La psychiatrie fut récemment fortement influencée par le développement de la neurobiologie, la neurophysiologie et la biologie moléculaire, ainsi que par l’innovation pharmacologique. Le rôle central des psychotropes dans la pratique psychiatrique, et l’émergence des classifications des maladies mentales fondées uniquement sur des données statistiques et épidémiologiques (DSM III, puis DSM IV, la classification de l’OMS) témoignent de cette « biologisation » croissante de la psychiatrie. Les articles de Daniel Widlöcher sur les médicaments antidépresseurs, de Claude Legrand sur l’utilisation des psychotropes par des médecins généralistes, de Georges Lantéri-Laura sur les changements récents de l’orientation de la psychiatrie en France, de Jacques Gasser et Michael Stigler sur la classification des maladies mentales font le point sur l’importance croissante des données biologiques dans la pratique psychiatrique. Il ne faut pas oublier cependant, Allan Young l’explique, que les connaissances biologiques n’existent point hors culture et hors société. Il montre ainsi que les scientifiques utilisent les observations sur les changements des taux de cortisol et des catécholamines enregistrés dans le « trouble de stress post-traumatique » (PTSD) d’une manière fort sélective. Les médecins choisissent d’observer certains phénomènes au détriment d’autres, ils soulignent tantôt le rôle de l’hérédité, tantôt celui de l’événement traumatisant, et ils oscillent entre des explications qui présentent le PTSD comme une adaptation saine à une situation anormale, et celles qui soulignent que le PTSD est une réponse anormale au stress.

Young a étudié une population de malades et de médecins à l’intérieur de l’institution psychiatrique nord-américaine, donc dans un cadre relativement homogène. Un déplacement soit dans l’espace, soit dans le temps, permet de mieux mettre en évidence le rôle de l’environnement socioculturel large du malade et des modalités de prise en charge (ou non) des personnes souffrant de troubles mentaux dans le façonnement et la perception de la maladie mentale. Les médecins aiment construire a posteriori des continuités historiques qui renforcent l’idée des maladies mentales comme des entités stables (et donc, supposées biologiques). Le développement de la notion de « double personnalité » en France durant la seconde moitié du xix^e siècle, étudié par Jacqueline Carroy, met cependant en évidence les discontinuités importantes entre les concepts de cette époque (notamment les idées du psychiatre bordelais Eugène Azeme) et ceux élaborés par les psychiatres nord-américains dans les années soixante. L’identité de termes, souligne Carroy, n’indique pas nécessairement l’identité des phénomènes. Elle ne garantit pas non plus leur stabilité. L’histoire mouvementée du diagnostic du « trouble de personnalité multiple » aux USA, racontée par Sherill Mullen, en témoigne. En vingt ans (1970-1990), les psychiatres et les psychologues américains sont passés d’un fort engouement pour ce diagnostic à son discrédit quasi total. Le premier fut lié à une visibilité grandissante des violences sexuelles au sein de la famille, en particulier des violences contre les femmes, le second au caractère excessif de certaines accusations d’abus des enfants, et notamment la prétendue participation aux rites sataniques. Ces vagues successives et fortement médiatisées des modes en psychiatrie, argumente Mullen, ont rendu très difficile la prise de parole des victimes de l’inceste.

Anne Lovell a étudié la maladie psychiatrique hors de toute prise en charge institutionnelle. Dans un tel cadre, affirme-t-elle, la maladie mentale est vécue d’une manière fort différente de la maladie mentale institutionnalisée. Le philosophe Ian Hacking a mis en avant le concept de la « construction sociale en boucle » de maladie mentale. L’annonce d’un diagnostic psychiatrique et la mise en place du traitement ont très souvent des effets directs sur la maladie elle-même. Ceci est sans doute vrai, souligne Lovell, pour un malade pris en charge par l’institution psychiatrique. La situation est toute autre pour des personnes qui vivent leur délire hors de tout contact avec la psychiatrie. Chez des SDF à New York, les frontières entre la construction des identités « normales » et « pathologiques » sont très fluides. La construction d’une identité fictionnelle est une ressource utilisée par des malades, mais également par des SDF qui ne souffrent pas d’une maladie mentale avérée. En outre, chez les SDF malades, la nature des manifestations pathologiques et leurs formes sont étroitement liées aux données biographiques et culturelles : elles ne peuvent pas être associées uniquement avec une lésion biologique déterminée. Bryan Good et ses collègues expliquent de même que les figures de la folie à Java sont façonnées par une rencontre entre des catégories de pur et d’impur, dérivées de la pensée islamique et la tradition psychiatrique occidentale. Récemment, de telles manifestations sont aussi influencées par leur utilisation pour donner du sens à la violence politique à Java.

Ehrenberg et Lovell ont choisi de clore leur livre par des réflexions de l’anthropologue nord-américain Paul Rabinow sur le futur des rapports entre la biologie et la société. Le projet génome, affirme Rabinow, va fournir rapidement des données exploitables en « médecine prédictive » : chaque individu aura sa propre carte génétique qui va prédire ses chances de développer certaines maladies et certains problèmes de santé. La connaissance des « profils biologiques » individualisés peut, selon Rabinow, favoriser un nouveau type d’organisation sociale, la « biosocialité », présentée comme une extension du « biopouvoir » décrit par Foucault. Des groupes d’individus qui partagent des caractéristiques biologiques semblables (disons, une susceptibilité accrue à des maladies cardiaques) vont s’organiser pour partager leurs expériences et pour militer en faveur d’une meilleure recherche en cardiologie, une meilleure prise en charge des malades souffrant d’une pathologie cardiaque, mais aussi l’élimination de la « tare » génétique qu’ils partagent grâce à des technologies appropriées. Une telle vision, qui propose la transformation des données biologiques en une base d’organisation sociale, peut être lue de deux manières. Une lecture « faible » va souligner le rôle croissant des associations des malades et leur familles. Une version « forte » – qui semble être favorisée par Rabinow – va mettre en avant le potentiel du savoir génétique de bouleverser des bases d’organisation sociale et l’effacement graduel de la limite entre le « naturel » et le « culturel » favorisé par l’essor des biotechnologies. Aujourd’hui, les associations entre les individus se font en règle générale sur la base des données socioculturelles : les origines, le vécu, le statut socioéconomique ou les croyances partagées. Dans le futur, propose Rabinow, de telles associations pourront être fondées sur la communauté des séquences d’ADN, et pourront avoir comme but la modification de la « nature biologique » des êtres humains par les cultures de la biomédecine. L’activisme des familles touchées par les maladies héréditaires, argumente-t-il préfigure l’avenir. Peut-être, mais nous ne sommes pas très proches – pour le moment au moins – d’une génétique capable de prédire d’une manière efficace la susceptibilité aux maladies fréquentes, physiques ou mentales (nous sommes bien plus proches d’une génétique au service des firmes pharmaceutiques ou un système de contrôle des dépenses de la santé). Il est possible que dans le futur aussi, la seule « biosocialité » véritablement importante soit celle des personnes malades et de leur entourage, c’est-à-dire la construction d’un lien social autour de la souffrance, le handicap et la mort – notions qui existent hors de tout rattachement à des séquences d’ADN. Pour la maladie mentale, comme pour la maladie tout court, les tâches urgentes restent celles esquissées dans l’introduction de La maladie mentale en question : des recherches sur les liens entre le biologique et le social, et une réflexion politique lucide. •

Ilana Löwy

C’est sur le fond de ce sombre tableau que Jean-Pierre Martin situe les enjeux actuels. Le dilemme est clair : soit la psychiatrie va « disparaître dans une médecine technicienne », soit elle se transformera en « une politique de santé mentale au plus près des besoins et des demandes liées aux souffrances psychiques quotidiennes du sujet [1] ». L’alternative proposée se fonde sur une éthique du patient comme personne sociale et citoyen de plein droit, ce qui suppose une rupture avec le rôle et le mandat historique de la psychiatrie, dans lequel se confondent soin et contrôle, traitement et maintien de l’ordre public. Au-delà de l’asile, cette alternative devrait subvertir toutes les formes de travail psychiatrique dans les quartiers, dans les villes, lesquelles reproduisent les logiques et la normativité asilaires, et ce malgré leur localisation hors les murs.

On distinguera trois grandes parties dans cet ouvrage, chacune en résonance avec la vision exprimée dans la pratique alternative de psychiatrie dans la ville. L’introduction situe cette alternative historiquement, d’abord dans l’expérience de résistance des psychiatres et des patients français contre le nazisme, puis dans la critique pratique de l’institution à travers la psychothérapie institutionnelle, enfin dans le développement de la politique de secteur en tant que (du moins, à l’origine) critique des institutions asilaires et des limites de cette psychothérapie institutionnelle. Les réformes étatiques ont bien transformé l’hospitalisation psychiatrique en une étape parmi d’autres dans le traitement du malade, en introduisant les moyens de prévention, le traitement ambulatoire, et la postcure en secteur. Mais elles ont rencontré de fortes résistances professionnelles, des difficultés administratives de mise en place, et un désintérêt au niveau local. Ce sont les changements sociaux des années soixante-dix et la crise qu’ils entraînent qui, pour finir, laissent les patients psychiatriques dans une exclusion et une précarité plus générales. Et, paradoxalement, cette inclusion dans l’exclusion permet, selon Martin, un mouvement réellement désaliénant, pour autant que le sujet puisse retrouver une place dans la lutte plus générale pour changer la société. Cette tension entre exclusion et inclusion, entre sujet souffrant et sujet politique, l’auteur va la développer dans une deuxième partie, au ras même de son expérience de psychiatre, faisant passer le lecteur d’une description d’un travail de secteur dans une ville minière du nord de la France, à un autre, au centre de Paris, qui le confronte à de nouvelles populations, pour boucler le parcours sur un « centre d’accueil et de crise ». Autant de cadres où s’expérimentent des pratiques alternatives, et où est dégagée l’importance du travail en réseau. Ces analyses opèrent en renversant le sens habituel des outils conceptuels de la psychiatrie de secteur. Par exemple, à la hiérarchie entre médecin et infirmière, ou au couple psychiatre (tout-puissant)/« fou » se substituent la responsabilisation des soignants, le travail en équipe, la valorisation des rencontres intersubjectives et de leurs lieux. Ou encore, plutôt qu’une réponse précipitée aux états de crise, au nom de l’efficacité, s’esquisse la voie d’un travail d’urgence dans le temps. L’intervention en urgence revêt alors une valeur préventive face à la déshumanisation d’un traitement par trop médicalisant ou aux orientations sans suivi vers d’autres services. Elle permet de tisser des liens au-delà de la psychiatrie, dans la vie familiale ou sociale à l’origine de la crise ; en même temps, elle vise, par une approche analytique et sociale, la réappropriation de soi. Autre exemple, celui de la réhabilitation sociale : cette notion ne se réfère pas, ici, à son équivalent dans la psychiatrie anglaise ou américaine, à savoir l’adaptation optimale de l’individu, de ses besoins et de ses handicaps au monde du travail, du quartier, ou à d’autres dimensions sociales : elle connote le fait d’agir sur le social au lieu de restructurer le malade à sa dimension déshumanisante. Les exemples de pratiques où sont puisées ces notions sont vivants. De plus, Martin n’hésite pas à présenter les limites de ses expériences, restituant par exemple, dans le centre d’accueil, le désarroi des soignants devant des personnes extrêmement violentes ou aux prises avec la toxicomanie. Cette honnêteté est une des qualités de ce livre, sorte d’invitation au dialogue.

L’outil conceptuel le plus travaillé par l’auteur – dans lequel les psychiatres « progressistes » actuellement mettent beaucoup d’espoir – est celui de réseau. Martin rejette le réseau « auto-déclaré » « comme une sorte de décret », imposé aux soignants. Le réseau tel qu’il l’élabore ne doit pas être celui du « pouvoir », dont les sujets mêmes – le malade ou le souffrant – sont mis à l’écart. Tel qu’il est conçu ici, il articule le travail et les échanges entre les soignants et les intervenants en santé, du social, de l’éducation, les familles des malades… Il permet de restaurer le malade en tant que « sujet », puisqu’il fait lien, et qu’il est perpétuellement en construction. Il restaure le lien social au lieu de reléguer l’individu malade via son adaptation au rôle figé de malade, voire d’« inadapté », à une sorte d’exil moral. Martin donne au réseau une connotation politique, raccrochant son travail aux réseaux de la Résistance, cités ci-dessus, ainsi qu’au Réseau alternatif à la psychiatrie, des années soixante-dix et quatre-vingt, qui rassemblait des expériences alternatives italiennes, belges, françaises, etc., à la psychiatrie asilaire.

La troisième partie introduit aux problèmes actuels de la psychiatrie et l’auteur y rapporte les réponses offertes par sa pratique de sectorisation alternative. Des notions telles celles de souffrance psychique et de santé mentale y sont examinées. Les exemples pratiques invoqués, le travail avec les individus en situation de précarité, la « collectivisation » de la prise en charge et les collaborations en réseau avec les associations et différents types de service sont très riches, restituant la dimension sociale de la souffrance psychique. Néanmoins, il nous semble qu’une dimension politique disparaît : le fait que l’exclusion, la précarité économique doivent aujourd’hui passer par l’expression de souffrance psychique ou physique pour accéder à la légitimité [2]. Ce qui ne signifie pas nécessairement une psychiatrisation de la souffrance, mais la médiation par le corporel de toute réponse politique à toute sorte de souffrance. Enfin, cette dernière partie se termine avec l’analyse du paradigme économique et son effet sur la psychiatrie, puis sur les débats actuels autour des cadres législatifs quant au consentement du sujet et aux différents types d’hospitalisation ou de prise en charge.

Tout au long du livre ce qu’on pourrait décrire comme deux pôles de la modernité psychiatrique aimantent le propos : un pôle techniciste, représenté ici par les expériences américaines ou anglaises, et un autre politique, dont le grand référent est le mouvement de psichiatria democratica, déclenché autour de Franco Basaglia et ayant culminé, en 1978, dans la loi la plus radicale jamais instituée de réorganisation de la psychiatrie à travers sa « dé-spécification » : savoir, l’attribution d’un statut à la maladie mentale qui la mette au même niveau que tout autre type de maladie. Nous reviendrons sur ce point plus bas. Ce qui nous paraît plus intéressant dans cette double référence concerne la spécificité française comme troisième voie dans la psychiatrie communautaire. Car, comme le titre de l’ouvrage l’indique, il s’agit d’une clinique de terrain, d’une extension (critique) de la psychothérapie institutionnelle aux lieux de vie non psychiatriques ; d’une théorisation psychanalytique du travail et du sujet. C’est cette spécificité qui se perd trop facilement dans les débats sur la « crise » de la psychiatrie actuelle, lesquels se cachent derrière les statistiques et les revendications. Pourtant, il me semble que la réalité d’une pratique – ce qu’elle est (et pas tout simplement ce qu’elle n’est pas – ni comportementalisme, ni médicalisation de masse) – est aussi importante à comprendre que les contraintes qui l’empêchent d’être. J’expliquerai ce que je veux dire là à propos de la dernière partie de cet ouvrage.

Martin explique les problèmes de la psychiatrie française par des considérations économiques – position qui est celle du mouvement de psychiatres militants auquel il appartient, mouvement qui, dans la filiation de « l’engagement désaliéniste » de l’après-guerre, milite pour articuler une pratique citoyenne, contre les paradigmes économiques et purement technicistes-gestionnaires. En substance l’économie néolibérale menace le citoyen-sujet comme acteur de plein droit [3], l’expose à des souffrances renforcées, et compromet tout mouvement vers sa réintégration. Le plan Juppé de 1996 est l’expression de l’invasion des soins psychiatriques (et sociaux) par la notion d’efficience évaluable, et de l’écrasement d’une psychiatrie du sujet par le comportementalisme, la médicalisation, et les autres types de soins facilement « mesurables » mais réducteurs du sujet. Toutefois, le paradigme économiste, tel qu’il est développé dans cet ouvrage, ne nous aide guère à comprendre l’évolution de la psychiatrie et du secteur en France [4]. Comment expliquer, par exemple, que par rapport aux autres pays européens, la psychiatrie française soit restée (et reste) asilaire ? Que le nombre de psychiatres per capita soit parmi le plus élevé en Europe ? Que la consommation de psychotropes y batte des records ? Ces questions sont d’autant plus importantes que les analyses de l’auteur des acquis de la psichiatria democratica – son référent positif de pratique alternative – restent partielles. D’une part, il nous livre des descriptions très riches des innovations italiennes : l’approche globale quant à la vulnérabilité des coopératives, lesquelles permettent pourtant une véritable réhabilitation psychosociale de ceux qui souffrent de troubles psychiques ; l’articulation nécessaire entre la disparition de l’hôpital psychiatrique, le développement de véritables alternatives dans les quartiers, le « travail symbolique [5] » de désaliénation par le réinvestissement d’anciens lieux de confinement et par l’implication de tous les citadins ; enfin (très important !), le soutien financier et légal de ce dépassement de l’institution et de la pensée asilaire. D’autre part, il examine les implications juridiques de la loi 180 de 1970, l’apogée du mouvement psichiatria democratica. Il fait ensuite un rapprochement avec le secteur français, à propos de la « dé-spécification » de la psychiatrie exprimée dans cette loi, notamment les tentatives d’intégrer la psychiatrie dans des structures sanitaires locales au sein de la vie urbaine, et la séparation du besoin de soins de l’individu du problème de sa dangerosité et de l’ordre public. Toutefois, insiste-t-il, le modèle français reste à mi-chemin entre le modèle italien, qui relie l’obligation de soins à la mise en œuvre des ressources adéquates pour prévenir le recours aux contraintes, et le modèle anglais (et américain) centré sur les droits de l’individu. Martin penche vers l’approche collective des Italiens, mais reconnaît l’influence de la deuxième approche dans le mouvement d’usagers en France, qui d’ailleurs semble avoir pris encore plus d’ampleur depuis la publication de son livre. Certes, la loi 180 introduit un changement historique unique dans le monde, et certes l’expérience de dépassement de l’asile en Italie a été soumise aux coups d’un néolibéralisme rampant, au rétrécissement des financements. Mais les apports de ce mouvement ont été inégaux en Italie, et ce avant les difficultés économiques récentes : le dépassement de l’asile demande un travail de terrain de longue haleine. Les conditions politiques, économiques, et culturelles, les difficultés d’implantation d’une psychiatrie démocratique dans certaines régions ont travaillé contre cette transformation. D’où le retour de bâton dans certaines parties d’Italie. Il me semble, en conséquence, qu’à côté de l’analyse historique, politique, judiciaire, et de la restitution des expériences innovatrices de la clinique de terrain, nous avons besoin d’analyser la psychiatrie telle qu’elle est pratiquée, aujourd’hui, à travers la France. Il nous faut une sociologie de la psychiatrie contemporaine. Et, à celle-ci, il faudrait en ajouter une autre : celle des représentations des citoyens. Un travail complémentaire réalisé en Italie, par des psychologues sociaux travaillant sur les représentations sociales de la folie, a permis de saisir les attitudes des citadins envers les personnes qui montrent les signes de ce que le sens commun appelle « la maladie mentale » (le travail exemplaire sur les représentations de la folie, en France, qui croise l’anthropologie et de la psychologie sociale, se limite à une situation très particulière [6]). Les données administratives (nombre de lits, de professionnels, d’ordonnances, etc.), les textes législatifs et administratifs, les savoirs cliniques ne suffisent pas pour comprendre le contexte dans lequel se fait la pratique de la psychiatrie et du secteur aujourd’hui. On a besoin d’une description des pratiques « ordinaires » des secteurs dans différents contextes français, descriptions aussi riches que celle des pratiques innovatrices à Denain et à Paris restituées dans cet ouvrage [7]. Outre les analyses des services innovants, il nous faut étudier les pratiques ordinaires. Et d’autant plus si l’objectif est d’esquisser les lignes d’une réforme : sinon, on risque bien d’imposer des modèles idéaux qui ne fonctionneront pas, ou seront rejetés, comme cela a été le cas dans certaines régions en Italie.

Un dernier point concerne le rôle de l’épidémiologie dans la réforme psychiatrique. L’auteur plaide pour un bon usage de l’épidémiologie. Son ouvrage exprime la tension entre la critique d’une épidémiologie utilisée dans un objectif de rationalisation des pratiques et des coûts, et une épidémiologie qui pose les bonnes questions (par exemple celle de qui a accès aux soins) et permette la confrontation des données avec la pratique réelle. L’interprétation sélective que Martin fait du « bon usage » de l’épidémiologie mérite quand même un commentaire car elle s’en prend à une épidémiologie aujourd’hui critiquée, qui met à la place des sujets une abstraction non sexuée. Il nous semble qu’une compréhension de la sexuation (gendering) de la psychiatrie – qu’il s’agisse de la construction des formes de souffrances, ou des réponses à ces souffrances – aurait beaucoup apporté à la description des pratiques innovatrices de secteur. L’étude de Viviane Kovess sur l’Île-de-France est citée ici à plusieurs reprises, pour montrer que les bénéficiaires du RMI ont des taux de dépression nettement plus élevés que ceux ayant une situation économique plus stable. Mais cette différence ne tient, au niveau de la signification statistique, que pour les hommes [8] ! Qu’il s’agisse de « souffrance psychique » ou de troubles plus spécifiques, la fréquence des signes de souffrance, la façon de les exprimer, et la « réponse » ou « recours » au traitement ne sont pas les mêmes pour les hommes et pour les femmes – y compris quand on prend en considération la position socioéconomique. En ce qui concerne la consommation de psychotropes, non seulement les femmes en prennent plus, et de loin, si l’on en croit les données de l’INSEE, mais elle ne prennent pas les mêmes. Ce sont les femmes qui ne travaillent pas en dehors de leur foyer – et pas les chômeuses – qui en consomment le plus. Pour les hommes, au contraire, la consommation la plus forte est pour les chômeurs. En ce qui concerne les lieux et types de soin, en France (contrairement à d’autres pays), les hommes sont plus nombreux à être suivis dans des centres hospitaliers. Pour les femmes, c’est le contraire ; elles sont (proportionnellement) plus à être suivies en ambulatoire [9]. Quelles sont les implications de cette « sexualisation » de la maladie et de la psychiatrie pour la clinique de terrain ? Enfin, cet ouvrage soulève une dernière question : qu’en est-il du secteur, de la psychiatrie en France, pas seulement à Paris ou là où des expériences porteuses ont lieu ? Les problèmes sont-ils les mêmes ? Ainsi, l’auteur montre bien la créativité, l’implication, l’engagement des soignants devant tous ceux qui leur arrivent avec des troubles « nouveaux » – toxicomanies, souffrances psychiques en situations de précarité, violences, conflits intergénérationnels et culturels, tout ce qui se situe quelque part entre le psychique et le social. Mais ailleurs en France, comment réagissent les équipes ? Quelles perceptions ont-elles des problèmes actuels ?

La lecture de cet ouvrage très riche est essentielle pour tous ceux qui sont concernés par la transformation des soins, les rôles émergents des individus malades, et la place de la psychiatrie dans la France aujourd’hui. Et le livre a d’autant plus d’actualité qu’il s’inscrit (aussi) dans une série de rapports sur l’état des lieux de la psychiatrie et de la santé mentale en France. Le rapport Piel-Roelandt, déjà soumis au ministre délégué à la Santé, soulève bien des questions pointées par le livre de Jean-Pierre Martin, bien qu’ils diffèrent dans leurs perspectives [10]. Et ceci devrait « faire débat », ce qui est précisément ce dont nous avons besoin aujourd’hui. •

Anne M. Lovell