Vous consultezL’évolution des rapports justice-santé

AuteurMarie-Odile Bertella-Geffroy du même auteur

Historique et état actuel des rapports justice-santé

2 On comprendra mieux l’évolution de ces rapports et leur état actuel en se reportant à l’histoire de la justice et de la médecine individuelle, à l’histoire de la justice et de la santé publique.

Justice et médecine individuelle

3 La justice et la médecine se sont longtemps ignorées, évoluant chacune dans leurs domaines respectifs. En effet, la santé et la vie de l’homme étaient dans les mains de Dieu, qui lui envoyait les maladies comme avertissement ou châtiment. Le médecin avait au mieux un rôle de soulagement ou d’accompagnement. Si le malade mourait, c’était la volonté de Dieu. Si le malade guérissait, c’était également la volonté de Dieu : « Je le pansai, Dieu le guérit ». Il ne serait venu à l’idée de personne de rendre le médecin responsable de la mort d’un homme parce qu’il l’aurait mal soigné, encore moins d’aller demander réparation d’une faute d’un médecin à un tribunal civil.

4 C’est à partir de la philosophie des Lumières que furent introduites les idées de démonstration rationnelle d’enchaînement des causes et des faits, que furent prises en compte les expérimentations et que fut établi le partage des connaissances (création des sociétés royales de recherche et de médecine). La médecine n’était plus mystère et fatalité, elle devenait rationnelle et efficace. Les médecins, surtout après Claude Bernard, comprenaient mieux les maladies et commençaient à pouvoir les guérir, devenant par là même responsables de leur activité professionnelle.

5 C’est ainsi qu’au XIXe siècle les premières condamnations de médecins furent ordonnées par les tribunaux civils. L’un des premiers jugements, en 1835, concernait un médecin qui avait provoqué une hémorragie ayant entraîné une gangrène du bras d’un patient à la suite d’une saignée. Lors du procès intenté par la victime, l’avocat général Dupin à la Cour de cassation dénonça la maladresse et l’ignorance du médecin qui étaient à l’origine de cette gangrène. Les juges de la Cour suprême confirmèrent les décisions des juges de première instance en affirmant que le principe selon lequel toute personne causant un dommage à autrui est dans l’obligation de le réparer (art. 1382 du code civil) devait s’appliquer aux médecins. Vinrent ensuite d’autres décisions similaires en cas de fautes avérées du médecin. En conséquence, les assurances et les mutuelles des médecins virent le jour (exemple du Sou médical : un sou par jour par médecin).

6 Ensuite, l’arrêt Mercier de la Cour de cassation en 1936 a introduit la notion de contrat entre le médecin et le patient. Le contrat sera dès lors le fondement de la responsabilité du médecin si celui-ci n’a pas respecté son obligation de mise en œuvre de moyens conformes aux données de la science.

7 Mais la justice, par la jurisprudence de la Cour de cassation et du Conseil d’État, a évolué de telle manière en faveur des patients, aux fins de pouvoir les indemniser de leur dommage, qu’elle en est arrivée récemment dans certains cas à exiger du médecin une quasi-obligation de sécurité de résultat. Les relations entre la médecine et la justice devinrent alors de plus en plus tendues, et les assurances de plus en plus chères…

8 Cette tension a cru à mesure de l’intrusion du droit pénal dans les affaires de responsabilité médicale suite à l’application aux professions médicales des délits non intentionnels (homicides et blessures involontaires introduits par le Code Napoléon). Il s’agit de fautes d’imprudence ou de négligence se trouvant à l’origine d’un dommage d’atteinte à la personne, incapacité ou décès. En effet, l’importance de la valeur protégée, soit la santé et la vie humaine, explique à elle seule son introduction dans le droit pénal porteur de sanctions, jusqu’alors réservé aux seules infractions commises avec la volonté d’enfreindre la loi. Les sanctions furent dans un premier temps appliquées par les juges d’instruction et les tribunaux correctionnels aux accidents de la route, en cas de fautes constatées des conducteurs de véhicules avec accidents corporels graves, puis aux accidents du travail, en cas de fautes des employeurs concernant la sécurité des travailleurs et leur ayant occasionné blessures ou décès, enfin plus récemment aux accidents médicaux en cas de fautes prouvées des médecins, toujours avec des conséquences d’atteintes corporelles graves. En effet, en matière de responsabilité médicale le choix est laissé au demandeur soit de la voie pénale, par la constitution de partie civile devant le doyen des juges d’instruction (spécificité française de procédure pénale qui permet à chaque citoyen d’accéder directement à un juge d’instruction pour que ce dernier enquête sur un délit dont il s’estime victime), soit de la voie civile ou administrative (civile s’il met en cause la responsabilité d’un médecin libéral ou d’une clinique et administrative s’il met en cause un médecin hospitalier ou un hôpital). Il faut également indiquer que le Parquet peut ouvrir lui-même des informations pénales de responsabilité médicale qui sont alors confiées à un juge d’instruction.

9 Il est vrai que la condamnation au pénal pour une imprudence dans les soins donnés à un patient est toujours douloureusement vécue par le médecin, dont la fonction et la mission sont de soulager et guérir autrui. Cependant, il faut préciser que ces procédures ne sont en aucun cas assimilables à celles des délits volontaires dont s’occupe en majorité le droit pénal. Il faut préciser également que les condamnations sont assez rares : selon les chiffres du Gan de 2001, le nombre de déclarations d’accidents corporels a été de 2 255 pour 127 000 médecins, les condamnations pendant la période 1980-1989 ont été au pénal de 54 et pendant la période 1990-1999 de 102 pour l’ensemble des tribunaux (quant aux condamnations au civil, elles ont été pendant les mêmes périodes de 211 et de 378). En réalité, même si ces chiffres sont en progression, le sentiment d’inquiétude et d’incompréhension des médecins doit être relativisé par rapport au nombre total d’actes médicaux ; de plus, ces condamnations concernent toujours des fautes graves avec des conséquences de décès ou d’invalidité : les juges du pénal n’ont pas attendu la loi Fauchon du 10 juillet 2000, introduisant la notion de fautes caractérisées en connaissance du risque par l’auteur, pour n’appliquer la loi pénale pour les délits non intentionnels qu’aux fautes graves pour les accidents de la route, du travail ou médicaux.

10 La récente loi sur les droits des malades du 4 mars 2002 a voulu remédier à cette judiciarisation en instituant le principe d’une indemnisation dans les six mois de la demande d’un patient pour un dommage non fautif (aléa thérapeutique, que les tribunaux ne pouvaient pas indemniser puisqu’il n’y avait pas de faute de quiconque) mais aussi pour un dommage fautif d’un médecin ou d’un établissement de soins qui jusqu’alors ne pouvait être jugé fautif que par un tribunal. C’est la tâche des commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des actes médicaux (CRCI). Le fonctionnement efficace de ces commissions devrait aboutir à une déjudiciarisation progressive des affaires de responsabilité médicale, du moins celles portées au civil ou à l’administratif, puisque les affaires graves et complexes pourront toujours être confiées à l’instruction par le Parquet ou ouvertes sur constitution de partie civile. Cette déjudiciarisation future est-elle une bonne chose ? la seule indemnisation pourra-t-elle être la réponse aux demandes des plaignants ? cette société assurantielle qu’on est en train de nous proposer est-elle souhaitable en lieu et place d’une société fondée sur le principe de la responsabilité de chacun envers autrui ?

Justice et santé publique

11 La justice pénale n’a jamais ignoré la santé publique puisqu’elle sanctionnait les atteintes à l’hygiène publique ou aux mesures d’isolement sanitaire. En effet, le pouvoir royal en France a pris conscience assez tôt de sa responsabilité face aux maladies et aux épidémies. Il développera alors l’hygiène des rues, la qualité et la pureté de l’eau. Il limitera la circulation des hommes et des biens lors d’épidémies, comme la peste à Marseille en 1720, isolant la ville pour épargner les autres villes de France, sanctionnant sans pitié les infractions aux interdictions. Il développera également l’organisation de la fourniture de remèdes à la population démunie, laissant dans un premier temps à l’Église l’assistance hospitalière (les « maisons de Dieu » comme l’Hôtel-Dieu). La Révolution achèvera cette évolution en appliquant l’idée de l’État responsable de l’hygiène sociale, de la lutte contre les maladies infectieuses et de l’assistance aux malades en tenant compte des progrès de la science médicale. Ce sont les premières lois sur l’hygiène publique et les réglementations des professions sanitaires, médecine, pharmacie, vétérinaire. Puis ce sera le développement de l’administration sanitaire au XXe siècle et la création en 1920, après l’effroyable épidémie de grippe espagnole, d’un ministère de « l’hygiène, de l’assistance et de la prévention sociales » par regroupement des services des ministères du commerce et de l’intérieur – l’ancêtre de notre ministère de la santé, déjà alors sans grands moyens. Ce manque de moyens et ce manque de volonté politique de se doter d’un ministère fort ont abouti à ce qu’Aquilino Morelle a appelé « la défaite de la santé publique »[1] [1] Morelle A. , La Défaite de la santé publique, Flammarion,...
suite.

12 Voici une dizaine d’années, l’administration sanitaire chargée de veiller à la protection des citoyens fut elle-même mise en cause par la demande d’application de délits non intentionnels pour le retard de ses décisions de protection sanitaire, à l’initiative d’hémophiles victimes du sang contaminé et de personnes atteintes de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) par hormone de croissance. Ces deux plaintes au pénal ont marqué la rupture de la confiance que les citoyens avaient placée dans les autorités politiques et scientifiques de santé censées avoir conscience de la supériorité de la valeur des vies humaines.

13 Soulignons que dans ces affaires portées au pénal par les victimes ou les associations, ce sont bien les responsables administratifs et politiques qui sont mis en cause. Mais elles ont été également portées devant la justice administrative : la décision du Conseil d’État du 3 mars 2004 confirmant la condamnation de l’État pour ses carences dans la prévention des risques liés à l’exposition des travailleurs aux poussières d’amiante en est un exemple récent. Il faut indiquer à ce propos que si des médecins ont été inquiétés par la justice pénale dans ces affaires de santé publique, ou le seront, c’est en raison non pas de leur pratique médicale individuelle face à leurs patients, mais de leur action, ou inaction, dans le cadre de leurs responsabilités nationales : informer les autorités sanitaires ou décider eux-mêmes de protection sanitaire en cas d’appartenance à des instances nationales, une administration centrale ou un cabinet ministériel.

14 Cette affirmation est importante à préciser car la plupart du temps, dans ces affaires de santé publique, le médecin lui-même n’était pas informé complètement et ne pouvait donc pas réagir face à ses malades pour les protéger. En effet, la judiciarisation de la médecine a provoqué un glissement : on est passé de la responsabilité individuelle (face-à-face patient-médecin) à la responsabilité collective (patients et associations de patients, décisionnaires de sécurité sanitaire). La loi Fauchon précitée est « opportunément » intervenue en 2000 pour tenter d’empêcher ces affaires pénales collectives d’aboutir…

Perspectives d’évolution

15 Ces deux mondes ne peuvent que se rapprocher pour un meilleur partage des connaissances et des décisions, d’une part entre le médecin et le patient, d’autre part entre les autorités sanitaires et les citoyens, pour que soit retrouvée la confiance dans la médecine et dans la politique garante de la sécurité sanitaire.

Justice et médecine individuelle

16 La communication entre le médecin et le malade s’est nettement améliorée et s’améliorera encore. On assiste à la fin du rapport paternaliste médecin-patient, ce qui est une bonne chose car nombre de procédures judiciaires, civiles, administratives ou pénales sont fondées sur ce manque de communication : en effet, la famille d’une personne décédée dans un établissement de soins a le droit de connaître les circonstances de cette mort en rencontrant le chirurgien qui a opéré ce proche ou les médecins qui l’ont soigné.

17 La communication du dossier médical, réglementée notamment par la loi sur les droits des malades du 4 mars 2002, rend dans certains cas ces procédures inutiles en réglant elle-même la difficulté. La lecture par le patient des faits et des décisions médicales contenus dans son propre dossier permet à celui qui n’avait pas obtenu de renseignements suffisants auprès des médecins de savoir si ses griefs contre eux sont sérieux ou non, et d’apaiser le conflit.

18 Une conciliation ou une médiation peuvent également être organisées. Les commissions de conciliation fonctionnant dans les hôpitaux ont été très utiles pour régler certains conflits, mais elles étaient parfois considérées par les patients comme des commissions maison, le conciliateur étant un praticien de l’hôpital. La médiation pénale médicale effectuée par un médiateur, médecin ou juriste, commence à s’organiser. Elle est également initiée dans certains Parquets, comme celui de Paris, grâce au travail commun d’un groupe de réflexion de la Compagnie nationale des experts judiciaires et de quelques magistrats et avocats spécialisés en matière médicale du tribunal de Paris, qui a abouti à la mise en pratique de la désignation d’un expert au stade de la plainte simple au Parquet avec communication au plaignant de l’avis de l’expert et de la suite envisagée par le procureur (classement ou ouverture d’une information).

19 L’accès au dossier médical facilité par cette nouvelle loi sur les droits des malades marque également une évolution dans le sens souhaité par les patients d’un partage des connaissances, voire des décisions, avec le médecin. Il faut dire que grâce à Internet, chacun a accès à toutes les informations médicales et scientifiques qu’il recherche, ce dont le dialogue médecin-malade ne peut que se nourrir. Hippocrate écrivait déjà que la santé impliquait trois acteurs : le médecin, le malade et la maladie. N’a-t-on pas complètement oublié le malade au temps des mandarins, temps pas encore tout à fait révolu ? Précisons que l’information du patient est d’ailleurs devenue désormais une obligation légale du médecin. Comment cette information sera-elle donnée ? Sera-t-elle bien comprise par le patient ? Comment sera-t-elle reçue ? Le médecin doit-il parfois réserver certaines informations que le malade ne voudrait pas entendre ? Chaque cas sera particulier, variant selon les circonstances et selon la personnalité et l’humanité de chaque médecin face à chaque malade.

20 Pour toutes ces raisons, une formation initiale des étudiants en médecine et une formation continue des médecins dans le domaine des relations humaines, de la bioéthique et du droit semble en réalité très souhaitable. Elle l’est d’ailleurs également pour les magistrats : il est aussi inquiétant d’entendre des jeunes juges sortis récemment de l’École de la magistrature s’autoproclamer techniciens du droit, que de jeunes médecins se nommer techniciens de la santé humaine. Ces deux professions sont en effet totalement immergées dans l’humain, et la compréhension et le respect de l’homme, qu’il soit justiciable ou patient, sont au cœur de leur exercice. L’éthique peut ainsi faire qu’elles se rejoignent : citons une excellente initiative prise par l’« espace éthique » de l’AP-HP et le président du tribunal de Paris d’organiser des rencontres au sein même du Palais de justice sous forme de colloques entre le monde médical et judiciaire sur l’éthique.

21 Une réflexion commune sur la bioéthique et une formation respective de droit et médecine seront essentielles à une évolution constructive des rapports entre ces deux domaines de la médecine et de la justice. En cela, les experts judiciaires qui sont amenés régulièrement à travailler avec la justice (certificats d’ITT, expertises en dommages corporels et responsabilité médicale, autopsies, analyses toxicologiques, comparaisons d’ADN, expertises psychiatriques) peuvent servir d’intermédiaires à ce rapprochement des juges, des avocats et des médecins par une réflexion commune sur l’éthique qui devra également s’élargir à l’appréhension de l’homme et de sa santé en relation avec la maîtrise du progrès scientifique et le respect de l’environnement. La nouvelle loi du 11 février 2004 sur les conditions d’inscription des nouveaux experts judiciaires et leur formation continue ne pourra qu’améliorer leur compétence. Le corps des médecins experts judiciaires, indépendants et rompus aux méthodes contradictoires et à la pratique des droits de la défense, devrait s’ouvrir plus largement, notamment à certaines spécialités médicales nouvelles.

Justice et santé publique

22 Les affaires de responsabilité médicale collective portées au pénal sur constitution de partie civile visent pour les plaignants, qu’ils soient patients ou associations, à la détermination par l’instruction de l’existence de dysfonctionnements des structures administratives et politiques concernant les conditions de prise de décisions sanitaires trop tardives ou de non-prise de ces décisions, ou, lorsqu’elles sont prises, du manque de contrôle de leur application, ces dysfonctionnements étant à l’origine de leurs dommages. Le plaignant veut la transparence de la chaîne complexe des décisions et connaître les responsabilités individuelles dans cette chaîne, « pour que cela ne recommence plus » – leitmotiv de toutes les victimes dans ce type de dossier.

23 C’est donc le manque de transparence de la prise des décisions sanitaires qui est à l’origine de ces dossiers de santé publique. C’est ainsi que l’une des leçons tirées par les politiques du premier procès du sang contaminé a été la création des agences de sécurité sanitaire concernant les produits de santé, l’alimentation et l’environnement (Afssaps, Afssa, Afsse) et de l’Institut de veille sanitaire, indépendants de l’autorité décisionnelle ; ces agences choisissent de nommer des experts sur un sujet donné, qui émettent un avis sur les connaissances scientifiques actuelles aux fins d’aider à la prise de décision des autorités sanitaires sur ce sujet. Cela constitue une avancée par rapport aux avis des experts nommés directement en interne par le décideur, ces avis pouvant être perçus comme de simples alibis. On peut donc se réjouir de cette évolution, mais seulement dans la mesure où les experts sont réellement indépendants. En ce qui concerne les possibles conflits d’intérêts, signalons que les experts de ces agences sanitaires sont tenus de déclarer eux-mêmes leurs liens éventuels avec des sociétés privées de l’industrie pharmaceutique. Mais est-ce bien suffisant ? Il n’existe malheureusement en France aucune volonté de créer un fonctionnement institutionnel qui permette de gérer efficacement les conflits d’intérêts et les actions de lobbying.

24 Quant à l’analyse a posteriori d’événements et décisions qui ont pu être dommageables pour la santé des citoyens, le droit pénal a été jusqu’à présent le dernier recours dans des affaires où les plaignants retiennent la responsabilité de décideurs, notamment pour des décisions ayant été prises il y a plusieurs dizaines d’années (sang contaminé, hormone de croissance, amiante). Ces instructions pénales ont permis, grâce aux investigations de l’instruction et notamment grâce aux experts judiciaires, de faire la lumière sur des affaires graves de santé publique.

25 De fait, un parallélisme s’est établi entre les expertises judiciaires dans des affaires de santé publique dont les plaignants mettent en cause les autorités sanitaires et les expertises effectuées à la demande de ces mêmes autorités décisionnelles. Par exemple, dans le dossier pénal du syndrome du Golfe, une expertise épidémiologique sur les pathologies des militaires ayant participé à cette guerre a été confiée à un groupe d’experts par les autorités ministérielles, et ses résultats ont été annexés au dossier pénal. Une expertise épidémiologique des conséquences du passage du nuage de Tchernobyl au-dessus de la France sur les cancers de la thyroïde, demandée par le ministère de la santé, est également menée, alors qu’une instruction est en cours, initiée par des patients atteints de ce cancer qu’ils attribuent au défaut de mesures de prévention sanitaire par les ministres de l’époque.

26 Ces expertises seront complémentaires des investigations de l’instruction, mais elles pourront aussi se trouver en contradiction avec les expertises judiciaires quand ces dernières disposent d’éléments supplémentaires issus de l’instruction. Il est également difficile de concevoir que les décideurs appartenant à un parti politique demandent eux-mêmes une expertise concernant les conséquences de mauvaises décisions de prévention émanant d’autres décideurs du même parti politique ou d’un parti adverse.

27 Une autre solution pourrait être la création d’une commission d’enquête, comme cela a été le cas pour la gestion par les autorités sanitaires de la canicule de l’été 2003. Mais, en France, les commissions d’enquête parlementaires ne disposent pas des moyens d’investigation de leurs homologues américaines ou canadiennes. De plus, leurs participants représentent avant tout leur parti politique. C’est pourquoi la création d’un statut d’expert institutionnel peut être une idée intéressante. Il conviendrait alors d’exiger une indépendance complète concernant leurs activités et il serait nécessaire d’adopter des procédures contradictoires et transparentes comme dans le cadre des expertises judiciaires. On pourrait concevoir aujourd’hui que de futures affaires similaires, dont les décisions auront été prises avec une certaine transparence grâce aux avis externes à l’administration et au cabinet ministériel intéressé, soient traitées non par le pénal, qui était le dernier recours des plaignants en raison de l’opacité des conditions des prises de décisions sanitaires et de la négation de leurs conséquences en pathologies et vies humaines, mais par des instances pluridisciplinaires qui seraient publiques et composées de ces experts institutionnels post-événementiels indépendants et impartiaux.

Notes

[ 1] Morelle A., La Défaite de la santé publique, Flammarion, Paris, 1996.

Résumé

Les rapports de la justice et de la santé sont historiquement des rapports d’ignorance mutuelle, mais avec le mouvement récent de judiciarisation, voire pénalisation, de la médecine et de la santé publique, ceux-ci sont devenus des rapports d’incompréhension mutuelle. Pourtant, ces deux mondes ne peuvent que se rejoindre dans une application commune des principes issus de la bioéthique et de l’humanisme. Tout est à construire, ensemble, dans le seul souci de l’humain et de la dignité de l’homme, patient ou justiciable.

PLAN DE L'ARTICLE

• Historique et état actuel des rapports justice-santé
  • Justice et médecine individuelle
  • Justice et santé publique
• Perspectives d’évolution
  • Justice et médecine individuelle
  • Justice et santé publique

Marie-Odile Bertella-Geffroy « L'évolution des rapports justice-santé », Les Tribunes de la santé 4/2004 (n^o 5), p. 21-29.
URL : www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante-2004-4-page-21.htm.
DOI : 10.3917/seve.005.29.