale ; par exemple la séquence appui dos, interpénétration des regards et démonstrations de l’acquisition d’un sentiment d’entourance.

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La projection immédiate de ces perceptions corporo-psychiques en constructions visuo-spatiales projetées sur l’architecture et les objets paraissait également constante. Nous avons pensé intéressant de corréler ce développement du moi corporel, repéré en étapes assez nettes, avec d’autres aspects du comportement et du développement : les symptômes autistiques, les manifestations émotionnelles dans la relation, l’état du regard, l’exploration de l’espace et des objets, l’état du langage, l’état du graphisme, le repérage temporel, les conduites agressives, la réactivité à la douleur et l’état immunitaire reflété par l’occurence des maladies somatiques.

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Pour ces derniers items et à partir des conduites agressives, nous étions particulièrement poussées à les corréler aux premiers par la recherche clinico-biologique engagée par S. Tordjman, et nous devons à cette recherche l’invitation à mettre en forme autant que nous pourrions ces constats cliniques en une grille qui puisse servir très pratiquement. En effet, en deçà des tests projectifs classiques évaluant la personnalité à partir de deux ans et demi environ (Scénotest, patte noire, Rorschach), nous n’avions aucun test évaluant l’état du moi. Par ailleurs, nous ne pouvions pas penser que les modifications biologiques concernant le stress, l’immunité par exemple puissent être les mêmes à différentes étapes de l’évolution des enfants autistes, selon qu’ils sont très en retrait, ou en “ explosion volcanique ” (Tustin) dans le dégel pulsionnel et émotionnel, ou en état maniaque postautistique; selon qu’ils sont blindés contre toute infection, ou bien très vulnérables au contraire à une certaine étape. Nous espérions que l’utilisation d’une telle grille pourrait être utile non seulement pour ce type de recherches, mais aussi aux équipes psycho-éducatives, ce qui se confirma, y compris dans des équipes ayant principalement un souci éducatif (Teach) et qui participèrent volontiers à cette recherche. Depuis, de nombreuses équipes ont témoigné avoir utilisé cette présentation de la grille, même sans mise au point plus fine du glossaire, pour affiner leurs observations et leur repérage de l’évolution des enfants et adolescents dans le cadre du travail institutionnel ou thérapeutique.

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Cette grille a donc servi, dans un premier temps, pour la recherche clinico-biologique mentionnée ci-dessus de S. Tordjman centrée sur certains troubles autistiques, les conduites auto et hétéro-agressives et la réactivité à la douleur ; ces troubles autistiques étaient mis en rapport avec l’étude biologique des neurohormones de stress, de l’état immunitaire et de certains neuromédiateurs comme la sérotonine. Des échelles particulièrement détaillées ont été construites en collaboration avec le Child Study Center du Dr Cohen, aux Etats-Unis : les échelles Yale-Paris des conduites auto et hétéro-agressives sont actuellement homologuées au Centre de psychologie appliquée (CPA) ; de même une échelle de réactivité comportementale à la douleur a pu être élaborée et validée et sera publiée ultérieurement ; cette échelle précise également les modifications du rythme cardiaque. Ces échelles n’ont pas été reprises dans les tableaux de notre grille ; en revanche, nous y avons inclus l’échelle des stéréotypies utilisée dans cette recherche dans notre rubrique image du corps. Il faut donc compléter le glossaire par ces deux échelles. Cette grille s’est ainsi trouvée testée au cours de la recherche clinico-biologique qui comportait 70 enfants et s’est déroulée sur plusieurs années permettant un affinement du glossaire qui sera publié prochainement. Il s’est révélé une bonne validité de contenu et particulièrement une bonne validité de consensus de 11 pédopsychiatres et psychologues quant à la définition des différents mots-clés du glossaire, définition claire, non ambiguë et compréhensible par les quotateurs. Il était également constaté une bonne fidélité interjuges : 2 quotateurs de l’équipe soignante ont évalué pour chaque enfant de façon indépendante les comportements définis par les différents mots-clés de la grille ; nous avons eu une excellente concordance.

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Concernant l’agressivité, dans la présentation de la grille, nous avions fait l’hypothèse qu’il y aurait tout d’abord, dans les états les plus sévères, une prédominance de l’autoagressivité, en raison de la non différenciation des parties du corps du sujet et de l’objet, suivie d’une période d’hétéro-agressivité au moment où se différencient les parties du corps et finalement un mélange, au -delà de l’individuation, par retour sur le sujet d’une agressivité dirigée nettement contre un objet séparé. En fait, les premiers résultats ne corroborent pas cette hypothèse : on retrouve à toutes les étapes un mélange d’auto et d’hétéroagressivité. Il reste à affiner l’étude, notamment en considérant l’émergence progressive de la différenciation des parties du corps en partant du tête-à-tête et vers la séparation finale des membres inférieurs, et d’autre part à différencier de la pulsion agressive la destructivité liée au dégel de la pulsion orale, ce qui sera évoqué plus loin.

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Nous allons maintenant résumer de manière très schématique les principales étapes que nous avions dégagées, en sachant que cette évolution n’est pas linéaire, qu’il faut tenir compte de certains clivages entre des fonctions qui se mettent en route pendant que d’autres stagnent et que chaque problématique se retravaille à chaque avancée mais dans une réélaboration à un niveau de symbolisation plus avancée. Par exemple, la problématique de la chute, dans les états les plus graves, se traduira par des alternances d’effondrements toniques ou d’agrippements corporels dans diverses stéréotypies ; à une étape de reconstitution corporelle suffisante, la problématique, dans les moments de fragilisation, sera reprise dans les jeux de chute corporelle maîtrisée puis dans des théatralisations avec des objets tombant du bout des tables… puis avec des figurines humaines et animales dans des scènes complexifiées d’un niveau supérieur et à travers des expresssions de langage, etc.

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D’autre part, il est important de chercher à dégager à chaque étape, les manifestations témoignant de la reprise développementale avec référence au développement normal (par exemple les séquences sus-mentionnées : dos-regard-récupération du sentiment d’entourance), de manifestations pathologiques dans ce même développement, par exemple usage d’une identification projective trop intrusive dans la retrouvaille de la communication symbiotique : hyperpénétration parfois corporelle, souvent dans les représentants spatiaux et mobiliers, ou les objets creux, réalisant une phase psychotique post-autistique plus ou moins marquée, mais rarement aussi violente dans la destructivité que la psychose symbiotique native apparaissant entre 2 ans et demi et 4 ans (Haag, 1997 b). Autre exemple dans la mise en place de l’érotisme anal : il reste souvent une tendance à l’hyper-sphinctérisation qui peut provoquer une constipation opiniâtre et, du côté psychique, une repossession trop maîtrisante de l’objet avec fantasmes de masturbation anale (Meltzer, 1972), recherche maniaque de coexcitation sexualisée ou prolifération de rituels de classification, ce qui est à distinguer des qualités et capacités dérivées de l’érotisme anal : plaisir d’une bonne maîtrise, plaisir des triages, des sériations, élargissement des capacités de penser.

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Nous ne pouvons, dans le cadre de ces pages, redonner la totalité, même résumée, des étapes repérées ; nous donnerons quelques indications sur les éléments les plus saillants des différentes étapes intéresssant les cliniciens,en détaillant un peu plus la première dans le cadre évoqué plus haut.

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Première étape : état autistique sévère

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Les symptômes autistiques : Retrait quasi-permanent sur des stéréotypies d’autostimulation sensorielle (F. Tustin, 1981) ou recherche d’immuabilité (Kanner, 1946) dans des rituels plus complexes. Les expressions émotionnelles relationnelles sont réduites au minimum bien qu’il y ait une perception très primaire de l’état émotionnel de l’entourage. Des crises de tempertantrum (Tustin 1981) ou crises émotionnelles des cognitivistes, longues crises de rage/-angoisse, ne se déclenchent que si l’on contrarie les stéréotypies ou les rituels. Les troubles de l’image du corps : état hypertonique, ou grande hypotonie témoignent des vécus corporels de chute et liquéfaction (éléments de dépression primaire). L’amputation du “museau” (zone érogène orale péribuccale) est fréquente : bouche atone, amimique, écoulement de salive. Le regard est absent, fuyant ou traversant, ou collé, souvent alors en périphérie. Le langage est inexistant ou écholalique. Le graphisme est souvent inexistant ou réduit à des traces dépourvues de l’élémentaire rythmicité (traits dégoulinants ou lancés sans retour). L’exploration de l’espace et des objets témoigne de la tendance à se maintenir dans un espace uni ou bidimensionnel (tournoiements autour d’un point, collages peau à peau, empilages de petites assiettes plates (Haag, 1988), exploration de la surface des objets en évitant tout orifice). Le repérage temporel : uni ou bidimensionnel (temps figé ou circulaire de la “mêmeté”). Les manifestations agressives : l’auto et l’hétéroagressivité sont indifférenciées. L’automutilation de nature proprement autistique est vraiment dangereuse, car il s’agit de l’augmentation insidieuse d’une autostimulation selon un processus toxicomane, sans mise en jeu d’une véritable pulsion agressive (désintrication ou non intrication presque totale). La réactivité à la douleur est apparemment nulle ou faible. Mais au cours de sa recherche, S. Tordjman a montré qu’il n’y avait pas en effet d’expression d’affects douloureux, mais des réactions végétatives plus importantes que dans le groupe témoin capable de ressentir la douleur en tant qu’affect. Sur le plan immunitaire, il y a une très grande résistance aux infections.

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La deuxième étape : nous l’avons appelée étape de récupération de la première peau On pourrait discuter de garder ou non le terme “ première ”, car E. Bick, qui est l’une de nos références (Bick, 1968, 1986), ne parle de deuxième peau qu’en tant que formation pathologique. Pour cette « peau », qu’elle décrit en tant qu’introjection de contenance, nous avons précisé qu’il s’agit en fait d’une perception d’entourance qui n’est pas d’abord collée à la peau et se dédouble ensuite en peau proprement dite et espace proxémique (Haag, 1988 b).

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Nous avons aussi, à cette étape, des signes patents de la récupération du pourtour de la bouche (zone érogène orale), de sa sphinctérisation par des jeux d’expulsion, avec des moments des re-perte très angoissants dans de véritables vécus de dépersonnalisation, de même pour les extrémités des membres (mains surtout). La cavité buccale peut se réinvestir, y compris sur le plan sonore et avec les activités d’exploration main-bouche.

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Du côté des conduites agressives, on peut voir apparaître, et ceci est à bien connaître, une apparente hétéroagressivité vers le visage de l’autre, dans des mouvements correspondant au dégel pulsionnel oral et à l’intense possession du visage qui lui est lié (destructivité liée à la pulsion orale) qui réagit bien, et c’est un virage fondamental à ne pas manquer, aux jeux transformateurs et dramatisants introduisant le faire semblant (jeux de lions). On peut voir aussi des pincements de la peau plus ou moins arrachants. C’est là également que se placent les symptômes “ vêtements ” : compulsions à la dénudation, ou au contraire accumulation de vêtements/peaux, déchirages des vêtements dans certains grands états de malaise, auto-attaques de la peau.

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Soulignons que nous sommes à cette étape, dans une relation où commence à prédominer l’organisation tridimensionnelle du corps et de l’espace, et par conséquent la circulation des projections identificatoires, alors que dans l’étape précédente, c’est l’identité adhésive pathologique qui prédomine.

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La troisième étape confirme le développement d’une étape symbiotique dans laquelle nous avons été amenées à distinguer le clivage vertical de l’image du corps et la recherche de sa réduction pour la formation de l’axe vertébral. Cette réduction ne se fait que grâce à la poursuite et à la consolidation de la circulation émotionnelle dans le tête à tête mieux établi. A l’instar de ce que nous avons découvert être également une étape de développement dans la première année de la vie (2e et 3e trimestres) (Haag, 1985), l’identification adhésive d’un hémi-corps au corps de l’autre pendant l’échange se reprend dans l’autoérotisme mains/mains. C’est là que se situent les symptômes bien connus de l’enfant autiste qui se colle latéralement au corps de l’adulte, lui prend la main ou le bras de manière souvent aimantée, pour faire un certain nombre de choses. Là aussi, comme pour les attaques du visage de la phase précédente, la façon de gérer ce collage peut être déterminante : laisser l’enfant, ou l’adolescent, ou même l’adulte prendre cet appui, tout en maintenant les échanges émotionnels et de compréhension et en proposant un décollage très progressif : faire chacun son tour, maintenir l’appui en l’allégeant et se retirant tout doucement vers la racine du membre. C’est là que peut se comprendre la proposition de la communication facilitée.

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Du côté de l’exploration spatiale et des objets, la récupération de l’axe se projette particulièrement sur les angles architecturaux et mobiliers. Le langage est possiblement en écho et clivages variés : demi doublets (pa = papa), demi-mots, attendant le complément de la part de l’adulte, ou bien clivage sons vocaliques –sons consonnantiques (démutisation en sons vocaliques, Haag 1984 b). Le graphisme peut réaliser des moitiés de dessins en clivage vertical, appelant aussi notre complément. Les conduites autoagressives peuvent viser particulièrement l’hémicorps dominant.

Ensuite, et en chevauchement, la réduction du clivage horizontal se fait par l’appropriation des membres inférieurs autour de l’axe du bassin, parfois marquée par des pliages en deux du corps, couché ou debout. Le plus grand investissement des zones anale et sexuelle peut alors apparaître, s’accompagnant souvent d’un déplacement des stéréotypies du haut du corps vers des masturbations plus ou moins compulsionnelles.

Mais des progrès sont possibles en mentalisation, symbolisation et langage : imitation de la mélodie de la phrase, émergence de mots, apparition du “ non ”. Par contre des fluctuations thymiques de type maniacodépressif peuvent venir remplacer les manifestations primaires de dépression.

La quatrième étape est celle de l’individuation : séparation en corps total sphinctérisé : quasi-disparition des stéréotypies ; manipulation de figurations humaines et animales dans des jeux symboliques ; émergence d’une rivalité qui peut être féroce à l’égard des rivaux avec hétéroagressivité vraie ; confirmation du stade du miroir. Si le langage est apparu, émergence d’une structuration grammaticale, perfectionnement de la prosodie, bien que certaines anomalies de la tonalité de la voix puissent persister longtemps. Le graphisme peut se développer avec fermeture du cercle et développement des formes radiaires (Haag, 1993). Les explorations des objets rejoignent celles des deuxième et troisième années de la vie : contenant/contenu, transvasements, enfoncements, empaquetages (Sinclair et Coll, 1982). L’intérêt pour le jeu des portes et des couvercles peut se développer parallèlement à la maîtrise sphinctérienne et le souci de la séparation dedans/dehors. Il est fréquent de constater à titre de séquelles anxieuses un peu trop d’obsessionnalité dans ces manipulations. La notion de temps linéaire peut advenir. La réactivité à la douleur et l’état immunitaire sont devenus normaux.

Conclusion

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Au total, cette grille propose de repenser l’évolutivité des enfants atteints de syndromes autistiques ; nous considérons que l’état autistique n’est pas immuable et peut passer, avec l’alliance de traitements psychothérapiques et de programmes psychopédagogiques adaptés, par des étapes psychopathologiques variées parfois également difficiles à traverser tout en gardant certaines particularités probablement liées à la prédisposition à l’autisme. Dans un relevé des différentes échelles d’évaluation concernant les états autistiques, S.Tordjman a mis en évidence que la grille que nous proposons est la seule à prendre cette perspective évolutive dans les termes psychodynamiques.

Plan de l'article

  1. Conclusion

Pour citer cet article

Haag Geneviève, « Résumé d'une grille de repérage clinique de l'évolution de la personnalité chez l'enfant autiste », Le Carnet PSY, 8/2002 (n° 76), p. 19-23.

URL : http://www.cairn.info/revue-le-carnet-psy-2002-8-page-19.htm
DOI : 10.3917/lcp.076.0019


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