Or, que ce soit dans le cadre de la psychologie ergonomique ou dans celui de la mise au point d’outils de soutien à l’activité, la plupart des études s’intéressant à cette activité se sont centrées sur l’étape centrale de l’anesthésie, comprenant les phases d’induction [1] et de maintenance [2], ce qui n’est pas a priori étonnant puisque ce sont les phases « à risques » durant lesquelles se produisent les incidents et accidents. Quelques travaux se sont toutefois intéressés à la totalité du processus d’anesthésie (Gaba, 1994 ; Xiao, 1994 ; Xiao, Milgram, & Doyle, 1992, 1997a, b).

Les recherches de Xiao (1994 ; Xiao et al., 1997a, b), dont l’objectif initial était d’étudier les stratégies de résolution de problème mises en œuvre pendant l’intervention, ont mis en évidence le fait que de nombreuses stratégies sont en fait construites par anticipation lors de la préparation de l’intervention. Ces auteurs insistent sur l’approche proactive de la résolution de problème des anesthésistes et font un parallèle avec les activités de planification préalable décrites par Amalberti et Deblon (1992) chez les pilotes d’avions de combat. Ces travaux se sont toutefois centrés sur la préparation prenant place immédiatement avant l’intervention et se sont focalisés sur les éléments constitutifs des plans des anesthésistes, mais se sont peu intéressés à la manière dont ils sont élaborés ou choisis parmi un ensemble de plans possibles et, en particulier, aux stratégies de recherche des informations nécessaires à l’élaboration de ces stratégies préparatoires.

Pour notre part, nous nous sommes particulièrement intéressées à la prise d’informations effectuée par les anesthésistes préalablement à l’intervention, prise d’informations permettant l’élaboration de la représentation du cas sous-tendant la sélection ou l’élaboration du plan pertinent. Cette étude a été facilitée par l’organisation du processus de prise en charge anesthésique qui, en France, se décompose en plusieurs phases dont la première est principalement dévolue à cette recherche des informations pertinentes. Cette première phase, appelée consultation préopératoire, est effectuée dans un délai de quelques semaines à quelques jours avant l’intervention et est composée d’un entretien et d’un examen clinique, dont l’objectif est d’évaluer et de minimiser (si possible neutraliser) les différents types de risques médicaux liés à l’anesthésie de façon adaptée et rapide, en cas de complication au bloc.

Nous nous sommes donc centrées sur les activités de collecte des informations mises en œuvre lors de cette consultation. Notre objectif était la mise en évidence des stratégies de gestion de prise d’informations déployées par les anesthésistes lors de cette phase préopératoire, d’une part, et des différents types d’informations retenues et de la manière dont elles sont notées, d’autre part. Nous voulions ainsi montrer que cette phase ne consiste pas en une simple collecte d’informations dirigée par un protocole, mais bien plutôt en une activité de sélection et de transmission d’informations, dirigée par la connaissance de l’activité future, et sous-tendue par la construction d’une représentation du cas.

Avant de détailler la méthode de recueil de données utilisées ainsi que les principaux résultats, nous décrirons la situation d’anesthésie en tant qu’activité de contrôle d’environnement dynamique, puis nous présenterons des données et concepts qui mettent l’accent sur l’importance de la planification dans ce type de situation.

Pour de Keyser et Nyssen (1993), l’objectif initial de l’anesthésie est d’assurer la survie du patient à l’opération chirurgicale. Selon Xiao et al. (1997a), cet objectif peut se décliner en deux sous-objectifs généraux : (i) sauvegarder le patient, c’est-à-dire maintenir l’état d’inconscience et la vie et prévenir les accidents, et (ii) procurer les conditions nécessaires à l’intervention chirurgicale. Le processus d’anesthésie se déroule en quatre phases (Anceaux, Beuscart-Zéphir, & Sockeel, 1999b ; Xiao et al., 1997a) :

— La phase d’évaluation préopératoire : En France, elle comporte légalement deux étapes : (i) la consultation préopératoire présentée dans la partie précédente, et (ii) la visite au lit du patient effectuée la veille de l’intervention. C’est lors de cette phase de préparation de l’action que prendra place la première étape de planification préalable, celle qui vise, d’une part, à évaluer les risques et à prendre la décision d’effectuer ou pas l’intervention et, d’autre part, à relever et à transmettre les informations permettant la planification.

— La phase d’induction de l’état d’inconscience : Elle consiste en la mise sous conditions particulières des paramètres physiologiques du patient. Cette phase est celle pendant laquelle le plan d’anesthésie est choisi en fonction des informations transmises par la fiche d’anesthésie puis est mis en œuvre.

— La phase de maintenance des paramètres physiologiques : Pendant cette phase, le plan doit éventuellement être adapté aux circonstances, l’anesthésie étant un acte d’équilibrage continuellement ajusté entre le niveau de douleur provoqué par les actes chirurgicaux et la profondeur de l’anesthésie.

— La phase postopératoire : Elle concerne les opérations nécessaires au réveil et à la sortie de l’anesthésie. C’est la phase de retour à la normale des paramètres physiologiques.

Le lien entre ces différentes étapes est assuré par le dossier d’anesthésie, dont la fiche d’anesthésie est le premier élément, document légal mais servant également de mémoire et de support à la transmission des informations médicales nécessaires lors des phases per- et postopératoires.

L’anesthésie ne consiste donc pas seulement en la mise en état de sommeil d’un patient, mais surtout en la gestion de la tolérance de l’organisme (le processus physiologique « sous contrôle ») à l’acte chirurgical (Nyssen & Javaux, 1996). L’anesthésiste doit donc, pendant l’intervention, compenser tout effet néfaste attendu (provoqué par l’opération) ou non prévu, en tenant compte de la variabilité propre du processus physiologique qui est un matériel vulnérable, complexe et dynamique et ce, surtout dans les conditions chirurgicales (Xiao et al., 1997a).

La situation d’anesthésie présente des caractéristiques communes avec d’autres environnements dynamiques. L’anesthésiste est en fait un superviseur de processus dynamique qui montre peu d’activités directement observables, s’occupe du réglage fin de l’état physiologique du patient, est soumis à des contraintes temporelles et des délais de réponses variables, doit passer par des étapes de traduction symbolique pour obtenir des informations sur l’état du patient et, enfin, n’agit sur le processus que par des actions médiatisées par divers outils. Elle présente toutefois un certain nombre de spécificités dont, en particulier, le peu de procédures prescrites (Xiao et al., 1997a). Aussi bien en France qu’aux États-Unis, la tâche prescrite des anesthésistes est très peu détaillée. Il existe, pour la phase per-opératoire, des protocoles d’anesthésie, c’est-à-dire des procédures d’induction de l’état d’inconscience qui sont déterminées par l’utilisation d’un produit particulier, par le type d’intervention et par l’état physiologique du patient et dont le choix est également déterminé par des contraintes organisationnelles. En fait, il y a peu de procédures générales clairement définies, intégrant les différentes étapes du processus et articulant les divers protocoles mis en œuvre. Une autre caractéristique de l’anesthésie est la forte variabilité des cas (Xiao et al., 1997a). Jointe à la dynamique du processus, cette forte variabilité des cas, qui rend chaque cas unique et le processus d’anesthésie incertain (Klemola & Norros, 1997 ; Norros & Klemola, 1999, 2000), est la source à la fois d’un important risque d’incidents mais également d’un risque interne, subjectif, celui de perdre le contrôle pendant l’intervention (Amalberti, 1996). Dans ce cadre, la planification préalable constitue une étape essentielle de conception (ou choix) d’un plan qui permet d’articuler les différentes procédures en tenant compte des contraintes et des ressources, d’éviter les incidents, de mettre en œuvre des compétences que l’on possède et de ne pas surcharger ses ressources cognitives.

C’est à ce niveau qu’intervient la planification, entendue comme activité permettant l’élaboration et l’ajustement de représentations schématiques et hiérarchiques susceptibles de guider l’activité (Hoc, 1987). Dans les environnements dynamiques, les opérateurs expérimentés sont peu souvent confrontés à des situations entièrement nouvelles et leur expérience leur procure un ensemble de procédures préétablies. De ce fait, ils ont rarement besoin d’élaborer un nouveau plan. Néanmoins, on peut considérer, avec Xiao et al. (1997a), que même les opérateurs humains expérimentés ont besoin de planifier pour trois raisons essentielles. Tout d’abord, dans la gestion de systèmes complexes, les opportunités d’incidents sont nombreuses et leur prévention est essentielle : les plans pourront être ajustés aux conditions particulières de la situation par anticipation ou révisés en cours d’action pour assurer leur bonne exécution. Ensuite, les environnements dynamiques se caractérisent par la multiplicité des sources d’informations et la nécessité de recourir à plusieurs canaux et modalités sensoriels : dans ce cadre, les plans serviront, entre autres, à générer des attentes particulières permettant d’orienter l’attention vers les sources d’informations les plus probables et les plus pertinentes. Enfin, lorsque des incidents sont à même de se produire, et que la réponse doit être donnée dans un délai très court, la planification préalable de solutions est essentielle.

La planification préalable intervient surtout dans les situations dans lesquelles la planification en cours d’action ainsi que la replanification sont difficiles à effectuer, dans la mesure où la surcharge d’activité qu’elles supposent risquerait d’interférer avec la gestion à court terme de la situation, à savoir la surveillance du processus et l’exécution des actions qui ne peuvent être mises en attente. Dans le pilotage d’avion de combat, par exemple, on considère qu’elle est une étape importante pour guider l’activité (Amalberti & Deblon, 1992) et qu’elle permet de réduire l’espace problème et d’appliquer des solutions qu’on ne peut construire pendant l’activité (Valot & Deblon, 1990).

Dans le cadre de l’activité des anesthésistes, ce besoin de planification est très important dans la mesure où le processus anesthésique est, comme nous l’avons signalé, rapide et soumis à la forte variabilité des réactions physiologiques des humains ce qui rend essentielle la prévention des risques. Par ailleurs, l’anesthésie repose sur la réalisation de tâches multiples qui ne peuvent être effectuées en même temps (poser un cathéter et vérifier les moniteurs, par exemple), chaque action doit donc être intercalée avec l’ensemble des actions concurrentes et, comme nous l’avons signalé précédemment, intégrée dans un plan d’action (Hoc, 1987). En outre, pendant l’induction et la maintenance, la charge informationnelle est élevée et les sources d’informations sont nombreuses (moniteurs, réactions comportementales du patient, chirurgien, etc.), le plan permet alors d’orienter la recherche d’informations vers les sources les plus pertinentes.

L’anticipation est une des propriétés essentielles de la planification. Denecker (1999) la considère comme une représentation explicite du futur (la prévision) ou/et comme une activation préparatoire (l’attente). Dans les situations de surveillance de processus, elle interviendrait à deux niveaux. La préparation à certaines situations permettrait la sélection de l’information pertinente par une focalisation attentionnelle et la prévision des résultats servirait à préparer les actions et à les ajuster si nécessaire. C’est cette composante anticipatrice que l’on retrouve nettement dans les définitions de Xiao et al. (1977b) qui décrivent la planification préalable comme un processus de préparation des ressources pour l’action et de Gaba (1994) pour qui elle permet une résolution de problèmes dirigée par le besoin de préparation et de coordination des actions.

Selon Gaba (1994), l’anesthésiste doit réaliser deux tâches en parallèle, à savoir suivre un plan (pour induire, maintenir et terminer l’anesthésie) et détecter et corriger, en même temps, d’éventuelles perturbations. Un plan est construit lors de la consultation préopératoire afin d’identifier les besoins techniques de la chirurgie envisagée, d’évaluer l’existence et la sévérité des problèmes médicaux sous-jacents et, enfin, d’assortir les besoins aux ressources disponibles. Ce plan, structure schématique, intègre une représentation de l’état du patient, du but de l’intervention et des ressources mentales, physiques et techniques nécessaires et disponibles (Gaba, Howard, & Small, 1995). C’est lui qui guide la décision de l’anesthésiste en lui permettant d’effectuer un compromis entre buts et contraintes.

Une série de recherches (Xiao, 1994 ; Xiao et al., 1992, 1997a) s’est intéressée aux activités de planification des anesthésistes sous l’angle des stratégies préparatoires mises en œuvre. Son objectif était d’étudier la capacité des humains à générer un plan de réponse (au sens de plan d’action de Hoc (1987)), à l’appliquer et à le maintenir. Les auteurs insistent sur une fonction des plans également évoquée par Amalberti et al. (1992) à propos de l’aviation de combat, celle qui permet de limiter l’éventail des procédures possibles lorsque l’on sait qu’il sera impossible, en cours d’intervention, d’analyser le problème, d’élaborer une solution et de choisir une procédure puis de l’appliquer. Ils considèrent que, grâce à la planification préalable, la résolution de problème par les anesthésistes n’est pas dirigée par les événements, c’est-à-dire réactive, mais anticipative puisqu’elle est effectuée par avance. Ces auteurs se sont intéressés au rôle fonctionnel des comportements de planification dans les interactions avec des systèmes complexes et dynamiques et ont mis en évidence différentes stratégies de planification. Des caractéristiques communes sous-tendent ces stratégies : une combinaison d’activités mentales (préparation et revue des réponses aux scénarios attendus, formulation de règles de guidage, etc.) et physiques (configuration de l’environnement de travail, placement d’indices déclencheurs), l’identification de ce qu’ils appellent les éléments à considérer (« Points For Consideration » ou PFC), une planification fragmentaire (seuls quelques aspects du cas sont examinés et anticipés) et une focalisation sur l’identification des problèmes plutôt que sur leur solution.

Ces auteurs s’intéressent surtout à l’exécution du plan et aux stratégies de planification mises en œuvre pendant la réalisation de l’anesthésie. Nous pensons, comme Gaba (1994) que, dans l’anesthésie, le plan est sélectionné ou construit à partir de l’évaluation préopératoire du patient (Anceaux et al., 1999b). Toutefois, il existe une différence essentielle entre les situations étudiées dans les travaux de Gaba et de Xiao et les nôtres, c’est la discontinuité de l’évaluation préopératoire. Rappelons en effet qu’en France, la première partie de l’évaluation préopératoire, celle qui consiste à recueillir les informations pertinentes et à décider de la faisabilité de l’intervention, se déroule quelque temps avant l’intervention, intervention qui débute par la deuxième partie de l’évaluation préopératoire, effectuée à partir des informations contenues dans la fiche d’anesthésie.

Pour notre part, nous nous sommes centrées sur cette première étape de l’évaluation préopératoire, c’est-à-dire la consultation préopératoire. Dans ce travail, nous nous intéressons aux stratégies de prise d’informations sous-tendant l’élaboration de la représentation du cas, le choix du plan s’effectuant sur la base d’une telle représentation dont la construction est guidée par l’utilisation qui va en être faite (Hoc, 1987). Nous pensons que lors de cette étape, l’anesthésiste n’a pas besoin de construire un plan particularisé dans ses moindres détails, mais qu’un plan schématique est évoqué à partir des premiers éléments d’informations dont il dispose. Ce plan dirigera la prise d’informations dans deux directions complémentaires : la sélection des informations pertinentes dans le cadre de l’utilisation de ce plan (informations à transmettre qui permettront à l’anesthésiste de bloc de choisir le plan et de le particulariser) ainsi que le repérage d’éventuelles caractéristiques du patient qui nécessiteraient l’ajustement de ce plan.

Sur la base de la représentation ainsi élaborée, il décide des informations à transmettre. Si l’on se réfère aux résultats de Gaba (1994) et de Xiao (Xiao et al., 1997b), on peut s’attendre à ce que le plan élaboré dans cette phase soit général, sa spécification n’étant nécessaire qu’en cours d’exécution. Toutefois, les informations nécessaires à la particularisation du plan (une partie des « points pris en considération » de Xiao) doivent être présentes sur la fiche puisque ce sont elles qui serviront, lors de la phase per-opératoire, à particulariser le plan.

Cette activité est réalisée par le biais d’un entretien et d’un examen clinique, assortis d’une prise de notes sur une fiche, dite fiche d’anesthésie, qui est intégrée au dossier d’anesthésie et qui sera réutilisée en salle d’opération, puis en salle de réveil.

Les fiches comportent à la fois des informations administratives et médicales. Elles peuvent être structurées de manière différente selon les services, mais elles sont pratiquement toujours découpées en champs (entre 8 et 12), eux-mêmes découpés en sous-champs et items. La description d’une fiche est proposée en annexe 1. Sur ces fiches, la saisie est manuscrite. Le codage des informations notées est libre. Le remplissage de certains champs (ex. : antécédents) est laissé à la libre appréciation des anesthésistes. Elles servent également pour noter les informations nouvelles éventuellement recueillies lors de la visite au lit du patient qui a lieu la veille de l’intervention et dont l’objectif est de vérifier que l’état du patient n’a pas évolué de manière significative depuis la consultation.

Dans le cadre de la recherche présentée ici, nous avons utilisé un outil dédié à la prise de notes des données collectées pendant cette phase. Dans cet outil, appelé AMS (pour Anesthetic Mobile System), la base de données est structurée à partir du modèle de la feuille d’anesthésie utilisée en routine au CHRU de Lille (dossier papier), les champs étant spécifiés en sous-champs, sous-sous-champs, etc. La correspondance des champs entre la fiche papier et la fiche informatisée est présentée en annexe 2. À cause des contraintes de compatibilité avec le SIH, les données n’ont qu’une seule dénomination possible dans la base de données (unités sémantiques correspondant à un syndrome, un symptôme, un médicament, etc.). De plus, la création de nombreux catalogues s’est avérée nécessaire pour répondre à l’exigence première d’exhaustivité exprimée par les anesthésistes. L’interface de saisie étant directement couplée à la base de données, l’ordre des écrans est rigidement lié à sa structure. Quinze pages écran sont donc nécessaires pour saisir toutes les données et il n’y a pas d’écran de synthèse. La saisie peut être directe (taper les items au clavier) ou par catalogues (sélectionner, à l’aide de menus déroulants, un item dans un catalogue).

Cet outil, mis au point sans qu’une analyse de l’activité préalable des anesthésistes n’ait été effectuée, a été rejeté par l’ensemble des anesthésistes l’ayant testé. Lors de l’évaluation fonctionnelle que nous en avons effectuée (Anceaux et al., 1999b), nous avons pu mettre en évidence le fait que son utilisation empêchait les anesthésistes de mettre en œuvre leurs stratégies habituelles de prise d’informations. Nous avons donc décidé de l’utiliser dans le cadre d’une étude comparative de ces stratégies, une telle comparaison devant nous permettre de mettre en évidence les stratégies naturelles de collecte des informations, informations permettant la construction de la représentation du cas-patient sur laquelle repose la sélection des plans des anesthésistes.

Treize anesthésistes effectuaient chacun deux consultations, une avec un cas simple (cas classé « sans risque » par l’expert anesthésiste, c’est-à-dire nécessitant a priori la mise en œuvre d’un protocole standard lors de l’induction et de la maintenance), une avec un cas difficile (cas classé « à risque » par l’expert anesthésiste, c’est-à-dire nécessitant l’ajustement du protocole standard aux caractéristiques du patient). Il faut signaler ici que nous avons gardé les classes utilisées par les anesthésistes dans leur catégorisation première des cas, le terme risque renvoyant ici au fait que le patient présente ou pas des particularités physiologiques (problème respiratoire, antécédent allergique, etc.) qui déterminent l’existence de contraintes spécifiques et la mise en œuvre de précautions particulières.

Pour des raisons matérielles, nous n’avons pas pu utiliser deux groupes équivalents de sujets différenciés sur leur expérience : il y avait donc onze anesthésistes expérimentés et seulement deux débutants (internes). Les consultations étaient réalisées avec des patients volontaires pour participer à l’étude. Toutes les consultations ont été enregistrées (audio et vidéo) et des entretiens d’autoconfrontation ont ensuite été effectués.

Sept anesthésistes de même niveau d’expérience (cinq ans au moins dans le service) ont participé à cette étape, des contraintes organisationnelles ayant rendu impossible la constitution de deux groupes de sujets différenciés sur l’expertise. Avant l’expérience, ils ont subi un entraînement à l’utilisation du logiciel AMS pendant trois sessions d’une heure chacune. Chaque anesthésiste effectuait deux consultations pour un patient : une avec la fiche d’anesthésie usuelle, l’autre avec le logiciel ; l’ordre des deux consultations était aléatoirisé pour les différents anesthésistes. Les sujets étaient des patients volontaires. Les cas, choisis par l’expert anesthésiste, étaient tous des cas de difficulté moyenne, c’est-à-dire des cas avec peu de risques, nécessitant l’ajustement du protocole standard aux caractéristiques spécifiques des patients sans toutefois que ne soit prévue la mise en œuvre de procédures inhabituelles.

Les consultations étaient enregistrées (audio et vidéo) et, pour les besoins de l’expérience, le logiciel AMS était équipé d’un système permettant de recueillir l’ensemble des actions effectuées par l’anesthésiste. De même que précédemment, un entretien d’autoconfrontation était effectué après les consultations.

À partir de l’ordre dans lequel les anesthésistes passaient en revue les champs ainsi que celui dans lequel les informations étaient notées, nous avons construit des graphes de dialogues (cf. figures 1 et 2 présentées plus loin) mettant en relation les questions de l’anesthésiste, les réponses du patient et, si elle avait lieu, la notation résultant de l’échange. Nous avons également ici relevé le temps de chaque consultation.

Pour ce faire, nous avons, dans un premier temps, analysé les données recueillies dans les étapes précédentes en mettant en évidence les éléments suivants : les champs interrogés et renseignés, les informations recueillies et notées, les types de notation utilisés.

Nous avons ensuite analysé le contenu de 100 fiches d’anesthésie remplies par des anesthésistes du même niveau d’expérience que les précédents en utilisant les verbalisations d’autoconfrontation obtenues précédemment pour catégoriser les différents champs. Nous avons demandé aux anesthésistes de nous expliquer le rôle des informations contenues dans les différents champs de la fiche dans leur future activité d’induction et de maintenance de l’anesthésie en utilisant une technique inspirée de celle du « pourquoi et comment » (Graesser, 1978 ; Graesser, Robertson, & Anderson, 1981 ; Sébillotte, 1991). À l’aide de notre expert anesthésiste, nous avons ainsi pu classer les champs en trois catégories selon que les informations qu’ils contiennent servent à la préparation générale de l’intervention (par exemple l’identité du patient qui sert à vérifier la concordance entre le patient qui arrive et la fiche, ou les autorisations parentales d’opérer pour les enfants) ou à la planification des actions, cette dernière catégorie ayant été divisée en deux selon que les champs et items renvoyaient à l’élaboration ou au choix du plan (une allergie au latex par exemple) ou à l’ajustement (particularisation et/ou modification) de ce plan (par exemple, le poids d’un enfant qui détermine la quantité de produit injectée). Le détail des champs catégorisés est présenté en annexe 3.

À partir des contenus de ces fiches, nous nous sommes également intéressées à la mise en évidence de la présence d’informations « interprétées » dans les fiches et nous avons relevé les signaux d’alarmes (surlignage, encadrement, etc.), les symboles indiquant que la valeur de l’item est signe que tout va bien (RAS, ∅, etc.) ainsi que les éléments de planification explicites (prévoir..., faire attention à..., etc.).

Les consultations duraient en moyenne de cinq à sept minutes pour les cas simples et de quinze à vingt minutes pour les cas difficiles.

Pour ce qui concerne l’organisation de l’entretien, on observe un net décalage entre ce que les anesthésistes rapportent faire et ce qu’ils font en réalité. On note en effet que l’interrogatoire est rarement effectué champ par champ (un exemple d’interrogatoire, avec l’ordre dans lequel les différents champs sont évoqués, est présenté en annexe 4).

De manière générale, on trouve un sous-ensemble identique de questions pour tous les cas et tous les anesthésistes, mais contrairement à ce que les anesthésistes nous avaient affirmé lors des entretiens préalables, les différents champs ne sont habituellement pas abordés dans un ordre systématique et les uns après les autres. Seuls les deux débutants (internes) ont tendance à passer en revue l’ensemble des champs de manière ordonnée et systématique (80 % de l’exploration).

L’ordre des questions semble influencé par deux facteurs indépendants, la difficulté du cas et la procédure d’exploration du champ médical du patient utilisée par l’anesthésiste qui, elle, semble être liée à l’expérience. Nous avons pu mettre en évidence trois types d’exploration qui peuvent coexister au sein d’une même consultation :

Ces stratégies peuvent coexister dans un même entretien (fig. 1, présentée page suivante). Il apparaît une dominance de la procédure 1 dans les cas simples pour lesquels elle représente en moyenne 75 % de l’exploration. Pour les cas plus difficiles, on observe une alternance des trois stratégies avec des sauts successifs d’un champ à l’autre ; dans ces cas, c’est la procédure 2, reposant sur les inférences de l’anesthésiste qui est dominante (en moyenne 50 % de l’exploration), les deux autres intervenant à part égale.

TABLEAU 1 :
Durée (en minutes) de la consultation selon les conditions
Duration (minutes) of the consultation according to the conditions. In the AMS condition, the duration of the consultation is almost six times longer than in the paper condition

Si on s’intéresse maintenant aux stratégies de gestion de l’entretien identifiées dans la première étape de l’étude, on observe que l’anesthésiste n’effectue pas l’entretien de la même manière en condition AMS qu’en condition papier. Les figures 1 et 2 qui représentent les diagrammes de dialogues entre un patient et un anesthésiste dans les deux conditions sont illustratrices de ce qui a été observé pour l’ensemble des sujets. On observe une alternance des trois procédures avec une prédominance de la procédure 2 (75 % de l’exploration en moyenne) en condition « papier » avec des changements de champs qui aboutissent dans la totalité des cas à une notation. En condition « AMS », la procédure 1 (dirigée ici par la structuration des champs du logiciel) est nettement dominante (plus de 80 %) et les changements de champs n’aboutissent à une notation que dans moins de la moitié des cas (45 % en moyenne).

En condition « papier », la durée de cet entretien est de 8 minutes 30. On observe 17 changements de champs aboutissant tous à une notation. Quatre changements de champs sont initiés par le patient, ils illustrent la mise en œuvre d’une procédure 3 telle que définie dans la première étape de l’étude. Les 13 changements dont l’anesthésiste est l’initiateur mettent en évidence l’importance de cette stratégie (procédure 2) dans la collecte des données.

La durée de l’entretien effectué avec l’AMS, représenté sur la figure 2, est de 38 minutes, avec 20 lignes de dialogue en plus que dans la condition papier. On observe 30 changements de champs : 8 sont initiés conjointement par l’anesthésiste et le système AMS, ils aboutissent à une notation ; 9 le sont par l’anesthésiste (dont 6 aboutissent à une impasse et 3 à une notation) ; 7 par le patient (non autorisés par l’AMS, donc avec impasse) et 6 dirigés par le système.

À cause de la structure de l’interface qui nécessite que, pour passer d’un champ à un autre, il est nécessaire (i) de quitter le champ courant (ii) de chercher le champ dont il est question dans le dialogue (iii) de l’afficher, puis (iv) de le renseigner, l’anesthésiste ne peut passer rapidement d’un champ à un autre. Par conséquent, le dialogue (fig. 2) montre de nombreuses impasses de notation et retours en arrière dans les premières dix minutes de l’entretien. Au début, l’anesthésiste tente d’effectuer son entretien comme en situation naturelle, essayant d’utiliser les courts-circuits de la procédure 2 ou des informations données spontanément par le patient (procédure 3). Mais il est la plupart du temps incapable de saisir dans le logiciel les données correspondantes. Après un certain nombre d’impasses de notation, de rupture dans les entretiens, il abandonne ces deux procédures et s’en tient à la procédure 1, en suivant l’ordre des questions imposé par l’interface. L’entretien est ainsi dirigé par la structure de l’interface et les dialogues qui en résultent ressemblent à un questionnaire formel avec un cycle question/réponse/notation.

De surcroît, le fait que le logiciel ne possède pas de fonction « résumé » implique que l’anesthésiste n’a jamais sous les yeux la totalité des informations notées comme c’est le cas sur la fiche papier et, au bout de quelques minutes, il paraît incapable de se rappeler ce qu’il a déjà noté ou pas.

Il semble également apparaître un effet de l’expertise. Globalement, les novices tendent à noter plus d’informations que les experts (65 contre 35 en moyenne). Ces derniers notent environ 20 % d’informations interprétées, c’est-à-dire des informations qui n’apparaissent pas dans le dialogue et qui sont le résultat d’inférences (par exemple, le patient déclare prendre un certain médicament et l’anesthésiste note la pathologie sous-jacente) alors que les novices remplissent les différents champs avec des données brutes. Par ailleurs, les novices remplissent la totalité des champs proposés sur la fiche, notant « RAS » pour tout ce qui ne pose pas problème, alors que les experts ne remplissent que les champs pour lesquels il y a quelque chose à signaler, partant du principe que « s’il n’y a rien d’inscrit dans un champ, c’est qu’il n’y a rien d’important à ce propos » (en moyenne 30 % de champs vierges pour les sujets experts). Les données essentielles sont quelquefois mises en évidence par les sujets expérimentés, par le biais de surlignage ou de tout autre signe permettant de les visualiser en premier, ce qui n’apparaît pas chez les novices. On constate également que les experts notent certaines informations en différé, et, comme nous l’avons déjà signalé, inscrivent des données inférées.

— Quand on s’intéresse à la comparaison des données saisies en condition « papier » et en condition « AMS », on constate que les données enregistrées avec l’AMS sont plus nombreuses (de 10 à 20 %) qu’avec la fiche papier. Toutefois, ces données en sus sont généralement des informations de type administratif dont le rôle n’est pas central dans la gestion du processus d’anesthésie. On constate, par contre, qu’avec le logiciel, des informations médicales essentielles ne sont pas notées, comme par exemple une allergie source de contre-indications importantes ou un incident ayant eu lieu lors d’une précédente anesthésie. Ce sont pour la plupart des données oubliées puisqu’elles apparaissent dans les dialogues correspondants, les oublis se produisant généralement quand l’information est donnée à un moment où l’anesthésiste est sur une page écran de l’AMS qui ne lui permet pas de noter cette information. Ce sont quelquefois également des données qui, dans l’équivalent « papier », ont été inférées à partir des déclarations du patient.

— Les résultats de l’analyse des données notées dans les 100 fiches d’anesthésie sont présentés dans le tableau 2.

On observe, comme précédemment, que le nombre d’informations notées est significativement plus élevé quand les cas sont difficiles.

TABLEAU 2 :
Nombre moyen d’informations notées sur les fiches d’anesthésie selon la difficulté des cas (les écarts types figurent entre parenthèses)
Average number of items written down the one page paper file according to the cases’ difficulty (SD in brackets)

Nous nous sommes intéressées ici à la mise en évidence de la présence d’informations « interprétées » dans les fiches et nous avons relevé les signaux d’alarmes (surlignage, encadrement, etc.), les symboles indiquant que la valeur de l’item indique que tout va bien (RAS, ∅, etc.) ainsi que les éléments de planification explicites (prévoir..., faire attention à..., etc.). Ces informations interprétées représentent entre 15 et 20 % des items notés et ce, que le cas soit simple ou pas. Le taux global d’éléments de planification explicite est très peu élevé (moins de 1 %) et ne représente que moins de 3 % des informations interprétées. Ce sont les indicateurs « que tout va bien » qui représentent la majorité des informations interprétées et ce, plus souvent, quand le cas est simple (d = 14 % ; t(99) = 2,94 ; p < .004). Le taux d’alarmes est, comme on pouvait s’y attendre, nettement moins élevé pour les cas simples.

Par ailleurs, et comme nous l’avons signalé dans la présentation de la méthode, les entretiens d’autoconfrontation ont, entre autres, servi à catégoriser les différents champs de la fiche selon le rôle joué par les informations qu’ils contiennent dans la préparation et la planification de l’intervention. Les résultats sont présentés dans le tableau 3.

TABLEAU 3 :
Taux d’informations pour les différentes catégories fonctionnelles selon la difficulté des cas (les écarts types figurent entre parenthèses)
Rate of information for functional categories according to the cases’ difficulty (SD in brackets)

On observe que les informations relatives à l’ajustement des plans sont les plus nombreuses et ce, que les cas soient simples (75 %) ou difficiles (79 %). Les informations relatives à la préparation de l’intervention sont plus nombreuses pour les cas simples (20 %) que pour les cas difficiles (15 %), ce qui semble normal étant donné que, dans les cas difficiles, des ajustements techniques et matériels doivent être envisagés lors de l’anesthésie elle-même. Pour ces deux catégories, les informations interprétées sont significativement plus nombreuses quand le cas est simple.

Il est intéressant de noter que les informations relatives à l’élaboration ou au choix du plan sont relativement peu nombreuses et ce, même si elles sont plus importantes dans les cas simples que dans les cas difficiles. On observe ici un très faible taux d’informations interprétées pour cette catégorie et ce, quel que soit le type de cas.

On note une alternance des différentes stratégies de gestion de la prise d’informations, alternance qui semble réaliser plusieurs fonctions. La fonction essentielle est liée à l’élaboration de la représentation du cas, élaboration effectuée par le biais d’une prise d’informations de type « opportuniste » (en référence à Hayes-Roth et al., 1979) mêlant des stratégies ascendantes et descendantes (Hoc, 1987) : ascendantes lorsque le sujet conduit l’entretien champ par champ, descendantes lorsque la recherche d’informations est guidée par la représentation du cas. Cette construction est soutenue par la fiche papier qui, contenant les informations préalablement retenues, devient une sorte de transcription externe de la représentation en cours d’élaboration du cas. Une autre fonction de cette alternance est de remplir un des objectifs de la consultation, à savoir « instaurer un climat de confiance » ou « préparer le patient à l’intervention », tout en remplissant le deuxième, à savoir « explorer le champ médical du patient ». On note à ce propos une différence intéressante entre les anesthésistes expérimentés et les débutants : ces derniers dédient un temps particulier pour rassurer le patient et ce, généralement à la fin de l’interrogatoire, alors qu’ils ont recueilli les données. Les experts par contre, répartissent cette activité tout au long de l’interrogatoire. Il semble enfin, qu’une autre fonction de l’alternance soit d’assurer que le dialogue reste le plus naturel possible. Ceci semble confirmé par le fait que les anesthésistes débutants, qui suivent un ordre standard, n’arrivent pas à instaurer un réel dialogue et reportent à la fin de l’entretien les questions plus « personnelles ».

Les données de l’étude comparative de la collecte d’informations avec la fiche papier et la fiche informatisée mettent en évidence le fait que l’AMS ne peut pas remplir la même fonction que la fiche papier. L’augmentation de la durée de l’entretien observée ici est en grande partie due à l’incompatibilité des caractéristiques de l’interface avec la manière dont les anesthésistes effectuent habituellement leurs entretiens (quand on évalue le temps passé par des anesthésistes à recopier une fiche renseignée sur le logiciel, on ne note qu’une augmentation de temps de l’ordre de 2 à 3 fois). De même, les impasses et les retours en arrière observés dans l’acquisition des données résultent de la difficulté de mise en œuvre des procédures 2 et 3. Dans cette situation, il apparaît que les anesthésistes ne peuvent appliquer leurs stratégies opportunistes de prise d’informations.

De plus, on observe que la plupart des anesthésistes déclarent être perdus après quelques minutes d’entretien et sont souvent incapables, en fin d’entretien, de catégoriser le patient. Ce constat semble bien confirmer le fait que la fiche d’anesthésie est également, en cours d’entretien, un support à l’activité de collecte d’informations, en servant à l’anesthésiste de transcription externe de la représentation en cours d’élaboration.

Ces données mettent en évidence la forte relation qui existe entre l’activité de gestion de prise d’informations et de prise de notes et l’élaboration progressive de la représentation du cas-patient qui sert de base à la planification de l’intervention. Le but ultime de cette prise d’informations est d’élaborer une représentation du cadre médical du patient signifiante pour l’ensemble du processus d’anesthésie. Chaque donnée est alors pertinente et prend du sens parce qu’elle est intégrée dans ce cadre. À l’inverse, si cette représentation ne s’élabore que difficilement, l’anesthésiste ne peut gérer l’exploration du champ médical du patient. Il ne peut donc que suivre l’ordre de questionnement de l’interface et, sans le support de cette représentation, la liste de questions et de données ne prend pas tout son sens, ce qui explique en grande partie pourquoi des informations importantes sont perdues.

La différence observée entre les stratégies de prise d’informations des experts et des novices se retrouve quand on s’intéresse aux données saisies. Ces données notées apparaissent comme plus informatives chez les experts qui ne notent que les informations signifiantes en mettant en évidence les informations essentielles, alors que les novices remplissent tous les champs et ne semblent pas faire de différence entre les informations notées, en fonction de leur importance dans le processus anesthésique.

Ces observations ont par ailleurs permis de montrer que les informations retenues par les anesthésistes lors de la consultation ont des statuts fonctionnels différents pour l’intervention ultérieure. Une partie des informations relève en effet des préconditions nécessaires à la mise en place de l’intervention et à sa préparation. Une autre partie sert à catégoriser le cas, à décider de la faisabilité du cas et à sélectionner un plan. Mais les informations notées en majorité sont celles qui sont nécessaires à l’ajustement du plan sélectionné à la situation particulière. C’est parmi l’ensemble des informations relatives à la planification que l’on trouve le plus d’éléments interprétés et, en particulier, les indicateurs de risques et les indicateurs de normalité du cas.

Ces données nous permettent de retrouver en partie les « Points For Consideration » mis en évidence par Xiao (Xiao et al., 1997a). Ces considérations incluent les conditions spéciales de la physiologie du patient, les événements attendus ou non routiniers potentiels pendant la chirurgie, les scénarios attendus ou à même d’être ennuyeux, les obstacles aux procédures de routine et, le plus important, les erreurs qui pourraient être commises. Cette liste de considérations fonctionnerait comme un ensemble d’ « indicateurs d’alerte » qui guident l’attention de l’anesthésiste dans un environnement dynamique, multitâches du fait de la réalisation de buts multiples et souvent conflictuels. On retrouve bien cette fonction dans la fiche d’anesthésie avec les différents marqueurs qui sont utilisés par les anesthésistes pour mettre en évidence les informations (indicateurs d’alarmes aussi bien qu’indicateurs que tout est normal).

On retrouve également deux caractéristiques des comportements de planification observés par ces auteurs. Premièrement, ils notent que ces activités n’impliquent pas nécessairement des ensembles prédits et construits de séquences d’actions planifiées, la planification apparaissant comme fragmentaire, seuls quelques aspects du cas étant examinés ou anticipés dans les rapports préopératoires. On retrouve cet aspect ici puisque près des trois quarts des informations notées renvoient à l’ajustement des plans (particularisation et/ou modification), alors que 10 % seulement ressortent de l’élaboration ou du choix du plan et moins de 20 % de la programmation de l’exécution. Il apparaît toutefois qu’étant donné que la plupart des cas étudiés, qu’ils soient simples ou plus difficiles, sont des cas « habituels », l’instanciation d’un plan spécifié dans ses moindres détails ne soit nécessaire ni pour la prise de décisions relative à la faisabilité de l’intervention, ni pour la préparation de l’intervention. Deuxièmement, les auteurs constatent que les anesthésistes se focalisent plus sur l’identification des problèmes que sur les solutions particulières. Ce comportement semble également confirmé par nos données qui montrent très peu d’éléments explicites de planification ou de solution.

On peut toutefois se demander si, dans le cas des anesthésistes sujets de notre étude, un tel constat n’est pas en partie dû au fait que ceux-ci savent que l’intervention ne sera très probablement pas effectuée par eux-mêmes. Ils pourraient dans ce cas préférer transmettre à l’anesthésiste en charge de l’intervention des informations majoritairement brutes, en insistant toutefois sur les éventuels obstacles aux procédures de routine, laissant ainsi à ce dernier la possibilité de se construire sa propre représentation du cas.

Cette recherche, restreinte à l’étude de la gestion de la prise d’informations effectuées avant l’intervention nous a permis de décrire l’articulation opportuniste entre des composantes descendantes et ascendantes de la prise d’informations sur le patient. Cette alternance des trois stratégies de gestion de la prise d’informations semble faciliter l’élaboration de la représentation du cas puisque l’on observe que, lorsque les anesthésistes ne peuvent la mettre en œuvre comme, par exemple, avec l’AMS, leur représentation « finale » ne leur permet de prendre que difficilement une décision. Cette fonctionnalité de la fiche n’a pas été prise en compte lors de la conception de l’outil que nous avons utilisé et est probablement une des raisons de son rejet. Ce travail nous a d’ailleurs conduit à proposer des spécifications pour la conception d’un système de soutien à l’activité des anesthésistes comportant, en particulier, l’informatisation du dossier d’anesthésie (Beuscart-Zéphir, Anceaux, & Renard, 2000 ; Beuscart-Zéphir, Renard, & Anceaux, 1999). Ces spécifications insistaient en particulier sur la nécessité de ne pas obliger les anesthésistes à remplir la totalité des champs d’informations, sur la mise au point d’une structuration des champs permettant aux anesthésistes de trouver à un même endroit ou d’accéder facilement aux champs liés et sur la mise à disposition d’un système permettant la mise en évidence d’informations jugées essentielles. Nous travaillons actuellement, avec des psychologues et des ergonomes du CHRU de Lille et suite à un appel d’offres sur performance, à l’évaluation sur site de tels outils.

Nous avons également pu montrer que ces fiches comportent généralement les informations ayant permis à l’anesthésiste en charge de la consultation préopératoire de catégoriser le cas et de décider de la faisabilité de l’intervention. Elles contiennent également un certain nombre d’éléments servant à la planification du processus d’anesthésie élaborée pendant cette consultation ainsi que de nombreuses informations permettant d’évaluer le plan et éventuellement de l’ajuster, voire de le modifier en fonction de l’évolution de l’état du patient durant la chirurgie. Dans cette recherche, nous n’avons pas pu étudier la manière dont ces informations sont réellement prises en compte par les anesthésistes pour planifier l’intervention dans la mesure où, d’une part, les deux étapes, consultation et intervention, sont séparées temporellement et, d’autre part, l’anesthésiste en charge de la consultation n’est pas obligatoirement celui qui effectuera l’intervention. Une seconde série de recherches est actuellement en cours, qui s’intéressent à la prise d’informations effectuée par l’anesthésiste de bloc juste avant de commencer l’induction. Dans ces recherches, nous voulons montrer que les informations sont passées en revue de manière à, dans un premier temps, sélectionner le plan adéquat et, dans un deuxième temps, l’ajuster aux caractéristiques spécifiques du patient.

Par ailleurs, dans la mesure où il s’agit d’une activité doublement collective (équipe de bloc opératoire, mais également équipe d’anesthésistes se relayant pour effectuer les différentes phases), il nous semble intéressant d’étudier cette composante. Cette situation peut en effet permettre d’étudier une forme particulière de coopération, celle qui est nécessaire entre les différents anesthésistes en charge du processus, à savoir une coopération asynchrone, et qui se caractérise par une coopération unidirectionnelle. Nous envisageons de commencer cette étude en affinant la question posée dans la discussion, question relative au fait que les anesthésistes de consultation, sachant qu’ils ne seront probablement pas en charge de l’opération, ne notent pas les informations de la même manière qu’ils le feraient pour eux-mêmes. Nous nous intéresserons également au rôle du langage opératoire constitué par les différents signaux utilisés par les anesthésistes pour attirer l’attention et qui permet la génération d’attentes guidant la prise d’informations ultérieure pendant la phase per-opératoire. Dans le cadre de la conception d’outils de transmission d’informations entre différents opérateurs travaillant de manière asynchrone, cette préoccupation semble essentielle dans la mesure ou, à notre connaissance, les systèmes actuels ne possèdent pas de telle fonctionnalité.

ANNEXE 3 :
La catégorisation des champs d’informations selon leur rôle dans le processus d’induction et de maintenance
The information fields’ categorization according to their role in anesthetic process

Accepté par V. de Keyser après révision : juillet 2001.