Toutes ces contraintes en interaction avec les limites du système cognitif peuvent induire des erreurs non récupérées, dont l’analyse sera réalisée ici à partir du cadre théorique développé par Raufaste (2001). Cette étude vise d’abord à vérifier empiriquement l’existence des dimensions cognitives de l’optimisation du diagnostic médical décrites par ce modèle. Le cadre d’analyse développé ci-après se base sur une analyse conjointe des exigences de la tâche de diagnostic médical et des caractéristiques du fonctionnement expert face à ces exigences. Sur cette base, il est possible de dégager des dimensions cognitives cruciales pour l’optimisation du diagnostic médical. Testé initialement dans le domaine radiologique, le modèle a permis de valider que la « richesse », la « pertinence » et la « flexibilité » de la représentation constituent trois dimensions cruciales pour la qualité du diagnostic. L’erreur diagnostique peut alors être vue comme une défaillance dans l’une et/ou l’autre de ces dimensions. L’objet de la présente recherche, reposant sur l’analyse de dossiers d’erreurs avérées, est de vérifier l’existence de ces défaillances et de leurs relations, fournissant ainsi une grille d’analyse psychologique des erreurs diagnostiques. Si cet article fournit une classification des erreurs, il ne prétend en reconstituer la genèse, ni du point de vue des processus psychologiques ayant conduit à tel ou tel type de défaillance, ni du point de vue des facteurs contextuels ayant affecté les processus sous-jacents.

La valeur « richesse » représente la plus grande diversité qualitative et quantitative des connaissances mises en œuvre par le sujet expert (Caillot, 1984 ; Glaser, 1985 ; Reason, 1993 ; Zeitz, 1994). Pour faire face à l’extrême complexité de son environnement, le médecin doit posséder un répertoire de conduites dont la richesse est en rapport avec cette complexité [1]. La richesse est mobilisée dans toutes les phases du diagnostic, puisque chacune de ces phases requiert des connaissances adaptées. Par exemple, pour le recueil des données et pour la génération des hypothèses, le médecin doit disposer de connaissances en lien avec les maladies susceptibles de déclencher les symptômes. Au niveau de la décision thérapeutique, il doit posséder des connaissances sur les moyens de guérir la pathologie envisagée.

Le choix d’une valeur « pertinence » résulte de la limitation des ressources cognitives, notamment de la capacité limitée de la mémoire de travail. Face à la richesse des connaissances et informations disponibles, il est nécessaire de limiter le traitement aux seuls éléments (faits, hypothèses et procédures) pertinents (Simon, 1955 ; Shanteau, 1992). Plusieurs études montrent en effet que les experts intègrent une proportion plus forte d’informations pertinentes dans leurs représentations (Lesgold et al., 1988 ; Patel, Groen, & Arocha, 1990 ; Raufaste, Eyrolle, & Mariné, 1998). La valeur de pertinence peut être mobilisée dans différentes phases du diagnostic médical. Par exemple, au niveau du recueil des données, le médecin doit savoir sélectionner les informations importantes à intégrer dans son raisonnement. Dans la phase de génération des hypothèses, il doit sélectionner un jeu d’hypothèses en rapport avec les symptômes recueillis.

Enfin, la valeur « flexibilité » renvoie à la remise en question de la représentation élaborée initialement par la mise en œuvre des mécanismes produisant la richesse et la pertinence. Elle est rendue nécessaire lorsqu’un cas est trop atypique pour que les automatismes [2] à la base de la richesse et de la pertinence [3] soient suffisants pour résoudre le cas. Elle suppose donc une inhibition de la représentation préalablement construite par les processus automatiques. Dans un sens plus général, la flexibilité est parfois considérée comme une caractéristique fondamentale de l’expertise (Frensch & Sternberg, 1989 ; Lesgold et al., 1988 ; Olsen & Rasmussen, 1989). On pourrait avec raison objecter que la flexibilité cognitive peut être implémentée et/ou facilitée par des traitements parallèles (Lesgold et al., 1988). Cependant, nous réservons ici le terme de flexibilité pour des processus qui prennent place une fois la représentation initiale du cas terminée.

Ces trois valeurs ne doivent pas être considérées séparément, mais en interaction. En particulier, un antagonisme entre richesse et pertinence semble inévitable. Si le médecin envisageait toutes les hypothèses possibles (privilégiant la richesse), cela se ferait au détriment de la pertinence puisqu’il sélectionnerait des hypothèses sans importance (à la fois très peu probables et sans conséquence). De ce fait, généralement, plus on augmente la richesse, plus on diminue la pertinence. Prédire la nature des interactions entre richesse et flexibilité est moins clair. En effet, augmenter la flexibilité requiert dans un premier temps d’inhiber une interprétation déjà active en mémoire de travail (antagonisme richesse-flexibilité). Mais, secondairement, cette inhibition ouvre le champ à d’autres interprétations et à d’autres prises d’informations. La relation entre richesse et flexibilité ne se prête pas à des prévisions simples. L’antagonisme initial entre richesse et flexibilité pouvant être compensé par un enrichissement ultérieur, la relation entre ces deux valeurs est difficilement prévisible. De même, la relation entre flexibilité et pertinence est aussi difficilement prévisible.

La présente étude s’appuie sur le cadre théorique (OD3) qui comprend trois valeurs de rationalité à partir desquelles nous définirons trois types d’erreurs. « L’erreur de richesse » est un défaut de prise en compte des informations présentes dans l’environnement et/ou de mobilisation de connaissances nécessaires et disponibles compte tenu de l’état de l’art. Par exemple, le médecin fait une erreur de richesse quand il n’a pas pris en compte certains symptômes. « L’erreur de pertinence » est une sélection inappropriée, compte tenu du contexte, de faits ou d’hypothèses. Par exemple, quand le médecin commande un test qui n’a pas de valeur diagnostique par rapport aux hypothèses qu’il veut tester, il fait une erreur de pertinence. Il faut remarquer ici qu’une représentation ne peut pas être « trop riche ». En revanche, elle peut contenir des informations inutiles, ce qui renvoie à un problème de pertinence et non de richesse. On définit l’ « erreur de flexibilité » comme une défaillance, en présence d’incohérences de la représentation, dans la transformation qualitative (non-changement d’hypothèses) ou quantitative (révision des pondérations relatives des hypothèses généralement non suffisante) de cette représentation. Malgré la présence d’incohérence dans sa représentation, le sujet n’a pas mobilisé ses ressources cognitives pour remettre en cause le cadre interprétatif issu des automatismes. Par exemple, le médecin qui ne remet pas en cause l’hypothèse diagnostique générée au départ, alors que certains faits ou examens réalisés sont dissonants par rapport à cette hypothèse, commet une erreur de flexibilité.

Une étape cruciale de la méthode AR-ST consiste à définir un jeu de valeurs de rationalité pertinentes pour la tâche à analyser. L’analyse de l’activité du médecin urgentiste ainsi qu’une littérature abondante dans le domaine des situations dynamiques (Amalberti, 1996 ; Cellier, de Keyser, & Valot, 1996 ; Hoc, 1996) et de la coopération au travail (Rogalski, 1994 ; Navarro, 1991 ; Barthe & Quéinnec, 1999) justifient d’enrichir OD3 de deux nouvelles valeurs de rationalité, que nous appellerons respectivement « synchronisation » et « coopération ». La « synchronisation » traduit l’optimisation de la gestion du caractère dynamique de la situation. La « coordination » traduit l’optimisation de la gestion des aspects interpersonnels entre les différents opérateurs (entre médecins urgentistes, autres médecins, infirmières...). Le cadre théorique enrichi des deux nouvelles valeurs sera nommé « OD5 ».

Conformément à ce que nous avons fait pour les trois premières valeurs de rationalité, ces deux nouvelles valeurs de rationalité permettent de définir deux autres types d’erreurs. « L’erreur de synchronisation » est une insuffisance de richesse, de pertinence ou de flexibilité qui n’aurait pas été considérée comme erreur sans le caractère dynamique de la situation (incapacité à gérer des aspects évolutifs de la situation). Par exemple, le médecin commet une erreur de synchronisation quand il commande un examen dont les résultats seraient adéquats à un moment t, mais qui seront inutiles au moment où ils seront effectivement disponibles. Il s’agit donc d’une erreur de synchronisation car sans le caractère dynamique de la situation, il n’y aurait pas eu d’erreur. « L’erreur de coordination » est une insuffisance de richesse, de pertinence ou de flexibilité qui n’aurait pas été considérée comme erreur sans prise en considération de l’aspect interpersonnel de la situation. L’erreur de coordination apparaît quand le système a échoué dans la gestion des aspects interpersonnels que nécessitait la situation (par exemple, lorsque s’est produite une mauvaise transmission d’informations entre deux médecins). Nous allons maintenant présenter les principales hypothèses dérivées du modèle.

Du point de vue des objectifs du service où les erreurs ont été colligées, il est probable que les dossiers du premier niveau fassent l’objet d’un relevé plus systématique que les autres. Ainsi, dans la très grande majorité des cas, l’échantillon d’erreurs dont nous disposons est composé de dossiers « graves », c’est-à-dire que les patients sont sortis de l’hôpital alors que la pathologie dont ils souffraient nécessitait impérativement un suivi en milieu hospitalier.

TABLEAU 1 :
Aspects situationnels aggravants identifiés dans l’ensemble des dossiers. Différents éléments du contexte ont été utilisés pour déterminer si une variable était présente ou non
Worsening situational aspects that were identified within the whole sample of patient’s case files. Various contextual elements were used as criteria to state whether a worsening context variable was present or not : Long work duration, overcrowding, patient characteristics, rare events, characteristics of diseases

Les dossiers, ainsi que les informations complémentaires, ont été colligés par le quatrième auteur, chef du service médico-chirurgical des urgences, juste après les faits. Les informations complémentaires comprennent notamment les éléments contextuels et les explications médicales. Chaque dossier contient toutes les données sur le patient (heure d’entrée et de sortie, évolution, prescriptions, résultats des examens, lettre du médecin traitant, etc.). Il est à noter qu’aucune des erreurs retenues ne trouve de cause directe et immédiate dans les facteurs contextuels. À partir de ces informations, nous avons constitué un « arbre des causes » pour chaque dossier, avec tous les éléments qui ont pu contribuer à l’erreur diagnostique. La nature des erreurs et leur localisation dans le processus de diagnostic ont été déterminées selon la méthode des juges, c’est-à-dire par délibérations entre les trois premiers auteurs qui ont une très bonne connaissance du modèle théorique. Un entraînement a été réalisé avant les premiers codages des erreurs, avec l’aide de la grille des erreurs (tableau 2). Pour un même dossier, ont été comptées autant d’erreurs de richesse que d’informations nécessaires au traitement du cas ont été omises. Il faut rappeler que les erreurs de synchronisation et de coordination n’ont pu être localisées avec certitude dans une des étapes particulières de la démarche diagnostique. Ainsi, ces deux types d’erreurs n’ont pas été codés au niveau de la logique de la tâche.

TABLEAU 2 :
Exemples d’erreurs de rationalité en fonction de la logique de la tâche
Examples of rationality errors depending on the steps taken with the task

Le cadre théorique OD3 prévoit un antagonisme entre la richesse et la pertinence. Conformément à cette hypothèse, nous trouvons une corrélation inverse entre le nombre d’erreurs de richesse et de pertinence, ρ(29) = – 0,404, p = .014 en unilatéral. Si, de plus, on élimine du calcul les dossiers ne présentant ni erreur de richesse, ni erreur de pertinence (ceux-ci n’étant pas positivement concernés par l’hypothèse), la corrélation est encore meilleure, ρ(27) = – 0,574, p = .001 en unilatéral. Ainsi, plus le nombre d’erreurs de richesse commises par le médecin est important, plus le nombre d’erreurs de pertinence est faible. Bien que le cadre théorique OD3 ne prévoie rien à ce sujet, nous observons une corrélation inverse entre les nombres d’erreurs de pertinence et de flexibilité, ρ(29) = – 0,436, p = .016. Ainsi, plus le nombre d’erreurs de flexibilité est important, plus le nombre d’erreurs de pertinence est faible.

Les erreurs de richesse constatées dans la plupart des dossiers ne sont pas dues à un défaut de connaissance. La plupart des maladies rencontrées aux services des urgences sont largement connues des médecins. Le plus souvent, les erreurs de richesse relèvent d’un défaut de prise en compte des informations présentes dans l’environnement. En effet, dans 14 dossiers, nous avons pu relever des erreurs causées par la recherche d’un nombre insuffisant d’informations au cours du recueil des données.

Au plan des erreurs de pertinence, l’analyse a fait apparaître dans sept dossiers une confiance excessive accordée à la fiabilité de résultats d’examens. En effet, l’absence de résultat positif à un examen amène parfois le médecin à conclure faussement à l’absence de la maladie. Or, un examen non concluant peut bien sûr signifier l’absence de la maladie recherchée, mais il peut également indiquer au moins trois types d’erreurs de la mesure : un problème de fiabilité de l’instrument ; un problème lié au moment d’application de l’instrument (le signe recherché n’est pas encore perceptible étant donné l’évolution de la maladie) ; ou enfin un problème de détection du signe recherché par celui qui interprète le résultat de l’examen. Par exemple, dans l’un des dossiers, un examen négatif ne signifiait pas l’absence de la maladie mais le caractère non diagnostique de l’examen. Dans ce dossier, tous les symptômes suggéraient une embolie pulmonaire, pathologie généralement causée par une thrombose. L’examen radiologique n’a rapporté aucun signe de thrombose mais le compte rendu stipulait que la région cible n’avait pas été regardée (pour des raisons techniques). Le médecin responsable du dossier a interprété l’absence de visibilité de la thrombose comme une absence de thrombose et donc d’embolie pulmonaire. En fait, il y avait bien une thrombose et il s’agissait bien d’une embolie pulmonaire.

Au plan des erreurs de flexibilité, deux facteurs semblent favoriser une remise en question insuffisante du diagnostic le plus évident. Le premier concerne la confirmation par le spécialiste de l’hypothèse erronée du médecin urgentiste. Le second facteur semble être la confiance excessive accordée à la fiabilité des résultats d’examens.

Nous avons pu dégager deux types d’erreurs de synchronisation. Le premier découle d’une durée d’hospitalisation insuffisante pour assurer un suivi médical satisfaisant (deux dossiers). Il traduit une difficulté pour le médecin, majeure en termes de gravité pour le patient, à évaluer correctement le temps qui va lui être nécessaire pour diagnostiquer puis pour agir, étant donné l’état initial du patient lors de son arrivée aux urgences et la vitesse présumée d’évolution de la maladie. L’évaluation du temps nécessaire à la maturation des symptômes dans l’hypothèse la plus grave a donc une incidence directe sur la durée du suivi médical aux urgences. La deuxième source d’erreurs de synchronisation résulte du non passage d’une logique de diagnostic à une logique d’action (6 dossiers). Généralement, sous pression temporelle forte, la priorité est donnée à l’action au détriment d’une analyse exhaustive de la situation. Or, certaines erreurs de synchronisation sont liées au fait que le médecin est resté trop longtemps sur une logique de diagnostic, c’est-à-dire qu’il a multiplié ainsi les examens au lieu d’envisager un traitement et de passer à l’action. Par exemple dans un dossier, un bilan biologique d’infarctus est réalisé à 0 h 30, un électrocardiogramme à 1 h 23 et le patient décède à 1 h 45 sans avoir reçu de traitement.

Plusieurs facteurs liés aux aspects interindividuels ont nui à l’élaboration du diagnostic, du fait de l’intervention de plusieurs équipes au cours de la journée et de la nuit (chacune devant repartir à zéro). Le plus souvent, les erreurs de coordination issues de notre échantillon (5 dossiers) ont été la conséquence d’une mauvaise transmission d’information (4 dossiers). Face à une incertitude, le partage de la responsabilité de la décision entre les acteurs du système a parfois induit un retard et conduit à l’erreur.

Il existe une interaction entre la logique de la tâche et les types d’erreurs (richesse, pertinence, flexibilité) [4] Si on utilise les six niveaux de la logique de la tâche, les conditions d’utilisation du χ² ne sont pas respectées car plus de la moitié des cellules ont un effectif théorique inférieur à cinq. En revanche, les regroupements correspondant aux deux dimensions que nous avons repérées pour la logique de la tâche respectent ces conditions. Les différents types d’erreurs se répartissent de manière différente selon la chronologie de la tâche, χ²(4, N = 60) = 18,22 ; p = .001, et selon la profondeur du traitement, χ²(4, N = 60) = 29,15 ; p <.001. Il ressort de nos analyses que : (i) 56 % des erreurs de richesse sont concentrées au début et milieu de l’étape diagnostique (plus précisément de l’étape du recueil des données jusqu’à la génération des hypothèses) ; (ii) que les erreurs de pertinence sont concentrées au niveau du recueil des données et au niveau de l’interprétation des résultats (soit 54,54 %) ; (iii) que les erreurs de flexibilité sont massivement représentées au niveau de l’interprétation des résultats (soit 76,9 %). Au total, les erreurs de richesse de pertinence et de flexibilité n’apparaissent pas au même moment durant le diagnostic.

Nous trouvons une corrélation positive, ρ(29) = 0,50 ; p = .010, entre le nombre d’éléments situationnels et l’indice de gravité. Ainsi, plus il y a de facteurs situationnels dans un dossier, plus l’indice de gravité est élevé. On peut alors s’interroger sur l’origine de cette corrélation. À cet effet, nous avons calculé le modèle de régression bilinéaire du nombre de caractéristiques de la maladie et du nombre de caractéristiques situationnelles autres que liées à la maladie sur l’indice de gravité. Bien que ce modèle n’explique que 29,3 % de la variance (R² ajusté), il montre néanmoins que la corrélation entre le nombre de facteurs liés à la maladie et l’indice de gravité est significative (p = .002), alors que la contribution des autres facteurs situationnels ne l’est pas (p > .30).

Au niveau de la logique de la tâche, un résultat très intéressant montre que les trois valeurs de rationalité sont mobilisées de manière différente, selon le moment de la démarche diagnostique. Les erreurs de richesse apparaissent principalement au début de la démarche diagnostique et les erreurs de flexibilité à la fin. Pour ce qui concerne les erreurs de richesse concentrées au début, plusieurs explications sont possibles. Tout d’abord, le diagnostic commence nécessairement par un recueil de données brutes, surtout en l’absence d’hypothèse. La probabilité de faire une erreur de richesse est donc naturellement accrue dans cette phase puisque l’essentiel de l’activité y est dévolu à la recherche d’indices.

Plusieurs dossiers suggèrent des explications possibles au fait que les erreurs de flexibilité surviennent en fin de démarche diagnostique. La première de ces explications vient de ce que, par définition, l’erreur de flexibilité requiert qu’il y ait une représentation susceptible d’être remise en cause. Plus la tâche avance, et plus il est probable qu’une représentation, suffisamment précise pour être questionnable, ait été construite. Il serait donc normal que les erreurs de flexibilité soient plus fréquentes vers la fin de la tâche qu’au début. Cet effet pourrait aussi résulter d’une stratégie consistant à attendre que toutes les informations disponibles soient réunies pour rechercher, éventuellement, les incohérences de la représentation. Cette hypothèse, qui reste à vérifier, est en accord avec les recherches réalisées dans le domaine de la flexibilité et qui montrent que cette dernière s’exprime surtout au moment de la décision (e.g., Robbins et al., 1996). Elle est également en accord avec les travaux réalisés dans le contrôle aérien qui montrent que les contrôleurs ne déclenchent généralement le traitement d’un conflit que lorsque tous les éléments de ce dernier sont présents à l’écran, et que tous les moyens d’action sont disponibles (Hoc, Morineau, & Denecker, 2000).

L’introduction d’un niveau situationnel dans l’analyse des erreurs médicales a permis de montrer que ce sont essentiellement les caractéristiques de la maladie qui sont impliquées dans la gravité de l’erreur. Les autres facteurs situationnels envisagés (contexte d’affluence, longue durée de travail, caractéristiques du patient, autres) ne semblent pas contribuer significativement à la gravité des erreurs commises. Toutefois le modèle de régression n’expliquant « que » 29,3 % de la variance, nous ne pouvons pas exclure l’existence d’autres facteurs situationnels que nous n’aurions pas pris en compte. Il est aussi possible que l’effet des facteurs situationnels existe mais soit trop petit pour être mis en évidence statistiquement avec le nombre de dossiers d’erreurs dont nous disposions. Eu égard aux problèmes de moyens rencontrés par les services de médecine d’urgence dans les pays occidentaux, les conclusions que l’on peut tirer de ce résultat doivent rester modérées. En effet, il est plausible qu’une augmentation des contraintes situationnelles externes à la pathologie soit compensée par des processus divers dont la performance pourrait s’effondrer au-delà d’un certain seuil. On ne saurait donc conclure de ce résultat qu’il est possible de négliger les problèmes situationnels comme la durée des gardes, l’affluence des patients, etc. En particulier, il faut garder à l’esprit que, même si les facteurs contextuels n’ont pas d’effet significatif sur la gravité des erreurs non récupérées, il est très plausible qu’ils en aient sur l’incidence des erreurs (ce que la présente étude ne permet pas de tester).

Au plan conceptuel, la question se pose du statut de la conduite experte, en particulier en Centre Hospitalier Universitaire où les médecins les plus experts enseignent aux moins experts. Doit-on en faire une norme ? Nous pensons que non car les nombreux acteurs d’une profession ne sont pas experts au même degré et peuvent développer des stratégies adaptées à leur propre niveau d’expertise [5]. L’approche par valeurs de rationalité permet d’éviter cet écueil car celles-ci sont initialement définies par la mise en relation des exigences cognitives de la tâche et des caractéristiques du système cognitif humain. À partir de là, si l’étude de la performance experte constitue une validation du système de valeurs retenu sous l’hypothèse que des experts devraient optimiser leur performance selon ces dimensions, elle ne préjuge rien des conduites des sujets moins experts. D’une part, parce que moins un sujet est expert, moins il est probable qu’il se conforme aux valeurs de rationalité et, d’autre part, parce que les valeurs de rationalité sont précisément conçues pour permettre la vicariance fonctionnelle : des conduites très différentes peuvent optimiser, partiellement ou non, la performance sur une valeur de rationalité donnée. Le seul invariant requis dans notre approche est justement la présence de cette valeur de rationalité sous-jacente. En revanche, ces considérations révèlent un autre problème qui a pour l’instant été laissé de côté par notre approche, à savoir la question des changements de conduite au fur et à mesure de l’acquisition d’expertise, éventuellement accompagnés de non-monotonies transitoires dans la qualité de la performance (cf. Raufaste et al., 1998). Cette question reste entièrement ouverte et devra faire l’objet d’études ultérieures.

Le lecteur pourrait être surpris de ce que nous ne rentrions pas dans la dynamique interne des processus du diagnostic pour définir les interactions entre valeurs. Cela s’explique par le fait que ces interactions sont posées a priori d’après les caractéristiques des différentes valeurs envisagées et non pas dérivées d’une observation des situations. L’étude de l’implémentation effective de ces valeurs, et des conséquences de cette implémentation, est à un niveau d’analyse (niveau algorithmique selon la classification d’Anderson, 1990) inférieur à celui où nous nous situons (niveau rationnel toujours selon la classification d’Anderson). Autrement dit, l’investigation de ces mécanismes n’est pas directement pertinente dans le présent article même si des investigations ultérieures, visant à élucider les mécanismes implémentant les valeurs, devraient nécessairement en tenir compte. De ce fait, une limite inhérente au modèle présenté ici est donc qu’il ne permet pas d’accéder directement aux modalités et contraintes de la performance. Il vise seulement à dire vers quoi la performance doit tendre, ou plus précisément ici, quelles sont les dimensions de ce vers quoi la performance doit tendre (les valeurs de rationalité). L’intérêt d’un tel modèle est alors de permettre un diagnostic des dimensions sur lesquelles s’opèrent les écarts à la norme. C’est secondairement que prendra place une démarche de niveau algorithmique capable d’expliquer les processus par lesquels s’effectue l’optimisation sur chaque dimension (cependant, voir Raufaste, 2001 pour une investigation de ces processus). Par ailleurs, sous l’hypothèse que l’acquisition d’expertise tend à optimiser la performance, un tel modèle permet de spécifier vers quoi doivent tendre des modèles de niveau algorithmique psychologiquement plausibles. On pourra aussi questionner le choix de nous limiter aux erreurs non récupérées. De façon plus générale, il faut garder à l’esprit que les erreurs étudiées ici ne sont pas représentatives de la totalité des erreurs commises, au sens où tous les dossiers sélectionnés concernent des erreurs qui n’ont pas été récupérées. Or, il est clair qu’un certain nombre d’erreurs sont détectées et récupérées avant que leurs conséquences négatives ne surviennent. Etudier la récupération de l’erreur est une question clairement importante et une approche plus complète prendrait en compte simultanément les erreurs récupérées et non récupérées, ce qui permettrait de produire des informations sur les causes de non-récupération. Du point de vue du modèle proposé, une prise en compte des erreurs récupérées fournirait en soi des informations puisque l’on peut supposer que les mécanismes de récupération devraient eux-mêmes fonctionner de manière à minimiser les erreurs de rationalité. Il y a donc incontestablement une voie qui devra être explorée à l’avenir.

Enfin, l’étude de l’erreur n’est qu’un outil, outil qui sous-évalue le poids des nombreux cas où la prise en charge du patient est satisfaisante. Si l’on considère la fréquence relative de chaque type d’erreurs, on remarque que, dans notre échantillon, les erreurs de synchronisation et de coordination sont moins représentées que les autres. En médecine d’urgence, il semble pourtant raisonnable d’attribuer un rôle important à la valeur de synchronisation. Ce paradoxe apparent se résout si l’on remarque que l’importance d’une valeur de rationalité n’est pas directement reflétée par le nombre d’erreurs constatées. En effet, si une valeur est importante à optimiser, alors on peut raisonnablement supposer que divers mécanismes de récupération seront susceptibles d’intervenir pour réduire le nombre d’erreurs sur cette valeur. L’importance d’une valeur est donc traduite autant par la présence de mécanismes de récupération que par le nombre d’erreurs observables.

Chaque dossier inclut différents types de fiches relatives :

(i) La fiche d’accueil et d’orientation : Fiche relative à l’orientation du patient, remplie par l’infirmière à l’accueil du service des urgences quand le patient arrive. L’infirmière note principalement : (i) le motif d’hospitalisation (ce qui va lui permettre de l’orienter dans les différents services ultérieurement) ; (ii) quelques caractéristiques sur le patient (si le patient a des problèmes de communication, son environnement et son milieu de vie, s’il a une couverture sociale...) ; (iii) différentes descriptions de son état (son comportement, son niveau de conscience, sa respiration (iv) son niveau de douleur (échelle analogique « EVA »).

(ii) La fiche de transmission et d’observation : L’infirmière note les observations faites sur le patient (si le patient est algique, s’il a vomi, ce qu’il a vomi, les changements brutaux concernant son état ...).

(iii) La fiche d’observation à l’entrée : Un examen approfondi est réalisé à l’entrée par l’infirmière et les informations sont notées dans cette fiche.

(iv) La fiche de relevé des constantes : À chaque visite, l’infirmière relève la température, la tension et les battements cardiaques, et précise la date et l’horaire auxquels elle est passée.

(v) La fiche de prescriptions médicales : Le médecin y note tout ce qui a été prescrit au patient durant la durée de son hospitalisation.

(vi) La fiche de suivi médical : Le médecin y note : (i) les caractéristiques du patient ; (ii) le motif d’hospitalisation (céphalées et vomissements) ; (iii) l’histoire de la maladie avec le début et circonstance de survenue (les douleurs ont commencé à 4 heures du matin, puis il a vomi vers 6 heures du matin, les douleurs ont persisté malgré la prise de médicaments...), les examens réalisés et leur résultat (neurologique, ostéo-articulatoire, cardio-vasculaire, respiratoire, digestif...) ; (iv) les traitements administrés avant l’entrée ; (v) les traitements en cours ; (vi) description à l’arrivée (signes paracliniques particuliers) ; (vii) les antécédents familiaux (rapport éventuel avec le diagnostic probable du patient), personnels chirurgicaux et médicaux ; (viii) le contexte pathologique connu ; (ix) les intoxications (alcoolisme, tabagisme, toxicomanie) ; (x) l’évolution dans le service ; (xi) le diagnostic (ici sont généralement notées les hypothèses diagnostiques).

(vii) La fiche de planification hebdomadaire : récapitule toutes les interventions qui ont été réalisées sur le patient : les examens radiologiques, les rendez-vous en consultations, les traitements administrés au patient, surveillance et les soins spécifiques.

(viii) La fiche de sortie : le médecin y note toutes les informations pertinentes relevées par les médecins au cours de l’hospitalisation du patient, avec notamment, le motif d’entrée, les traitements administrés, les examens et les résultats des examens, l’évolution dans le service ainsi que les prescriptions.

(ix) Les résultats des examens effectués au cours de l’hospitalisation.

Éventuellement, la lettre du médecin traitant, voire les lettres de plaintes ou de réclamations des patients.

Manuscrit reçu : mars 2002,

Accepté par R. Amalberti après révision : janvier 2003.