Les questions sanitaires ne sont pas étrangères à l'objectif de développement durable, affiché depuis maintenant une dizaine d'années par les organisations internationales. La Conférence des Nations Unies sur l'environnement et le développement (CNUED, 1992, chap. 6) affirme en effet que "la santé et le développement sont étroitement liés". Les domaines d'activité des nations poursuivant l'objectif de développement durable en matière de santé contiennent entre autres la "satisfaction des besoins en termes de soins de santé primaires, en particulier dans les zones rurales", et la "protection des groupes vulnérables". Cependant, la définition même de développement durable ne semble pas stabilisée : il est possible de retrouver cette expression dans des domaines forts éloignés de l'économie du développement, tels que par exemple la stratégie d'entreprise, la climatologie, ou encore l'écologie (Garde-Bentaleb et alii., 2002 ; Kaygusus, 2002). Malgré tout, il apparaît que cette notion intègre des dimensions environnementales (préservation des écosystèmes), économiques (plus grande efficacité), sociales (équité), voire culturelles du développement.

L’objectif ici consiste à montrer l’importance déterminante des politiques de santé dans l’entretien d’un processus de développement durable. L’argumentation développée nous conduira, dans un premier temps, à assimiler le développement durable à l’auto-entretien de relations réciproques entre croissance économique et développement humain. L’analyse des canaux par lesquels se transmettent une amélioration du développement humain à la croissance économique, d’une part, et la croissance économique à une amélioration du développement humain, d’autre part, nous permettra de mettre en exergue le rôle crucial joué par la santé, à la fois comme état, mais aussi comme système dans l’entretien d’un tel cercle vertueux. Les politiques sanitaires qui induisent les réformes des systèmes de santé doivent alors répondre à un certain nombre de conditions pour participer positivement à un tel processus, condition que nous chercherons à éclaircir.

Les débats entre les écoles de pensée permettent de dégager actuellement deux grandes tendances dans les conceptions du développement.

La première stipule que le développement est un développement économique. Elle assimile, dans la tradition classique, développement et croissance des richesses matérielles. Il n'y aurait, selon cette perspective aucune spécificité de l'économie du développement, relativement à la théorie économique. Les modèles de croissance, de préférence néo-classiques, deviennent ainsi autant de modèles de développement.

A cette conception s'oppose celle qui considère que la mesure du développement ne se limite aucunement à l'accroissement du produit national par tête. Le développement devient un processus centré sur l'homme – d'où la dénomination de développement "humain" – et sur son bien-être au sens large. Ainsi, "les individus sont la véritable richesse d'une nation. Le développement doit donc être un processus qui conduit à l'élargissement des possibilités offertes à chacun. Il a pour objectif fondamental de créer un environnement qui offre aux populations la possibilité de vivre longtemps, et en bonne santé, d'acquérir les connaissances qui les aideront dans leurs choix et d'avoir accès aux ressources leur assurant un niveau de vie décent" (PNUD, 1990,9). La croissance économique est alors un facteur nécessaire, quoique non suffisant, de développement. Cette conception, défendue entre autres par Sen et le PNUD, appelle la prise en considération d'une palette de déterminants plus large que les seuls déterminants économiques traditionnels et intègre les dimensions sociale, culturelle, politique et éthique du développement (Mahieu, 2000).

Dans cette dernière perspective, le qualificatif de "durable" est très souvent associé au développement humain. Traduction approximative de l'anglais "sustainable", le développement durable est une approche intergénérationnelle et qualitative de l’évolution des sociétés, selon laquelle il est important de léguer aux générations futures un environnement économique, écologique et social au moins aussi bon qu’aujourd’hui. Le développement à la fois humain et durable possède trois dimensions : une dimension environnementale, selon laquelle les ressources naturelles limitées doivent être protégées ; une dimension économique ensuite, selon laquelle le développement passe également par une croissance régulière ; une dimension sociale enfin, selon laquelle les conditions de vie doivent être améliorées. Ces trois dimensions du développement durable sont en outre en interaction. Les stratégies de développement sont alors appelées à les intégrer. Pearce et Turner (1990), relayés par Heidiger ( 2000), distinguent une version "forte", versus une version "faible" du développement durable. Dans la version "faible", le processus est enclenché par le maintien d’une croissance économique forte, et il est maintenu par des politiques de libéralisation des échanges et d’équilibrage macroéconomique [3].

Dans la version "forte" au contraire, les différentes dimensions du développement durable sont prises en compte de manière complémentaires : le processus est alors sous-tendu par l’amélioration conjointe des stocks de capital physique, humain (Schultz, 1961 ; Becker, 1964), social (Bourdieu, 1979 ; Coleman, 1988) et environnemental. Il existe alors des relations entretenues entre ces différentes formes de capital : le capital social, par exemple, qui a trait aux interactions qui existent dans la société entre les individus qui partagent un ensemble de normes de valeurs communes, peut être mobilisé afin de permettre à une personne d'en obtenir un rendement, sous différentes formes, telles que l'accès à l'information, à l'emploi, l'accès à un certain nombre de transferts en numéraire ou en nature… Cette forme de capital sert ainsi de support à l'accumulation du capital humain (Dubois, Mahieu, Poussard, 2001).

L’analyse des liens entretenus par l’amélioration du développement humain sur la croissance économique doit se réaliser à deux niveaux.

Au niveau micro, cette évolution positive du stock individuel de capital humain est reconnue comme un facteur d’augmentation du revenu par tête. Les modèles de capital humain qui relient le nombre d’années d’études (investissement en capital humain) et les gains salariaux (retours sur l’investissement éducatif en termes de gains salariaux) montrent que l’allongement de la durée d’étude est un facteur significatif d’augmentation des salaires individuels, toutes choses égales par ailleurs. Les taux individuels de rendements de l’investissement éducatif sont en général supérieurs aux rendements des investissements en capital physique, pour la raison principale que l’accès à l’éducation permet une amélioration des techniques de production et mécaniquement une amélioration de la productivité individuelle du travail. Enfin, le niveau d’éducation est certainement déterminant dans le contrôle de la démographie. L’amélioration du stock de capital humain permet de réduire les taux de fécondité et mécaniquement de contribuer à faire augmenter le PIB par tête. Les études montrent à cet égard que le développement de l’enseignement secondaire permet ce contrôle des naissances.

Au niveau macro, les théories de la croissance endogène mettent en exergue que l’amélioration de l’état de santé et d’éducation génèrent une augmentation diffuse de la productivité dans l’ensemble de l’économie. Les impacts de l’augmentation du stock de capital humain total sont également positifs sur la nature et le volume des exportations. L’augmentation de la part des produits manufacturés dans le total des exportations d’un pays est davantage favorable à la croissance économique que l’exportation de produits primaires. En outre, l’amélioration du niveau d’éducation rétroagit positivement sur l’égalité dans la distribution des revenus. Les plus démunis deviennent, en effet, davantage à même de saisir les meilleures opportunités économiques et d’augmenter leurs ressources, relativement aux plus aisés.

Les théories macroéconomiques de la croissance permettent, en outre, de dégager les complémentarités entre les composantes santé et éducation du développement humain et identifient deux seuils et trois phases dans ces complémentarités. Dans les pays les moins avancés, où l’espérance de vie et le niveau d’alphabétisation sont les plus faibles, la préférence pour le présent des acteurs économiques l’emporte sur les nécessaires investissements en capital humain en faveur de la croissance. L’investissement en santé et en éducation est négligé car ils sont moins rentables lorsque la probabilité de mourir jeune est forte, au profit des consommations immédiates. Ce tableau est celui d’une trappe à pauvreté qui se situe en deçà du premier seuil identifié comme le seuil de développement, niveau minimum d’espérance de vie qui augmente la rentabilité des investissements en capital humain (Jack, 1999). A partir de ce seuil de développement, les modèles macroéconomiques montrent un effet vertueux de la demande de soins sur la croissance économique (Majnoni d’Intignano, Ulmannn, 2001). L’augmentation de la préférence pour le futur de la population, induite par la hausse de l’espérance de vie augmente la rentabilité espérée des investissements en capital humain. Dans cette perspective, les dépenses en santé et en éducation apparaissent complémentaires jusqu’à un second seuil d’espérance de vie, niveau atteint par les pays industrialisés, au-delà duquel des effets pervers apparaissent (Ulmannn, 1999) [4].

Les effets du développement humain sur la croissance ne sont pas univoques. La croissance économique joue aussi un rôle déterminant dans les progrès réalisables au plan de l’amélioration des niveaux de santé et d’éducation des populations.

La croissance du PIB total et du PIB par tête induit des modifications dans les comportements des ménages. Tout d’abord, l’affectation des ressources des ménages se modifie en faveur des biens et services supérieurs, conformément à la loi d’Engel. La demande de santé et d’éducation est alors susceptible d’augmenter. Les études économétriques montrent d’ailleurs que l’élasticité-revenu de la demande est d’autant plus forte que le revenu initial des ménages est faible. Ensuite, les comportements démographiques se modifient eux aussi dans le sens d’une réduction de la fécondité, facteur favorable à l’accumulation de capital humain pour les enfants. Enfin, la hausse des revenus du ménage est de nature à modifier le comportement social de ses membres. Avec la hausse du revenu et l’amélioration du niveau d’éducation, la constitution d’un capital social par les individus peut leur permettre de valoriser d’autant mieux leur capital éducatif.

A un niveau plus macroéconomique, la croissance du PIB, dès lors qu’elle s’accompagne d’une distribution des ressources en faveur des plus pauvres, contribue à faire diminuer les inégalités de revenus et à diminuer la pauvreté relative. En permettant la constitution d’une classe moyenne, la croissance des revenus initialement agricoles permet le développement des secteurs industriels et tertiaires qui favorisent la valorisation des investissements individuels et collectifs en capital humain.

L’espérance de vie croît avec le revenu par tête, ceci d’autant plus vite que ce revenu est faible (Banque mondiale, 1993). L’accroissement du revenu est alors un facteur déterminant de l’amélioration de l’état de santé des populations, ceci indépendamment des progrès médicaux (MC Keown, 1979 ; Majnoni d’Intignano, 2001) [5]. Enfin, la croissance économique ouvre des possibilités de financement de systèmes de protection sociale. La socialisation du financement de la demande de santé permet alors de rendre solvable la demande des plus démunis.

La croissance économique est aussi susceptible d’induire des modifications, favorables au développement humain, dans le comportement des autorités publiques (Ranis et al., 2000). Sous l’hypothèse que la croissance économique augmente les recettes de l’Etat, les gouvernements font face à deux arbitrages successifs : un premier arbitrage concerne l’affectation des ressources additionnelles aux dépenses publiques favorisant le développement humain, versus les dépenses correspondantes à d’autres postes budgétaires. L’importance des dépenses en faveur du service de la dette extérieure et des dépenses militaires est révélatrice des choix publics initiaux. Le second arbitrage concerne, à l’intérieur des dépenses en développement humain, l’importance des ressources affectées aux actions prioritaires, c'est-à-dire aux programmes qui sont les plus adaptés – et les plus efficaces – pour améliorer le niveau de développement humain de la population. Le caractère prioritaire de ces dépenses varie alors selon le niveau de développement de chaque pays. En matière de santé dans les pays les moins avancés, la diffusion des soins de santé primaire et la mise à disposition d’eau potable sont certainement davantage prioritaires que la construction d’infrastructures hospitalières avec des plateaux techniques sophistiqués. Dans les pays à revenus intermédiaires en revanche, là où les soins de santé primaire sont déjà en place, le subventionnement public de mécanismes d’assurance maladie revêt un caractère prioritaire plus affirmé.

Au niveau davantage micro, la croissance économique est de nature à modifier favorablement les comportements des bureaucrates et des décideurs publics en général. Desserrer la contrainte budgétaire publique permet de payer les fonctionnaires et contribue à les détourner des circuits de corruption, souvent bien installés dans les pays les moins développés. Ces recettes peuvent, dans le même ordre d’idée, favoriser la mise en œuvre de dispositifs de diagnostic, de contrôle et de sanctions de la corruption, identifiée comme un frein à l’efficacité de la dépense publique (Banque mondiale, 1997) et donc, indirectement, au développement humain. Cependant, l’induction d’amélioration du développement humain par la croissance économique par le canal de la dépense publique suppose, implicitement, que les recettes publiques augmentent parallèlement à la croissance de la richesse nationale. Cette question est alors à rapprocher de celle de l’efficacité du système de prélèvement fiscal qui doit être assurée a minima.

La santé produit une amélioration des capacités individuelles de développement personnel, ceci tant au plan physique, qu’intellectuel et émotionnel (WHO, 2001). Elle permet également d’assurer aux individus une certaine sécurité économique dans l’avenir. La santé est ainsi, dans cette perspective, un input de la croissance économique et du développement humain à long terme. Le tableau suivant souligne que les pays dotés d’un mauvais état de santé ont été incapables d'obtenir des taux de croissance moyens importants. Les pays les moins avancés – PNB par tête initial inférieur à 750 $ par tête et mortalité infantile supérieure à 15% – sont d'ailleurs dans des situations de stagnation, voire, pour certain d'entre eux, de récession.

WHO, 2001, p. 23.

Les modèles de croissance macroéconomiques qui utilisent la santé (Barro, Sala-I-Martin, 1995 ; Bloom, Sachs, 1998) s'accordent sur le fait qu'une augmentation de 10% de l'espérance de vie induit une croissance du PNB de 0,3 à 0,4 points. Le différentiel d'états de santé explique d'ailleurs une grande part des écarts de croissance entre les différentes régions du monde (Bloom, Sachs, op. cit.) [6].

La mauvaise santé est un facteur de stagnation économique et sociale. La maladie agit sur le développement humain et sur la croissance par différents canaux : la maladie engendre tout d’abord une perte de bien-être individuel. La maladie d'aujourd'hui possède ensuite un impact négatif sur la vie de demain : elle revêt, en effet, une dimension intergénérationnelle sur les conditions d’existence des descendants et ascendants de l’individu malade. Enfin, la mauvaise santé induit des coûts sociaux qui, en étant parfois importants, hypothèquent toute velléité d’amélioration de l’autonomie individuelle et de maintien de la croissance économique.

En termes de bien-être, la maladie occasionne des pertes de possibilité de consommation selon plusieurs canaux : les traitements médicaux sont coûteux et, en l'absence de couverture maladie – comme c'est le cas dans les pays les plus défavorisés – les sommes affectées amputent les revenus des ménages. La maladie entraîne également une perte de revenu courant du fait des absences au travail et une perte des revenus futurs du fait de la mort prématurée. Ces pertes de revenu font stagner la consommation individuelle et ne permettent pas d'alimenter la demande globale au niveau macroéconomique [7]. Les conséquences de la maladie sur le cycle de vie ne sont pas négligeables : les infirmités mentales et physiques engendrées par les maladies infantiles se traduisent sur l'ensemble de la vie par des pertes de productivité individuelles. Une mauvaise santé durant l'enfance induit des difficultés à l'apprentissage qui se traduisent à l'âge adulte par des gains salariaux diminués [8]. La hausse de la productivité du travail permise par l'emploi d'une main-d'œuvre bien soignée et bien nourrie permettrait aux entreprises de réaliser des profits et aux investisseurs étrangers d'être moins frileux pour accorder les financements aux firmes des pays en développement. Cette corrélation forte entre la productivité du travail et la croissance économique est d'autant plus importante dans les pays en développement où le travail est surtout un travail manuel. Ainsi, une population en bonne santé voit son espérance de vie augmenter et son cycle de vie s'allonger. L'espérance de gains futurs augmente avec l'horizon de planification des individus qui sont alors d'autant mieux disposés à investir en éducation, en santé et à se constituer une épargne financière.

La maladie revêt, en outre, une dimension intergénérationnelle. Lorsque la maladie frappe un individu, elle peut avoir des répercussions sur les autres membres de la famille. Les enfants sont touchés en premier lieu par la maladie de leurs parents, dans la mesure où ces derniers ne peuvent plus assumer les dépenses afférentes à l'éducation, voire à l'alimentation des enfants. La démographie des pays en développement est caractérisée par un taux de mortalité infantile et par un taux de fécondité élevés : la prévalence des maladies infantiles est élevée – elle explique que le taux de mortalité infantile est élevé – et les familles prennent la décision de faire beaucoup plus d'enfants – taux de fécondité élevé – dans la mesure où la probabilité de survie des enfants est faible. Ces comportements engendrent un cercle vicieux de trappe à pauvreté : en l'absence de couverture sociale familiale, les familles nombreuses ne peuvent allouer à chacun de leurs enfants qu'une part d'autant plus faible du revenu pour les éduquer et les nourrir. Leur probabilité de survie est donc d'autant plus basse que les fratries sont importantes et leur chance d'accéder à des revenus élevés d'autant plus faibles. Ces effets intergénérationnels au niveau microéconomique se traduisent au niveau macroéconomique par un fort accroissement naturel de la population avec un âge moyen faible. La population en âge de travailler, le PNB par tête et le taux d'épargne stagnent.

Enfin, la maladie engendre des coûts élevés pour la société. Une morbidité élevée, à côté du turnover important de la main-d'œuvre qu'elle engendre, décourage les investissements des entreprises, donc leur profitabilité et décourage le tourisme, source de revenus en devises. De plus, lorsqu'une proportion importante de la population est malade, les budgets publics sont affectés prioritairement aux dépenses de santé, au détriment des autres services sociaux. La confiance de la population envers les autorités publiques s'affaiblit, tandis que les services sociaux sont saturés [9]. La collecte des impôts est également d'autant plus difficile et d'autant moins efficace que l'activité économique décline. Par ailleurs, certaines études, menées en particulier par la Central Intelligence Agency (CIA), font apparaître que les problèmes de santé se traduisent bien souvent par de l'instabilité politique : coups d'État, guerres civiles [10].

Il apparaît ainsi que la santé en tant que système, est au cœur des liens qu'entretiennent santé et développement. Ce rôle d’interface joué par la santé entre croissance économique et développement humain doit alors être entretenu et renforcé par des politiques adéquates – les politiques de santé durables. L’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé constituent dès lors un enjeu majeur du développement durable. Les politiques de santé qui modifient à la fois l'organisation et le financement des systèmes de santé remplissent donc un rôle central dans la marche vers le développement. Toutefois, cette contribution positive des politiques de santé au développement durable reste étroitement liée à certaines conditions qui portent, d’une part, sur l’efficacité – productive et allocative – des systèmes de santé, et d’autre part, sur l’équité et la légitimité sociale et politique des réformes de politique sanitaire.

Une évolution favorable de l’efficacité productive des systèmes de santé va de pair avec une amélioration de l’allocation des ressources en faveur du secteur de la santé : dans cette perspective, un arbitrage est d’autant plus nécessaire que les budgets publics sont faibles et que la promotion de la santé ne doit pas faire oublier l’importance revêtue par le financement d’autres secteurs, tels que l’éducation ou la production d’autres services d’intérêt collectif. Toutefois, l’OMS reconnaît depuis peu que le financement public des services de santé reste insuffisant pour assurer la performance des systèmes sanitaires (OMS, 2000). A l’intérieur même du secteur de la santé, l’amélioration de l’allocation des ressources financières passe ainsi par la pérennisation du financement du secteur. La pérennité du financement assure en effet une continuité des approvisionnements en biens médicaux, notamment en médicaments, mais elle autorise également le recouvrement des charges, récurrentes ou non, comme l'entretien des locaux. La stabilité financière du système de santé permettrait, en outre, d'étendre le système lui-même – construction d'infrastructures nouvelles –, mais aussi son champ d'intervention – soins de nouvelles pathologies, extension du domaine de la santé publique, etc. Cette dimension financière de la durabilité du système de santé et donc du développement pose toutefois un certain nombre de questions qui relèvent des choix publics. Primo, qui finance la santé ? L'étude des différents systèmes de santé fait ressortir quatre grandes catégories d'acteurs : les ménages qui paient directement pour les soins qui leurs sont dispensés, le secteur public qui finance tout ou partie des soins, le secteur privé, c'est-à-dire les compagnies d'assurances ou les mutuelles de santé et, enfin, les organisations non gouvernementales (ONG), locales ou internationales [11]. Il s'agit alors d’évaluer correctement la contribution effective de l'organisation du financement à la pérennité financière du système de santé lui-même. Secundo, lorsque diverses sources de financement coexistent – c'est le cas le plus fréquent –, il convient de s'interroger sur les rôles respectifs de chaque financeur dans le système de santé. Dans quelle mesure la catégorisation des acteurs, en relation avec les types d'interventions qu'ils financent, est-elle propre à favoriser la pérennité du financement des systèmes de santé ? [12] Enfin, le mode de financement lui-même n'est pas neutre vis-à-vis de la pérennité des systèmes de santé. Au plan microéconomique, les modifications dans le mode de rémunération des producteurs de soins – paiement à l'acte, procédures de prépaiements individuels ou socialisés,… – induisent des comportements différenciés des acteurs du système de santé, comportements dont il convient de tenir compte. Au plan macroéconomique, l'identification des circuits de financement est également un préalable pour statuer sur la pérennité des systèmes de santé : la présence d'un marché financier efficient constitue une des conditions d'existence d'un marché de l'assurance privée ; dans le cas contraire, le circuit public de financement de la santé doit être efficace, tant au plan du prélèvement - fiscalité – qu'au plan des prestations – efficacité de la dépense publique.

Une dimension d'équité est alors en question, équité assurée ou non par le fonctionnement et l'évolution du système de santé – identifiée alors comme un facteur déterminant de la durabilité du développement. Cependant, la notion d’équité peut recouvrir différentes conceptions (Schneider-Bunner, 1997 ; Gadreau, Schneider-Bunner, 1997), alternativement égalitariste, libérale ou rawlsienne. Selon la conception sous-jacente aux décisions en matière de politique de santé, les inégalités dans la redistribution des revenus peuvent ou non se trouver contrebalancées par l’organisation et le financement des systèmes de santé. Selon la conception libérale de l’équité, une politique de redistribution est de toutes manières néfaste à l’amélioration du bien-être économique et social. Une responsabilisation – notamment financière – accrue de l’usager et de l’ensemble des acteurs individuels du secteur de la santé constitue alors dans cette perspective la ligne de force des politiques sanitaires préconisées. On peut douter de la validité de telles options dans le contexte des pays en développement, dans la mesure où les inégalités, mais surtout l’extrême pauvreté des classes les plus défavorisées ne permettent pas à une frange importante de la population de se procurer des services de santé tarifés selon la loi du marché. La conception rawlsienne de l’équité, selon laquelle les politiques de santé doivent promouvoir un égal accès à des biens fondamentaux et au-delà favoriser, par la redistribution, les populations les plus démunies, est-elle susceptible de favoriser le rôle de contrepoids, joué par le système de santé, aux inégalités géographiques et financières dans les pays en développement ? La réponse apparaît délicate pour un certain nombre de raisons. Tout d’abord, la conception rawlsienne de l’équité prend acte des inégalités, sans toutefois les contester sur le fond. Le problème, à cet égard, réside dans le fait que les inégalités sont justement un symptôme du sous-développement qu’il s’agirait de combattre. L’égalité entre les individus n’est ensuite appréhendée qu’au sujet des "biens premiers". Ces biens premiers comprennent-ils les services de santé ? On peut en douter, dès lors que les politiques de santé pratiquant la discrimination positive ne concernent qu’un nombre limité de services – les soins de santé primaire, par exemple. Se pose alors la question de la délimitation du champ des interventions sanitaires couvertes par le droit fondamental. Le critère retenu par la Banque mondiale pour définir ces "interventions de santé publique" est un critère de coût-efficacité (Banque mondiale, 1993) en termes d’années de vie gagnées sans invalidité, critère qui laisse à la responsabilité – et au financement – de chacun un ensemble de services, les "soins cliniques discrétionnaires". La conception égalitariste de l’équité apparaît ainsi davantage à même de privilégier la santé comme un droit fondamental. Elle garantit à tous, quel que soit son revenu, un égal traitement et un égal accès aux soins C’est une vision "maximaliste" de l’équité qui fonde implicitement la plupart des évaluations des systèmes de santé. En théorie, assurer l’égal traitement et l’égal accès permet à la santé de jouer le rôle d’aplanissement des inégalités de revenu. Elle contribue, simultanément, à améliorer le bien-être des individus et leur capacité à prendre en mains leur propre développement. Se pose alors la question du financement d’un système de santé égalitaire dans les régions où les budgets publics affectés au secteur sont extrêmement réduits et où l’allocation des ressources, à l’intérieur du système sanitaire, peut s’effectuer selon des logiques clientélistes, davantage que selon les critères traditionnels de la bonne gestion.

Les politiques sanitaires s'inscrivent, en effet, dans une dimension politique et institutionnelle qui conditionne leur légitimité (Tizio, 1999,2003). Les mesures de politique de santé et de protection sociale, dès lors qu'elles ne correspondent plus aux préférences de la population, sont source de mécontentement, voire de tensions sociales qui hypothèquent la viabilité – même à court terme – du système dans son ensemble et l'auto-entretien du cercle vertueux entre croissance économique et développement humain. Au-delà de la seule équité, c'est une dimension démocratique qu'il convient de donner aux politiques sanitaires et sociales, afin qu'elles contribuent effectivement au développement durable.

La commission "macroéconomie et santé" installée par l'OMS a produit son rapport en décembre 2001. De nouvelles orientations sont alors données aux recommandations de l'OMS pour les réformes des systèmes et des politiques de santé dans les pays en développement. Une aide supplémentaire est d'ailleurs demandée aux bailleurs de fonds bilatéraux et multilatéraux pour soutenir de manière davantage efficace ces politiques, comme partie intégrante des stratégies globales de développement durable.

L'Assemblée générale des Nations Unies, qui s'est tenue à New York, dans le cadre du "sommet du millénaire" avait auparavant adopté un certain nombre d'objectifs sanitaires à atteindre avant 2015. Parmi ces objectifs, les États membres de l'ONU s'engagent à réduire les mortalités maternelle et infantile, à stopper l'évolution de l'épidémie de SIDA et à mettre en œuvre des stratégies de développement intégrées qui préservent l'environnement.

La poursuite de ces objectifs passe alors par la mise en œuvre de stratégies nationales de développement qui doivent permettre de mobiliser davantage de ressources domestiques en direction des services de santé et d'approvisionnement en eau potable, qui permettent également d'aplanir les obstacles non financiers à l'accès aux soins – obstacles géographiques, culturels, ethniques… – et qui prennent enfin la mesure du contexte local et international de chaque pays en développement [13].

La pérennité du développement est mise en avant de manière explicite par les organisations internationales. Toutefois, la dimension politique de la mise en œuvre des stratégies de développement reste amplement négligée. Si les objectifs adoptés lors du sommet du millénaire et les politiques préconisées tendent à se rapprocher des conditions normatives de la contribution des politiques de santé au développement durable, l'engagement démocratique des populations dans de telles stratégies reste encore à construire.