Nous montrons tout d’abord brièvement pourquoi et comment le rôle des institutions dans la santé a émergé comme thème central au cours de la période récente. Nous cherchons ensuite à cerner les limites et les points d’achoppement clés ressortant des travaux menés dans ce domaine. Enfin, nous esquissons la manière dont les différentes contributions de ce numéro spécial se positionnent pour éclairer la question cruciale de l’impact des facteurs institutionnels sur l’accès à la santé des populations des pays pauvres.

C’est seulement au cours des années 1990 que la prise en considération du rôle clé des institutions dans la dynamique du développement a émergé progressivement, sous l’effet respectif des débats autour des réformes préconisées par le "Consensus de Washington" et du changement de perspective dans l’appréhension de la question du développement au sein de la Banque mondiale - notamment sous l’impulsion de Joseph Stiglitz et James Wolfensohn - préconisant une "approche globale" du développement.

L’impact décisif des facteurs institutionnels dans l’explication de la persistance du sous-développement s’est fait jour de plus en plus nettement sous l’effet conjugué de trois facteurs principaux : (i) le constat de l’échec des politiques d’ajustement et de réforme préconisées (et souvent imposées) par le FMI et la Banque mondiale depuis la crise de l’endettement des années 1970 et 1980 ; (ii) l’augmentation de la pauvreté, la malnutrition et les situations récurrentes de famine dans nombre de pays, combinées fréquemment à d’autres problèmes politiques et sociaux (guerres civiles ou interethniques, déplacements massifs des populations, etc.) ; (iii) enfin, la prise de conscience des effets de l’ouverture croissante des frontières en termes d’inégalités entre pays en matière de croissance et de développement, mais aussi en termes de montée des incertitudes et de l’instabilité au plan international.

C’est dans ce contexte que se sont multipliées les analyses autour des questions de "qualité" des institutions nationales et de réforme des institutions internationales comme conditions essentielles de promotion du développement, de la croissance et de la stabilité à l’échelle mondiale.

Dans le même temps, le renouveau des théories de la croissance et du développement a permis de souligner le rôle clé de l’éducation, de la santé et des infrastructures collectives dans l’impulsion et l’entretien d’une dynamique de progrès économique et social cumulatif ("endogène"). D’où, ici aussi, la mise en évidence de l’importance des systèmes institutionnels permettant d’engager les investissements requis dans ces domaines et d’organiser la production et les modalités d’accès des populations à ces services et infrastructures.

Concernant, de manière plus spécifique, la question de l’accès à la santé dans les pays en développement, la reconnaissance du rôle central des facteurs institutionnels s’est faite de manière plus brutale suite aux ravages provoqués par le sida et les autres "maladies des pauvres", notamment en Afrique subsaharienne. En effet, au-delà de la discussion sur la nécessité d’augmenter l’aide internationale pour juguler ces fléaux sanitaires et améliorer l’accès des populations aux soins essentiels, la problématique centrale pour faire face à cette situation s’articule depuis ces dernières années autour de questions de nature clairement institutionnelle, et ce sur trois plans principaux. Premièrement, les questions jumelles des brevets sur les médicaments et des médicaments génériques, soulevées par les discussions (toujours en cours) sur les "ADPIC" [2] au sein de l’OMC, posent clairement le problème des réformes ou des adaptations institutionnelles nécessaires au plan international pour favoriser l’accès des populations aux thérapeutiques permettant de juguler la pandémie du sida et la cohorte des autres maladies invalidantes ou mortelles. Deuxièmement, la réflexion porte sur l’adaptation ou la réforme des canaux et des moyens d’action des organisations internationales et des pays donateurs pour favoriser l’accès à la santé du plus grand nombre, notamment, et de manière urgente, dans les pays les plus pauvres. Troisièmement, enfin, la question du changement institutionnel concerne les pays eux-mêmes, à la fois au niveau de leurs institutions "de base" (politiques, économiques et sociales) et des systèmes institutionnels spécifiques concernant le financement, l’organisation et la délivrance des soins.

Les travaux entrepris depuis une dizaine d’années autour de ces questions convergent ainsi pour souligner le rôle central des déficiences et des dysfonctionnements institutionnels dans le rationnement sanitaire des populations et/ou l’inadaptation des systèmes de délivrance des soins et d’administration des médicaments.

Ceci nous amène au deuxième point abordé dans cette introduction : quelles questions demeurent posées, malgré les avancées qui résultent des travaux engagés dans ce domaine ? En premier lieu, si ces travaux ont le mérite de progresser vers un diagnostic de plus en plus affiné des dysfonctionnements institutionnels en cause et de leurs mécanismes d’action et de pérennisation, peu d’efforts ont été consentis jusqu’à présent pour identifier et analyser la nature des changements institutionnels (ou des "créations institutionnelles") requis, et, surtout, pour définir les conditions d’engagement, de légitimation et d’implémentation efficace et pérenne de ces évolutions institutionnelles. Or, ces conditions s’avèrent cruciales dès qu’il s’agit de modifier un "ordre établi" (fût-il sous-optimal et reconnu comme tel) ou de changer des modes de comportement installés dans la durée.

Parallèlement, l’analyse des dysfonctionnements institutionnels dans les pays en développement se situe encore à un niveau très général et nécessite des études de terrain spécifiques permettant de saisir les particularités culturelles, historiques, sociales… des pays et des populations concernés, y compris au niveau régional et à celui des communautés locales. Cette analyse reste également insuffisante concernant les dysfonctionnements institutionnels propres aux pays donateurs et aux organisations multilatérales, susceptibles d’expliquer, eux aussi, certaines dimensions importantes de la situation sanitaire des populations dans les pays pauvres.

Enfin, s’il semble exister un consensus, depuis ces dernières années, entre les organisations internationales (Banque mondiale, OMS, PNUD et autres organisations multilatérales) sur la nécessité de décentraliser l’aide et les modalités d’intervention afin de toucher les populations de manière plus ciblée - précisément pour tenir compte des spécificités institutionnelles locales -, beaucoup reste à faire dans ce sens et le "retour d’expérience" à partir du terrain est encore très partiel, peu étudié et insuffisamment valorisé.

On le constate, les questions en suspens restent nombreuses. Dans ce contexte, l’objectif de ce numéro est nécessairement limité. Ainsi, en privilégiant des angles d’analyse variés mais convergents, en se focalisant sur des questions différentes mais complémentaires, en associant réflexion théorique et préoccupations pratiques, les articles présentés tentent de souligner quelques-uns des "points fixes" de l’impact des facteurs institutionnels sur les conditions d’accès à la santé dans les pays en développement.

Les deux premières contributions tentent de définir quelques repères et enjeux importants de la problématique explorée, tant sur le plan théorique qu’au niveau de l’appréhension des problèmes institutionnels et des perspectives d’évolution envisageables en matière d’accès à la santé dans les pays en développement. Abdelillah Hamdouch et Marc-Hubert Depret cherchent à montrer que c’est l’inexistence d’institutions adaptées, aux différents plans nationaux (des pays du Sud, mais également des pays du Nord) comme au niveau multilatéral, qui explique très largement la persistance d’un état sanitaire critique des populations des pays défavorisés. Bruno Boidin, pour sa part, s’interroge sur la pertinence respective d’une approche plutôt orientée "biens publics santé" ou plutôt axée sur la santé comme "droit humain", dans le cadre de la "gouvernance mondiale" de la santé.

Le deuxième groupe de contributions aborde, selon des approches variées, la question du rôle des acteurs dans l’accès à la santé au sein des pays en développement. Stéphane Tizio propose une analyse des systèmes de santé et du rôle de l’État dans les pays du Sud fondée sur les développements récents de l’économie des règles et des conventions. Bruno Meessen et Wim Van Damme, pour leur part, examinent les lacunes dans la performance des systèmes de santé et les options institutionnelles alternatives. Enfin, Samira Guennif et Claude Mfuka traitent du jeu institutionnel autour de la stratégie offensive de brevetage déployée dans la période récente par les grands laboratoires pharmaceutiques en matière d’accès aux traitements antisida dans les pays en développement.

Les deux dernières contributions de ce numéro examinent la question des liens entre institutions et accès à la santé sur un plan pratique, en s’attachant respectivement aux cas de la Mauritanie et du Burkina Faso. L’accent est ici mis sur les conditions locales spécifiques déterminant l’accès aux soins. Dans le cas de la Mauritanie, Jérôme Ballet et Fah Ould Brahim Jiddou se proposent d’appréhender les problèmes d’accès aux soins en se basant sur une grille d’analyse inspirée du concept de capabilities développé par A. Sen. Enfin, la contribution de Gérard Foulon et Romaric T. Some s’intéresse aux conditions de financement des soins au Burkina Faso en positionnant l’analyse à un niveau fin, qui lui paraît le plus pertinent, celui du "district sanitaire", pour souligner une perte générale d’efficacité de l’offre de soins au fil du temps.

***